Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Georg V. Sabin Dienstort: Elisabeth-Krankenhaus Essen Klinik für Kardiologie und Angiologie

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Georg V. Sabin Dienstort: Elisabeth-Krankenhaus Essen Klinik für Kardiologie und Angiologie"

Transkript

1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Georg V. Sabin Dienstort: Elisabeth-Krankenhaus Essen Klinik für Kardiologie und Angiologie Einfluss der Infarktgröße in der kontrastverstärkten kardialen MRT auf die Freisetzung des natriuretischen Peptids NT-Pro-BNP bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Mani Farazandeh Shahr Babaki aus Herne 2011

2 Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: Prof. Dr. med. G.V. Sabin Korreferent: Prof. Dr. med. J. Strauch Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Abstract: Farazandeh Shahr Babaki Mani Einfluss der Infarktgröße in der kontrastverstärkten kardialen MRT auf die Freisetzung des natriuretischen Peptids NT-Pro-BNP bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt Problem: Die kontrastverstärkte kardiale MRT (CMR) erlaubt eine Quantifizierung der Infarktgröße (Late Gadolinium Enhancement, LGE) und der mikrovaskulären Obstruktion (MO) im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes. Ziel dieser Arbeit war es, den Zusammenhang zwischen NT-Pro-BNP und Parametern der CMR, insbesondere dem LGE und der MO zu untersuchen. Methode: 41 Patienten (26 Männer, mittleres Alter 57±11 Jahre) mit einem erstmaligen akuten Myokardinfarkt wurden in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten wurden mit einer perkutanen Koronarintervention behandelt. 40±15 Stunden nach stationärer Aufnahme erfolgte eine Blutentnahme mit Bestimmung des NT-Pro-BNP-Plasmaspiegels. Eine CMR (1,5 Tesla, Magnetom Sonata, Siemens Healthcare Erlangen) wurde 50±29 Stunden nach stationärer Aufnahme durchgeführt. Es wurden Cine-Sequenzen (segmented steady state free precession, SSFP) zur Analyse der Ventrikelfunktion und kontrastverstärkte Aufnahmen (inversion recovery steady state free precession, IR-SSFP) zur Bestimmung der Infarktgröße (LGE) und der Ausdehnung der mikrovaskulären Obstruktion durchgeführt. Es erfolgte eine Nachbeobachtung über 32,5 (1-65) Monate bezüglich eines kombinierten Endpunktes (Rehospitalisierung aufgrund von Angina pectoris, perkutane Koronarintervention, operative Myokardrevaskularisation, Myokardinfarkt, kardiovaskulär bedingter Tod). Ergebnis: Alle Patienten konnten ohne Komplikationen in der CMR untersucht werden. Es zeigte sich eine sehr gute Korrelation zwischen dem NT-Pro-BNP-Plasmaspiegel und dem LGE (r=0,74, p<0,01), der MO (r=0,7, p<0,01) und etwas schwächer mit der LVEF (r=-0,44, p<0,01). In einer multivariaten Analyse zeigte sich eine unabhängige Korrelation zwischen dem LGE und NT- Pro-BNP (p<0,01) und statistisch grenzwertig zwischen NT-Pro-BNP und der MO (p=0,06). Insgesamt konnten 34 der 41 Patienten (76%) nachverfolgt werden. Der kombinierte Endpunkt wurde in 13 Fällen erreicht. Das höchste Risiko (8,3-fach, KI 1,7-41,3) für das Erreichen eines Endpunktes besaßen diejenigen Patienten, welche einen Cutoff-Wert von 12% LGE der LV- Masse und einen NT-Pro-BNP-Plasmaspiegel 1610 pg/ml erreichten. Diskussion: Bei erstmaligem akuten Myokardinfarkt zeigt sich eine enge Verbindung zwischen dem NT-Pro- BNP-Plasmaspiegel und dem Myokardschaden (LGE, MO) in der CMR. Die Kombination aus NT-Pro-BNP und LGE scheint einen additiven Wert in der Vorhersage kardialer Ereignisse zu besitzen.

4 Inhaltsverzeichnis: 1 Einleitung Allgemein Natriuretische Peptide Kardiale Magnetresonanztomographie Zielsetzung Material und Methoden Patienten NT-Pro-BNP Blutentnahme Elektrokardiographie Magnetresonanztomographie Durchführung der MRT-Analyse Weitere Parameter, Verlaufsbeobachtung Statistische Analyse Ergebnisse Late Gadolinium Enhancement (LGE) Mikrovaskuläre Obstruktion Weitere CMR-Parameter Elektrokardiographie Biomarker Verlaufsbeobachtung Diskussion Late Gadolinium Enhancement Mikrovaskuläre Obstruktion Weitere CMR-Parameter Elektrokardiographie Biomarker

5 5.6 Verlaufsbeobachtung Limitationen Zusammenfassung Literaturverzeichnis

6 Verzeichnis der Abkürzungen: %ST %LGE %MO ACC ACS ADH AHA ANP BNP CK CMR CRP DGK EKG ESC FA FDA IR-SSFP KHK KI LGE LGEGS LGESS LVED Prozentualer Rückgang der ST-Streckenhebung Prozentualer Anteil des Myokards mit Late Gadolinium Enhancement Prozentualer Anteil des Myokards mit mikrovaskulärer Obstruktion American College of Cardiology Akutes Coronarsyndrom Antidiuretisches Hormon American Heart Association Atrial natriuretic peptide Brain natriuretic peptide Creatinkinase Kontrastverstärkte kardiale MRT C-reaktives Protein Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Elektrokardiogramm European Society of Cardiology Flip angel Food and Drug Administration Single shot inversion recovery steady state free precession Koronare Herzkrankheit Konfidenzintervall Late Gadolinium Enhancement Late Gadolinium Enhancement Gesamt-Score Late Gadolinium Enhancement Segment-Score Enddiastolisches linksventrikuläres Volumen 3

7 LVEF LVES MO MOS MRT NSTEMI PCI PET RAAS RCA RCX RIVA SD SPECT SSFP STEMI TE TI TR WBGS WBSS Linksventrikuläre Ejektionsfraktion Endsystolisches linksventrikuläres Volumen Mikrovaskuläre Obstruktion Anzahl der Segmente mit mikrovaskulärer Obstruktion Magnetresonanztomographie Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt Perkutane Coronarintervention Positronen-Emission-Tomographie Renin-Angiotensin-Aldosteron-System Rechte Koronararterie Ramus circumflexus Ramus interventricularis anterior Schichtdicke Myokardszintigraphie Steady-state free precession ST-Strecken-Hebungsinfarkt Echozeit Inversionszeit Repetitionszeit Wandbewegungsgesamt-Score Wandbewegungssegment-Score 4

8 Verzeichnis der Tabellen: Seite 1. Sequenzparameter IR-SSFP-Sequenz Patientencharakteristika Verteilung der Patienten in Quartile nach dem NT-Pro-BNP-Wert Korrelationen der MRT-Parameter und der Serumenzyme MRT Parameter, Korrelation mit NT-Pro-BNP 59 5

9 Verzeichnis der Abbildungen: Seite 1. Mechanismen zur Freisetzung natriuretischer Peptide und deren Wirkung auf die Kreislaufregulation Spaltung des Prohormons Pro-BNP in BNP und NT-Pro-BNP EKG bei Aufnahme (A) und 90 Minuten nach PCI (B) der rechten Koronararterie bei akutem Myokardinfarkt Segment-Modell für die kardiale Bildgebung der American Heart Association (AHA) jähriger Patient mit Vorderwandinfarkt, subtotale RIVA-Stenose (links), nach Stent-Implantation (rechts) jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, Verschluss der RCA (links), nach Rekanalisation und Stent- Implantation (rechts) jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, enddiastolische (D) und endsystolische (S) Bilder von basal bis apikal, Hypokinesie basal und mittventrikulär inferior (Pfeile) jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, Epikard (grün) und Endokard (rot) werden enddiastolisch (links) und endsystolisch umfahren IR-SSFP-Sequenz (10 min nach Kontrastmittel- Applikation) bei einem 46-jährigen Patienten mit Hinterwandinfarkt: Basale (B), mittventrikuläre (M) und apikale (A) Schichten IR-SSFP-Sequenz (2 min nach Kontrastmittel- Applikation) bei einem 46-jährigen Patienten mit 6

10 Hinterwandinfarkt: Basale (B), mittventrikuläre (M) und apikale (A) Schichten IR-SSFP-Sequenz eines 46-jährigen Patienten mit Hinterwandinfarkt: Markierung des Endokards (links) und des Epikards (Mitte) jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, IR-SSFP Spätaufnahmen (10 min nach KM-Applikation), Markierung des Late Gadolinium Enhancement jähriger Patient mit subendokardialem Vorderwandinfarkt, IR-SSFP Spätaufnahmen (10 min nach KM-Applikation), Markierung des Late Gadolinium Enhancement jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, IR-SSFP Frühaufnahmen (2 min nach KM-Applikation), Markierung des No Reflow Areals jähriger Patient mit Vorderwandinfarkt, IR-SSFP Frühaufnahmen (2 min nach KM-Applikation), innerhalb des lediglich subendokardialen Late Gadolinium Enhancement ist kein No Reflow Areal abgrenzbar jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, IR-SSFP- Spät- (10 min nach KM-Gabe, links) und Frühaufnahmen (2 min nach KM-Gabe, rechts). Pfeil markiert LGE (links) und No Reflow (rechts) Beziehung zwischen %LGE und NT-Pro-BNP Beziehung zwischen %LGE und %MO Beziehung zwischen %LGE und der LVEF Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurve für %LGE, NT-Pro-BNP-Median. 53 7

11 21. Beziehung zwischen %MO und NT-Pro-BNP Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurve für %MO, NT-Pro-BNP-Median Beziehung zwischen LVEF und NT-Pro-BNP Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurve für NT-Pro-BNP, %LGE, %MO, kombinierter Endpunkt. 61 8

12 1 Einleitung 1.1 Allgemein Kardiovaskuläre Erkrankungen sind trotz der schnellen Entwicklung im Bereich der diagnostischen und interventionellen Kardiologie nach wie vor die häufigste Todesursache in den westlichen Industrienationen. In Deutschland erleiden jährlich etwa Menschen einen akuten Myokardinfarkt [35]. Im Jahr 2009 waren kardiovaskuläre Erkrankungen für 42% der Todesfälle in Deutschland verantwortlich [107]. Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen. Die Entstehung und Progression der KHK wird durch die so genannten kardiovaskulären Risikofaktoren bestimmt. Dazu gehören in erster Linie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Nikotinabusus und eine genetische Disposition. Bei der KHK führt eine regionale myokardiale Minderperfusion in dem Versorgungsgebiet der stenosierten Koronararterie zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot, es resultiert eine regionale myokardiale Ischämie, die sich klinisch als Angina pectoris äußert [23]. Unter dem Begriff des Akuten Coronarsyndroms (ACS) werden die akuten Episoden der KHK zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Ein ACS wird meist durch eine akute Plaqueruptur mit konsekutiven thrombotischen Auflagerungen ausgelöst. Die Rate schwerer Ereignisse (Tod, Myokardinfarkt) beträgt 2-4% innerhalb der ersten 72 Stunden und 6-8% innerhalb der ersten 35 Tage [84]. Ein ACS mit und ohne ST-Streckenhebung ist definiert als typische Angina pectoris zusammen mit dem 9

13 laborchemischen Nachweis einer myokardialen Gewebeschädigung [35-36]. Ein akuter ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) liegt bei ST-Streckenhebungen 0,1 mv in mindestens zwei zusammenhängenden Extremitätenableitungen des Oberflächen- Elektrokardiogramm oder 0,2 mv in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen oder bei einem neu auftretenden Linksschenkelblock mit infarkttypischen Beschwerden vor [36, 114]. Im Rahmen eines STEMI verstirbt ein Drittel der betroffenen Patienten vor dem Erreichen des Krankenhauses [23]. Die hohe Letalität wird insbesondere durch akut auftretende ventrikuläre Rhythmusstörungen oder einen kardiogenen Schock verursacht. Die Diagnostik des STEMI stützt sich auf die typischen Beschwerden (Angina pectoris), laborchemische Veränderungen mit Elevation herzspezifischer Enzyme wie Troponin und Creatinkinase, sowie die oben genannten Veränderungen im Elektrokardiogramm (EKG). Infarktgröße und damit Prognose des STEMI werden unmittelbar durch die effektive Wiedereröffnung des Infarktgefäßes und die Zeit bis zur Wiederherstellung der myokardialen Perfusion beeinflusst [9, 40]. Als Akuttherapie stehen die perkutane Coronarintervention (PCI) und die thrombolytische Therapie (Lysetherapie) zur Verfügung. Dabei ist die PCI der Lysetherapie überlegen, da sie im Vergleich zur Lysetherapie die Infarktsterblichkeit um 25% und das Re-Infarktrisiko um mehr als 50% senkt [36]. Zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung eines akuten Myokardinfarktes haben sich mehrere Laborparameter bewährt. Im klinischen Alltag stehen Troponin T/I und die Creatinkinase mit ihrem herzspezifischen Isoenzym CK-MB im Vordergrund. Weitere 10

