Die Bedeutung des Pre Hospital Trauma Live Support (PHTLS ) in der präklinischen Notfallversorgung polytraumatisierter Patienten

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1 Die Bedeutung des Pre Hospital Trauma Live Support (PHTLS ) in der präklinischen Notfallversorgung polytraumatisierter Patienten Ch. G. Wölfl 1, B. Gliwitzky 2, B.Bouillon 3, C.K. Lackner 4, Th. Hauer 5 1 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Unfallchirurgie an der Universität Heidelberg der BG Unfallklinik Ludwigshafen, Klinik für Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e.v., Arbeitsgemeinschaft PHTLS Deutschland Klinik für Unfallchirurgie am Klinikum Köln-Merheim, Lehrstuhl der Universität Witten/ Herdecke Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement, Klinikum der Universität München - Innenstadt Klinik für Unfallchirurgie, Hand und Wiederherstellungschirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum des Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz Korrespondendierender Autor: Dr. med. Christoph G. Wölfl Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie BG Unfallklinik Ludwigshafen Klinik für Unfallchirurgie an der Universität Heidelberg Luftrettungszentrum Ch. 5 Ludwigshafen Ludwig-Guttmann Str Ludwigshafen Telefon: Fax: woelfl@bgu-ludwigshafen.de

2 Zusammenfassung Einleitung: Es ist aus klinischen Untersuchungen bekannt, dass ein standardisiertes Management die Behandlungsergebnisse von Schwerverletzten verbessert. Für Krankheitsbilder wie den Schlaganfall oder auch das akute Koronarsyndrom (AKS) sind feste Handlungsabläufe für die präklinische Versorgung etabliert. Die Behandlung kritischer Traumapatienten erfährt in der Präklinik immer wieder unterschiedliche Abläufe. Aus den Analysen des Traumaregisters der DGU wissen wir, dass ein schwer verletzter Patient durchschnittlich noch 76 Minuten bis zur Klinikeinweisung auf der Strasse verbringt. Dies gilt es zu verbessern. Ergebnis: Unter der Bezeichnung PHTLS gibt es ein Ausbildungskonzept, dass ein standardisiertes, prioritätenorientiertes präklinisches Traumamanagement lehrt. Ziele sind die schnelle und genaue Einschätzung des Zustandes des Traumapatienten und die Identifizierung des kritischen Traumapatienten, die prioritätenorientierte Behandlung und die Entscheidung, ob die Patienten noch Zeit haben oder eines sofortigen Transportes bedürfen. Über allem steht der Gedanke Sekundärschäden zu vermeiden, die Zeit nicht aus den Augen zu verlieren und eine gleichbleibende Qualität der Versorgung zu sichern. Der Kurs vermittelt hierzu systematisches Wissen, Techniken, Fertigkeiten und Verhalten in Diagnostik und Therapie. Die Kurse richten sich an alle Fachrichtungen, die an der Traumaversorgung in der präklinischen Notfallmedizin beteiligt sind. Der Deutsche Berufsverband Rettungsdienst e.v. (DBRD) hat mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) das PHTLS Kurssystem in Lizenz von der National Association of Emergency Technician (NAEMT) und dem American College of Surgeons (ACS) übernommen und bietet es ab Ende 2007 in Deutschland an. Schlussfolgerung: PHTLS ist ein in 36 Ländern etabliertes und standardisiertes Konzept, das regelmäßig überarbeitet und dem neuen medizinischen Wissensstand angepasst wird. Damit eröffnet sich auch für Deutschland die Möglichkeit, das präklinische Traumamanagement fach- und klinikübergreifend zu standardisieren und eigene Erkenntnisse in das PHTLS Konzept einzubringen. Schlüsselwörter: PHTLS, präklinisches Polytraumamanagement, Fehler, Lehre

3 The relevance of Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS ) in preclinical treatment of multi injured patient Abstract Introduction: There is clinical evidence, that a standardized management of trauma patients in the emergency room improves outcome. Results: PHTLS is a training course that teaches a systematic approach to the trauma patient in preclinical setting. The aim is a rapid and accurate assessment of the patient s physiologic status, the treatment according to priorities and the decision if the patient is critical and needs a rapid rescue and transport. Above all it is important to prevent secondary injury, to realize timing as a relevant factor in the initial treatment and to assure a high standard of care. The course provides the participant with knowledge, skills and attitudes. The course is open to doctors of all specialties involved in the initial management of severely injured patients. The German Board of Emergency Technicians e.v. (DBRD) has taken over the course concept from the National Association of Emergency Medical Technician (NAEMT) and the American College of Surgeons (ACS) and is authorized to organize PHTLS courses in Germany. Conclusion: PHTLS teaches a standardized and established approach to the trauma patient in the emergency room. It has been transferred to 36 countries and the content is reviewed regularly to consider new scientific evidence. Germany has the chance to participate in this international standard of care and to introduce own experiences into the review process. Keywords: PHTLS, preclinical treatment, polytrauma, error, education

