Risikostratifikation bezüglich Koronarer Herzkrankheit

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1 40 Risikostratifikation bezüglich Koronarer Herzkrankheit Micha T. Maeder 1 und Michael J. Zellweger 2 1 Facharzt FMH Kardiologie, Baker IDI Heart and Diabetes Institute/Heart Center, Alfred Hospital, PO Box 6492 St Kilda Road Central, Melbourne 8008 Victoria, Australien, 2 Facharzt FMH Kardiologie, Oberarzt und Leiter Nuklearkardiologie, Kardiologische Klinik, Universitätspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Basel, Zusammenfassung Die koronare Herzkrankheit (KHK) gehört zu den führenden Todesursachen. Idealerweise sollte die Krankheit möglichst früh erkannt und behandelt werden. Die Risikostratifizierung bei asymptomatischen Individuen basiert auf dem anhand der klassischen Risikofaktoren abgeschätzten Globalrisiko, welches Entscheidungsgrundlage für primärprophylaktische Massnahmen darstellt. Weiterführende apparative Untersuchungen werden aber bei asymptomatischen Individuen abgesehen von definierten Ausnahmen nicht empfohlen, da keine einfachen und präzisen und zugleich kostengünstigen und risikolosen Methoden zu Verfügung stehen. Wird ein Test durchgeführt, muss das individuell optimale Verfahren ausgewählt werden. Dabei muss beachtet werden, dass Ergometrie und bildgebende Stresstests die pathophysiologischen Auswir- kungen der KHK reflektieren (Ischämie), während Koronarangiografie und nicht-invasive Computertomografie-Koronarangiografie das morphologische Korrelat (die Koronarstenose) visualisieren, was gerade bei asymptomatischen Patienten in oberflächlich betrachtet divergenten Befunden resultieren kann. Ein normaler nicht-invasiver Ischämiesuchtest bedeutet nämlich nicht, dass völlig normale Koronarien vorliegen, sondern dass die Wahrscheinlichkeit einer hämodynamisch relevanten Stenose gering und die Prognose somit gut ist. Einleitung Die Koronare Herzkrankheit (KHK) ist die weltweit führende Todesursache. Dass Prävention, Früherkennung und adäquate Therapie von grösster Bedeutung sind, ist unbestritten. Die praktische Umsetzung ist aber mit Schwierigkeiten behaftet, da für ein grossflächiges Screening keine geeigneten einfachen, präzisen und zugleich kostengünstigen und risikolosen Methoden zu Verfügung stehen. Diese Uebersicht diskutiert wie das KHK-Risiko bei asymptomatischen Individuen* abge- *der Einfachheit halber wird in diesem Manuskript stellvertretend für beide Geschlechter durchwegs die männliche Form verwendet.

2 41 schätzt werden kann, welche weiterführenden Tests grundsätzlich zu Verfügung stehen, und wie deren Resultate interpretiert werden müssen. Prinzip der Risikostratifizierung bei asymptomatischen Individuen Das Symptom der Angina pectoris stellt lediglich die Spitze des Eisberges der «ischämischen Kaskade» dar (Abb. 1). Ein Test, der den Koronarkalk (anatomisches Korrelat) darstellt, fördert Veränderungen im Sinne einer KHK bedeutend früher zu Tage als die Ergometrie (Dokumentation pathophysiologischer Auswirkungen). Entsprechend Abbildung 1 stehen verschiedene, auf unterschiedlichen Prinzipien basierende Tests zu Verfügung, die ihren Stellenwert aber in der Diagnostik und/ oder Risiko- Abbildung 1 Prinzip der «ischämischen Kaskade» Die morphologischen Veränderungen sind zuerst vorhanden und erst bei fortgeschrittenem Schweregrad mit einer Ischämie assoziiert. Die aufgeführten Untersuchungsmethoden erfassen unterschiedliche Stadien der Erkrankung und können daher oberflächlich betrachtet divergente Resultate erbringen. CAC-Score: coronary artery calcium-score, CMR: kardiale Magnetresonanztomographie, CT: Computertomografie, Echo: Echokardiografie, LV-Dysfunktion: linksventrikuläre Dysfunktion, MPS: Myokardperfusionsszintigrafie. PATHOPHYSIOLOGIE Anamnese Ergometrie Echo, CMR, MPS MPS, CMR, Echo Koronarangiografie, CT CT (CAC-Score) ISCHAEMIE Ø Angina ST-Senkung LV-Dysfunktion Perfusion Koronarstenose Koronarkalk MORPHOLOGIE ISCHAEMIE

