Fortbildungsveranstaltung für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung am Überblick über Leistungen der Pflegeversicherung-

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1 Fortbildungsveranstaltung für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung am Überblick über Leistungen der Pflegeversicherung- Martina Wolle Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt Folie 0

2 DEMOGRAFISCHE ENTWICKLUNG STAND: Bevölkerungsentwicklung: Mio. Menschen Mio. Menschen Mio. Menschen Erhebliche Veränderungen der Altersstruktur sind zu erwarten. Bevölkerung 2009: 20 % 65 Jahre oder älter 2030: 29 % 65 Jahre oder älter 2060: 34 % 65 Jahre oder älter Im Jahr 2060 wird jeder 7. Deutsche älter als 80 Jahre sein *Quelle: Statistisches Bundesamt 12. Koord. Bevölkerungsvorausberechnung Folie 1 1

3 PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT bei der AOK SACHSEN-ANHALT (100 %) Pflegebedürftige insgesamt Pflegebedürftige (69,0 %) Zu Hause versorgt durch Pflegebedürftige (31,0%) in Pflegeheimen (vollst. Pflege) Angehörige Pflegedienste (ausschließlich Geldleistungen) (Sach-/Kombileistungen) (37,3 %) (31,7 %) Pflegebedürftige Pflegebedürftige nach Pflegestufen: nach Pflegestufen: nach Pflegestufen: I: Personen = 26,7 % II: Personen = 9,0 % III: 988 Personen = 1,6 % I: Personen = 20,3 % * II: Personen = 9,3 % III: Personen = 2,1 % ** I: Personen = 11,2 % II: Personen = 14,3 % III: Personen = 5,5 % ** * inkl. Stufe 0 / ** inkl. Härtefall Quelle: AOK SAN / Stand AOK Sachsen-Anhalt betreut über 70 % der Pflegebedürftigen im Land Folie 2

4 Begriff Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer (mindestens 6 Monate) in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Folie 3

5 Begriff Pflegebedürftigkeit Ursachen der Pflegebedürftigkeit Krankheit oder Behinderung Entscheidend ist der daraus resultierende Hilfebedarf Folie 4

6 Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen Bereich Körperpflege Bereich Ernährung Grundpflege Bereich Mobilität Hauswirtschaftliche Versorgung Folie 5

7 Körperpflege Waschen Duschen Baden Zahnpflege Kämmen Rasieren Darm- und Blasenentleerung Folie 6

8 Ernährung Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung oder Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Folie 7

9 Mobilität Aufstehen und Zu-Bett-Gehen An- und Auskleiden Gehen Stehen Treppensteigen Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (Behördengänge, Arztbesuche usw.) Folie 8

10 Hauswirtschaftliche Versorgung Einkaufen Kochen Reinigen der Wohnung Spülen Wechseln und Waschen der Wäsche und der Kleidung Beheizen der Wohnung Folie 9

11 Hilfe zur Pflege Unterstützung: teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglich Lebens oder Beaufsichtigung/Anleitung bei den Verrichtungen Ziel: möglichst eigenständige (auch teilweise) Übernahme dieser Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen (aktivierende Pflege) Folie 10

12 Pflegestufen Pflegestufen Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Beurteiungskriterien erheblich Pflegebedürftige Schwer- Pflegebedürftige Schwerst- Pflegebedürftige Zeitlicher Pflegeaufwand wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten mindestens 3 Stunden mindestens 5 Stunden davon Grundpflege mehr als 45 Minuten mindestens 2 Stunden mindestens 4 Stunden Zeitliche Differenzierung pflegerischer Aufwand steht im Vordergrund pflegerischer Aufwand hat eindeutig das Übergewicht Folie 11

13 Von der Antragstellung bis zur Leistung durch die Pflegekasse Antragstellung durch den Versicherten oder seine Angehörigen bei der zuständigen Pflegekasse Weiterleitung des Antrages an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei erfüllter Vorversicherungszeit (in den letzten 10 Jahren 2 Jahre) Begutachtung im Hausbesuch durch den MDK (unter Einbeziehung der angeforderten Hausarztbefunde) Erstellung eines Pflegegutachtens durch den MDK und Weiterleitung des Gutachtens an die zuständige Pflegekasse Auswertung des Gutachtens durch die Pflegekasse Bescheid durch die Pflegekasse an den Versicherten innerhalb von fünf Wochen nach Antragstellung Folie 12