4 Einleitung Ein junger PKW Fahrer verunglückt um Uhr auf der Autobahn. Ohne gegnerische Einwirkung fährt er auf einen LKW auf. 15min nach Eingang des Notrufes (+20min seit Trauma) trifft eine RTW Besatzung ein und beginnt mit der Versorgung. Der Patient ist im Fahrerraum zugänglich nicht eingeklemmt und noch bedingt ansprechbar. Sauerstoff wird per Maske appliziert und ein i.v. Zugang gelegt, der Blutdruck beträgt 100/60 mmhg, die Herzfrequenz 128/min. Nach 15min (+ 35min seit Trauma) erfolgt via Autobahnpolizei die Alarmierung eines Notarztes. Zunächst wird der bodengebundene Notarzt alarmiert. Dieser trifft um (+43min) ein. Der Patient wird aus dem Auto gerettet und im RTW weiter versorgt. Der Patient wird jetzt (+50min) als kritisches Polytrauma eingeschätzt, er trübt zunehmend ein. Ein RTH wird nun zum Transport in ein Traumazentrum angefordert. Es erfolgt die Narkoseeinleitung und Intubation. Der Patient wird kreislaufinstabil. Der RTH trifft nach 7min Flugzeit um (+63min) ein. Der Patient wird um (+80min) mit dem RTH in das Zentrum geflogen. Dies erreicht er nach Voranmeldung um (+89min) kreislaufinstabil und katecholaminpflichtig. Im Schockraum erfolgt nach ATLS Kriterien der Primary Survey. Es wird eine C Problem diagnostiziert. Der Patient hat eine Milzruptur mit massiv freier Flüssigkeit sowie eine instabile Beckenringfraktur. Das Becken wird unter Längszug und Innenrotation notfallmäßig reponiert und mittels eines Stecklackens fixiert. Der Patient wird nach 8min Schockraumphase (+97min) in den vorbereiteten OP gebracht. Es erfolgt die Notfalllaparotomie. Es findet sich eine 3 Milzlaze ration mit massiv freier Flüssigkeit. Der erste HB ist 3,8. Es erfolgt die Notfallsplenektomie und Massivtransfusion. Es zeigt sich eine Gerinnungsstörung, die Körpertemperatur beträgt 35 C. Der Patient ist im weiteren Verlauf nicht mehr zu stabilisieren und verstirbt im OP um 18.16Uhr. Es muss die Frage diskutiert werden, ob dieser Ausgang aufgrund der schweren Verletzung zu erwarten war oder ob durch ein standardisiertes präklinisches Management der kritische Patient schneller als solcher eingestuft worden wäre und im Rahmen eines standardisierten, parameterkontrolliertem Behandlungsschema schneller in ein Traumazentrum oder die nächste geeignete Klinik eines Traumanetzwerks gebracht werden hätte können? Wenn der Patient innerhalb einer

5 halben Stunde eine geeignete chirurgische Klinik erreicht hätte, wäre das Verletzungsmuster unter Umständen zu überleben gewesen. Der erste Schritt zur Verbesserung der präklinischen Versorgung schwerst unfallverletzter Patienten ist selbstkritisch festzustellen, dass bei fast jeder präklinischen Polytraumaversorgung Fehler passieren. So wie in der Luftfahrt erkannt wurde, dass es den fehlerfreien Flug nicht gibt, so kann man dies analog für die komplexe Versorgung von Polytraumen annehmen. Ab einem bestimmten Workload in Kombination mit Stress passieren zwangsläufig Fehler. Nicht jeder Fehler muss dabei eine negative Konsequenz für das Behandlungsergebnis des Patienten haben [9]. Wenn jedoch mehrere Fehler zusammenkommen, werden negative Auswirkungen für den Patienten wahrscheinlicher. Daher gilt es Ursachen von Fehlern zu analysieren um Strategien zu entwickeln, sie zukünftig zu vermeiden [15]. Standardisierte Schulungskonzepte und Behandlungsabläufe können hier helfen. In einer retrospektiven Analyse von Traumapatienten des San Diego Traumaregisters wurden bei 893 Patienten 1032 signifikante Fehler mit Einfluss auf das Behandlungsergebnis identifiziert. 53% dieser Fehler passierten während der Schockraumphase, 26% während der operativen Phase und 21% während der Intensivbehandlungsphase [4]. 6% der verstorbenen Traumapatienten hätten nach Einschätzung der Autoren überleben können, wenn Fehler vermieden worden wären. Fehler in der Beurteilung abdomineller Verletzungen waren die häufigste Fehlerursache im Schockraum. Bei 196 Patienten wurden dabei Defizite festgestellt, wobei 3 Patienten in der Folge verstarben. Bei 114 Patienten wurden relevante Diagnosen erst 24 Stunden nach Einlieferung in der Klinik bzw. nach Auftreten einer Komplikation diagnostiziert, sechs dieser Patienten verstarben. Bei 97 Patienten fanden die Untersucher nicht akzeptable Verzögerungen bis zur Durchführung notfallmäßiger Operationen, 2 Patienten verstarben. Als Ergebnis der Studie forderten die Autoren Ausbildungsprogramme für die Schockraumphase. Besonderes Augenmerk sollte dabei auf die Diagnostik von Verletzungen des Abdomens, die Diagnostik und das Management von Kopfverletzungen sowie die Durchführung und Evaluation der Stabilisierung der Vitalfunktionen gelegt werden.