3 42 stratifizierung bei meist symptomatischen Patienten mit intermediärer (bis hoher) Wahrscheinlichkeit einer relevanten KHK haben. Ziel der Risikostratifizierung bei asymptomatischen Individuen ist die Abschätzung des Langzeitrisikos für die Manifestation einer KHK und darauf basierend die Anwendung geeigneter primärprophylaktischer Massnahmen. Basis der Risikostratifizierung stellt die Evaluation der klassischen, zum Teil beeinflussbaren Risikofaktoren dar (Nikotin, Blutdruck, Cholesterin, Diabetes etc.). Anhand dieser Daten lässt sich das individuelle Globalrisiko berechnen, welches die Entscheidungsgrundlage für die Primärprophylaxe darstellt (nicht-medikamentösen Massnahmen und pharmakologische Therapie). Der Framingham-, PROCAM- oder AGLA (AGLA-Kalkulator auf schätzen ein 10-Jahres-Risiko für die klinische Manifestation einer KHK ab. Die verschiedenen Scores basieren alle auf demselben Prinzip, berücksichtigen aber gewisse geografische und ethnische Besonderheiten. Ein 10-Jahresrisiko unter 10% entspricht einem niedrigen, ein solches zwischen 10 und 20% einem intermediären und ein solches über 20% einem hohen Risiko. Wichtig zu bedenken ist, dass jedigliche Tests, die über die Erhebung des Risikoprofils hinausgehen, bei Asymptomatischen aktuell abgesehen von Ausnahmen nicht empfohlen werden, da die Prävalenz der KHK deutlich geringer ist als bei symptomatischen Patienten (Abbildung 2), und die zu Verfügung stehenden Tests aufwändig, teuer und für ein Screening nicht präzis genug sind. Es wird allerdings diskutiert, ob bei asymptomatischen Individuen mit intermediärem KHK-Risiko apparative Tests [z.b. coronary artery calcium (CAC)-Score] sinnvoll sein könnten, da je nach Testresultat eine Einstufung in die Hochrisiko-Kategorie erfolgen würde, und so mit aggressiver Behandlung von Hypertonie und Dysplipidämie das KHK- Risiko eventuell früh reduziert werden könnte. Bei asymptomatischen Individuen mit hohem Risiko sind weiterführende Tests nicht sinnvoll, da dem Bayes schen Theorem entsprechend weder ein positiver noch ein negativer Test etwas an der Hochrisiko-Einschätzung ändern wird.

4 43 Abbildung 2 Prävalenz der Koronaren Herzkrankheit (KHK) in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und Symptomen. 1: typische Angina pectoris 2: atypische Angina pectoris 3: nicht-kardialer Thoraxschmerz 4: keine Symptome Abbildung modifiziert nach: Diamond, G.A., and Forrester, J.S., Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med, : p Prävalenz der KHK % Alter Prävalenz der KHK % Alter

5 44 Diese Patienten müssen unabhängig von jedem weiteren Test gemäss Richtlinien primärprophylaktisch behandelt werden. Warum zeigt ein negativer Test bei einem Hochrisiko-Patienten nicht Entwarnung an? Die Antwort liegt in der Natur der KHK und der Tests. Zum einen können akute KHK-Ereignisse durch die Ruptur einer zuvor nicht-stenosierenden Plaque einer Koronararterie ausgelöst werden, welche durch keinen der nachfolgend diskutieren Tests zuverlässig erfasst wird. Zum anderen weisen die verfügbaren Tests ebenfalls keine hundertprozentige Sensitivität für die Erfassung einer relevanten KHK auf. Da das Fehlen von Symptomen bei Diabetikern eine prognostisch relevante belastungsabhängige Ischämie nicht ausschliesst, ist für asymptomatische Diabetiker eine liberalere Teststrategie vorgeschlagen worden, damit diejenigen erfasst werden, die von einer invasiven Weiterabklärung profitieren. Obschon, wie ausgeführt, nicht-invasive Tests bei Asymptomatischen selten indiziert sind, werden sie in der Praxis oft durchgeführt und lösen dann bei falsch positivem Test unnötige und teure Folgeuntersuchungen aus. Im Folgenden werden die Prinzipien der nicht-invasiven Untersuchungen kurz dargestellt, was die Interpretation der Befunde im Kontext erleichtern soll. Belastungs EKG Unter physikalischer Belastung steigt mit Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck der myokardiale Sauerstoff-Verbrauch an. Eine Stenose verhindert die Zunahme des Blutflusses, was eine Ischämie provoziert, die sich klinisch mit Angina und/oder EKG-Veränderungen manifestieren kann. Bis 60% der ischämischen Episoden verlaufen aber asymptomatisch! Bei normalem Ruhe-EKG (ST-Senkung < 0.1 mv, bezogen auf PQ-Strecke) und ausreichender Belastbarkeit ist das Belastungs-EKG nach wie vor die Untersuchung der ersten Wahl. Für einen konklusiven Test ist ein Anstieg der Herzfrequenz auf mindestens 85% der vorhergesagten Herzfrequenz (vorhergesagte Herzfrequenz ist altersabhängig: 220-Alter in Jahren) notwendig.