14 Parameter sind die LDH mit ihrem herzspezifischen Isoenzym LDH1 und das Myoglobin [55]. In den letzten Jahren hat das Troponin aufgrund seiner sehr guten Spezifität und frühen Nachweisbarkeit zunehmend an Bedeutung gewonnen und wird gemäß den Leitlinien der Fachgesellschaften (DGK, ESC, ACC/AHA) [35-36, 63, 114] neben den EKG-Veränderungen als primäres diagnostisches Verfahren eingesetzt. Die Serumkonzentration der o.g. Parameter verändert sich bei einem Myokardinfarkt schnell, insbesondere ist ein Anstieg der Troponine bereits 3-4 Stunden nach Infarktbeginn zu beobachten [35]. Die Serumkonzentration der kardialen Enzyme zeigt unter Umständen einen mehrgipfligen Verlauf und die Enzym- Freisetzung wird nach einer perkutanen Coronarintervention zusätzlich gesteigert [95]. Aus diesen Gründen eignen sich diese Parameter nur bedingt zur Abschätzung der Infarktgröße. Die Prognose eines akuten Myokardinfarktes wird im Wesentlichen durch die Infarktgröße, das Ausmaß der mikrovaskulären Obstruktion und die systolische linksventrikuläre Funktion bestimmt [1, 52, 66, 78, 96, 120]. Neben der invasiven angiographischen Darstellung der Koronararterien mit der Möglichkeit zur Intervention ist daher eine bildgebende Diagnostik zur Darstellung der myokardialen Schädigung und Quantifizierung der systolischen linksventrikulären Funktion erforderlich. Entscheidend ist hierbei die Differenzierung zwischen reversibel ischämisch geschädigtem, kontraktionsgestörten, aber vitalem Myokard (Hibernation, Stunning) und einer irreversibel ischämischen Myokardschädigung (Narbe, Nekrose). Bislang etablierte Verfahren dieser Vitalitätsdiagnostik sind die Positronen-Emission-Tomographie (PET) und die Myokardszintigraphie (SPECT). 11

15 Darüber hinaus findet die kontrastverstärkte kardiale MRT (CMR) in den letzten Jahren zunehmende klinische Anwendung [11]. Aufgrund der hohen räumlichen Auflösung können mit der CMR bereits kleine subendokardiale Infarkte diagnostiziert werden [116]. Des Weiteren erlaubt die Darstellung der transmuralen Ausdehnung eines Myokardinfarktes in der CMR prognostische Aussagen über die Erholung der systolischen linksventrikulären Funktion nach Koronarintervention [15, 57-58]. Fehlende Strahlenbelastung und höhere logistische Verfügbarkeit sind weitere Vorteile der CMR im Vergleich zu den nuklearmedizinischen Verfahren. Trotz erfolgreicher Wiedereröffnung des epikardialen Koronargefäßes bleibt die Perfusion des Myokards häufig gestört oder fehlt völlig (slow reflow / no reflow). Diese, als mikrovaskuläre Obstruktion bezeichnete Zirkulationsstörung der Arteriolen, kann mit der CMR dargestellt werden. Das Ausmaß der mikrovaskulären Obstruktion ist ein starker, unabhängiger prognostischer Parameter [1, 42, 120]. Natriuretische Peptide sind Neurohormone, die von den Kardiomyozyten als Reaktion auf eine Volumenbelastung des linken Ventrikels sezerniert werden. Im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes kommt es über die erhöhte linksventrikuläre Wandspannung sehr früh zu einer Ausschüttung des Brain Natriuretic Peptide (BNP). Erhöhte BNP-Plasmaspiegel werden meist schon vor dem Anstieg der CK und des Troponin beobachtet [5]. In der Herzinsuffizienz-Diagnostik und -Therapie haben die natriuretischen Peptide, insbesondere das Brain natriuretic peptide (BNP) und sein Spaltprodukt NT-Pro-BNP, bereits einen großen klinischen Stellenwert [17, 69-70, 75, 83]. Darüber hinaus gelten BNP und NT-Pro-BNP sowohl in der Früh- [19, 106] als auch in der 12

16 Spätphase [51, 85] nach einem akuten Myokardinfarkt als unabhängige Risikofaktoren für einen plötzlichen Herztod. 1.2 Natriuretische Peptide Verschiedene endokrine Systeme wie z.b. das Renin-Angiotensin- Aldosteron-System (RAAS) sind für das Fortschreiten einer systolischen linksventrikulären Dysfunktion verantwortlich [86]. Die Hormone ANP (atrial natriuretic peptide) und BNP haben dagegen diuretische, natriuretische und vasodilatatorische Effekte. Sie inhibieren sowohl das RAAS als auch den Sympathikotonus [12] und hemmen die Entwicklung einer Myokardfibrose sowie die Proliferation glatter Muskelzellen [111]. Durch diese Mechanismen wirken sie dem Fortschreiten einer Herzinsuffizienz entgegen. Eine endokrine Funktion des Herzens wurde bereits vor über 2000 Jahren von dem römischen Historiker Flavius beschrieben. Arbeiter, die beim Bau des Hafens von Caesarea während ihrer Tauchgänge durch die Kompression des Thorax über vermehrte Diurese klagten, nannte er Urinatores [27]. Die Ursache dieses Phänomens wurde erst viele Jahre später (1954) entdeckt. Gauer inflatierte einen Ballon-Katheter im rechten Vorhof von Hunden. Er induzierte hiermit eine gesteigerte Diurese und Natriurese. Diese Hypothalamusvermittelte, verminderte Ausschüttung des antidiuretischen Hormons (ADH) durch die Hypophyse, die zu einer gesteigerten Diurese führt, wurde bekannt als Gauer-Henry-Reflex [37] entdeckte de Bold, dass in den Kardiomyozyten ein Polypeptid-Hormon (ANP) produziert wird, welches diuretische, natriuretische und hypotensive Effekte hat [18] wiesen Sudoh et al. ein dem ANP ähnliches Neurohormon in einem Schweinehirn nach, das Brain Natriuretic 13

17 Peptide [108]. Erst später wurde BNP auch im Myokard der Ventrikel nachgewiesen. Hohe endogene Plasmaspiegel der natriuretischen Peptide haben sich sowohl bei Patienten mit Herzinsuffizienz [7, 28] und Myokardinfarkt [80, 82, 117] als auch bei Patienten ohne bekannte Herzerkrankung [117] als prognostisch ungünstig erwiesen. Die Höhe der Plasmakonzentration steigt mit zunehmendem Alter aufgrund der verminderten Compliance des linken Ventrikels. Des Weiteren haben Männer im Vergleich zu Frauen niedrigere Plasmaspiegel [93]. Junge, gesunde Menschen haben im Durchschnitt einen BNP-Plasma-Spiegel von ca. 10 pmol/l [46], welcher mit zunehmendem Körpergewicht sinkt [51, 117]. Im Rahmen einer linksventrikulären Dysfunktion kommt es unabhängig von der Ursache zu einem Anstieg der Plasmakonzentration von BNP und NT-Pro-BNP [98]. Bei Fortschreiten der linksventrikulären Funktionseinschränkung beobachtet man im Plasma bis zu 4-fach höhere NT-Pro-BNP- als BNP-Werte. Aufgrund des schnelleren und höheren Anstiegs ist NT- Pro-BNP dem BNP in der Diagnose der frühen linksventrikulären Dysfunktion überlegen [46]. Erhöhte Plasmawerte findet man auch bei verminderter renaler Clearance [74], linksventrikulärer Hypertrophie und atrialer Dysfunktion bzw. Dilatation. So führen Vorhofflimmern [48] und eine Mitralklappenstenose [122] zu einem Anstieg des BNP. Die Sekretion des Hormons erfolgt in diesen Fällen in erster Linie durch den Vorhof. Bereits in frühen Phasen der Herzinsuffizienz kommt es, vermittelt über die erhöhte Wandspannung, zu einem Anstieg des BNP- Plasmaspiegels. So zeigen, bei vergleichbarer myokardialer Masse und ungestörter systolischer linksventrikulärer Funktion, 14

18 asymptomatische Hypertoniker signifikant niedrigere Plasma-BNP- Spiegel als Hypertoniker mit klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz [121]. Mehrere Studien untersuchten die Bedeutung von BNP/NT-Pro-BNP für die Diagnose einer Herzinsuffizienz. McDonagh et al. führten eine Metaanalyse aus 3 Studien mit 3051 Patienten mit belastungsabhängiger Luftnot durch. NT-Pro-BNP zeigte bezüglich einer reduzierten systolischen linksventrikulären Funktion eine Sensitivität von 79% und einen negativen prädiktiven Wert von 99% [75]. In der multizentrischen breathing not properly -Studie mit 1586 Patienten identifizierte BNP eine kardial bedingte Dyspnoe besser als der klinische Untersuchungsbefund wie z.b. Ödembildung oder Jugularvenenstauung [69] und detektierte auch herzinsuffiziente Patienten mit erhaltener systolischer linksventrikulärer Funktion zuverlässig [70]. Eine Pilotstudie des San-Diego-Veterans-Hospital zeigte, dass ein erhöhter BNP-Wert als Prädiktor einer Herzinsuffizienz der klinischen Einschätzung zweier unabhängiger Kardiologen überlegen war. Während bei Patienten mit BNP- Plasmasiegeln >80 pg/ml in 95% der Fälle eine Herzinsuffzienz vorlag, so wurde bei BNP-Plasmaspiegeln <80 pg/ml in 98% der Fälle eine Herzinsuffzienz ausgeschlossen [17]. Diese Studienergebnisse führten dazu, dass BNP in den USA von der Food and Drug Administration (FDA) mit einem Cutoff-Wert von 100 pg/ml zur Evaluation der Dyspnoe für die Notfall-Ambulanz zugelassen wurde. Auch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt eine frühe Bestimmung des BNP/NT-Pro-BNP bei Verdacht auf eine Herzinsuffzienz [109]. Sowohl BNP [7] als auch NT-Pro-BNP sind unabhängige Prädiktoren für einen plötzlichen Herztod bei einer chronischen 15

19 Herzinsuffzienz. NT-Pro-BNP zeigte sich hier als überlegener Prognoseparameter gegenüber etablierten Parametern der Herzinsuffzienzdiagnostik wie der maximalen Sauerstoffaufnahme und der linksventrikulären Ejektionsfraktion [28]. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass eine BNP-Bestimmung zu einem verbesserten Patientenmanagement und einer Reduktion der Behandlungskosten führt und damit sozioökonomische Vorteile bietet [83]. Auch im Rahmen der KHK gewinnen BNP und NT-Pro-BNP zunehmende Bedeutung. So haben Patienten mit instabiler Angina pectoris signifikant höhere BNP-Plasmaspiegel als Patienten mit stabiler Angina pectoris [56]. Ferner kommt es im Rahmen eines Myokardinfarktes zu einem zweigipfligen Anstieg des BNP bis auf das 20-fache des Normalwertes [79, 110]. Mehrere Arbeiten zeigten zudem eine starke prognostische Bedeutung des BNP/NT-Pro-BNP im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes. DeLemos et al. untersuchten 2525 Patienten mit NSTEMI und instabiler Angina pectoris. BNP erwies sich als unabhängiger Risikofaktor für einen plötzlichen Herztod innerhalb von 30 Tagen und nach 10 Monaten. Patienten mit einem BNP-Wert innerhalb des 4.Quartils hatten eine fast 10-fach höhere Mortalität im Vergleich zu Patienten mit Werten innerhalb des 1.Quartils [19]. Omland et al. untersuchten 609 Patienten mit STEMI und NSTEMI. Auch hier zeigte sich, unabhängig des gemessenen Troponin- Wertes, NT-Pro-BNP als signifikanter Prädiktor für einen plötzlichen Herztod innerhalb eines Follow-Up von durchschnittlich 51 Monaten [85]. Auch bei Patienten mit chronischer koronarer Herzerkrankung konnten in einer dänischen Studie über 9 Jahre signifikant 16

20 niedrigere NT-Pro-BNP-Plasmaspiegel in der Gruppe der Überlebenden als in der Gruppe der verstorbenen Patienten nachgewiesen werden [61]. Ebenso zeigte eine prospektive Studie in den Vereinigten Staaten bei 987 Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit erhöhte NT-Pro-BNP-Plasmaspiegel als unabhängigen Prädiktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität [8]. BNP und NT-Pro-BNP sind verlässliche Parameter zur Beurteilung der Prognose bei Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit. Die Kombination aus NT-Pro-BNP und linksventrikulärer Ejektionsfraktion nach Myokardinfarkt verbessert die prognostische Aussagekraft zusätzlich und kann über veränderte Therapiestrategien zur Prävention neuer kardialer Ereignisse wie Sterblichkeit, Herzinsuffizienz oder einer erneuten myokardialen Ischämie beitragen [96, 106]. Weniger untersucht ist bisher die Korrelation zwischen BNP- Plasmaspiegel und Infarktgröße. Erste Arbeiten zeigten eine gute Korrelation zwischen BNP und den laborchemischen Parametern der Infarktgröße wie Troponin und Creatinkinase [3, 79]. 1.3 Kardiale Magnetresonanztomographie Die CMR hat ihren Ursprung in den 80er Jahren. In den 90er Jahren erhielt die Methode durch den Einsatz verbesserter Gerätetechnik, stärkerer Gradientenfelder und schneller Untersuchungssequenzen Einzug in die klinische Routine [102]. Zunehmende forschende und klinische Beachtung findet die CMR auch bei Patienten mit akutem und chronischem Myokardinfarkt [103]. 17