6 In einer kritischen Analyse vermeidbarer Fehler untersuchte Ruchholtz die Verläufe von 40 frühverstorbenen, polytraumatisierten Patienten [9]. Bei 30% der Patienten konnte entsprechend der vorher festgelegten Kriterien kein Fehler in der frühen Versorgung nachgewiesen werden, bei 45% fanden sich Versorgungsfehler, die sicher ohne Einfluss auf den tödlichen Verlauf waren und bei 15% konnten Behandlungsfehler mit einem möglichen Einfluss auf den tödlichen Verlauf nachgewiesen werden. Insgesamt konnte er 64 Fehler aufzeigen, davon 64% Managementfehler, 23% Therapiefehler und 13% Diagnostikfehler. Die Managementfehler bezogen sich vor allem auf Verzögerungen in der Durchführung dringend indizierter diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen. Einen definitiv vermeidbaren Tod konnte Ruchholtz bei keinem der 40 frühverstorbenen Patienten nachweisen. Allerdings folgerte er, dass davon ausgegangen werden muss, dass dieselben Fehler auch bei primär überlebenden Schwerverletzten vorkommen und bei diesen dann Sekundärschäden auslösen, die wesentlich den weiteren Behandlungsverlauf beeinflussen können. Um die Fehlerquellen im Management der Polytraumversorgung zu verringern forderte er die Einführung und Weiterentwicklung von Klinikstandards. Die Effektivität eines standardisierten Managements in der Klinik im Schockraum im Hinblick auf den Ablauf der Diagnostik und das Behandlungsergebnis konnte bereits mit Zahlen belegt werden. Ruchholtz untersuchte den Effekt von Behandlungsleitlinien im Schockraum auf die Prozess- und Ergebnisqualität in der Polytraumaversorgung [10]. Es wurden zwei prospektiv erfasste Kollektive von Patienten, vor und nach Einführung eines Polytraumaalgorithmus verglichen. Es wurde gezeigt, dass der zeitliche Ablauf der Diagnostik und die Durchführung dringlich gebotener therapeutischer Interventionen nach Einführung des Kliniksstandards deutlich verkürzt werden konnte. Neben der Optimierung der Versorgungsabläufe, konnte vor allem auch das Behandlungsergebnis verbessert werden. Die Sterblichkeit konnte in allen Verletzungsschwerekategorien relevant gesenkt werden. Dies ist auch auf die Präklinik umsetzbar. Inzwischen wurden eine Reihe von Algorithmen bzw. Behandlungsabläufe für Polytraumen im Schockraum publiziert und in verschiedenen Kliniken umgesetzt [1,

7 5,7,8,11]. Auch für die präklinische Versorgung von schwerst unfallverletzten Patienten sind Algorithmen zu fordern. Sicherlich ist die Komplexität des Ereignisses am Unfallort nicht so standardisiert wie in einem Schockraum in der Klinik. Gerade deswegen sind aber hier klare Handlungsempfehlungen zu etablieren, damit jeder im Team genau weiß, auf was es ankommt und welche Schritte einzuleiten sind. Die Kunst des Schwerverletztenmanagements besteht nach Schweiberer vor allem in folgenden Fähigkeiten: Rasches Erfassen der traumatischen Gesamtbelastung, schnelles Erkennen aller bedrohlichen und relevanten Verletzungskomponenten und setzen der richtigen Prioritäten. Unentschlossenheit, Chaos, Hektik oder vermeidbare Verzögerungen erhöhen das Risiko der posttraumatischen Morbidität und Mortalität [12]. Das Ziel ist klar formuliert, die Frage ist wie es verlässlich umgesetzt werden kann? ATLS hat als ein Ausbildungskonzept in der Klinik gezeigt, dass ein standardisiertes, prioritätenorientiertes Schockraummanagement von Traumapatienten eine Verbesserung der Behandlung mit sich bringt. (STUDIEN ). Analog zu ATLS wurde PHTLS entwickelt. Ziele sind die schnelle und genaue Einschätzung des Zustandes des Traumapatienten, die prioritätenorientierte Behandlung und die Entscheidung, ob ein Traumapatient kritisch ist und einen sofortigen Transport unter minimaler Therapiemaßnahmen benötigt. Über allem steht der Gedanke Sekundärschäden zu vermeiden, die Zeit nicht aus den Augen zu verlieren und eine gleichbleibende Qualität der Versorgung zu sichern. Der Kurs vermittelt hierzu systematisches Wissen, Techniken, Fertigkeiten und Verhalten in Diagnostik und Therapie. Die Kurse richten sich an alle paramedizinischen Berufsgruppen sowie ärztlichen Fachrichtungen, die an der Traumaversorgung präklinisch beteiligt sind wurden der Chirurg Dr. James Styner und seine Familie bei einem Absturz seines Kleinflugzeuges in Nebraska (USA) schwer verletzt. Seine Frau starb noch an der Unfallstelle. Die Erstversorgung, die er und seine Familie in der erstversorgenden Klinik erhielten war aus seiner Sicht vollkommen inadäquat. Aufgrund seiner Initiative