6 45 Eine horizontale oder deszendierende ST-Strecken-Senkung von mindestens 0.1 mv wird als «positiv» im Sinne einer belastungsabhängigen myokardialen Ischämie angesehen. Aszendierende ST-Senkungen sind weniger spezifisch und gelten nur dann als positiv, wenn es sich um langsam aszendierende Senkungen von mindestens 0.15 mv handelt. Folgendes muss zusätzlich beachtet werden: 1. Wenn keine aussagekräftige Belastung vorliegt (Herzfrequenz-Anstieg), ist der Test nicht negativ, sondern hinsichtlich Ischämiediagnostik nicht verwertbar. 2. Eine Ischämie entwickelt sich langsam und bleibt eine gewisse Zeit bestehen (formal werden mindestens drei aufeinanderfolgende Schläge bei stabiler isoelektrischer Linie gefordert; «flüchtige» EKG-Veränderungen sind verdächtig auf «falsch positiv»). 3. Je früher die ST-Senkung auftritt und je ausgeprägter die ST-Senkung ist, desto ausgeprägter ist die Ischämie. 4. Die Ableitungen, die von der ST-Senkung betroffen sind, erlauben keinerlei Rückschlüsse auf die Lokalisation der Ischämie; die ST-Senkung zeigt sich unabhängig von der Lokalisation der Ischämie am ausgeprägtesten in den Brustwandableitungen V5 und V6. 5. Bei Patienten mit vorbestehender ST- Senkung > 0.1 mv ist das EKG unter Belastung nur bedingt interpretierbar. Bei Linksschenkelblock, Präexitation, Schrittmacher oder Digitalis ist die ST-Strecke unter Belastung nicht verwertbar, weshalb eine Ergometrie zu diagnostischen Zwecken nicht sinnvoll ist. Stattdessen sollte ein bildgebendes Verfahren gewählt werden. In einer Meta-Analyse wurde die Sensitivität der Ergometrie mit 68% beziffert, die Spezifität mit 77%. Bei Frauen ist der Test weniger sensitiv und wahrscheinlich auch weniger spezifisch als bei Männern. Abgesehen vom Verhalten der ST-Strecke liefert die Ergometrie diverse andere prognostische Parameter. Schlechte Leistungsfähigkeit, chronotrope Inkompetenz, langsames Absinken der Herzfrequenz in der Erholung («heart rate recovery») und geringer Blutdruck-Anstieg/Blutdruck-Abfall sind mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Daher sollte auch bei bildgebenden Tests die ergometrische Belastungsmodalität angestrebt werden.

