Anmeldung zur DGM-Freizeit

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1 Anmeldung zur DGM-Freizeit Hiermit melde ich mein Kind / mich (für Volljährige) für folgende Freizeit der DGM verbindlich an: von. bis. in... Datum: Unterschrift: (Erziehungsberechtigte/r, bzw. volljährige/r Teilnehmer/in) Personalien: Name und Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Name und Adresse der Eltern oder des gesetzlichen Vertreters (bei Minderjährigen): Telefon privat: Telefon Büro: Telefon mobil: Kontaktadresse während des Freizeitaufenthaltes (Eltern, Verwandte oder gesetzl. Vertreter, die in Notfällen zu verständigen sind): Telefon Privat: Telefon Mobil: Telefon Büro: Seite 1 von 6

2 Genaue medizinische Bezeichnung der Muskelkrankheit: Krankenkasse und Mitglieds-Nummer (Bitte unbedingt angeben!!!) Name der Kasse: Mitglieds-Nr.: Der / die TeilnehmerIn bringt eine gültige Versicherungskarte zur Freizeit mit Der / die TeilnehmerIn ist privat versichert Hausarzt, genaue Adresse und Telefon Nummer: (Bitte klären Sie, ob der Hausarzt erreichbar ist, oder ob er seinen Stellvertreter darüber informiert hat, dass wir ihn, wenn notwendig, kontaktieren werden.) Facharzt, genaue Adresse und Telefon Nummer: Für die / den Teilnehmer/in besteht eine Privathaftpflichtversicherung bei Versicherung: Police-Nr.: Reiserücktrittsversicherung (unbedingt notwendig!) / Rücktransportversicherung (dringend empfohlen!) wurde abgeschlossen bei: Versicherung: Police-Nr.: (Im Falle eines Reiserücktritts kann die DGM angefallene Kosten nur erstatten, wenn ein anderer Jugendlicher teilnehmen kann! Ein Rücktransport geht immer zu Lasten der / des Teilnehmers!) Seite 2 von 6

3 Allgemeine Fragen an die Jugendlichen Es ist die erste Reise, die ich ohne meine Familie oder Verwandte antrete. Ich möchte eine der Begleitpersonen schon vor der Fahrt kennen lernen und bin bereit, die Fahrtkosten dieser Person zu übernehmen. Wenn möglich möchte ich betreut werden von Ich bin Vegetarier/in weitere wichtige Informationen zu meiner Person: einer Frau einem Mann Zur Freizeit werde ich gebracht von Mobiltelefon-Nr. Ich werde abgeholt von Mobiltelefon-Nr. Körperliche Verfassung: Ich kann stehen alleine mit Unterstützung Ich kann gehen bis zu 5 Meter bis zu 50 Meter weiter, und zwar: mit Unterstützung: Ich kann auf einen Stuhl oder in einen Handrollstuhl umgesetzt werden meinen E- Rollstuhl nicht verlassen Ich kann meinen Kopf alleine halten meinen Kopf nicht mehr alleine halten Seite 3 von 6

4 Ich brauche Hilfe beim An- und Ausziehen beim Waschen beim Duschen beim Essen auf der Toilette Wegen der aktuellen körperlichen Verfassung werden wir vor Beginn der Reise nochmals rückfragen. Ich habe: einen Elektrorollstuhl und bringe diesen mit. (!!!Bitte vor der Freizeit in den Kundendienst!!!) einen Handrollstuhl und bringe diesen mit. (Wenn Elektro- und Handrollstuhl vorhanden, bitte beide mitnehmen.) ein geprüftes Ladegerät. Benötigte Hilfsmittel (Diese müssen zur Freizeit selber mitgebracht werden!!!): Lifter Luftring Stehständer Atemgerät Duschstuhl (Die Angaben werden zur Zuteilung der Betreuungspersonen benötigt. Notwendige pflegerische und medizinische Informationen erfragen wir von Ihnen vor / bei Beginn der Freizeit.) Operative Eingriffe Stabilisierung der Wirbelsäule Wann: Kontrakturlösende, sehnenverlängernde OP Wann: weitere OP Wann: weitere OP Wann: Impfungen Tetanus letzte Impfung Der Impfstatus ist durch den behandelnden Arzt überwacht. Seite 4 von 6

5 Medikamente Name: Wofür: Dosierung: Wie oft: Der/ die Teilnehmer/in nimmt die Medikamente selbstständig braucht Anleitung / Hilfe Wichtig: Medikamente müssen in ausreichender Menge mitgenommen werden!!! Pflege Größe: Gewicht: Ich muss tagsüber liegen. Wie lange? Ich muss nachts umgelagert werden. Wie oft? Ich habe Allergien. Welche? Ich trage einen Katheter. Ich muss Schienen tragen am Tag in der Nacht stundenweise Wie lange? Ich muss ein Korsett tragen am Tag in der Nacht stundenweise Wie lange? Dekubitus-Pflege / Prophylaxe: Seite 5 von 6

6 Ich habe Abführprobleme: Physioübungen: Inkontinenz (Windelträger): Atemübungen: weitere Bemerkungen: Wünsche (Aktivitäten etc.): Ich lege weitere Informationen auf einem zusätzlichen Blatt bei. Rechtzeitig vor Beginn der Freizeit erhalten Sie von der DGM eine Packliste, einen Anfahrtsplan und weitere wichtige Informationen zur Freizeit. Hinweis und Bitte an Eltern, die Ihre Kinder zur Freizeit bringen: Die Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass es nicht günstig ist, wenn Eltern in unmittelbarer Nähe unserer Unterkunft übernachten. Die Dynamik der Gruppe wird dadurch beeinträchtigt und die Ablösung aller Jugendlichen von ihren Bezugspersonen erschwert. Deshalb bitten wir Sie, falls notwendig, Übernachtungsmöglichkeiten in Anspruch zu nehmen, die nicht in der direkten Umgebung unserer Unterkunft liegen. Seite 6 von 6

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