8 wurden zunächst in Nebraska große Anstrengungen unternommen, die Traumaversorgung in den aufnehmenden Kliniken zu verbessern [2,3]. Nach zwei Jahren intensiver Entwicklungsarbeit entstand das Advanced Trauma Life Support (ATLS ) Kursformat als erstes systematisches Trainingsprogramm für ein frühes klinisches Traumamanagement [2]. Bereits 1980 übernahm das American College of Surgeons (ACS) das Kurskonzept und entwickelte es weiter. 25 Jahre nach Einführung ist dieser Kurs weltweit ein Eckpfeiler der modernen Unfallversorgung. Inzwischen wurden mehr als Ärzte in Kursen in 46 Ländern nach diesem Konzept ausgebildet [14]. Das Konzept wird regelmäßig unter internationaler Beteiligung überprüft und weiterentwickelt. Aus diesem Programm heraus entwickelte sich Anfang der 80iger Jahre das Konzept des Pre Hospital Trauma Life Support als kleiner Bruder von ATLS. Bis zum heutigen Tage konnten in über 30ig Ländern auf der Welt über Anwender ausgebildet werden. In einigen Ländern ist es PHTLS zum verpflichtenden Standard bei der Lehre und in der Anwendung am Patienten geworden. Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass sich nach Einführung des Systems die Überlebensrate nach schwerem Trauma verbessert hat. [Literatur Trinidad Tobago] Kursstruktur PHTLS spricht die gleiche Sprache wie ATLS und optimiert neben der präklinischen Versorgung von Traumapatienten die Schnittstelle Rettungsdienst/ Klinik. Der Kurs dauert zwei Tage und besteht aus theoretischen Lektionen und praktischen Fertigkeitsstationen. Genau wie bei ATLS gibt es die klare Philosophie des Prioritäten orientierten Handelns. Die Begrifflichkeiten sind die Gleichen (Primary Survey und Secondary Survey). Nach intensiver Vorbereitung wurde die Übernahme des PHTLS Kurskonzeptes für Deutschland durch den Deutschen Berufsverband Rettungsdienst e.v. unter Schirmherrschaft der Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) 2007 abgeschlossen. Mittlerweile ist auch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin im Leitungsgremium von PHTLS Deutschland vertreten.

9 Der PHTLS Anwenderkurs richtet sich an alle Rettungsdienstmitarbeiter und Ärzte, die an der präklinischen Versorgung von Traumapatienten beteiligt sind. Die Inhalte sind auf das präklinische Setting mit und ohne Notarztsystem abgestimmt. Die Teilnehmerzahl ist pro Instruktor streng auf 4:1 limitiert, die Anzahl der speziell zertifizierten Instruktoren beträgt mindestens vier. Der PHTLS Anwenderkurs ist ein zweitägiger Kurs. Er umfasst Unterrichtseinheiten zu den Themen Lebenslanges Lernen, Traumakinematik, Beurteilung und Management, Airwaymanagement, Trauma des Zentralen Nervensystems, Thermisches Trauma, Schock, Thoraxtrauma und Trauma bei speziellen Patienten Populationen.. Zur Kursvorbereitung muss der Teilnehmer das PHTLS Manual (590 Seiten) durcharbeiten. Als Kontrolle wird vor Beginn des Kurses ein Multiple Choice Test durchgeführt. Die Kurssprache ist deutsch. Das Manual, die Slides und die Multiple Choice Tests sind ebenfalls ins Deutsche übersetzt. Der Kurs beginnt am ersten Tag nach dem so genannten Baseline, einer praktischen Standortbestimmung, mit verschiedenen Vorträgen. Am Nachmittag rotieren dann die Teilnehmer durch vier praktische Stationen um Fertigkeiten zu trainieren. Die vier Stationen sind: Beurteilung und Management, Spinal Immobilisation, Rapid Extrication, sowie Airwaymanagement und Ventilation. Am zweiten Kurstag stehen zu Anfang noch drei Vorträge auf dem Plan. Dann wird erneut an praktischen Übungsstationen trainiert (Beurteilung und Management von traumatisierten Kindern (zwei Stationen), Immobilisation von Kindern und noch mal eine spezielle Technik zur Rettung aus dem Fahrzeug. Der Kurs schließt mit einer schriftlichen und einer praktischen Abschlussprüfung. Der PHTLS Instruktorenkurs ist ein systematischer PHTLS Train the Trainer Kurs. Er bereitet potentielle Ausbilder auf ihre Aufgaben im PHTLS Anwenderkurs vor und schließt mit einer Prüfung ab. Voraussetzung zur Teilnahme ist das erfolgreiche bestehen eines PHTLS Anwenderkurses innerhalb der letzten zwei Jahre mit dem Prädikat Instruktoren Potential. Die maximale Teilnehmerzahl ist 16, Der PHTLS Instruktorenkurs ist ein zweitägiger Kurs in dem vor allem pädagogische Inhalte gelehrt werden. Es werden theoretische Grundlagen einer guten Lehre in