7 46 Bei unselektionierten, asymptomatischen Individuen wird ein Belastungs- EKG zur Abschätzung des KHK-Risikos nicht empfohlen. Für Diabetiker wurden in Abhängigkeit von zusätzliche Risikofaktoren und/oder Ko-Morbiditäten spezielle Indikationen festgelegt. Da ein relevanter Prozentsatz dieser Patienten nicht ausreichend physikalisch belastbar ist, müssen sie mit einer bildgebenden Methode abgeklärt werden, die mit einer pharmakologischen Belastung kombiniert werden kann (vgl. «Myokardperfusionsszintigrafie»). Für asymptomatische Individuen mit multiplen Risikofaktoren oder mindestens intermediärem KHK-Risiko sowie Männer älter als 45 Jahre und Frauen älter als 55 Jahre, die a) neu ein körperliches Training beginnen wollen, b) einen Beruf ausüben, der die Sicherheit anderer signifikant beeinflusst (Piloten etc.), oder c) die KHKassoziierte Ko-Morbiditäten (peripherarterielle Verschlusskrankheit) aufweisen, stellt das Belastungs-EKG eine mögliche Untersuchungsmodalität dar. Myokardperfusionsszintigrafie (MPS) Die MPS dokumentiert die Perfusionsstörung, die in einer Ischämie resultiert. Durch Injektion radioaktiv markierter Tracer (meist Technetium, Thallium), die sich im Myokard proportional zum Blutfluss verteilen, kann die myokardiale Perfusion in Ruhe und unter Belastung gemessen werden. Ein Perfusionsdefekt, der unter Belastung, aber nicht in Ruhe besteht, entspricht einer Ischämie. Ein Perfusionsdefekt, der sowohl in Ruhe als auch unter Belastung zur Darstellung kommt, entspricht einer Narbe. Im Gegensatz zum Belastungs- EKG können mittels MPS Lokalisation und Ausmass von Ischämie/Narbe ermittelt werden. In der gleichen Untersuchung können (falls Sinusrhythmus vorliegt) linksventrikuläre Volumina und Pumpfunktion bestimmt werden. Vor allem die Sensitivität der MPS (85-90%) ist besser als für das Belastungs-EKG. Wenn immer möglich wird eine physikalische Belastung gewählt, da so gleichzeitig Informationen über Leistungsfähigkeit und klinische Belastungsantwort (Angina, ST-Strecke) gewonnen werden können. Ungenügend belastbare Patienten können mit den Vasodilatatoren Adenosin oder Dipyridamol (induzieren «coronary steal») oder mit Dobutamin (Steigerung von Herzfrequenz und myokardialem Sauerstoffbedarf) belastet werden.

8 47 Bei den Stärken der MPS sind folgende Punkte nennenswert: Praktisch unabhängig vom Patienten und seiner Vorgeschichte können verlässliche diagnostische und prognostische Aussagen gemacht werden (z.b. auch bei Vorliegen grösserer Narbenareale, Vorhofflimmern oder Schenkelblock). Alle verfügbaren Stressmodalitäten sind bei der MPS einsetzbar. Die MPS stellt eine stark standardisierte, wenig untersucherabhängige Methode dar, so dass sie gut als «Arbeitspferd» zur effizienten und kosteneffektiven Reihenuntersuchung in der Evaluation der KHK eingesetzt werden kann. Nachteile der MPS umfassen beschränkte Verfügbarkeit (nuklearmedizinische Infrastruktur), relativ hohe Kosten und die Strahlenbelastung. Es gibt keine klare Indikation für eine MPS bei asymptomatischen Individuen. Eine MPS ist für die unter «Belastungs- EKG» aufgeführten Individuen (vor allem Diabetiker) eine mögliche Untersuchungsoption. Patienten ohne Narbe oder Ischämie im MPS haben unabhängig vom Vorhandensein einer KHK eine hervorragende Prognose mit einer jährlichen Ereignisrate für Myokardinfarkt oder Tod von < 1%. Stress-Echokardiografie Die Stress-Echokardiografie dokumentiert die Ischämie-bedingte Kontraktionsstörung. Die Belastung kann physikalisch oder pharmakologisch (Dobutamin, eventuell zusätzlich Atropin) erfolgen. Unter Belastung kommt es zunächst zu einer Zunahme der Kontraktionen aller Wandabschnitte. Ischämische Areale weisen bei stärkerer Belastung eine verminderte (Hypokinesie), fehlende (Akinesie) oder paradoxe (Dyskinesie) Kontraktion auf. Wie die MPS erlaubt die Stress-Echokardiografie eine Lokalisation der Ischämie. Zusätzlich können weitere morphologische Aussagen gemacht werden (linksventrikuläre Hypertrophie etc.). Die Stress-Echokardiografie ist die Methode, die neben der Ergometrie am wenigsten Infrastruktur bedarf und keine Strahlenbelastung mit sich bringt. Die Interpretation ist erschwert bei suboptimalem Schallfenster (Uebergewicht, COPD). Die Beurteilung ist deutlich untersucherabhängig und bei Patienten mit Linksschenkelblock, Pacing und vorbestehenden Wandbewegungsstörungen erschwert.