14 Häusliche Pflegehilfe (Pflegesachleistung) Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch professionelle Pflegekräfte (Pflegedienste/Sozialstationen) Pflegestufe Pflegeeinsätze je Monat bis zu einem Gesamtwert von I II III* 450,00 EUR 1.100,00 EUR 1.550,00 EUR * bei außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand bis zu 1.918,00 EUR Folie 13

15 Pflegegeld bei häuslicher Pflege Pflege durch Angehörige oder sonstige Pflegepersonen in häuslicher Umgebung (selbst beschaffte Pflegekraft) Pflegestufe Betrag monatlich Qualitätssicherung durch professionellen Pflegeeinsatz I 235,00 EUR mind. 1 x pro Halbjahr II 440,00 EUR mind. 1 x pro Halbjahr III 700,00 EUR mind. 1 x pro Vierteljahr Folie 14

16 Pflegeeinsatz / Beratungsbesuch Wird von professionellen Pflegekräften im häuslichen Bereich des Pflegebedürftigen durchgeführt Beratung Hilfestellung, Anleitung zu pflegeerleichternden Techniken Kurzmitteilung an die Pflegekasse Die Kosten für den Beratungsbesuch trägt die Pflegekasse Folie 15

17 Kombination von Geldleistung und Sachleistung Wenn die Sachleistung nur teilweise in Anspruch genommen wird Auszahlung des anteiligen Pflegegeldes Beispiel: Pflegestufe II Sachleistungsanspruch (100%) EUR Geldleistungsanspruch (100%) 440 EUR Der Pflegedienst rechnet 550 EUR Sachleistung ab 550 EUR = 50 % von EUR 50% von 440 EUR = 220 EUR Auszahlung der anteiligen Geldleistung in Höhe von 220 EUR Folie 16

18 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegepersonen Voraussetzung: Der Pflegebedürftige wurde vor der erstmaligen Verhinderung der Pflegeperson mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt Anspruchsdauer: 4 Wochen je Kalenderjahr Anspruchshöhe: Angehörige bis zum 2. Verwandtschaftsgrad Aufwendungen sind grds. auf den Pflegegeldbetrag der Pflegestufe beschränkt + nachgewiesene Aufwendungen (z. B. Fahrkosten) Ersatzpflege wird vom Pflegedienst oder anderen Privatpersonen erbracht Aufwendungen dürfen 1.550,00 EUR je Kalenderjahr nicht überschreiten Folie 17

19 Pflegehilfsmittel Erleichterung der Pflege (hygienische und pflegerische Maßnahmen) Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen Ermöglichen dem Pflegebedürftigen eine selbständigere Lebensführung Verhinderung einer Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen oder der Pflegeperson umfasst zum Verbrauch bestimmte und technische Pflegehilfsmittel sowie Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen Der Anspruch besteht unabhängig von der Pflegestufe, es muss aber mindestens Pflegestufe unterhalb I vorliegen! Folie 18

20 Zuschüsse zu Wohnumfeldverbessernden Maßnahmen Ziel: Zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes Auf Dauer angelegter Lebensmittelpunkt des Pflegebedürftigen - Wohnung des Pflegebedürftigen - Haushalt, in den er aufgenommen wurde Maßnahmen: Umbau vorhandener Wohnraum Umzug in alters-/behindertengerechten Wohnraum Schaffung neuer Wohnraum (Mehrkosten) Zuschuss pro Pflegebedürftigen EUR je Gesamtmaßnahme Leben mehrere anspruchsberechtigte Pflegebedürftige in einer Wohnung max EUR Folie 19

21 Tages- oder Nachtpflege (teilstationäre Pflege) Leistungen bis zu einem monatlichen Gesamtwert von: Pflegestufe Stufe I Stufe II Stufe III 450 EUR EUR EUR inkl. der Kosten für die notwendige Beförderung Kombination mit Pflegegeld und/oder Pflegesachleistung ist möglich Stand: Folie 20

22 Kurzzeitpflege Voraussetzung: Die häusliche Pflege kann zeitweise nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden - im Anschluss an eine stat. Krankenhausbehandlung - in Krisensituationen (z. B. Verhinderung der Pflegeperson) Anspruchsdauer: 4 Wochen je Kalenderjahr Anspruchshöhe: Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen bis zur Höhe von EUR pro Kalenderjahr. - Hotelkosten trägt der Pflegebedürftige selbst Folie 21