10 Kurzvorträgen vermittelt und in der Praxis geübt. Anschließend halten die Teilnehmer ein Kurzreferat, das auf Video aufgezeichnet und in der Gruppe im Hinblick auf pädagogische Aspekte diskutiert wird. Es werden weiterhin das Lehren an skills stations (Fertigkeitsstationen) oder Simulationspatienten gelehrt und trainiert, wobei die Teilnehmer in die Rolle des Instruktors schlüpfen und die Instruktoren die Rolle des Auszubildenden einnehmen. Die Leistung der Teilnehmer wird an jeder Station systematisch überprüft und bewertet. Wer diesen Kurs erfolgreich absolviert, ist Instructor Candidate und hat nun ein bis zwei Jahre Zeit, um bei einem PHTLS Anwenderkurs unter Anleitung von erfahrenen Instruktoren zu unterrichten. Erst wenn diese Hürde genommen ist, erhält der Kandidat den Status eines Instruktors, der für 4 Jahre gültig ist. Innerhalb dieser Zeit muss er an 4 Kursen unterrichtet haben. Um seine Instruktorenberechtigung zu erhalten muss er alle vier Jahre an einer Instruktorenfortbildung teilnehmen. Kursinhalt PHTLS ist ein einfaches Konzept, welches klare diagnostische und therapeutische Prioritäten für die präklinische Phase der Traumaversorgung definiert. Die wichtigste Idee dabei ist, dass der Zustand des Patienten anhand der Vitalfunktionen rasch eingeschätzt, und die lebensbedrohlichen Verletzungen zuerst behandelt werden müssen und das eine sofortige Rettung mit Transport ins das nächste geeignete Zentrum initiiert wird (treat first what kills first). Das Ergebnis war das ABCDE Konzept: A B C D E Airway with cervical spine protection Breathing Circulation and control of external bleeding Disability or neurologic status Exposure (undress) and Environment (temperature control)

11 Wie oben ausgeführt besteht das diagnostische Konzept aus einer Erstuntersuchung (primary survey) des Patienten, die sich an den Vitalfunktionen orientiert und bei Bedarf durch lebenserhaltende Erstmaßnahmen ergänzt wird und einer Zweituntersuchung (secondary survey) mit dem Ziel, alle relevanten anatomischen Verletzungen zu erkennen. Wenn notwendig, werden die Untersuchungen durch zusätzliche diagnostische Schritte (adjuncts) ergänzt. Abschließend mit dem Primary Survey erfolgt die Entscheidung kritisch oder nicht-kritisch. Dabei sollte immer geprüft werden, ob der Patient kritisch und gefährdet ist, so dass sofort eine schnelle Rettung durchgeführt wird und der Patient unter minimal invasiven Maßnahmen in die nächste geeignete Klinik transportiert werden muss und die Maßnahmen hierbei während des Transportes durchgeführt werden. Verschlechtert sich der Zustand des Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt der Untersuchung, sollte sofort wieder mit einer Reevaluation der Vitalfunktionen (A B C D E) begonnen werden um die Ursache zu klären und das Problem zu behandeln. Erfassen des Unfallgeschehens Hierbei werden zwei wichtige Faktoren abgeklärt. 1. Sicherheit: Eigenschutz geht vor und ist oberste Priorität. Bevor man sich an eine Unfallszene nähert muss fest stehen, dass diese sicher ist. Z.B. ob der Strom nach einem Elektrounfall abgeschaltet ist oder keine giftigen Gase mehr austreten. 2. Situation: Nach dem Sicherstellen der Sicherheit am Unfallort erfolgt das Erfassen des Unfallgeschehens. Also wie viele Verletze sind zu behandeln und wie ist die Verletzungskinematik, werden weiter Kräfte benötigt. Erstuntersuchung (Primary Survey) Durch die Erstuntersuchung sollen die akut bedrohlichen Verletzungen rasch erfasst werden und die Einschätzung erfolgen ob der Patient kritisch ist. Dazu werden die

12 Vitalfunktionen nach ABCDE (Airway and C-Spine Protection, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) evaluiert. Das wichtigste Ziel in den ersten Minuten ist es ausreichend Sauerstoff an die lebenswichtigen Zellen zu bringen. Dazu sind die Sauerstoffaufnahme und der Sauerstofftransport notwendig. Parallel zur Untersuchung werden falls notwendig Vitalfunktionen stabilisiert. Die Abläufe werden hier aufeinander folgend nach ihrer zeitlichen und inhaltlichen Priorität dargestellt. Während des Primary Survey muss geklärt werden ob der Patient kritisch ist und einen sofortigen Transport benötigt. A Airway and C-Spine Protection Zur Sauerstoffaufnahme braucht der Patient einen freien Atemweg (A) und eine intakte Atmung (B). Diese werden als erstes überprüft. Wenn der Atemweg nicht frei ist, muss die Ursache rasch behoben werden. Ist dieses durch einfache Maßnahmen nicht möglich, muss der Atemweg durch Intubation gesichert werden. Dies gilt auch für bewusstlose Patienten (GCS 8). Dabei muss auf mögliche Halswirbelsäulenverletzungen geachtet werden. Daher sollte die Halswirbelsäule grundsätzlich bis zu ihrer Abklärung durch manuelle Stabilisierung und die Anlage eine Halskrause fixiert werden. Ist eine Intubation indiziert, aber nicht möglich, muss die Indikation für eine alternative Technik (Larynxmaske, Kombitubus, Larynxtubus) oder sogar einen chirurgischen Atemweg (PTV) geprüft werden. B Breathing Die Atmung kann mit Hilfe einer klinischen Untersuchung mit Auskultation des Brustkorbes im Seitenvergleich und Kalkulation der Atemfrequenz beurteilt werden. Die Pulsoxymetrie kann weitere wertvolle Informationen liefern. Eine schnelle Atemfrequenz, der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, asymetrische Atemexkursionen oder ein abgeschwächtes Atemgeräusch können Hinweis für ein Atemproblem darstellen. Ein Spannungspneumothorax muss sofort entlastet werden. In der präklinischen Phase ist eine Entlastungspunktion meistens ausreichend. Thoraxdrainagen sind selten notwendig, kosten aber viel Zeit.