9 48 Die Stressechokardiografie weist eine etwas geringere Sensitivität aber eine etwas bessere Spezifität als die MPS auf. Für viele Patienten sind die beiden Modalitäten gleichwertig und sollen nach Verfügbarkeit und Expertise des entsprechenden Zentrums ausgewählt werden. Richtlinien stufen die Stress-Echokardiografie für asymptomatische Individuen mit tiefem und intermediärem KHK-Risiko aber als unangemessen, und für Asymptomatische mit hohem KHK-Risiko als unklar ein. Koronare Computertomografie Die Computertomografie (CT) wird einerseits für die Messung von Koronar- Kalk (CAC-Score) und andererseits für die direkte Visualisierung der Koronarien (nicht-invasive Koronarangiografie) eingesetzt. Der CAC-Score erfasst die koronare Gefässpathologie quantitativ, ist eine mehrheitlich prognostische Grösse und wiederspiegelt in hohem Mass das biologische Alter eines Individuums. Ein CAC-Score von null macht das Vorhandensein einer relevanten Koronarstenose sehr unwahrscheinlich und ist mit einer guten Prognose über die nächsten 2-5 Jahre assoziiert. Es wurde vorgeschlagen, dass ein sehr tiefer oder sehr hoher CAC-Score bei asymptomatischen Individuen mit intermediärem Risiko die KHK-Risikogradierung von intermediär auf gering oder hoch zu re-klassifizieren vermag. Trotz grosser technischer Fortschritte ist die CT-Koronarangiografie bezüglich exakter Darstellung der Koronarien der invasiven Koronarangiografie nach wie vor unterlegen. Bei zunehmender Kalzifizierung der Gefässe wird die Beurteilung des Koronarlumens schwieriger. Zudem ist die Strahlenexposition für die CT-Koronarangiografie mit den konventionellen Geräten aktuell noch höher als für eine diagnostische invasive Koronarangiografie. Zu bedenken ist, dass sowohl bei falsch positiven (Ausschluss KHK mittels invasiver Koronarangiografie) als auch richtig positiven (Koronarangiografie vor Intervention) und falsch negativen (Weiterabklärung bei persistierendem Verdacht) Befunden zusätzliche, mit Strahlen-/Kontrastmittel-Exposition sowie Kosten assoziierte Untersuchungen (MPS, invasive Koronarangiografie), angeschlossen werden. Die CT-Koronarangiografie ist somit nur für Individuen eine wirkliche Option, bei denen die Nachtest-Wahrscheinlichkeit eines Normalbe-

10 49 funds so klein sein wird, dass anschliessend nicht doch zur Koronarangiografie übergegangen werden muss. Dies würde auf asymptomatische Individuen zutreffen, bei denen eine zuvor initiierte funktionelle Untersuchung (Ergometrie etc.) unklare Resultate erbracht hat. Kardiale Magnetresonanztomografie Die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) liefert qualitativ exzellente Bilder des Herzens praktisch unabhängig vom Habitus, weshalb sich die CMR zum Goldstandard zur Quantifizierung von linksventrikulären Volumina und Funktion entwickelt hat. Zudem kann unter Verwendung von Sequenzen, die mit einer Verzögerung von Minuten nach Kontrastmittel-Applikation akquiriert werden («delayed enhancement imaging»), fibrotisches (i.r. Narbengewebe) nicht nur funktionell, sondern direkt morphologisch dargestellt werden. Somit ist die CMR in der Lage, einen früheren auch kleinen stummen Myokardinfarkt zu identifizieren. Inwieweit dies in Abklärungsalgorithmen integriert werden kann, ist aber noch unklar. Die direkte Darstellung der Koronarien gestaltet sich für die CMR weiterhin schwierig, abgesehen von der Darstellung abnorm abgehender Koronarien. Die Stress-CMR kann einerseits analog zur Stress-Echokardiografie mit Dobutamin und Beurteilung der Wandbewegung erfolgen. Zum anderen kann eine pharmakologische Belastung mit Adenosin durchgeführt werden, wo die Perfusion basierend auf einem «first pass»-prinzip direkt dargestellt wird. Das gadoliniumhaltige Kontrastmittel wird über eine periphere Vene appliziert und kann auf seinem Weg vom rechten zum linken Herzen und dann in der myokardialen Phase verfolgt werden. Die myokardiale Darstellung ist normalerweise homogen, während sich bei einer Ischämie im entsprechenden Myokardabschnitt eine verzögerte Kontrastmitteldarstellung zeigt. Die Perfusions-CMR scheint in ersten kleinen Studien eine mit der MPS vergleichbare Sensitivität und Spezifität aufzuweisen, wobei sich die Untersuchung allerdings noch deutlich störungsanfälliger gestaltet. Koronarangiografie Die Koronarangiografie ist nach wie vor der Goldstandard zur Diagnose der KHK, indem das Koronarlumen mit hoher Auflösung und bis in die Peripherie direkt dargestellt wird.