21 Während eines Myokardinfarktes führt die ischämische Schädigung der sarkolemmalen Membranen bis hin zur Zellnekrose zu einer Vergrößerung des Extrazellulärraumes. Da sich gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel ausschließlich im Extrazellulärraum verteilen, imponiert das infarzierte Myokard in der MRT nach Kontrastmittelgabe signalintensiv, das so genannte late gadolinium enhancement (LGE) [57-58, 68, 116]. Reversibel geschädigte Areale, welche zum Zeitpunkt des Infarktes eine Wandbewegungsstörung aber kein LGE aufweisen, können so identifiziert werden und von einer Wiederherstellung des Koronarflusses profitieren. Ischämisch bedingtes LGE beginnt gemäß dem pathophysiologischen Konzept der ischämischen Wellenfront immer subendokardial ( letzte Wiese ) [94] und ist so in den meisten Fällen von nicht-ischämischem LGE zu unterscheiden [45]. Entscheidend für die Erholung der myokardialen Pumpfunktion bei einem akuten Myokardinfarkt ist die rasche Wiederherstellung des Blutflusses in dem Infarktgefäß. Dabei wird der Anteil des geretteten Myokards, das so genannte myocardial salvage, wesentlich durch Dauer des Gefäßverschlusses und präformierte Kollateralen bestimmt. Zeigt sich in der CMR eine geringe transmurale Ausdehnung des LGE (<25% Transmuralität), so ist mit einer Erholung der linksventrikulären Pumpfunktion zu rechnen [15]. In der CMR zeigt sich bei einem akuten Myokardinfarkt innerhalb der hyperintensen Zone des LGE häufig ein hypointenses Zentrum. Diese so genannte No Reflow-Zone entspricht pathophysiologisch einer mikrovaskulären Obstruktion (MO) im Infarktgebiet [120]. Am Herzen wurde No Reflow erstmals 1966 von Krug et al. beschrieben. Sie zeigten, dass nach einem temporären Verschluss 18

22 eines Herzkranzgefäßes für Minuten Teile des subendokardialen Myokards nicht mehr reperfundiert werden konnten [62] okkludierten Kloner et al. bei Hunden temporär eine große Koronararterie. Bei Wiedereröffnung des Gefäßes nach 40 Minuten zeigte sich eine Reperfusion des gesamten Myokards, nach 90 Minuten wurde jedoch das subendokardiale Myokard nicht mehr perfundiert [59]. Die wissenschaftliche Untersuchung der mikrovaskulären Obstruktion (MO) entwickelte sich daraufhin in zwei Richtungen: Angiographische Beobachtungen der interventionellen Kardiologie [6] zeigen einen verzögerten Fluss in der Infarktarterie, der mittels TIMI Frame Count [32] und Myocardial Blush Brade [113] sowie mit koronarer Flussmessung [50] quantifiziert werden kann. Andererseits kann eine MO unmittelbar auf der myokardialen Ebene mit nuklearmedizinischen Verfahren [99], der Kontrast- Echokardiographie [49] und der CMR [53, 65] untersucht werden. Dabei ist die Pathophysiologie der MO nicht eindeutig geklärt und beruht vermutlich auf einem multifaktoriellen Geschehen. Mikroskopische Untersuchungen zeigen eine Schwellung der Myokardzellen und eine Schädigung des Kapillarendothels innerhalb der No Reflow-Zone. Die ödematös geschwollenen Myokardzellen ragen in die geschädigten Gefäße hinein und verschließen diese [29-30, 59, 71]. Innerhalb der Gefäße lagern sich Thrombozyten und Fibrin ab [112]. Während einwandernde Leukozyten die MO beschleunigen und durch die Sezernierung freier Sauerstoffradikale zu einer weiteren Endothelschädigung führen [2, 22, 90-91], wirkt ein Abbau der Leukozyten diesem Mechanismus entgegen [43]. Lima et al. beschrieben 1995 das No Reflow-Phänomen erstmals in der CMR als signalarme Areale im Zentrum des signalintensiven 19

23 LGE akuter Myokardinfarkte [65]. Tierexperimentelle Studien bestätigten den Zusammenhang dieses No Reflow-Phänomens in der CMR akuter Myokardinfarkte mit einer MO in der Histopathologie [53, 97]. Zur Detektion einer MO findet die CMR auch in der klinischen Praxis zunehmende Verwendung. TIMI Frame Count und Myocardial Blush Grade sind im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung einfach zu bestimmen, haben jedoch lediglich semiquantitativen Charakter und stellen die Zone der MO nur indirekt dar. Im Gegensatz zur intrakoronaren Flussmessung und der myokardialen Kontrast- Echokardiographie, diese benötigt die intrakoronare Injektion eines Kontrastmittels [49, 92], ist die CMR nicht-invasiv und weniger komplex in der Durchführung. Im Vergleich zu den nuklearmedizinischen Verfahren führt sie zu keiner Strahlenbelastung des Patienten. Der Nachweis einer MO ist, unabhängig vom Untersuchungsverfahren, mit einer schlechteren Prognose nach einem Myokardinfarkt verbunden [9]. Patienten bei denen angiographisch oder MR-tomographisch eine MO nachgewiesen wurde, haben eine erhöhte Mortalität und weisen in Langzeit- Beobachtungen eine niedrigere linksventrikuläre Ejektionsfraktion als Patienten ohne MO auf. Ursächlich wird eine Beteiligung der MO am ventrikulären Remodelling vermutet [78, 120]. 20

24 2 Zielsetzung Ziel der vorliegenden Arbeit war es, sowohl den Zusammenhang zwischen NT-Pro-BNP und Parametern der CMR, insbesondere der Infarktgröße (LGE) und der mikrovaskulären Obstruktion (MO), als auch deren Bedeutung für die Prognose nach einem akuten Myokardinfarkt zu untersuchen. 21

25 3 Material und Methoden 3.1 Patienten Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der zuständigen Ethikkommission durchgeführt. Alle Patienten gaben nach ausführlicher Aufklärung ihr schriftliches Einverständnis zur CMR. Es wurden nur ST-Streckenhebungsinfarkte nach den Kriterien der DGK, ESC und AHA/ACC berücksichtigt: ST-Streckenelevation 0,2 mv in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen oder ST-Streckenelevation 0,1 mv in mindestens zwei zusammenhängenden Extremitätenableitungen oder neu auftretender Linksschenkelblock in Zusammenhang mit infarkttypischen Beschwerden (Angina pectoris) [36, 63, 114]. Ausschlusskriterien waren: Bekannte koronare Herzerkrankung Hämodynamisch relevante Klappenvitien Serumkreatinin >1,2 mg/dl bei Aufnahme Jegliche Form einer Kardiomyopathie Allgemeine Kontraindikation für eine MRT (Klaustrophobie, metallische Implantate). Alle Patienten wurden unmittelbar nach Eintreffen im Interventionszentrum (Elisabeth-Krankenhaus Essen, Klinik für Kardiologie und Angiologie) durch eine perkutane Coronarintervention mit Stent-Implantation behandelt. Ein 12-Kanal- 22

26 EKG wurde direkt bei der stationären Aufnahme und 90 Minuten nach Intervention registriert. 3.2 NT-Pro-BNP Myoendokrine Zellen zeigen elektronenmikroskopisch einen sekretorischen Golgi-Apparat in der Nähe des Zellkerns. Die Sekretion der Granula erfolgt mittels Exozytose. Der adäquate Stimulus für diesen Prozess und die anschließende Freisetzung ist eine Extension der myoendokrinen Zelle. Die Vermittlung der Zellaktion erfolgt durch Typ 1-Membranproteine. Nach Bindung an die Zelle wird die biologische Aktivität durch die am C-terminalen Ende befindliche Guanylyl-Cyclase getriggert. Hierdurch wird die intrazellulläre Konzentration des 3,5 -cyclo-guanosin-mono- Phosphat (cgmp) erhöht [27]. ANP und BNP liegen wie die meisten Peptidhormone zunächst als lange Prekursor-Peptide oder Preprohormone vor. Das Preprohormon wird im Myokard in das Prohormon (Pro-BNP) und ein Signalpeptid geteilt. Pro-BNP besteht aus 108 Aminosäuren. Es wird sowohl von atrialen als auch von ventrikulären Kardiomyozyten produziert und sezerniert. Das Ausmaß der Sekretion ist direkt proportional zur ventrikulären Druck- und Volumenbelastung sowie zur Wandspannung (Abbildung 1) [67]. Bei der Sekretion wird durch eine Protease Pro-BNP in das biologisch aktive Hormon BNP (32 Aminosäuren) und in das biologisch inaktive Peptid (aminoterminales Fragment, NT-Pro-BNP) gespalten (Abbildung 2). NT-Pro-BNP liegt im Plasma in äquimolarer Menge zu BNP vor. Das biologisch aktive BNP enthält einen Ring von 17 Aminosäuren sowie 23

27 9-Aminosäuren N-terminal und 6 Aminosäuren C-terminal. 13 der 17 Ring-Aminosäuren sind identisch mit denen des ANP [27]. NT-Pro-BNP bietet gegenüber BNP zwei wesentliche Vorteile: Die Halbwertszeit des NT-Pro-BNP ist mit 120 min erheblich länger als die des BNP (20 min) und es zeigt eine bessere Stabilität in gefrorenem Plasma [81]. Abbildung 1: Mechanismen zur Freisetzung natriuretischer Peptide und deren Wirkung auf die Kreislaufregulation. Mit Hilfe der natriuretischen Peptide werden sowohl Blutdruck als auch zentrales Blutvolumen reguliert. 24

28 Abbildung 2: Spaltung des Prohormons Pro-BNP in BNP und NT- Pro-BNP. A = Alanin, C = Cystein, D = Aspartat, F = Phenylalanin, G = Glycin, I = Isoleucin L = Leucine, M = Methionin, N = Asparagin, Q = Glutamin, R = Arginin, S = Serin, Y = Tyrosin 3.3 Blutentnahme Blutentnahmen erfolgten unmittelbar bei der stationären Aufnahme und 6 Stunden später mit Bestimmung von CRP, CK, CK-MB, und Troponin I. EDTA-Plasma wurde (40,24±14,75) Stunden nach stationärer Aufnahme entnommen, umgehend bei -70 C gefroren und zu einer zentralen Analyse versendet. Plasma NT-Pro-BNP wurde mit einem Elecsys probnp Sandwich Immunoassay auf einem Elecsys 2010 System (Roche Diagnostics, Mannheim, Deutschland) analysiert. Testprinzip ist eine Antigen-Antikörperreaktion mit zwei polyklonalen Antikörpern gegen NT-Pro-BNP. Die minimal messbare 25

29 Konzentration beträgt 50 pg/ml, der Variationskoeffizient beträgt 5,7% bei 64 pg/ml. Der Vorteil dieses Tests ist eine vollständige Automatisierung, das Analysat bedarf keiner besonderen Vorbehandlung. Analytische Fehler werden so minimiert. Alle Proben wurden von Personen ohne Kenntnisse der CMR- Auswertung analysiert. 3.4 Elektrokardiographie Das erste EKG wurde bei der stationären Aufnahme in der Notaufnahme abgeleitet. Das EKG erlaubt zusammen mit den typischen Beschwerden (Angina pectoris) die Diagnose eines STEMI [35-36, 63, 114]. Die ST-Streckenhebung wurde 20 ms nach dem Ende des QRS- Komplexes gemessen, als isoelektrische Linie wurde dabei das TP- Segment definiert [76]. Die ST-Streckenhebungen aller zwölf Ableitungen (sechs Brustwandableitungen nach Wilson V 1 -V 6, sechs Extremitätenableitungen nach Goldberger und Eindthoven avr, avl, avf und I, II, III) wurden summiert. Ein weiteres EKG wurde 90 Minuten nach der perkutanen Koronarintervention abgeleitet. Der prozentuale Rückgang der ST-Streckenhebung (%ST) zwischen dem EKG bei Aufnahme und dem EKG 90 Minuten nach der Intervention wurde nach folgender Formel berechnet: % ST (1 S 2 ) * 100 % S1 S 1 S 2 Summe der ST-Streckenhebungen im Aufnahme-EKG Summe der ST-Streckenhebungen im EKG 90 Minuten nach der PCI 26