13 C Circulation Die schwere Blutung ist eine der wesentlichen Ursachen für das Versterben nach Trauma. Daher muss eine relevante Blutung frühzeitig diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. Wichtigster Indikator für eine Blutung ist neben einer offensichtlichen Blutung nach außen, das Vorliegen einer entsprechenden Klinik des Patienten (kalte feuchte Haut, Tachykardie, verzögerte Rekapilarisierungszeit, Bewusstseinsstörungen etc.) Relevante Blutungen treten bei abdominellem Trauma, bei Thoraxtraumen oder bei Frakturen großer Röhrenknochen und des Beckens auf. Weiterhin sollten zur Volumentherapie zwei großlumige intravenöse Zugänge gelegt und warme Infusionslösungen z.b. Ringerlactat in ausreichender Menge appliziert werden. Sie dürfen jedoch einen raschen Transport niemals verzögern. Wichtig ist dabei stets das Verständnis, dass Blutungen nach Innen nur durch eine sofortige Intervention im OP beherrscht werden können. D Disability In einer ersten neurologischen Untersuchung soll der Bewusstseinszustand des Patienten sowie die Pupillen überprüft werden. Ziel ist es, nach Hinweisen für das Vorliegen einer relevanten intrakraniellen Raumforderung zu fahnden. Die Beurteilung anhand der Glasgow Coma Scale ist dabei ein etabliertes Verfahren. Veränderungen des Bewusstseins können auf eine cerebrale Hypoxie oder Perfusionsminderung hinweisen, die Folge einer Hirnverletzung sein können. Ein verändereter Bewusstseinszustand sollte zu einer sofortigen Reevaluation von Atemweg (A), Atmung (B) und Kreislauf (C) führen. Auch Alkohol und andere Drogen können das Bewusstsein verändern. Dies sollte erst erwogen werden, wenn zentrale Ursachen ausgeschlossen sind. Bedenken muss man, dass auch das Bewusstsein nach einem Unfall einer Dynamik unterliegen kann. Ein primär intaktes Bewusstsein schließt ein Schädel-Hirn-Trauma nicht grundsätzlich aus. Ein primär bewusstseinsklarer Patient kann bei Entwicklung eines epiduralen Hämatoms erst

14 sekundär eintrüben (talk and die). Daher muss das Bewusstsein regelmäßig reevaluiert werden. E Exposure, Environment Der Patient sollte initial komplett entkleidet werden und einer kurzen Untersuchung von Kopf bis Fuß unterzogen werden um relevante, schwere Verletzungen mit möglichem kurzfristigen Einfluss auf die Vitalfunktionen frühzeitig zu entdecken. Dabei können instabile Frakturen der großen Röhrenknochen oder eine instabile Beckenfraktur als mögliche Blutungsursache mit Auswirkung auf das Kreislaufsystem frühzeitig entdeckt und provisorisch stabilisiert werden. Eine ausführliche körperliche Untersuchung zur Erkennung aller anatomischen Verletzungen erfolgt im Rahmen des secondary survey. Damit der Patient nicht auskühlt sollte er warme Infusionen erhalten und zugedeckt werden. Die Hypothermie ist ein negativer Prognosefaktor mit Auswirkung auf das Gerinnungssystem und sollte unbedingt verhindert werden. Zweituntersuchung (Secondary Survey) Die Zweituntersuchung beginnt erst, nachdem die Erstuntersuchung (ABCDE) abgeschlossen, die notwendigen Erstmaßnahmen durchgeführt und die Vitalfunktionen stabilisiert wurden. Eine strukturierte Anamnese nach AMPLE Schema (Allergies, Medication, Past Medical History and Pregnancy, Last Oral Intake and Event before Trauma) dient zur Eruierung von wichtigen Informationen der allgemeinen Krankengeschichte. Das Kernstück der Zweituntersuchung ist die Untersuchung des Patienten von Kopf bis Fuß mit dem Ziel alle anatomischen Verletzungen zu erkennen. Sie beinhaltet auch eine Reevaluation der Vitalfunktionen einschließlich Erhebung der Glasgow Coma Scale (GCS). Die Ergebnisse der Erstund Zweituntersuchung müssen sorgfältig dokumentiert werden. Auch gehört im secondary survey eine entsprechend angepasste Immobilisation zum geforderten Vorgehen.