11 50 Die Untersuchung kann heute prinzipiell ambulant durchgeführt werden. Sie ist invasiv und mit einem geringen, aber selten ernsten Komplikationsrisiko (Blutung, Schlaganfall) verbunden und erfordert die Verwendung von intra-arteriell appliziertem, potentiell nephrotoxischem Kontrastmittel sowie Strahlenexposition. Die Untersuchung gibt eine schlüssige Antwort auf die Frage, ob eine KHK vorliegt, kann die Frage nach der funktionelle Relevanz einer allfälligen Stenose (Ischämie) aber nur bedingt beantworten. Daher muss die Koronarangiografie je nach Befund mit einer funktionellen Untersuchung kombiniert werden, welche Aufschluss über das Vorhandensein einer induzierbaren Ischämie gibt. Prinzipiell gilt eine Koronarangiografie als indiziert, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass Stenosen gefunden werden, die aus prognostischen Gründen revaskularisiert werden müssen (Hauptstammstenose oder schwere Dreigefässerkrankung). Dies ist der Fall, wenn nicht-invasive Tests auf ein hohes Risiko für eine schwere Ischämie oder einen plötzlichen Herztod hinweisen (Tabelle 1). Dies gilt grundsätzlich auch für asymptomatische Patienten, obwohl es dazu kaum Studien gibt. Wie oben ausgeführt wird die Suche nach derartigen Hochrisiko-Befunden auf die Gruppe der Asymptomatischen mit der höchsten KHK-Prävalenz beschränkt. Eine weniger eindeutige, aber akzeptierte Indikation betrifft Patienten, deren Berufe die Sicherheit anderer wesentlich beeinflussen (Piloten, Lokomotivführer etc.), bei denen nicht-invasive Tests abnorme, aber nicht Hochrisiko-Befunde ergeben haben. Mit anderen Worten heisst dies, das nicht jeder Patient mit einem abnormen Befund in einem nicht-invasiven Test eine Koronarangiografie benötigt. Die therapeutischen Entscheidungen (Aspirin, Statin) können ohne Angiografie getroffen werden, und Angiografie und allfällige Intervention werden die Prognose nicht verbessern.

12 51 Tabelle 1 Hochrisiko-Befunde (Mortalität > 3% pro Jahr) nicht-invasiver Tests Hochrisiko-Befunde Schwer eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion in Ruhe [left ventricular ejection fraction (LVEF) <35%] Deutliche ST-Senkung und Angina bereits bei geringer Belastungsstufe und eingeschränkte Leistungsfähigkeit in der Ergometrie Schwer eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF <35%) unter Belastung Belastungsinduzierter grosser Perfusionsdefekt (vor allem Vorderwand) Mässig grosse, aber multiple belastungsinduzierte Perfusionsdefekte Grosser fixierter Perfusionsdefekt mit «transient ischemic dilation» (TID) oder erhöhter Tracer-Aufnahme in der Lunge (beides Hinweise auf schwere belastungsinduzierte linksventrikuläre Dysfunktion) Belastungsinduzierter Perfusionsdefekt mit TID oder erhöhter Tracer-Aufnahme in der Lunge Wandbewegungsstörung in der Stress-Echokardiografie (> 2 Segmente) unter geringer Dobutamin-Dosis (< 10 mg/kg/min) oder bei tiefer Herzfrequenz (< 120 bpm) Hinweise auf extensive Ischämie in der Stress-Echokardiografie Interessenskonflikte keine Finanzielle Unterstützung M. T. Maeder: Schweizerischer Nationalfonds (Grant PBZHB ) Literatur Weiterführende Literatur zu allen Aspekten des Artikels kann bei den Autoren bezogen werden.

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