30 Abbildung 3: EKG bei Aufnahme (A) und 90 Minuten nach PCI (B) der rechten Koronararterie bei akutem Myokardinfarkt. 3.5 Magnetresonanztomographie Innerhalb der ersten 5 Tage (6-117 Stunden, im Mittel 49,8±29 Stunden) nach stationärer Aufnahme wurde eine CMR durchgeführt. Alle CMR-Untersuchungen supraleitenden wurden MR-System an (Magnetom einem Sonata, 1,5 Tesla Siemens Healthcare, Erlangen) durchgeführt. Hierbei handelt es sich um ein Hochleistungsgradientensystem mit einer maximalen Amplitude von 40 mt/m und einer maximalen Slew Rate von 200 mt/ms. Alle Sequenzen wurden mit Hilfe eines EKG getriggert. Die Untersuchung erfolgte in Rückenlage mit zwei Elementen der 27

31 Phased-Array-Oberflächenspule und zwei Elementen der Körperspule. Die Untersuchungen wurden in wiederholten endinspiratorischen Atemanhalten durchgeführt. Zur Auswertung wurde die Software Syngo-MR 2002B verwendet (Siemens Healthcare, Erlangen). Das CMR-Protokoll bestand aus einer axialen thorakalen Übersicht (Half-Fourier-Single-Shot-Turbo-Spin-Echo, HASTE) zur Erfassung extrakardialer Pathologien und so genannten Scout-Sequenzen zur Vorbereitung der standardisierten Cine-Sequenzen des linken Ventrikels. Anschließend wurden steady-state free precession (SSFP) Cine-Sequenzen (truefisp, Siemens, Erlangen) (Repetitionszeit (TR): 3 ms; Echozeit (TE): 1,5 ms; Flip angel (FA): 60 ; Schichtdicke 8 mm) in 3 Lang- und 8-12 kontinuierlichen Kurzachsenschnitten von der Herzbasis (atrioventrikulärer Ring) bis zum Apex akquiriert. Jeder Kurzachsenschnitt wurde über mehrere Herzzyklen in jeweils einem Atemanhalt gemessen. Die räumliche Auflösung betrug 1,4 x 1,4 mm², die zeitliche Auflösung ist abhängig von der jeweiligen Herzfrequenz und lag bei durchschnittlich 50 ms. Alle Patienten erhielten über eine periphere Venenverweilkanüle 0,2 mmol/kg Körpergewicht Gadodiamid (Omniscan, GE Healthcare Buchler, München) intravenös mit einer Flussrate von 2 ml/s über einen automatischen Injektor (MR Spectris, Medrad, Maastricht, Niederlande). Gadodiamid ist ein gadoliniumhaltiges, nichtionisches, niedermolekulares Kontrastmittel. Gadoliniumhaltige MR- Kontrastmittel sind extrazelluläre Kontrastmittel mit hoher Stabilität in vivo und einer schnellen renalen Ausscheidung. Nach intravenöser Applikation diffundieren MR-Kontrastmittel aus dem Gefäßsystem umgehend in das Interstitium. Bei intakten Zellmembranen verbleiben MR-Kontrastmittel im Extrazellularraum 28

32 [60, ]. In dem durch den Infarkt geschädigten Myokard kommt es durch die ischämische Zellschädigung bis hin zur Zellnekrose zu einer Expansion des Extrazellularraumes mit einer verstärkten Anreicherung von Gadoliniumkontrast. Dieses so genannte Late Gadolinium Enhancement (LGE) lässt sich vor allem mit speziellen T1-gewichteten Sequenzen darstellen [4, 25]. 2 und 10 Minuten nach der Kontrastmittelapplikation wurden Bildserien mit einer segmentierten single shot inversion recovery steady state free precession Sequenz (IR-SSFP) akquiriert. In kontinuierlicher Kurzachsen-Orientierung analog der Cine- Sequenzen wurde dadurch der gesamte linke Ventrikel erfasst. Durch den Inversion-Recovery Präpuls wird das Signal des normalen Myokards maximal supprimiert und gleichzeitig eine hohe Signalintensität der Infarktareale erreicht. Die Inversionszeit (TI, Inversion Time) wurde für den ersten Datensatz auf 200 ms festgelegt. Danach wurden die TI-Zeiten optimiert mit dem Ziel einer maximalen Unterdrückung des Signals des gesunden Myokards. Einzelheiten der Sequenzparameter zeigt Tabelle 1. Tabelle 1: Sequenzparameter IR-SSFP-Sequenz TR, Repetition Time (ms) 2,4 TE, Echo Time (ms) 1,1 Flip angle ( ) 50 Field of View (mm) Matrixgröße (mm mm) Pixelgröße (mm mm) 2,4 1,8 Schichtdicke (mm) 8 Bandbreite (Hz/Pixel)

33 Analysiert wurden die CMR-Datensätze mit Hilfe einer externen Arbeitsstation (Leonardo, Siemens Healthcare, Erlangen). In den Kurzachsenschnitten der SSFP-Cine-Sequenzen wurden Endo- und Epikard automatisch erfasst und manuell in jeder einzelnen Schicht korrigiert. Aus den daraus resultierenden Flächen erfolgte mit Hilfe der verwendeten Software (Argus, Siemens Healthcare, Erlangen) die Berechnung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF), des enddiastolischen linksventrikulären Volumen (LVED) und des endsystolischen linksventrikulären Volumen (LVES) [88]. Zur Analyse der Infarktareale (LGE und MO) wurden die Kurzachsenschnitte der IR-SSFP-Sequenzen verwendet, die frühen Sequenzen (2 Minuten nach Kontrastmittelgabe) zur Bestimmung der MO-Volumina und die späten Sequenzen (10 Minuten nach Kontrastmittelgabe) zur Bestimmung der LGE-Volumina. Während sich die maximale Ausdehnung der MO in den frühen Aufnahmen nach Kontrastmittelgabe zeigt, so ist das LGE erst in den Spätaufnahmen in seiner maximalen Ausdehnung zu sehen [77]. Hiernach erfolgte die Berechnung der vom Late Gadolinium Enhancement und MO betroffenen Muskelmasse. Die jeweiligen Areale in den frühen (MO) und späten (LGE) Aufnahmen nach Kontrastmittelgabe wurden manuell eingezeichnet, die Volumenberechnung erfolgte analog der Berechnung der linksventrikulären Muskelmasse [26]. Gemäß dem standardisierten 17-Segment-Modell (Abbildung 4) der American Heart Association (AHA) für die kardiale Bildgebung [14] wurden für jedes Segment folgende Parameter registriert: LGE-Transmuralität (in den späten IR-SSFP-Sequenzen, visuell) 30

34 o 0 = Kein LGE o 1 = 1-25% Transmuralität o 2 = 26-50% Transmuralität o 3 = 51-75% Transmuralität o 4 = % Transmuralität MO vorhanden oder nicht vorhanden (in den frühen IR- SSFP-Sequenzen), visuell Wandbewegungsstörung des linken Ventrikels in den SSFP- Cine-Sequenzen, visuell o 0 = Ungestörte Kontraktion o 1 = Geringe Hypokinesie o 2 = Schwere Hypokinesie o 3 = Akinesie o 4 = Dyskinesie Die Gesamtpunktzahl der Wandbewegungsstörungen (Wandbewegungsgesamt-Score, WBGS) sowie des LGE (Late Gadolinium Enhancement Gesamt-Score, LGEGS) wurden addiert und durch die Anteile der betroffenen Segmente geteilt (Wandbewegungssegment-Score, WBSS bzw. Late Gadolinium Enhancement Segment-Score, LGESS). Die Anzahl der Segmente, welche eine MO aufwiesen, wurde ebenfalls registriert (MOS) [54, 87]. 31

35 Abbildung 4: 17-Segment-Modell für die kardiale Bildgebung der American Heart Association (AHA). Basale (b), mittventrikuläre (m) und apikale Schichten (a). 1. Anterior (b) 7. Anterior (m) 13. Anterior (a) 2. Anteroseptal (b) 8. Anteroseptal (m) 14. Septal (a) 3. Inferoseptal (b) 9. Inferoseptal (m) 15. Inferior (a) 4. Inferior (b) 10. Inferior (m) 16. Lateral (a) 5. Inferolateral (b) 11. Inferolateral (m) 17. Apex 6. Anterolateral (b) 12. Anterolateral (m) Das Volumen des linken Vorhofs wurde in den horizontalen und vertikalen Achsen der SSFP-Cine-Sequenzen bestimmt. Dies erfolgte mittels der biplanen Flächen-Längen-Methode für ellipsenförmige Körper [20, 64, 104]. Das linke Vorhofohr wurde in die planimetrische Messung miteinbezogen, die Pulmonalvenen wurden nicht miterfasst. 32

36 3.6 Durchführung der MRT-Analyse Die MRT-Auswertung wird im Folgenden anhand eines Vorder- und eines Hinterwandinfarktes erklärt. Die jeweilige Lokalisation und Morphologie der Koronargefäße ist in den Abbildungen 5 und 6 dargestellt. Abbildung 5: 64-jähriger Patient mit Vorderwandinfarkt, subtotale RIVA-Stenose (links), nach Stent-Implantation (rechts). 33

37 Abbildung 6: 46-jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, Verschluss der RCA (links), nach Rekanalisation und Stent-Implantation (rechts). Für die Volumetrie des linken Ventrikels wurden die Kurzachsenschnitte der SSFP-Cine-Sequenzen verwendet. Der Zeitpunkt der maximalen Einwärtsbewegung des Myokards wurde als Ende der Systole definiert. Das Ende der Diastole wurde anhand der EKG-Triggerung festgelegt. Die enddiastolischen und endsystolischen Bilder aller Schichten werden wie beschrieben semi-automatisch analysiert (Abbildung 7). 34

38 Abbildung 7: 46-jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, enddiastolische (D) und endsystolische (S) Bilder von basal bis apikal, Hypokinesie basal und mittventrikulär inferior (Pfeile). 35

39 Endokard- und Epikardgrenzen wurden in jeder Schicht konturiert (Abbildung 8). Anhand der markierten Flächen wurden endsystolische und enddiastolisches Volumen sowie die Ejektionsfraktion anhand der folgenden Formeln berechnet (Argus, Siemens Healthcare, Erlangen): LVES A ES 1 S A ES 2 S A ES 3 S... A ES X endsystolische Fläche in den Bildern 1 bis x S Schichtdicke (8 mm) LVED A ED 1 S A ED 2 S A ED 3 S... A enddiastolische Fläche Bildern 1 bis x ED X S Schichtdicke (8 mm) LVES EF LVED 36

40 Abbildung 8: 46-jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, Epikard (grün) und Endokard (rot) werden enddiastolisch (links) und endsystolisch umfahren. Wandbewegungsstörungen in den Cine-Sequenzen (SSFP) wurden für alle 17 Segmente der AHA nach visuellen Gesichtspunkten beurteilt und je nach Schweregrad Punkte vergeben (siehe Kapitel 2.5). Die Bestimmung der linksventrikulären Muskelmasse erfolgte in den IR-SSFP-Sequenzen. 37

41 Abbildung 9: IR-SSFP-Sequenz 10 min nach Kontrastmittel- Applikation) bei einem 46-jährigen Patienten mit Hinterwandinfarkt: Basale (B), mittventrikuläre (M) und apikale (A) Schichten. LGE in den inferioren basalen und mittventrikulären Segmenten. 38

42 Abbildung 10: IR-SSFP-Sequenz 2 min nach Kontrastmittel- Applikation) bei einem 46-jährigen Patienten mit Hinterwandinfarkt: Basale (B), mittventrikuläre (M) und apikale (A) Schichten. MO innerhalb des LGE in den inferioren basalen und mittventrikulären Segmenten. In den Spätaufnahmen wurden Epikard und Endokard in jeder Schicht eingezeichnet (Abbildung 11). Softwareseitig wurde die Fläche der beiden markierten Areale (A und B) in cm² angezeigt. Die Fläche des Myokards in der jeweiligen Ebene wurde berechnet (C=B-A). Anschließend wurde die Fläche des Myokards (C) mit der 39

43 Schichtdicke (SD) und dem relativen Gewicht für Myokardgewebe (1,05 g/cm³) multipliziert. Dies wurde für alle Schichten durchgeführt und die Ergebnisse addiert, es resultierte die linksventrikuläre Myokardmasse (M): M [ B A] SD 1,05 g cm 3 Abbildung 11 : IR-SSFP-Sequenz eines 46-jährigen Patienten mit Hinterwandinfarkt: Markierung des Endokards (links) und des Epikards (Mitte). In den gleichen (späten) Sequenzen wurde nun das LGE lokalisiert (Abbildung 16) und visuell für jedes Segment des AHA-Modells in Bezug auf seine Transmuralität beurteilt (s.o.). Das LGE zeigt sich signalintensiv (hell) im Vergleich zu dem signalarmen (dunklen), normalen Myokard (Abbildung 9). Die Fläche des LGE wurde in jeder Schicht umfahren, die Flächen addiert und mit der Schichtdicke und dem relativen Gewicht für Myokardgewebe multipliziert. Die Berechnung der von LGE betroffenen 40