23 Vollstationäre Pflege Die Pflegekasse übernimmt 75% des Heimentgeltes, maximal in Pflegestufe I bis zu EUR monatlich Pflegestufe II bis zu EUR monatlich Pflegestufe III bis zu EUR monatlich * * in Härtefällen bis zu EUR monatlich Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, Extras und ggf. die Differenz zum Gesamtheimentgelt ist vom Pflegebedürftigen selbst zu tragen. Folie 22

24 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Berechtigter Personenkreis: - Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Umfeld erhalten - Versicherte, deren Hilfebedarf in der Grundpflege und Hauswirtschaft nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht ( Pflegestufe unterhalb I) Voraussetzung: Es besteht erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Pflegebedürftige mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen. Folie 23

25 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Fähigkeitsstörungen: unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; Störung Tag-/Nacht-Rhythmus Folie 24

26 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen besteht bei Erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz Wenigstens in zwei Bereichen dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen Grundbetrag 100 EUR / Monat = 1.200,00 EUR / Jahr Erhöhter Einschränkung der Alltagskompetenz Zusätzlich muss in einem weiteren Bereich eine Schädigung oder Fähigkeitsstörung vorliegen Erhöhter Betrag 200 EUR / Monat = 2.400,00 EUR / Jahr Folie 25

27 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Im ambulanten Bereich: Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen 1. der Tages- oder Nachtpflege 2. der Kurzzeitpflege 3. durch zugelassene Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt oder 4. der nach Landesrecht anerkannten Niedrigschwelligen Betreuungsangebote Folie 26

28 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Im vollstationären Bereich: Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige in vollstationären Pflegeeinrichtungen Zusätzliche Betreuung und Aktivierung für pflegebedürftige Heimbewohner mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung Pflegebedürftige dürfen (finanziell) nicht belastet werden Folie 27

29 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf ab Übergangsregelung bis zur Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Für Versicherte mit festgestelltem zusätzlichem Betreuungsbedarf Höhere Leistungsbeträge für Pflegestufen I und II Bei Pflegestufe unterhalb I Anspruch auf kleine Pflegegeld-/Pflegesachleistung Zusätzlich Anspruch auf: Verhinderungspflege Pflegehilfsmittel Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Neue Sachleistung: häusliche Betreuung z.b. Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld Maßnahmen zur Orientierung und Gestaltung des Alltags Folie 28

30 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf ab Pflegegeld - Stufe Leistungen bisher Leistungen - Neu - Leistungsverbesserung 45 b - Leistungen 0 0 EUR 120 EUR 120 EUR 100/200 EUR I 235 EUR 305 EUR 70 EUR 100/200 EUR II 440 EUR 525 EUR 85 EUR 100/200 EUR III 700 EUR 700 EUR 0 EUR 100/200 EUR - Pflegesachleistung - Stufe Leistungen bisher Leistungen - Neu - Leistungsverbesserung 45 b - Leistungen 0 0 EUR 225 EUR 225 EUR 100/200 EUR I 450 EUR 665 EUR 215 EUR 100/200 EUR II EUR EUR 150 EUR 100/200 EUR III EUR EUR 0 EUR 100/200 EUR Folie 29

31 Leistungen für ambulant betreute Wohngruppen Voraussetzungen: Mindestens drei Pflegebedürftige Leben in einer gemeinschaftlich genutzten Wohnung Trägerunabhängig / selbstbestimmt Präsenzkraft für organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten Zuschlag pro Pflegebedürftigem 200 EUR/Monat Anschubfinanzierung zur Gründung von neuen Wohngruppen (30 Mio EUR) zur altersgerechten und barrierearmen Umgestaltung der Wohnung EUR je pflegebedürftigem WG-Bewohner, max EUR je WG Folie 30

32 Soziale Sicherung der Pflegepersonen Die Pflegekasse entrichtet für die Pflegepersonen Beiträge an den zuständigen Rentenversicherungsträger, wenn die Pflegeperson: - Pflegebedürftige mindestens 14 Stunden in der Woche pflegt - nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist - keine Altersrente bezieht. Während der pflegerischen Tätigkeit besteht für die Pflegeperson Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung Förderung der Rückkehr der Pflegeperson in das Erwerbsleben nach Beendigung der Pflegetätigkeit (durch die Agentur für Arbeit) Folie 31