15 Die erhobenen Befunde müssen dann bewertet und ein Therapiekonzept erstellt werden. Wichtig ist es immer wieder zu prüfen ob die notwendigen Therapieschritte vor Ort durchgeführt werden können oder ob ein Transfer des Patienten notwendig ist. Verändert sich der Zustand des Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt wird der Patient sofort nach ABCDE reevaluiert um die Ursache für die Veränderung zu erkennen und zu therapieren. Diese diagnostischen und therapeutischen Schritte werden praktisch an Fallbeispielen simuliert und trainiert. Es wird an Stationen die systematische schnelle Evaluierung und Rettung sowie das Erkennen traumatypischer Pathologien ebenso geübt, wie eine systematische neurologische Untersuchung des Traumapatienten. Typische Fallstricke, wie sie jeder Erfahrene in der präklinischen Notfallmedizin erlebt hat, sind in die Beispiele eingebaut und sensibilisieren den Teilnehmer für seine tägliche Arbeit. An den Übungsstationen werden aber auch wichtige anästhesiologische und chirurgische Fertigkeiten und Maßnahmen der Atemwegssicherung und der Schocktherapie praxisrelevant trainiert. Diskussion PHTLS vermittelt Inhalte eines sinnvollen präklinischen Traumamanagements. Es demonstriert eine einfache Systematik um Prioritäten in der frühen Einschätzung und Therapie richtig zu erkennen. PHTLS soll allen an der Traumaversorgung im Rettungsdienst beteiligten Berufsgruppen helfen diese Prioritäten schneller zu erkennen, Fehler zu vermeiden und die gewonnenen Erkenntnisse umzusetzen. PHTLS ist kein Algorithmus im eigentlichen Sinn. PHTLS gibt auch nicht eine feste Struktur bzw. Rollenverteilung vor, wer welche Aufgabe wahrnehmen sollte. PHTLS soll daher auch nicht bestehende Erkenntnisse ersetzen sondern ist ein übergeordneter Handlungsleitfaden, der sich an den physiologischen Bedürfnissen des verletzten Patienten orientiert. Je nach strukturellen, personellen und logistischen Voraussetzungen des Rettungsdienstes sollten die konkreten Abläufe im eigenen Team, orientiert am PHTLS Konzept, interdisziplinär abgesprochen und

16 festgelegt werden. Die einzelnen Aufgaben können dann parallel umgesetzt und kommuniziert werden. PHTLS versteht sich dabei als eine gemeinsame Sprache in der präklinischen Traumaversorgung, die hinter diesen Behandlungskonzepten steht [3,13,14,16]. Welche Perspektiven hat PHTLS in Deutschland? PHTLS ist ein in über 30ig Ländern etabliertes und standardisiertes Konzept zur präklinischen Versorgung von Traumapatienten. Damit eröffnet sich auch für Deutschland die Möglichkeit, das präklinische Management von Traumapatienten fach- und kliniksübergreifend zu standardisieren. PHTLS ist ein interdisziplinäres, grenzenüberschreitendes Kursformat. Egal in welche Situation ob mit oder ohne Notarzt ein Traumapatient versorgt werden muss, egal welcher Disziplin der Notarzt angehört, das Konzept und die Sprache sind immer gleich: PHTLS lehrt Prinzipien und keine Dogmen bei der Traumaversorgung! Es ist die gleiche Sprache die auch im Schockraum im Rahmen des ATLS Systems gesprochen wird. Diese Sprache kann auch genutzt werden um konkrete Versorgungen von Polytraumen in- und außerhalb der Klinik im Rahmen von Besprechungen oder Qualitätszirkeln zu diskutieren. Was war das Problem in dem am Anfang aufgezeigten Fallbeispiel? Nach PHTLS hatte der Patient präklinisch kein A- Problem (Airway) oder B-Problem (Breathing). Atemwege und Atmung waren intakt. Der Blutdruck betrug initial 100/60 mmhg, die Pulsfrequenz 128. Damit hat der Patient bis zum Beweis des Gegenteils ein C-Problem (Circulation). Die Hypotonie wurde erst vom Notarzt als kritisch eingestuft, dies 50 min. nach Trauma und 40min nach Eintreffend der ersten Rettungskräfte. Der Patient hätte aufgrund der Unfallkinetik und der Werte als instabil eingeschätzt werden müssen und nach PHTLS - Kriterien hätte somit eine sofortige Rettung erfolgen und der Patient sofort in das nächste geeignete Zentrum unter minimalen Interventionen, transportiert werden müssen. Spätestens nach Eintreffen des Notarztes hätte nach PHTLS eine Reevaluation des Patientens nach ABCDE erfolgen müssen. A und B war weiter kein Problem. Das C-Problem war weiter ungelöst und noch verstärkt. Die Intubation hat weitere Zeit gekostet, wiederum wurde der Transport verzögert. Nach einer nach