44 Myokardmasse erfolgte analog der Berechnung der gesamten Myokardmasse (Abbildung 12,13). Abbildung 12: 46-jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, IR-SSFP Spätaufnahmen (10 min nach KM-Applikation), Markierung des Late Gadolinium Enhancement. 41

45 Abbildung 13: 64-jähriger Patient mit subendokardialem Vorderwandinfarkt, IR-SSFP Spätaufnahmen (10 min nach KM- Applikation), Markierung des Late Gadolinium Enhancement. Die Bestimmung der MO-Volumina (Abbildung 10, 16) erfolgte in den Frühaufnahmen (2 min nach Kontrastmittelgabe) in der gleichen Weise wie die Bestimmung der Muskelmasse und des LGE (Abbildung 14). Alle Segmente, die MO aufwiesen, wurden registriert. MO ist nicht bei allen akuten Myokardinfarkten nachweisbar (Abbildung 15). 42

46 Abbildung 14 : 46-jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, IR SSFP Frühaufnahmen (2 min nach KM-Applikation), Markierung des No Reflow-Areals. 43

47 Abbildung 15: 64-jähriger Patient mit Vorderwandinfarkt, IR-SSFP Frühaufnahmen (2 min nach KM-Applikation), innerhalb des lediglich subendokardialen Late Gadolinium Enhancement ist kein No Reflow Areal abgrenzbar. Abbildung 16: 46-jähriger Patient mit Hinterwandinfarkt, IR-SSFP- Spät- (10 min nach KM-Gabe, links) und Frühaufnahmen (2 min nach KM-Gabe, rechts), Pfeil markiert LGE (links) und No Reflow (rechts). 44

48 3.7 Weitere Parameter, Verlaufsbeobachtung Registriert wurden Alter, Geschlecht, Körpergröße und -gewicht, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Medikation bei Aufnahme und Entlassung (ß-Blocker, ACE-Hemmer und Diuretika). Die Anzahl der stenosierten Koronargefäße (Lumenreduktion >50%, visuell) und das Infarktgefäß wurden dem Protokoll der Koronarangiographie entnommen. Im Follow-up wurde als Endpunkt ein kombinierter Endpunkt gewählt aus: Rehospitalisierung aufgrund von Angina pectoris Perkutane Koronarintervention Operative Myokardrevaskularisation Myokardinfarkt Kardiovaskulär bedingter Tod. 3.8 Statistische Analyse Für die statistische Analyse wurde SPSS (Version 18.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois) verwendet. Numerische Variabeln wurden als Mittelwerte mit Standardabweichungen dargestellt. Die Bestimmung der Korrelation erfolgte bivariat nach Pearson. Zuerst wurde zur Bestimmung der Korrelation eine lineare Regressionsanalyse unabhängiger Variabeln mit NT-Pro-BNP als abhängige Variabel durchgeführt. Anschließend wurden Variabeln mit signifikanter Korrelation einer multivariaten linearen Regressionsanalyse zur Identifizierung unabhängiger Korrelationen von NT-Pro-BNP-Werten und den erhobenen Resultaten der CMR unterzogen. Als statistisch signifikant wurde ein P-Wert <0,05 gewertet. Receiver operating 45

49 characteristic curves dienten der Bestimmung der bestmöglichen Sensitivität und Spezifität einzelner CMR-Messungen für einen BNP-Level > 1818 pg/ml (Median). 46

50 4 Ergebnisse Alle 41 Patienten konnten erfolgreich nativ und kontrastmittelverstärkt in der MRT untersucht werden. Während und nach der Untersuchung traten keine Komplikationen auf. Die Patientencharakteristika sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Tabelle 2: Patientencharakteristika Männer / Frauen 26 / 15 Alter (Jahre) 56,9 ± 10,7 BMI (kg / m²) 26,6 ± 2,9 Creatinin (mg/dl) 0,97 ± 0,23 Anzahl der stenosierten 22 / 13 / 6 Koronargefäße (1,2 oder 3) Infarktgefäß (RIVA / RCX / RCA) 24 / 3 / 14 ß-Blocker bei Aufnahme / 5 / 36 Entlassung Angiotensin converting enzyme- 6 / 38 Hemmer bei Aufnahme / Entlassung Diuretika bei Aufnahme / 5 / 28 Entlassung Kardiovaskuläre Risikofaktoren 29 / 7 / 27 / 10 / 22 (Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, familiäre Disposition, Nikotin- Abusus) Anzahl der kardiovaskulären 2,3 ± 0,8 Risikofaktoren 47

51 Die Patienten wurden anhand des NT-Pro-BNP in Quartile verteilt (Tabelle 3). Tabelle 3: Verteilung der Patienten in Quartile nach dem NT-Pro- BNP-Wert Quartil NT-Pro-BNP (pg/ml) Anzahl der Patienten 1 ( 0-25%) < 753, (26-50%) 735, (51-75%) (76-100%) > Late Gadolinium Enhancement (LGE) Die Berechnung der linksventrikulären Muskelmasse ergab einen mittleren Wert von 138,2±30,6 g (63,6 bis 203,7 g). Die Muskelmasse des linken Ventrikels korrelierte mit dem Body-Mass- Index (0,437, p<0,01). Die Masse des Myokards, welches LGE aufwies, betrug 20,6 ± 15,3 g (0 bis 55,7 g), dies entsprach 15,4±11,1% der gesamten linksventrikulären Muskelmasse. Der prozentuale Anteil des Myokards, welches LGE aufwies (%LGE), zeigte eine sehr gute Korrelation mit dem NT-Pro-BNP- Plasmaspiegel (0,744, p<0,01) und dem Anteil des Myokards mit MO (%MO) (0,773, p<0,01). Ebenfalls zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen %LGE und der Ejektionsfraktion (-0,599, p<0,01), des maximalen CK- (0,439, p<0,01), CK-MB- 48

52 Plasmaspiegels (0,485, p<0,01) und der Erholung der ST- Streckenhebung (-0,543, p<0,01). Graphisch sind diese Zusammenhänge in den Abbildungen dargestellt. Aufgrund der sehr guten Korrelation von %LGE und NT-Pro-BNP führten wir eine Regressionsanalyse durch. Als abhängige Variabel wählten wir NT-Pro-BNP, als unabhängige Variabel %LGE. Der Signifikanzwert beträgt <0,01. Es ergibt sich folgende Regressionsgleichung: NT PRO BNP 145,51 84,051 * % LGE Zur Bewertung der Regressionsanalyse erstellten wir eine Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurve (Abbildung 20). Der optimale Cutoff-Wert für %LGE, welcher einen NT-Pro-BNP-Plasmaspiegel >1818 pg/ml (Median) vorhersagt, beträgt 11% (Sensitivität 100%, Spezifität 81%). In der multivariaten Regressionsanalyse zeigte allein %LGE eine signifikante unabhängige Korrelation (partielles R²=0,55, p<0,01) mit NT-Pro-BNP. %MO (partielles R²=0,04) erklärt weitere 4% der Variabilität des NT-Pro-BNP mit grenzwertig statistischer Signifikanz (p=0,06). 49

53 Abbildung 17: Beziehung zwischen %LGE und NT-Pro-BNP. LGE = Late Gadolinium Enhancement 50

54 Abbildung 18: Beziehung zwischen %LGE und %MO. MO = Mikrovaskuläre Obstruktion LGE = Late Gadolinium Enhancement 51

55 Abbildung 19: Beziehung zwischen %LGE und der LVEF. LGE = Late Gadolinium Enhancement LVEF = Linksventrikuläre Ejektionsfraktion 52

56 Abbildung 20: Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurve für %LGE, NT-Pro-BNP-Median. LGE = Late Gadolinium Enhancement 4.2 Mikrovaskuläre Obstruktion Die linksventrikuläre Muskelmasse, in der sich eine mikrovaskuläre Obstruktion nachwiesen ließ, betrug 5,7±6,8 g (0 bis 20,4 g). Dies entsprach einem relativen Anteil an der gesamten linksventrikulären Muskelmasse (%MO) von 4,3±5,2% (0 bis 16,4%). Auch %MO zeigte eine sehr gute Korrelation mit dem NT-Pro-BNP- Plasmaspiegel (0,703, p<0,01, Abbildung 21). Eine gute Korrelation konnte auch für %MO und die Ejektionsfraktion (-0,420, p<0,01) 53

Ursache Definition Ablauf Symptome Diagnostik Therapie Epidemiologie Risikofaktoren Prävention. Gliederung

Ursache Definition Ablauf Symptome Diagnostik Therapie Epidemiologie Risikofaktoren Prävention. Gliederung Herzinfarkt Ursache Definition Ablauf Symptome Diagnostik Therapie Epidemiologie Risikofaktoren Prävention Gliederung Ursache Ursache: Arteriosklerose (Verkalkung der Herzkranzgefäße) w Verminderung des

Mehr

Koronare Herzerkrankung - Diagnostik - Nicht-invasiv und Invasiv

Koronare Herzerkrankung - Diagnostik - Nicht-invasiv und Invasiv - - Nicht-invasiv und Invasiv 13. Mai 2014 Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Waltenberger Professor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie Direktor der Klinik für Kardiologie Leiter des Departments

Mehr

4.1. NT-proBNP als bester unabhängiger Prädiktor des 28-Tage- Überlebens im Vergleich zu den anderen Biomarkern

4.1. NT-proBNP als bester unabhängiger Prädiktor des 28-Tage- Überlebens im Vergleich zu den anderen Biomarkern 4. Diskussion 4.1. NT-proBNP als bester unabhängiger Prädiktor des 28-Tage- Überlebens im Vergleich zu den anderen Biomarkern Es konnten mehrere Faktoren bestimmt werden, die mit einer ungünstigen Prognose

Mehr

Inaugural - Dissertation zur Erlangung der Zahnmedizinischen Doktorwürde der Charité-Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin

Inaugural - Dissertation zur Erlangung der Zahnmedizinischen Doktorwürde der Charité-Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Aus der Klinik für Medizinische Klinik IV Geschäftsführender Direktor: Univ. Prof. Dr. med. W. Zidek Abteilung: Nephrologie Identifizierung von

Mehr

Übung 5 : G = Wärmeflussdichte [Watt/m 2 ] c = spezifische Wärmekapazität k = Wärmeleitfähigkeit = *p*c = Wärmediffusität

Übung 5 : G = Wärmeflussdichte [Watt/m 2 ] c = spezifische Wärmekapazität k = Wärmeleitfähigkeit = *p*c = Wärmediffusität Übung 5 : Theorie : In einem Boden finden immer Temperaturausgleichsprozesse statt. Der Wärmestrom läßt sich in eine vertikale und horizontale Komponente einteilen. Wir betrachten hier den Wärmestrom in

Mehr

Ausfüllanleitung. zum indikationsspezifischen Datensatz. für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK

Ausfüllanleitung. zum indikationsspezifischen Datensatz. für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK Ausfüllanleitung zum indikationsspezifischen Datensatz für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK Stand der letzten Bearbeitung: 10-11-2014 Version 4.1 Anamnese- und Befunddaten Angina pectoris Bitte

Mehr

Osteoporose. Ein echtes Volksleiden. Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen

Osteoporose. Ein echtes Volksleiden. Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen Osteoporose Osteoporose 9 Osteoporose Ein echtes Volksleiden Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen in den entwickelten Ländern zu den häufigsten Erkrankungen

Mehr

Vorlesung - Medizinische Biometrie

Vorlesung - Medizinische Biometrie Vorlesung - Medizinische Biometrie Stefan Wagenpfeil Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Medizinische Informatik Universität des Saarlandes, Homburg / Saar Vorlesung - Medizinische Biometrie

Mehr

DMP - Intensiv Seminar. Lernerfolgskontrolle

DMP - Intensiv Seminar. Lernerfolgskontrolle DMP - Intensiv Seminar Lernerfolgskontrolle A DIABETES 1. Für einen 84 jährigen Mann mit Diabetes mellitus Typ 2, Herzinsuffizienz bei Z.n. 2-maligem Myokardinfarkt, art. Hypertonie, M. Parkinson, Kachexie

Mehr

OECD Programme for International Student Assessment PISA 2000. Lösungen der Beispielaufgaben aus dem Mathematiktest. Deutschland

OECD Programme for International Student Assessment PISA 2000. Lösungen der Beispielaufgaben aus dem Mathematiktest. Deutschland OECD Programme for International Student Assessment Deutschland PISA 2000 Lösungen der Beispielaufgaben aus dem Mathematiktest Beispielaufgaben PISA-Hauptstudie 2000 Seite 3 UNIT ÄPFEL Beispielaufgaben

Mehr

Vermögensbildung: Sparen und Wertsteigerung bei Immobilien liegen vorn

Vermögensbildung: Sparen und Wertsteigerung bei Immobilien liegen vorn An die Redaktionen von Presse, Funk und Fernsehen 32 02. 09. 2002 Vermögensbildung: Sparen und Wertsteigerung bei Immobilien liegen vorn Das aktive Sparen ist nach wie vor die wichtigste Einflussgröße

Mehr

Berechnung der Erhöhung der Durchschnittsprämien

Berechnung der Erhöhung der Durchschnittsprämien Wolfram Fischer Berechnung der Erhöhung der Durchschnittsprämien Oktober 2004 1 Zusammenfassung Zur Berechnung der Durchschnittsprämien wird das gesamte gemeldete Prämienvolumen Zusammenfassung durch die

Mehr

Statistik für Studenten der Sportwissenschaften SS 2008

Statistik für Studenten der Sportwissenschaften SS 2008 Statistik für Studenten der Sportwissenschaften SS 008 Aufgabe 1 Man weiß von Rehabilitanden, die sich einer bestimmten Gymnastik unterziehen, dass sie im Mittel µ=54 Jahre (σ=3 Jahre) alt sind. a) Welcher

Mehr

Foliensatz; Arbeitsblatt; Internet. Je nach chemischem Wissen können die Proteine noch detaillierter besprochen werden.

Foliensatz; Arbeitsblatt; Internet. Je nach chemischem Wissen können die Proteine noch detaillierter besprochen werden. 03 Arbeitsauftrag Arbeitsauftrag Ziel: Anhand des Foliensatzes soll die Bildung und der Aufbau des Proteinhormons Insulin erklärt werden. Danach soll kurz erklärt werden, wie man künstlich Insulin herstellt.

Mehr

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können. Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,

Mehr

14. Minimale Schichtdicken von PEEK und PPS im Schlauchreckprozeß und im Rheotensversuch

14. Minimale Schichtdicken von PEEK und PPS im Schlauchreckprozeß und im Rheotensversuch 14. Minimale Schichtdicken von PEEK und PPS im Schlauchreckprozeß und im Rheotensversuch Analog zu den Untersuchungen an LDPE in Kap. 6 war zu untersuchen, ob auch für die Hochtemperatur-Thermoplaste aus

Mehr

Herzinfarkt, Geschlecht und Diabetes mellitus

Herzinfarkt, Geschlecht und Diabetes mellitus Herzinfarkt, Geschlecht und Diabetes mellitus Ergebnisse des Berliner Herzinfarktregister (BHIR) Heinz Theres Hintergrund - vor allem im Alter < 76 Jahre - mit akutem Myokardinfarkt (AMI) haben eine höhere

Mehr

Die Bewertung von erhöhten Troponin- Werten bei terminaler Niereninsuffizienz

Die Bewertung von erhöhten Troponin- Werten bei terminaler Niereninsuffizienz Die Bewertung von erhöhten Troponin- Werten bei terminaler Niereninsuffizienz Fallvorstellung Station 84 - Nephrologie 18.11.08 Dr. med. Ferruh Artunc 1 Der Fall 61-jährige Dialysepatientin stellt sich

Mehr

Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren

Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren W. Kippels 22. Februar 2014 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 2 Lineargleichungssysteme zweiten Grades 2 3 Lineargleichungssysteme höheren als

Mehr

Patienten mit stabiler KHK: Wann Medikamente, wann Revaskularisation? Hae-Young Sohn

Patienten mit stabiler KHK: Wann Medikamente, wann Revaskularisation? Hae-Young Sohn Patienten mit stabiler KHK: Wann Medikamente, wann Revaskularisation? Hae-Young Sohn Betrachtungsweise/Strategie: Stabile chronische koronare Herzerkrankung (KHK) und das akute Koronarsyndrom (ACS) sind

Mehr

Das große ElterngeldPlus 1x1. Alles über das ElterngeldPlus. Wer kann ElterngeldPlus beantragen? ElterngeldPlus verstehen ein paar einleitende Fakten

Das große ElterngeldPlus 1x1. Alles über das ElterngeldPlus. Wer kann ElterngeldPlus beantragen? ElterngeldPlus verstehen ein paar einleitende Fakten Das große x -4 Alles über das Wer kann beantragen? Generell kann jeder beantragen! Eltern (Mütter UND Väter), die schon während ihrer Elternzeit wieder in Teilzeit arbeiten möchten. Eltern, die während

Mehr

Diabetische Netzhauterkrankung

Diabetische Netzhauterkrankung Diabetes und Auge Diabetische Netzhauterkrankung Die diabetische Retinopathie ist die häufigste Erblindungsursache in der Bevölkerung zwischen dem 30. und 65. Lebensjahren in der westlichen Welt. Das Auftreten

Mehr

Transplantatvaskulopathie Prävention und Therapie

Transplantatvaskulopathie Prävention und Therapie Patientenseminar Herztransplantation Köln, 22. März 2010 Transplantatvaskulopathie Prävention und Therapie PD Dr. med. Jochen Müller-Ehmsen muller.ehmsen@uni-koeln.de Klinik III für Innere Medizin der

Mehr

Interventionelle Behandlung der Aortenklappenstenose

Interventionelle Behandlung der Aortenklappenstenose Innovationsgipfel 07.05.2009 Interventionelle Behandlung der Aortenklappenstenose Prof. Dr. H. Drexler Aortenstenose Aortenstenose: Verengung des Auslassventils der linken Herzkammer Aortenstenose Aortenstenose

Mehr

Korrelation. Übungsbeispiel 1. Übungsbeispiel 4. Übungsbeispiel 2. Übungsbeispiel 3. Korrel.dtp Seite 1

Korrelation. Übungsbeispiel 1. Übungsbeispiel 4. Übungsbeispiel 2. Übungsbeispiel 3. Korrel.dtp Seite 1 Korrelation Die Korrelationsanalyse zeigt Zusammenhänge auf und macht Vorhersagen möglich Was ist Korrelation? Was sagt die Korrelationszahl aus? Wie geht man vor? Korrelation ist eine eindeutige Beziehung

Mehr

Zeichen bei Zahlen entschlüsseln

Zeichen bei Zahlen entschlüsseln Zeichen bei Zahlen entschlüsseln In diesem Kapitel... Verwendung des Zahlenstrahls Absolut richtige Bestimmung von absoluten Werten Operationen bei Zahlen mit Vorzeichen: Addieren, Subtrahieren, Multiplizieren

Mehr

Statistische Auswertung:

Statistische Auswertung: Statistische Auswertung: Die erhobenen Daten mittels der selbst erstellten Tests (Surfaufgaben) Statistics Punkte aus dem Punkte aus Surftheorietest Punkte aus dem dem und dem Surftheorietest max.14p.

Mehr

Ergebnisse der Befragung auf dem 11. Karrieretag Familienunternehmen

Ergebnisse der Befragung auf dem 11. Karrieretag Familienunternehmen Ergebnisse der Befragung auf dem 11. Karrieretag Familienunternehmen 24. September 2013 Auf dem 11. Karrieretag Familienunternehmen im Juni 2013 in Bielefeld wurde zum wiederholten Mal eine Teilnehmerbefragung

Mehr

Korrelation (II) Korrelation und Kausalität

Korrelation (II) Korrelation und Kausalität Korrelation (II) Korrelation und Kausalität Situation: Seien X, Y zwei metrisch skalierte Merkmale mit Ausprägungen (x 1, x 2,..., x n ) bzw. (y 1, y 2,..., y n ). D.h. für jede i = 1, 2,..., n bezeichnen

Mehr

Verbesserung der Validität der Messung der Tiefe approximaler Karies auf Röntgenbildern durch digitale Bearbeitung

Verbesserung der Validität der Messung der Tiefe approximaler Karies auf Röntgenbildern durch digitale Bearbeitung Sophia Viktoria Adzoa Seneadza Dr. med. dent. Verbesserung der Validität der Messung der Tiefe approximaler Karies auf Röntgenbildern durch digitale Bearbeitung Geboren am 08.03.1971 in Heidelberg Staatsexamen

Mehr

Prognostische Wertigkeit inflammatorischer Marker und natriuretischer Peptide bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt

Prognostische Wertigkeit inflammatorischer Marker und natriuretischer Peptide bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt Aus der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Direktor: Prof. Dr. med. habil. K. Werdan) Prognostische Wertigkeit inflammatorischer Marker und

Mehr

Zusammenhang von Lungenfunktion mit subklinischer kardialer Dysfunktion und Herzinsuffizienz in der Allgemeinbevölkerung. Dr. Christina Baum, Hamburg

Zusammenhang von Lungenfunktion mit subklinischer kardialer Dysfunktion und Herzinsuffizienz in der Allgemeinbevölkerung. Dr. Christina Baum, Hamburg Zusammenhang von Lungenfunktion mit subklinischer kardialer Dysfunktion und Herzinsuffizienz in der Allgemeinbevölkerung Dr. Christina Baum, Hamburg Einleitung Herz- und Lungenerkrankungen haben gemeinsame

Mehr

Auswerten mit Excel. Viele Video-Tutorials auf Youtube z.b. http://www.youtube.com/watch?v=vuuky6xxjro

Auswerten mit Excel. Viele Video-Tutorials auf Youtube z.b. http://www.youtube.com/watch?v=vuuky6xxjro Auswerten mit Excel Viele Video-Tutorials auf Youtube z.b. http://www.youtube.com/watch?v=vuuky6xxjro 1. Pivot-Tabellen erstellen: In der Datenmaske in eine beliebige Zelle klicken Registerkarte Einfügen

Mehr

2.8 Grenzflächeneffekte

2.8 Grenzflächeneffekte - 86-2.8 Grenzflächeneffekte 2.8.1 Oberflächenspannung An Grenzflächen treten besondere Effekte auf, welche im Volumen nicht beobachtbar sind. Die molekulare Grundlage dafür sind Kohäsionskräfte, d.h.

Mehr

Moderne MRT-Bildauswertung mit appmri Hippocampus Volume Analyser.

Moderne MRT-Bildauswertung mit appmri Hippocampus Volume Analyser. APPMRI HIPPOCAMPUS VOLUME Moderne MRT-Bildauswertung mit appmri Hippocampus Volume Analyser. Quantitative und zuverlässige Informationen zur Unterstützung bei der Diagnose von Alzheimer Unser Schwerpunkt

Mehr

Fremdwährungsanteil bei Tilgungsträgerkrediten bei 86 % eine Analyse der Fremdwährungskreditstatistik 1

Fremdwährungsanteil bei Tilgungsträgerkrediten bei 86 % eine Analyse der Fremdwährungskreditstatistik 1 Fremdwährungsanteil bei strägerkrediten bei 86 % eine Analyse der Fremdwährungskreditstatistik 1 Christian Sellner 2 Im europäischen Vergleich ist das Volumen der Fremdwährungskredite in Österreich sehr

Mehr

3.9 Brustdrüse der Frau

3.9 Brustdrüse der Frau ICD-10 C50 Ergebnisse zur 77 3.9 Brustdrüse der Frau Kernaussagen Inzidenz und Mortalität: Die altersstandardisierte Inzidenz von Krebserkrankungen der weiblichen Brustdrüse (Mammakarzinom) ist seit den

Mehr

Bericht über die Untersuchung zur Erblichkeit von Herzerkrankungen beim PON

Bericht über die Untersuchung zur Erblichkeit von Herzerkrankungen beim PON 1 Bericht über die Untersuchung zur Erblichkeit von Herzerkrankungen beim PON Einleitung Bei der Rasse PON wurden im APH in der letzten Zeit auffällig viele Herzkrankheiten und Herzveränderungen unterschiedlicher

Mehr

Praktikum Physik. Protokoll zum Versuch: Geometrische Optik. Durchgeführt am 24.11.2011

Praktikum Physik. Protokoll zum Versuch: Geometrische Optik. Durchgeführt am 24.11.2011 Praktikum Physik Protokoll zum Versuch: Geometrische Optik Durchgeführt am 24.11.2011 Gruppe X Name1 und Name 2 (abc.xyz@uni-ulm.de) (abc.xyz@uni-ulm.de) Betreuerin: Wir bestätigen hiermit, dass wir das

Mehr

Schritt für Schritt zur Krankenstandsstatistik

Schritt für Schritt zur Krankenstandsstatistik Schritt für Schritt zur Krankenstandsstatistik Eine Anleitung zur Nutzung der Excel-Tabellen zur Erhebung des Krankenstands. Entwickelt durch: Kooperationsprojekt Arbeitsschutz in der ambulanten Pflege

Mehr

Professionelle Seminare im Bereich MS-Office

Professionelle Seminare im Bereich MS-Office Der Name BEREICH.VERSCHIEBEN() ist etwas unglücklich gewählt. Man kann mit der Funktion Bereiche zwar verschieben, man kann Bereiche aber auch verkleinern oder vergrößern. Besser wäre es, die Funktion

Mehr

Praktikum Nr. 3. Fachhochschule Bielefeld Fachbereich Elektrotechnik. Versuchsbericht für das elektronische Praktikum

Praktikum Nr. 3. Fachhochschule Bielefeld Fachbereich Elektrotechnik. Versuchsbericht für das elektronische Praktikum Fachhochschule Bielefeld Fachbereich Elektrotechnik Versuchsbericht für das elektronische Praktikum Praktikum Nr. 3 Manuel Schwarz Matrikelnr.: 207XXX Pascal Hahulla Matrikelnr.: 207XXX Thema: Transistorschaltungen

Mehr

Antikoagulation 2012: alles anders?

Antikoagulation 2012: alles anders? Antikoagulation 2012: alles anders? Ärztekongress Arosa 24. März 2012 (Etzel Gysling) Neue Antikoagulantien Wo und wofür sind sie aktuell zugelassen? Seit 2011 sind neue Studienresultate und eine neue

Mehr

Struktur der Transplantationen in Deutschland in den Jahren 2004 und 2005

Struktur der Transplantationen in Deutschland in den Jahren 2004 und 2005 FORSCHUNGSBERICHTE DES INSTITUTS FÜR GESUNDHEITSÖKONOMIE UND KLINI- SCHE EPIDEMIOLOGIE DER UNIVERSITÄT ZU KÖLN STUDIEN ZU GESUNDHEIT, MEDIZIN UND GESELLSCHAFT NR. 10/ 2007 VOM 13.12.2007 *** ISSN 1862-7412

Mehr

Hilfe zur Urlaubsplanung und Zeiterfassung

Hilfe zur Urlaubsplanung und Zeiterfassung Hilfe zur Urlaubsplanung und Zeiterfassung Urlaubs- und Arbeitsplanung: Mit der Urlaubs- und Arbeitsplanung kann jeder Mitarbeiter in Coffee seine Zeiten eintragen. Die Eintragung kann mit dem Status anfragen,

Mehr

Umfrage: Kreditzugang weiter schwierig BDS-Präsident Hieber: Kreditnot nicht verharmlosen

Umfrage: Kreditzugang weiter schwierig BDS-Präsident Hieber: Kreditnot nicht verharmlosen Presseinformation 11.03.2010 Umfrage: Kreditzugang weiter schwierig BDS-Präsident Hieber: Kreditnot nicht verharmlosen Berlin. Die Finanz- und Wirtschaftkrise hat weiterhin deutliche Auswirkungen auf die

Mehr

Entwicklung des Kreditvolumens an Nichtbanken im Euroraum

Entwicklung des Kreditvolumens an Nichtbanken im Euroraum Entwicklung des Kreditvolumens an Nichtbanken im Die durchschnittliche Jahreswachstumsrate des Kreditvolumens an Nichtbanken im lag im Jahr 27 noch deutlich über 1 % und fiel in der Folge bis auf,8 % im

Mehr

Mitralklappeninsuffizienz

Mitralklappeninsuffizienz Mitralklappeninsuffizienz Definition: Mitralklappeninsuffizienz Schlussunfähigkeit der Mitralklappe mit systolischem Blutreflux in den linken Vorhof Zweithäufigstes operiertes Klappenvitium Jährliche Inzidenz:

Mehr

How to do? Projekte - Zeiterfassung

How to do? Projekte - Zeiterfassung How to do? Projekte - Zeiterfassung Stand: Version 4.0.1, 18.03.2009 1. EINLEITUNG...3 2. PROJEKTE UND STAMMDATEN...4 2.1 Projekte... 4 2.2 Projektmitarbeiter... 5 2.3 Tätigkeiten... 6 2.4 Unterprojekte...

Mehr

Meinungen der Bürgerinnen und Bürger in Hamburg und Berlin zu einer Bewerbung um die Austragung der Olympischen Spiele

Meinungen der Bürgerinnen und Bürger in Hamburg und Berlin zu einer Bewerbung um die Austragung der Olympischen Spiele Meinungen der Bürgerinnen und Bürger in Hamburg und Berlin zu einer Bewerbung um die Austragung der Olympischen Spiele 4. März 2015 q5337/31319 Le forsa Politik- und Sozialforschung GmbH Büro Berlin Schreiberhauer

Mehr

LÄNGER LEBEN BEI GUTER GESUNDHEIT

LÄNGER LEBEN BEI GUTER GESUNDHEIT LÄNGER LEBEN BEI GUTER GESUNDHEIT Ein Informationsblatt für alle, die über das Angebot einer Vorsorgeuntersuchung nachdenken. Seit 2005 wird in Österreich die neue Vorsorgeuntersuchung angeboten. Bewährtes

Mehr

Profil A 49,3 48,2 50,7 50,9 49,8 48,7 49,6 50,1 Profil B 51,8 49,6 53,2 51,1 51,1 53,4 50,7 50 51,5 51,7 48,8

Profil A 49,3 48,2 50,7 50,9 49,8 48,7 49,6 50,1 Profil B 51,8 49,6 53,2 51,1 51,1 53,4 50,7 50 51,5 51,7 48,8 1. Aufgabe: Eine Reifenfirma hat für Winterreifen unterschiedliche Profile entwickelt. Bei jeweils gleicher Geschwindigkeit und auch sonst gleichen Bedingungen wurden die Bremswirkungen gemessen. Die gemessenen

Mehr

geben. Die Wahrscheinlichkeit von 100% ist hier demnach nur der Gehen wir einmal davon aus, dass die von uns angenommenen

geben. Die Wahrscheinlichkeit von 100% ist hier demnach nur der Gehen wir einmal davon aus, dass die von uns angenommenen geben. Die Wahrscheinlichkeit von 100% ist hier demnach nur der Vollständigkeit halber aufgeführt. Gehen wir einmal davon aus, dass die von uns angenommenen 70% im Beispiel exakt berechnet sind. Was würde

Mehr

Ringversuch zur 9. Pilztagung des VDB 2005 in Hamburg

Ringversuch zur 9. Pilztagung des VDB 2005 in Hamburg Ringversuch zur 9. Pilztagung des VDB 25 in Hamburg Randbedingungen und Zielsetzung des Ringversuches Um den Einfluss der Probenehmer und des verwendeten Verfahren auf die Schwankungen der Ergebnisse zu

Mehr

Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern. zum Thema. Online - Meetings. Eine neue Form der Selbsthilfe?

Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern. zum Thema. Online - Meetings. Eine neue Form der Selbsthilfe? Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern zum Thema Online - Meetings Eine neue Form der Selbsthilfe? Informationsverhalten von jungen Menschen (Quelle: FAZ.NET vom 2.7.2010). Erfahrungen können

Mehr

4. Erstellen von Klassen

4. Erstellen von Klassen Statistik mit Tabellenkalkulation 4. Erstellen von Klassen Mit einem einfachen Befehl lässt sich eine Liste von Zahlen auf die Häufigkeit der einzelnen Werte untersuchen. Verwenden Sie dazu den Befehl

Mehr

Knochendichtemessung

Knochendichtemessung Knochendichtemessung im Krankenhaus Meran Dienst für Radiologie Primar Dr. Anton Wieser Tel. 0473 26 3070, E-Mail: rx-me@asbmeran-o.it Knochendichtemessung DEXA: Ab 21. Oktober 2013 auch in Meran durchführbar

Mehr

Lineare Funktionen. 1 Proportionale Funktionen 3 1.1 Definition... 3 1.2 Eigenschaften... 3. 2 Steigungsdreieck 3

Lineare Funktionen. 1 Proportionale Funktionen 3 1.1 Definition... 3 1.2 Eigenschaften... 3. 2 Steigungsdreieck 3 Lineare Funktionen Inhaltsverzeichnis 1 Proportionale Funktionen 3 1.1 Definition............................... 3 1.2 Eigenschaften............................. 3 2 Steigungsdreieck 3 3 Lineare Funktionen

Mehr

Gemischte Modelle. Fabian Scheipl, Sonja Greven. SoSe 2011. Institut für Statistik Ludwig-Maximilians-Universität München

Gemischte Modelle. Fabian Scheipl, Sonja Greven. SoSe 2011. Institut für Statistik Ludwig-Maximilians-Universität München Gemischte Modelle Fabian Scheipl, Sonja Greven Institut für Statistik Ludwig-Maximilians-Universität München SoSe 2011 Inhalt Amsterdam-Daten: LMM Amsterdam-Daten: GLMM Blutdruck-Daten Amsterdam-Daten:

Mehr

PCD Europe, Krefeld, Jan 2007. Auswertung von Haemoccult

PCD Europe, Krefeld, Jan 2007. Auswertung von Haemoccult Auswertung von Haemoccult Ist das positiv? Nein! Ja! Im deutschen Krebsfrüherkennungsprogramm haben nur etwa 1 % der Frauen und 1,5 % der Männer ein positives Haemoccult -Ergebnis, da dieser Test eine

Mehr

Klausur zur Vorlesung Multivariate Verfahren, SS 2006 6 Kreditpunkte, 90 min

Klausur zur Vorlesung Multivariate Verfahren, SS 2006 6 Kreditpunkte, 90 min Klausur, Multivariate Verfahren, SS 2006, 6 Kreditpunkte, 90 min 1 Prof. Dr. Fred Böker 08.08.2006 Klausur zur Vorlesung Multivariate Verfahren, SS 2006 6 Kreditpunkte, 90 min Gesamtpunkte: 39 Aufgabe

Mehr

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR KARDIOLOGIE HERZ- UND KREISLAUFFORSCHUNG e.v. German Cardiac Society

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR KARDIOLOGIE HERZ- UND KREISLAUFFORSCHUNG e.v. German Cardiac Society Die Herz-Magnet-Resonanz-Tomographie kann Kosten um 50% senken gegenüber invasiven Tests im Rahmen der Abklärung und Behandlung von Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit: Resultate von

Mehr

Analog zu Aufgabe 16.1 werden die Daten durch folgenden Befehl eingelesen: > kredit<-read.table("c:\\compaufg\\kredit.

Analog zu Aufgabe 16.1 werden die Daten durch folgenden Befehl eingelesen: > kredit<-read.table(c:\\compaufg\\kredit. Lösung 16.3 Analog zu Aufgabe 16.1 werden die Daten durch folgenden Befehl eingelesen: > kredit

Mehr

Nachgefragt! - Welche Perspektive haben Menschen nach einem schweren Schlaganfall?

Nachgefragt! - Welche Perspektive haben Menschen nach einem schweren Schlaganfall? Nachgefragt! - Welche Perspektive haben Menschen nach einem schweren Schlaganfall? Ergebnisse einer Nachbefragung von Patienten ein Jahr nach der Frührehabilitation Die Neurologische Frührehabilitation

Mehr

Planen mit mathematischen Modellen 00844: Computergestützte Optimierung. Autor: Dr. Heinz Peter Reidmacher

Planen mit mathematischen Modellen 00844: Computergestützte Optimierung. Autor: Dr. Heinz Peter Reidmacher Planen mit mathematischen Modellen 00844: Computergestützte Optimierung Leseprobe Autor: Dr. Heinz Peter Reidmacher 11 - Portefeuilleanalyse 61 11 Portefeuilleanalyse 11.1 Das Markowitz Modell Die Portefeuilleanalyse

Mehr

BMV Visionen 2020. Ergebnisbericht der Mitglieder Befragung

BMV Visionen 2020. Ergebnisbericht der Mitglieder Befragung BMV Visionen 22 Ergebnisbericht der Mitglieder Befragung Die Mitglieder Befragung wurde im Rahmen des Projekts Visionen 22 des Steirischen Blasmusikverbandes (BMV) mithilfe eines Fragebogens durchgeführt.

Mehr

Moderne Behandlung des Grauen Stars

Moderne Behandlung des Grauen Stars Katarakt Moderne Behandlung des Grauen Stars Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bei Ihnen wurde eine Trübung der Augenlinse festgestellt, die umgangssprachlich auch Grauer Star genannt wird.

Mehr

Ärzte befürchten Engpässe bei der Patientenversorgung

Ärzte befürchten Engpässe bei der Patientenversorgung allensbacher berichte Institut für Demoskopie Allensbach November 2010 Ärzte befürchten Engpässe bei der Patientenversorgung Die Ärzte in Deutschland sind außerordentlich besorgt, dass es in Zukunft verstärkt

Mehr

Leitliniengerechte Behandlung älterer Herzinfarktpatienten im zeitlichen Verlauf - Daten des Berliner Herzinfarktregisters (BHIR)

Leitliniengerechte Behandlung älterer Herzinfarktpatienten im zeitlichen Verlauf - Daten des Berliner Herzinfarktregisters (BHIR) Leitliniengerechte Behandlung älterer Herzinfarktpatienten im zeitlichen Verlauf - Daten des Herzinfarktregisters (BHIR) Jens-Uwe Röhnisch Vivantes-Klinikum Berlin-Hellersdorf Klinik für Innere Medizin

Mehr

Das Hörbuch geht online...

Das Hörbuch geht online... Das Hörbuch geht online... Verbraucherumfrage zum Hörbuch-Download nuar 25 Inhalt Inhalt... 2 Zusammenfassung... 3 Häufigkeit der Hörbuchnutzung... 4 Hörbücher als Geschenk... 5 Nutzung von mp3-dateien...

Mehr

Funktionsprüfung der automatischen Dosisregelung (ADR) an CT-Anlagen nach Sachverständigen-Richtlinie

Funktionsprüfung der automatischen Dosisregelung (ADR) an CT-Anlagen nach Sachverständigen-Richtlinie Funktionsprüfung der automatischen Dosisregelung (ADR) an CT-Anlagen nach Sachverständigen-Richtlinie (SV-RL Stand 08/2011, Prüfberichtsmuster 2.2.7, C) Ergänzung für Siemens-Geräte zur allgemeinen ADR-Test-Beschreibung

Mehr

Würfelt man dabei je genau 10 - mal eine 1, 2, 3, 4, 5 und 6, so beträgt die Anzahl. der verschiedenen Reihenfolgen, in denen man dies tun kann, 60!.

Würfelt man dabei je genau 10 - mal eine 1, 2, 3, 4, 5 und 6, so beträgt die Anzahl. der verschiedenen Reihenfolgen, in denen man dies tun kann, 60!. 040304 Übung 9a Analysis, Abschnitt 4, Folie 8 Die Wahrscheinlichkeit, dass bei n - maliger Durchführung eines Zufallexperiments ein Ereignis A ( mit Wahrscheinlichkeit p p ( A ) ) für eine beliebige Anzahl

Mehr

Zählstatistik. Peter Appel. 31. Januar 2005

Zählstatistik. Peter Appel. 31. Januar 2005 Zählstatistik Peter Appel 31. Januar 2005 1 Einleitung Bei der quantitativen Analyse im Bereich von Neben- und Spurenelementkonzentrationen ist es von Bedeutung, Kenntnis über die möglichen Fehler und

Mehr

Dieser Ablauf soll eine Hilfe für die tägliche Arbeit mit der SMS Bestätigung im Millennium darstellen.

Dieser Ablauf soll eine Hilfe für die tägliche Arbeit mit der SMS Bestätigung im Millennium darstellen. Millennium SMS Service Schnellübersicht Seite 1 von 6 1. Tägliche Arbeiten mit der SMS Bestätigung Dieser Ablauf soll eine Hilfe für die tägliche Arbeit mit der SMS Bestätigung im Millennium darstellen.

Mehr

II. Zum Jugendbegleiter-Programm

II. Zum Jugendbegleiter-Programm II. Zum Jugendbegleiter-Programm A. Zu den Jugendbegleiter/inne/n 1. Einsatz von Jugendbegleiter/inne/n Seit Beginn des Schuljahres 2007/2008 setzen die 501 Modellschulen 7.068 Jugendbegleiter/innen ein.

Mehr

Noten ausrechnen mit Excel/Tabellenkalkulation. 1) Individuellen Notenschlüssel/Punkteschlüssel erstellen

Noten ausrechnen mit Excel/Tabellenkalkulation. 1) Individuellen Notenschlüssel/Punkteschlüssel erstellen Noten ausrechnen mit Excel/Tabellenkalkulation online unter: www.lehrerfreund.de/in/schule/1s/notenschluessel-excel Dies ist eine Einführung in die Funktionen von Excel, die Sie brauchen, um Noten und

Mehr

Leseprobe. Wilhelm Kleppmann. Versuchsplanung. Produkte und Prozesse optimieren ISBN: 978-3-446-42033-5. Weitere Informationen oder Bestellungen unter

Leseprobe. Wilhelm Kleppmann. Versuchsplanung. Produkte und Prozesse optimieren ISBN: 978-3-446-42033-5. Weitere Informationen oder Bestellungen unter Leseprobe Wilhelm Kleppmann Versuchsplanung Produkte und Prozesse optimieren ISBN: -3-44-4033-5 Weitere Informationen oder Bestellungen unter http://www.hanser.de/-3-44-4033-5 sowie im Buchhandel. Carl

Mehr

PD Dr. habil. Axel Schlitt et al., Halle

PD Dr. habil. Axel Schlitt et al., Halle Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.v. (DGK) Achenbachstr. 43, 40237 Düsseldorf Geschäftsstelle: Tel: 0211 / 600 692-0 Fax: 0211 / 600 692-10 E-Mail: info@dgk.org Pressestelle:

Mehr

Excel ein Tabellenprogramm

Excel ein Tabellenprogramm Excel ein Tabellenprogramm Mit den Tabellen können viele verschiedene Arbeiten erledigt werden: Adressdateien anlegen und verwalten. Sortieren, filtern von Daten. Berechnen von Daten, z.b. Zinsen, Rabatte,

Mehr

Simulation (vormals Feldversuch) Cico im Gelenkbus

Simulation (vormals Feldversuch) Cico im Gelenkbus Simulation (vormals Feldversuch) Cico im Gelenkbus Projekt Cico im VRR / Smart Via 3.0 Auswertung 1 Inhalt 1.1 Inhaltsverzeichnis Kapitel Seite 1 Inhalt... 2 1.1 Inhaltsverzeichnis... 2 2 Vorbemerkungen...

Mehr

Gibt es einen Geschmacksunterschied zwischen Coca Cola und Cola Zero?

Gibt es einen Geschmacksunterschied zwischen Coca Cola und Cola Zero? Gibt es einen Geschmacksunterschied zwischen Coca Cola und Cola Zero? Manche sagen: Ja, manche sagen: Nein Wie soll man das objektiv feststellen? Kann man Geschmack objektiv messen? - Geschmack ist subjektiv

Mehr

Medikalisierung oder Kompression? Wie die demographische Entwicklung auf die Krankenversicherung wirkt?

Medikalisierung oder Kompression? Wie die demographische Entwicklung auf die Krankenversicherung wirkt? Christian Weber, Verband der privaten Krankenversicherung e.v. Medikalisierung oder Kompression? Wie die demographische Entwicklung auf die Krankenversicherung wirkt? Dresden, 3.11.26 Dresden, 3.11.26

Mehr

Minimale Resterkrankung, Hochdurchsatz-Sequenzierung und Prognose beim multiplen Myelom

Minimale Resterkrankung, Hochdurchsatz-Sequenzierung und Prognose beim multiplen Myelom Minimale Resterkrankung, Hochdurchsatz-Sequenzierung und Prognose beim multiplen Myelom Von Navneet Ramesh und Maike Haehle, übersetzt von Sabine Schock Vom 8. Apr 2014 7:41 Uhr; aktualisiert am 8. Apr

Mehr

Security & Safety in einer smarten Energiewelt. Ergebnisse der Breitenbefragung Stand März 2013

Security & Safety in einer smarten Energiewelt. Ergebnisse der Breitenbefragung Stand März 2013 Security & Safety in einer smarten Energiewelt Ergebnisse der Breitenbefragung Stand März 2013 Folie 1 Art und Umfang der Studie Vorbemerkung Die vermehrte Einspeisung von Erneuerbaren Energien und die

Mehr

90-minütige Klausur Statistik für Studierende der Kommunikationswissenschaft

90-minütige Klausur Statistik für Studierende der Kommunikationswissenschaft Prof. Dr. Helmut Küchenhoff SS08 90-minütige Klausur Statistik für Studierende der Kommunikationswissenschaft am 22.7.2008 Anmerkungen Überprüfen Sie bitte sofort, ob Ihre Angabe vollständig ist. Sie sollte

Mehr

Projekt 2HEA 2005/06 Formelzettel Elektrotechnik

Projekt 2HEA 2005/06 Formelzettel Elektrotechnik Projekt 2HEA 2005/06 Formelzettel Elektrotechnik Teilübung: Kondensator im Wechselspannunskreis Gruppenteilnehmer: Jakic, Topka Abgabedatum: 24.02.2006 Jakic, Topka Inhaltsverzeichnis 2HEA INHALTSVERZEICHNIS

Mehr

Einfache statistische Auswertungen mit dem Programm SPSS

Einfache statistische Auswertungen mit dem Programm SPSS Einfache statistische Auswertungen mit dem Programm SPSS Datensatz: fiktive_daten.sav Dipl. Päd. Anne Haßelkus Dr. Dorothea Dette-Hagenmeyer 11/2011 Überblick 1 Deskriptive Statistiken; Mittelwert berechnen...

Mehr

Vergleichende Untersuchungen der Sarstedt Blutsenkungssysteme. S-Monovette BSG und S-Sedivette und der Messgeräte Sediplus S 200 und S 2000

Vergleichende Untersuchungen der Sarstedt Blutsenkungssysteme. S-Monovette BSG und S-Sedivette und der Messgeräte Sediplus S 200 und S 2000 Vergleichende Untersuchungen der Sarstedt Blutsenkungssysteme S-Monovette BSG und S-Sedivette und der Messgeräte Sediplus S 200 und S 2000 Einleitung: Für Blutentnahmen einer BSG Bestimmung bietet Sarstedt

Mehr

Pränatales Screening auf Chromosomenstörungen. Pränatales Screening. Leitfaden für werdende Mütter und Väter. Leitfaden für werdende Mütter und Väter

Pränatales Screening auf Chromosomenstörungen. Pränatales Screening. Leitfaden für werdende Mütter und Väter. Leitfaden für werdende Mütter und Väter Unsere Patienten-Information Pränatales auf Chromosomenstörungen Pränatales auf Chromosomenstörungen Leitfaden für werdende Mütter und Väter Leitfaden für werdende Mütter und Väter Labor Enders & Partner,

Mehr

Erfahrungen mit Hartz IV- Empfängern

Erfahrungen mit Hartz IV- Empfängern Erfahrungen mit Hartz IV- Empfängern Ausgewählte Ergebnisse einer Befragung von Unternehmen aus den Branchen Gastronomie, Pflege und Handwerk Pressegespräch der Bundesagentur für Arbeit am 12. November

Mehr

Berliner Herzinfarktregister: Geschlechtsspezifische Aspekte des Herzinfarkts in Berlin

Berliner Herzinfarktregister: Geschlechtsspezifische Aspekte des Herzinfarkts in Berlin : Geschlechtsspezifische Aspekte des Herzinfarkts in Berlin H. Theres für das e.v. Technische Universität Berlin Institut für Gesundheitswissenschaften Symposium des s e.v. am 6. November 2002 Untersuchte

Mehr

AZK 1- Freistil. Der Dialog "Arbeitszeitkonten" Grundsätzliches zum Dialog "Arbeitszeitkonten"

AZK 1- Freistil. Der Dialog Arbeitszeitkonten Grundsätzliches zum Dialog Arbeitszeitkonten AZK 1- Freistil Nur bei Bedarf werden dafür gekennzeichnete Lohnbestandteile (Stundenzahl und Stundensatz) zwischen dem aktuellen Bruttolohnjournal und dem AZK ausgetauscht. Das Ansparen und das Auszahlen

Mehr

APP-GFP/Fluoreszenzmikroskop. Aufnahmen neuronaler Zellen, mit freund. Genehmigung von Prof. Stefan Kins, TU Kaiserslautern

APP-GFP/Fluoreszenzmikroskop. Aufnahmen neuronaler Zellen, mit freund. Genehmigung von Prof. Stefan Kins, TU Kaiserslautern Über die Herkunft von Aβ42 und Amyloid-Plaques Heute ist sicher belegt, dass sich die amyloiden Plaques aus einer Vielzahl an Abbaufragmenten des Amyloid-Vorläufer-Proteins (amyloid-precursor-protein,

Mehr

Modellbildungssysteme: Pädagogische und didaktische Ziele

Modellbildungssysteme: Pädagogische und didaktische Ziele Modellbildungssysteme: Pädagogische und didaktische Ziele Was hat Modellbildung mit der Schule zu tun? Der Bildungsplan 1994 formuliert: "Die schnelle Zunahme des Wissens, die hohe Differenzierung und

Mehr

Rauchen bis kurz vor Bekanntwerden einer Schwangerschaft: Physiologische Beeinträchtigung im Kindergartenalter?

Rauchen bis kurz vor Bekanntwerden einer Schwangerschaft: Physiologische Beeinträchtigung im Kindergartenalter? Rauchen bis kurz vor Bekanntwerden einer Schwangerschaft: Physiologische Beeinträchtigung im Kindergartenalter? Marc Jarczok, Sven Schneider, Joachim E. Fischer, Freia De Bock 1 Mannheimer Institut für

Mehr

Perikarditis - Was sagen die neuen Leitlinien?

Perikarditis - Was sagen die neuen Leitlinien? Perikarditis - Was sagen die neuen Leitlinien? M. Pauschinger Ärztlicher Leiter Universitätsklinik für Innere Medizin 8 Schwerpunkt Kardiologie Paracelsus Medizinische Privatuniversität Nürnberg EHJ 2015,

Mehr

Bitte leiten Sie diese Information an die zuständige Fachabteilung, bzw. die Anwender der oben genannten Produkte weiter.

Bitte leiten Sie diese Information an die zuständige Fachabteilung, bzw. die Anwender der oben genannten Produkte weiter. 3. April 2013 cobas Software v1.x und v2.0 auf den Systemen cobas 4800 und cobas z 480: Seltener Channel Shift bei der Fluoreszenzauswertung führt zu invaliden Ergebnissen oder

Mehr