33 Aufklärung und Beratung Verbesserte Aufklärung und Beratung / Pflegeberatung Beratung/Pflegeberatung innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung Pflegehotline Kundencenter auf Wunsch im häuslichen Bereich Versand Gutachten mit dem Bescheid Reha-Empfehlung aus Pflegebegutachtung Folie 32

34 Pflegeberatung Anspruch: Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten oder einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt haben (und ein erkennbarer Hilfe- und Beratungsbedarf besteht) Ziel: individuelle Beratung und Hilfestellung durch Pflegeberater Hilfebedarf wird erfasst und analysiert ein individueller Versorgungsplan zu erforderlichen Sozialleistungen, Maßnahmen und Hilfen wird erstellt und bei Bedarf angepasst Ggf. Kontaktaufnahme und Koordination mit beteiligten Leistungsträgern auf Wunsch im häuslichen Bereich Folie 33

35 Pflegezeit-Gesetz (2008) Ziel: Beschäftigte sollen die Möglichkeit haben, pflegebedürftige nahe Angehörige in häuslicher Umgebung zu pflegen Kurzzeitige Arbeitsverhinderung von Angehörigen bis zu 10 Arbeitstage in akuten schwierigen Pflegesituationen Pflegezeit für Angehörige vollständige oder teilweise Freistellung ohne Lohnfortzahlung für bis zu 6 Monate Arbeitgeber mit mehr als 15 Beschäftigten Kündigungsschutz besteht Zuschüsse von der Pflegekasse zu Rentenversicherung, Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Weiterversicherung in Arbeitsförderungsversicherung Folie 34

36 Familienpflegezeit-Gesetz (2012) Familienpflegezeit für Angehörige Reduzierung der Arbeitszeit auf bis zu 15 Wochenstunden ist möglich für max. zwei Jahre Arbeitgeber muss zustimmen Lohnaufstockung Voraussetzung: Abschluss einer Versicherung zur Absicherung der Lohnaufstockung Vorher Pflegephase 2 Jahre 2 Jahre danach Nachher 100% Arbeit 50% Arbeit 100% Arbeit 100% Arbeit 100% Entgelt 75% Entgelt 75% Entgelt 100% Entgelt davon davon 25% Lohnaufstockung 25% Ausgleich der Lohnaufstockung Folie 35

37 Wo finde ich was? Informationen zum Thema Pflege Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung usw. AOK Pflege compakt Pflege-Hotline der AOK Sachsen-Anhalt Folie 36

38 Wo finde ich was? Amb. / stat. Pflegeeinrichtungen incl. Transparenzdaten Pflegedienstnavigator Pflegeheimnavigator ( ( Vernetzte Pflegeberatung Sachsen-Anhalt Ansprechpartner in Pflegekassen und Kommunen regionale und überregionale Angebote Folie 37

39 Pflegezeit-Gesetz Pflegezeit für Angehörige übernehmen Pflege selbst Freistellung ohne Lohnfortzahlung für bis zu 6 Monate oder Reduzierung der Arbeitszeit ist möglich Arbeitgeber mit mehr als 15 Beschäftigten Kündigungsschutz besteht Zuschüsse von der Pflegekasse zu RV, KV, PV, Weiterversicherung in AV Kurzzeitige Arbeitsverhinderung bis zu 10 Arbeitstagen in unerwarteten schwierigen Pflegesituationen Herzlichen Dank! Stand: Folie 38

40 Durchführung der Qualitätsprüfungen Qualitätsprüfungen alle Prüfungen sind grundsätzlich unangemeldet durchzuführen Regelprüfung (umfassende Prüfung, ab 2011 jährlich) Anlassprüfung (bei Beschwerden, meist umfassende Prüfung über den Anlass hinaus) Wiederholungsprüfung (zur Überprüfung ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind) kostenpflichtig für den Leistungserbringer Folie 39

41 Veröffentlichung von Qualitätsprüfergebnissen Transparenz in der Pflege Die Ergebnisse der Prüfberichte sind in verständlicher Form und verbraucherfreundlich kostenfrei zu veröffentlichen (z.b. im Internet) Transparenzverfahren ist beschrieben und wird angewendet Veröffentlichung der Transparenzdaten ist in die Pflegenavigatoren integriert www. aok-gesundheitsnavi.de san Pflegeheim/Pflegedienst www. aok-pflegedienstnavigator.de Folie 40

42 Veröffentlichung von Qualitätsprüfergebnissen Form der Veröffentlichung Folie 41