17 ATLS Kriterien durchgeführten 8minütigen Schockraumphase wurde der Patient in den OP verbracht. Mit einem raschen Transport hätte die Laparotomie schon zu einem früheren Zeitpunkt erfolgen können. Vielleicht hätte so das Ausmaß der Sekundärschäden (z.b. Gerinnungsstörung) reduziert werden können mit günstigem Einfluss auf das Behandlungsergebnis. Neben der Vermittlung von theoretischem Wissen und praktischen Fertigkeiten, ist vor allem das pädagogische Konzept des problemorientierten Lernens innovativ. PHTLS legt den Schwerpunkt auf den Transfer des vermittelten Wissens in konkrete Handlungsabläufe am Patienten. In einer Zeit von high tech medicine führt PHTLS den Teilnehmer zunächst wieder an eine sorgfältige klinische Untersuchung mit prioritätenorientierten diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen zurück. Es werden klare Handlungsabläufe fast nach Drillcode geübt und die Wichtigkeit einer permanenten Reevaluation des klinischen Zustandes betont. PHTLS lehrt den Teilnehmer laut zu denken um Denkabläufe transparent zu machen und ermöglicht so den Instruktoren falls notwendig frühzeitig modulierend einzugreifen. Damit könnte PHTLS ein Modell für zukünftige Fortbildungskurse, z.b. dem Fachkundenachweis Rettungsdienst oder die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin sein. Die PHTLS Inhalte werden regelmäßig von einem internationalen Gremium überarbeitet und dem neuen medizinischen Wissen angepasst. Seit der 6. Edition ist das PHTLS Konzept evidenzbasiert. Es wird ausdrücklich betont, dass PHTLS einen sicheren Weg für die frühe präklinische Versorgung von Polytraumen darstellt, aber nicht der Einzige ist. Neue Erkenntnisse, die im PHTLS Konzept berücksichtigt werden sollten, müssen zukünftig mit Evidenz belegt werden. Hier eröffnet sich für Deutschland die Möglichkeit, eigene Erkenntnisse und Erfahrungen einzubringen und mit Hilfe des PHTLS Kurses in mehr als 30 Länder weltweit zu transferieren. Der Deutsche Berufsverband Rettungsdienst e.v. ist Lizenznehmer dieses Kurssystems unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Aus dem vom American College of Surgeons (ACS), Committee on Trauma, entwickelt ATLS Prinzip wurde das präklinische PHTLS

18 System entwickelt. Weitere Informationen zu PHTLS, Kursorten, Ansprechpartner und Anmeldemöglichkeiten finden sich im Internet unter [17]. Fazit für die Praxis PHTLS ist ein Ausbildungskonzept, das ein standardisiertes, prioritätenorientiertes Management zur präklinischen Therapie polytraumatisierter Patienten lehrt. Ziele sind die schnelle und genaue Einschätzung des Zustandes des Traumapatienten, die prioritätenorientierte Behandlung und die Entscheidung, ob der Patient kritisch ist und einen sofortigen Transport in die nächste geeignete Klinik benötigt. Über allem steht der Gedanke Sekundärschäden zu vermeiden, die Zeit nicht aus den Augen zu verlieren und eine gleichbleibende Qualität der Versorgung zu sichern. Der Kurs vermittelt hierzu systematisches Wissen, Techniken, Fertigkeiten und Verhalten in Diagnostik und Therapie. Keinesfalls ist dieser Kurs wie häufig behauptet nur für Rettungsfachpersonal geeignet. Ärzte, die an der präklinischen Traumaversorgung beteiligt sind, ist dieser Kurs ebenfalls zu empfehlen.

19 Literatur 1. Beck A, Gebhard F, Fleiter T, Pfenninger E, Kinzl L (2002) Zeitoptimiertes modernes Schockraummanagement unter Einsatz digitaler Techniken. Unfallchirurg 105: Collicott PE (1979) Advanced trauma life support course, an improvement in rural trauma care. Nebr Med J 64: Collicott PE (1992) Advanced Trauma Life Support (ATLS): past, present and future. 16 th Stone Lecture, American Trauma Society. J Trauma 35: Davis JW, Hoyt DB, McArdle MS, Mackersie RC, Eastman AB, Virgilio RW, Cooper G, Hammill F, Lynch FP (1992) J Trauma 32: Ertel W, Trentz O (1997) Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma. Chirurg 68: Esposito TJ, Copass MK, Maier RV (1992) Analysis of surgical participation in the Advanced Trauma Life Support course. What are the goals and are we meeting them? Arch Surg 127: Frank J, Marzi I, Mutschler W (1996) Schockraummanagement des Polytraumas. Zentralbl Chir 121: Nast-Kolb D, Waydhas C, Kanz KG, Schweiberer L (1994) Algorithmus für das Schockraummanagement beim Polytrauma. Unfallchirurg 97: Ruchholtz S, Nast-Kolb D, Waydhas C, Betz P, Schweiberer L (1994) Frühletalität beim Polytrauma eine kritische Analyse vermeidbarer Fehler. Unfallchirurg 97: Ruchholtz S, Zintl B, Nast-Kolb D, Waydhas C, Schwender D, Pfeiffer KJ, Schweiberer L (1997) Qualitätsmanagement in der frühen klinischen Polytraumaversorgung. Therapieoptimierung durch Behandlungsleitlinien. Unfallchirurg 100: Tscherne H, Regel G, Sturm JA, Friedl HP (1987) Schweregrad und Prioritäten bei Mehrfachverletzungen. Chirurg 58: Schweiberer L, Nast-Kolb D, Duswald KH, Waydhas C, Müller K (1987) Das Polytrauma-Bahandlung nach einem diagnostischen und therapeutischen Stufenplan. Unfallchirurg 90:

20 13. Sturm JA, Lackner CK, Bouillon B, Seekamp A, Mutschler WE (2002) Advanced Trauma Life Support (ATLS) und Systematic Prehospital Life Support (SPLS). Unfallchirurg 105: Weldon CB, Silberfein E, Chehardy PL, McSwain NE (2002) ATLS Training-A novel approach. Bulletin of the American College of Surgeons 87: Waydhas C (2002) Komplikationen, Irrtümer und Fehler. Unfallchirurg 105: Waydhas C (2003) Advanced Trauma Life Support Ist ATLS noch aktuell? Notfall & Rettungsmedizin 6: