Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse: Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie

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1 Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse: Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Naturwissenschaften Universität Konstanz, Fachbereich Psychologie vorgelegt von Gabriela Barthel Tag der mündlichen Prüfung: 18. Juli 2005 Referentin: Prof. Dr. Brigitte Rockstroh Referent: Prof. Dr. Carsten Eulitz

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3 Danke DANKE Mein besonderer Dank geht an Prof. Dr. Brigitte Rockstroh und an Prof. Dr. Carsten Eulitz für die Betreuung meiner Arbeit und viele wichtige Anregungen. Die Promotionszeit war eine sehr wertvolle Zeit, in der ich durch die intensive Beschäftigung mit meinem Thema viel Neues dazulernen konnte. Prof. David Howard und Michael Mütter möchte ich dafür danken, dass sie meine Begeisterung für die Aphasie geweckt und wichtige Grundsteine für meine Arbeit gelegt haben. Den Patienten dieser Studie gilt mein Dankeschön für ihre engagierte Mitarbeit. Durch die intensive Zusammenarbeit konnte ich die Theorie der Lehrbücher ständig in der Praxis erproben und so viele wertvolle Erfahrungen sammeln. Den Sprachtherapeuten der Kliniken Schmieder Konstanz und Allensbach und des Hegau Jugendwerks möchte ich ebenfalls für die angenehme Kooperation danken. Dani, Marcus und Daniela danke ich für die fruchtbare Zusammenarbeit und die vielen Diskussionen zum Thema. Ihr seid super Kollegen und ich wünsche euch für eure Zukunft das Allerbeste. Meiner Familie danke ich ganz besonders für ihre Unterstützung: meinen Eltern, die mir in vielen Dingen immer ein Vorbild waren und sein werden, meiner Großmutter für ihr unermüdliches Interesse an meiner Arbeit und meiner Schwester Petra für ihren Einsatz beim Korrekturlesen und Formatieren. Mein abschließender Dank geht an Alexander, der stets ein offenes Ohr für meine Anliegen hatte und mich in allen meinen Vorhaben immer unterstützte.

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5 Inhaltsverzeichnis i INHALTSVERZEICHNIS A. EINFÜHRUNG UND THEORETISCHER HINTERGRUND EINLEITUNG APHASIE Definition Ätiologie und Lokalisation Prävalenz Verlauf Prognose Diagnose und Differentialdiagnose Syndromeinteilung und Symptomatik STUDIEN ZUR EFFEKTIVITÄT VON APHASIETHERAPIE Cochrane Review Metaanlyse zur Aphasietherapie Effektivitätsstudien unter Berücksichtigung der Therapieintensität THEORETISCHER HINTERGRUND UND ENTWICKLUNG DER MODELL-ORIENTIERTEN APHASIETHERAPIE (MOAT) Modellbasierte Aphasietherapie Psycholinguistische Sprachmodelle Beobachtungskriterien zur funktionalen Lokalisation im Modell Ergebnisse modellbasierter Aphasietherapie Weitere Methoden/Ansätze der Aphasietherapie Linguistischer Ansatz Strategieansatz Pragmatischer/Kommunikativer Ansatz Angehörigenarbeit Zusammenfassung DER VERGLEICH MODELLORIENTIERTER APHASIETHERAPIE (MOAT) MIT CONSTRAINT-INDUCED APHASIA THERAPY (CIAT) Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) Der Vergleich MOAT versus CIAT Intensität: Massed Practice Shaping Constraint-induced Einzel- gegenüber Gruppentherapie Systematisches Alltagstraining/Angehörigenarbeit Schriftsprache... 56

6 ii Inhaltsverzeichnis 6. EVALUATION DER THERAPIEEFFEKTIVITÄT UNTER BESONDERER BERÜCKSICHTIGUNG DER SPONTANSPRACHE Der Stellenwert der Spontansprache in der Aphasiediagnostik Analyseverfahren Analysesysteme der Spontansprache aus dem englischen Sprachraum Analysesysteme der Spontansprache aus dem deutschen Sprachraum Die Aachener Sprachanalyse (ASPA) B. HYPOTHESEN C. METHODEN EVALUATION DER MODELLORIENTIERTEN APHASIETHERAPIE (MOAT) Stichprobe Methodik MOAT Modellbasierte Therapieinhalte Ergänzende Therapieinhalte aus anderen Ansätzen Evaluationsdesign Abhängige Variablen Aachener Aphasie Test (AAT, Huber et al., 1983) Communicative Activity Log (CAL, Pulvermüller et al., 2001) Communicative Effectiveness Index (CETI, Schlenck & Schlenck, 1994) Benenntest EVALUATION DER AACHENER SPRACHANALYSE (ASPA) Stichprobe Spontanspracherhebung und Stimulusmaterial Transkription und ASPA-Eingabe Bewertungskategorien und Spontansprachparameter der ASPA DATENANALYSE D. ERGEBNISSE EVALUATION DER MODELLORIENTIERTEN APHASIETHERAPIE (MOAT) Veränderungen der Gruppe MOAT Aachener Aphasietest Communicative Activity Log Communicative Effectiveness Index Gruppenvergleich: MOAT gegenüber CIATorig und CIATneu Aachener Aphasietest Communicative Activity Log Communicative Effectiveness Index

7 Inhaltsverzeichnis iii 1.3 Benenntest Vergleich von trainierten gegenüber untrainierten Items für die Gruppe MOAT Gruppenvergleich MOAT gegenüber CIAT in der Veränderungen der Benennleistung untrainierter Items EVALUATION DER AACHENER SPRACHANALYSE (ASPA) ANHAND TESTMETHODISCHER GÜTEKRITERIEN Objektivität Reliabilität Validität Gruppenvergleich von Aphasikern und Kontrollen in den ASPA Parametern Vergleich der ASPA Parameter über die drei Messzeitpunkte Korrelationen zwischen ASPA-Veränderungen und AAT-Veränderungen E. DISKUSSION ZUSAMMENFASSUNG DER ERGEBNISSE EFFEKTIVITÄT DER MOAT WIRKFAKTOREN DER THERAPIE MOAT GEGENÜBER CIAT Intensität und Shaping Schriftsprache Angehörigenarbeit/Alltagstraining Spezifisches, individuelles Vorgehen Constraint-Induced Gruppensetting DER GOLDSTANDARD EMPIRISCHER EVALUATION VON SPRACHTHERAPIE TESTGÜTE DER ASPA Objektivität Reliabilität Validität SCHLUSSFOLGERUNGEN: LESS IS MORE MORE IS BETTER LITERATUR ANHANG

8 iv Verzeichnis der Abbildungen VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN Abb.1: Aphasiesyndrome... 6 Abb.2: Therapieansätze der MOAT und ihre Zuordnung zu den verschiedenen Störungsebenen Abb.3: Mortons Logogen Model Abb.4: Butterworths Semantic Lexicon Model Abb.5: Dells Interactive Activation Model Abb.6: Levelts Serielles Modell Abb.7: Nickels Logogenmodell : Abb.8: Sprachliche Verarbeitung im Modell Abb.9: Studiendesign Abb.10: Veränderungen der AAT-Untertests über die 3 Messzeitpunkte auf T-Wertebene für die Gruppe MOAT Abb.11: Mittelwertveränderungen des CAL-Fragebogens über die Messzeitpunkte für die Gruppe MOAT Abb.12: AAT-Profilhöhe der Therapiegruppen MOAT, CIAT orig und CIAT neu Abb.13: Gruppenvergleich (MOAT, CIAT neu und CIAT orig ) für den AAT-Untertest Schriftsprache Abb.14a-d: Fragebogenwerte und Intragroupsignifikanzen für den CAL Abb.15: Gruppenvergleich (MOAT, CIAT neu und CIAT orig ) für den CETI Abb.16: Anzahl korrekter Benennungen untrainierter Items und Trainingsitems unmittelbar vor und nach der Therapie (Gruppe MOAT) Abb.17: Anzahl korrekter Benennungen untrainierter Items unmittelbar vor und nach der Therapie (MOAT und CIAT)

9 Verzeichnis der Tabellen v VERZEICHNIS DER TABELLEN Tab.1: Übersicht der Therapiestudien mit semantischem Therapieansatz Tab.2: Übersicht der Therapiestudien mit phonologischem Therapieansatz Tab.3: Übersicht der Therapiestudien zur graphematischen Strategietherapie Tab.4: Gemeinsamkeiten und Unterschiede von MOAT und CIAT Tab.5: Zusammenfassung demographischer und klinischer Variablen der Gruppe MOAT Tab.6: Demographische und klinische Variablen von Patienten der Gruppe MOAT Tab.7: Zusammenfassung demographischer und klinischer Variablen der Gruppen CIAT orig und CIAT neu Tab.8: Auswertungskriterien und Fehlerklassifikation für den Benenntest Tab.9: Zusammenfassung demographischer und klinischer Variablen der Gruppe CIAT Tab.10: Demographische und klinische Variablen von Patienten der Gruppe CIAT Tab.11: Zusammenfassung demographischer und klinischer Variablen der Gruppen MOAT und CIAT Tab.12: Demographische und klinische Variablen von Patienten der Gruppen MOAT und CIAT Tab.13: Demographische Daten der Kontrollen Tab.14: Bewertungskategorien und Spontansprachparameter der ASPA Tab.15: Einzelfallsignifikanzen im Aachener Aphasie Test der Behandlungsgruppe MOAT Tab.16: Berechnung signifikanter Haupteffekte für die AAT-Untertestveränderungen der Gruppe MOAT Tab.17: Berechnung der Effektstärken für die AAT-Untertestveränderungen der Gruppe MOAT Tab.18: Berechnung signifikanter Haupteffekte für die Mittelwertveränderungen des CAL-Fragebogens der Gruppe MOAT Tab.19: Einzelfallsignifikanzen im Aachener Aphasie Test der drei Behandlungsgruppen

10 vi Verzeichnis der Tabellen Tab.20: Signifikante Verbesserungen im AAT der drei Behandlungsgruppen Tab.21: Ergebnisse der AAT-Untertests (T- und Rohwerte) der Therapiegruppen MOAT, CIAT orig und CIAT neu Tab.22: Ergebnisse der Überprüfung signifikanter Interaktionen Zeit*Gruppe auf T- und Rohwertebene Tab.23: Ergebnisse der Überprüfung signifikanter Interaktionen Zeit*Gruppe für die vier CAL-Fragebogen Tab.24: Mittelwert und Standardabweichung der Beurteilerübereinstimmung in % für die Erstellung des Transkripts Tab.25: Mittelwert und Standardabweichung der Beurteilerübereinstimmung in % für die Phraseneinteilung Tab. 26: Mittelwerte zu den zwei Messzeitpunkten, p-werte des zweiseitigen t-tests für abhängige Stichproben und r-werte der Korrelationsberechnung für jede ASPA Variable Tab. 27: ASPA-Variablen mit Mittelwerten der zwei Messzeitpunkte Prä1 und Prä2 für die Patienten- und die Kontrollgruppe sowie t-werte und p-werte des zweiseitigen t-tests Tab. 28: Cluster mit Mittelwerten der zwei Messzeitpunkte Prä1 und Prä2 für die Patienten- und die Kontrollgruppe sowie t-werte und p-werte des zweiseitigen t-tests Tab. 29: ASPA-Variablen mit Mittelwerten der Patientengruppe der Messzeitpunkte Prä1, Prä2 und post sowie F-Werte und p-werte der Varianzanalyse Tab.30: t-test Vergleich (Prä2-Prä1 und Post-Prä1) der signifikanten Parameter der Varianzanalyse mit Angabe der t-werte und p-werte bei zweiseitiger Testung Tab.31: t-test Vergleich (Prä2-Prä2 und Post-Prä1) der Cluster mit Angabe der Mittelwerte (MW) sowie der t-werte und p-werte bei zweiseitiger Testung Tab.32: Korrelationen der drei ASPA Parameter Anteil vollständiger Phrasen, Anteil komplexer Sätze und Anteil vollständiger Sätze mit dem Prozentsatz erreichter Punkte in den AAT-Subskalen Sätze

11 Verzeichnis der Anhänge vii VERZEICHNIS DER ANHÄNGE Anhang A: Patientendaten MOAT Anhang B: Daten ASPA Anhang C: Communicative Activity Log Anhang D: Communicative Effectiveness Index Anhang E: Benenntest Anhang F: Transkriptionsrichtlinien Anhang G: Fallbeispiel

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13 Zusammenfassung ix ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund Der Effektivitätsnachweis von Aphasietherapie und die Untersuchung wirksamer Faktoren gewinnen im Hinblick auf die aktuelle ökonomische Situation des Gesundheitswesens und im Rahmen der Forderung nach evidenzbasierter Medizin zunehmend an Bedeutung. In diesem Zusammenhang wird immer häufiger gefordert, Verbesserungen nicht nur mit standardisierten Sprachtests oder Fragebogen nachzuweisen, sondern auch in alltagsnäheren Kommunikationssituationen. Ziele Ziel der vorliegenden Studie war, die Effektivität und wirksame Faktoren einer Modellorientierten Aphasietherapie zu evaluieren, die als Intensivtherapie (3 Std./Tag über einen Zeitraum von 10 Tagen) bei Patienten mit chronischer Aphasie erprobt wurde (MOAT). Zur Evaluation der Wirkfaktoren wurde MOAT mit einer gleichintensiven aber nach anderen Prinzipien konstruierten Therapieform, der Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT, Meinzer, 2004) verglichen. Als weiteres Ziel wurde die Aachener Sprachanalyse (ASPA, Huber et al., 2002) als ein neues und viele Parameter umfassendes Spontansprachanalysesystem in der Evaluation von Sprachtherapie anhand der Testgütekriterien Objektivität, Reliabilität und Validität evaluiert. Methoden MOAT ist ein modellbasierte Therapieansatz (Logogenmodell von Nickels, 2000), der durch Inhalte verschiedener anderer sprachtherapeutische Ansätze (linguistischer Ansatz, Strategieansatz, kommunikativer Ansatz und Angehörigenarbeit) ergänzt wurde. Durch die Kombination verschiedener Therapieansätze innerhalb der MOAT erfolgt ein spezifisches, auf die individuelle Symptomatik der Patienten zugeschnittenes Vorgehen, das alle Störungsebenen der Aphasie berücksichtigt. Die Wirksamkeit der MOAT wurde unmittelbar nach der zweiwöchigen Therapie sowie ein halbes Jahr nach Therapieende untersucht. Die 12 Patienten der Gruppe MOAT wurden mit 12 Patienten der Gruppe CIAT orig und 15 Patienten der Gruppe CIAT neu (Meinzer, 2004) verglichen, um Hinweise auf den Faktor Zeit und andere Wirkfaktoren zu gewinnen. Als abhängige Variablen dienten der Aachener Aphasie Test (Huber et al., 1983), Fragebogen zur Alltagskommunikation (Communicative Effectiveness Index, Schlenck & Schlenck, 1994; Communicative Activity Log, Pulvermüller et al., 2001) sowie ein Benenntest. Für die ASPA wurde die Inter- und Intraraterreliabilität für die Transkripterstellung und die Phraseneinteilung evaluiert. Daneben sollte ein Vergleich der zwei Messungen vor Therapiebeginn (Prä1 und Prä2) Aufschluss über die Reliabilität der Ergebnisse bringen. Die

14 x Zusammenfassung Validität der ASPA wurde anhand ihrer Differenzierungsfähigkeit zwischen Aphasikern und gesunden Kontrollen sowie ihrer Sensitivität zur Erfassung von Therapieeffekten evaluiert. Ergebnisse Die Patienten der Gruppe MOAT zeigten unmittelbar nach der Therapie im Aachener Aphasie Test und in den Fragebogen zu Alltagskommunikation (CETI und CAL) signifikante Verbesserungen, die im Rahmen der Halbjahreskatamnese stabil waren. Zwischen den Therapiegruppen MOAT, CIAT orig und CIAT neu konnten über die Messzeitpunkte keine signifikanten Gruppenunterschiede nachgewiesen werden, mit Ausnahme des Untertests Schriftsprache sowie der Fragebogen zur Perzeption des CAL. Die Benennleistung für untrainierte Items lag nach der Therapie in der Gruppe MOAT signifikant über dem Ausgangsniveau. Die Evaluation der Testgütekriterien der Aachener Sprachanalyse ergab Inter- und Intraraterreliabilitätswerte von über 93%. Zwischen den beiden Prä-Messungen waren mit einer Ausnahme keine signifikanten Intragroup-Unterschiede zu finden und es zeigten sich insbesondere in der Patientengruppe hohen Korrelationen zwischen den zwei Prä-Messungen. Die Cluster Satzbauparameter und Wortwahlparameter differenzierten signifikant zwischen Aphasikern und Gesunden, nicht jedoch der Cluster Prosodieparameter. In den Parametern vollständige Phrasen %, komplexe Sätze % und vollständige Sätze % ließen sich signifikante Verbesserungen nach Therapieende nachweisen, deren Ergebnisse mit den Satzproduktionsaufgaben des Aachener Aphasie Tests sowohl vor als auch nach der Therapie korrelieren. Schlussfolgerungen Die Effektivität der MOAT sowie die Stabilität der erzielen Verbesserungen konnten im Aachener Aphasie Test und in Fragebogen zur Alltagskommunikation nachgewiesen werden, was für den Einsatz der MOAT in der Behandlung von Patienten mit chronischer Aphasie spricht. Der Vergleich der Therapie mit der CIAT spricht für die Intensität und das Shaping-Prinzip als Wirkfaktoren. Die vorliegenden Ergebnisse legen eine Intensivierung sprachtherapeutischer Interventionen unter Berücksichtigung einer individuellen Therapieplanung sowie dem Einsatz von Schriftsprache, Alltagstraining und Angehörigenarbeit nahe. Die Ergebnisse der Evaluation der ASPA sprechen insgesamt für eine gute Objektivität und Reliabilität der Analyse. Da der Cluster Prosodieparameter in der vorliegenden Studie nicht signifikant zwischen Aphasikern und gesunden Kontrollen differenzieren konnte, sollten diese Parameter nur unter Vorbehalt in der Diagnostik von Aphasikern eingesetzt werden. Im Rahmen der Evaluation von Therapieeffekte zeichnen sich die Satzbauparameter vollständige Phrasen %, komplexe Sätze % und vollständige Sätze % durch besondere Sensitivität aus.

15 Theoretischer Hintergrund 1 A. EINFÜHRUNG UND THEORETISCHER HINTERGRUND 1. Einleitung Die gegenwärtige ökonomische Situation des Gesundheitswesens und die Forderung nach evidenzbasierter Medizin führen in der aktuellen Forschung zu einer verstärkten Auseinandersetzung mit dem Effektivitätsnachweis von Aphasietherapie sowie der Untersuchung differentiell wirksamer Faktoren. Während über die prinzipielle Wirksamkeit von Aphasietherapie (mit Ausnahme der Ergebnisse der Metaanalyse des Cochrane Instituts von Greener et al., 2002) weitgehend Einigkeit herrscht, besteht Unklarheit über mögliche Wirkfaktoren. Vorrangig wurde hier in den letzten Jahren die Therapieintensität diskutiert (Bhogal et al., 2003a,b). Die vorliegende Studie untersucht die Effektivität der Modellorientierten Aphasietherapie (MOAT), die als Intensivtherapie (3 Std./Tag über einen Zeitraum von 10 Tagen) bei Patienten mit chronischer Aphasie eingesetzt wurde. Wesentlicher Bestandteil der MOAT ist der modellbasierte Therapieansatz (basierend auf dem Logogenmodell von Nickels, 2000), der durch Inhalte verschiedener anderer sprachtherapeutische Ansätze (linguistischer Ansatz, Strategieansatz, kommunikativer Ansatz und Angehörigenarbeit) ergänzt wurde. Durch die Kombination verschiedener Therapieansätze innerhalb der MOAT erfolgt einerseits ein spezifisches, auf die individuelle Symptomatik der Patienten zugeschnittenes Vorgehen. Zum anderen wird damit beabsichtigt, möglichst alle Störungsebenen der Aphasie in der Therapie zu berücksichtigen. Die Ergebnisse der modellorientierten Therapie werden mit einer anderen Form von Intensivtherapie, der Constraint-Induced Aphasia Therapy (Meinzer, 2004) verglichen, die als Gruppentherapie kommunikative Sprachspiele beinhaltet. Hierzu wird die Dissertation von Meinzer herangezogen, der in seiner Arbeit CIAT orig nach Pulvermüller et al. (2001) und CIAT neu nach Meinzer (2004) verglich. Ziel der Studie ist zum einen, die Wirksamkeit der MOAT zu evaluieren und zu überprüfen, welche Faktoren für die Wirksamkeit von Aphasietherapie im chronischen Stadium entscheidend sind. Hinsichtlich des Nachweises der Effektivität von Aphasietherapie wird zunehmend gefordert, Verbesserungen nicht nur mit standardisierten Sprachtests oder Fragebogen nachzuweisen, sondern auch in alltagsnäheren Kommunikationssituationen. Da vorhandene Analysesysteme zur Spontansprachevaluation bislang eher zur Differenzierung zwischen Aphasikern und Gesunden eingesetzt wurden, soll die Aachener Sprachanalyse (ASPA, Huber et al., 2002),

16 2 Theoretischer Hintergrund als ein neues und viele Parameter umfassendes Analysesystem, in der Evaluation von Sprachtherapie erprobt werden. Insbesondere sollen die Testgütekriterien der ASPA (Objektivität, Reliabilität und Validität) untersucht werden. Im folgenden Theorieteil wird zunächst eine kurze Einführung in das Krankheitsbild der Aphasien gegeben. Im Anschluss daran werden Studien zur Effektivität von Aphasietherapie erörtert. Dabei wird besonders auf Studien eingegangen, die den Zusammenhang zwischen Therapieintensität und Therapieerfolg untersucht haben. Auf diese Darstellung folgt der theoretische Hintergrund und der Entwicklung der Modellorientierten Aphasietherapie. Um eine Grundlage für die Evaluation wirksamer Elemente der MOAT zu schaffen, findet im Theorieteil auch der inhaltliche Vergleich mit der Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT) Beachtung. Im Weiteren soll auf verschiedene Evaluationsmöglichkeiten der Spontansprache eingegangen werden, unter besonderer Berücksichtigung der Aachener Sprachanalyse, als zu untersuchendes Diagnostikum zur Erfassung der Therapieeffektivität. Abgeschlossen wird der Theorieteil mit Formulierung der Hypothesen.

17 Theoretischer Hintergrund 3 2. Aphasie 2.1 Definition Unter Aphasien versteht man Sprachstörungen, die in Folge einer Hirnschädigung nach Abschluss des Spracherwerbs auftreten. Die Störungen können alle sprachlichen Modalitäten (Sprechen, Schreiben, Verstehen und Lesen) sowie alle linguistischen Ebenen (Phonologie, Morphologie, Semantik und Syntax) in unterschiedlichem Ausmaß betreffen (Tesak, 2001). Die Konzeptualisierung der Aphasie lässt sich anschaulich anhand der WHO-Klassifikation von 1980 darstellen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilt in der ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) Krankheiten in verschiedene Teilbereiche auf. Die erste Ebene der Impairments (Schädigungen, im Sinne von Beeinträchtigungen) umfasst die verschiedenen aphasischen Symptome, wie Wortfindungsstörungen oder Paraphasien, und wird deshalb auch linguistische Störungsebene genannt. Die zweite Stufe der Disabilities stellt Alltagsbeeinträchtigungen dar, wie zum Beispiel das Auftreten von Missverständnissen oder die Unfähigkeit Bücher zu lesen, und wird häufig auch als kommunikative Störungsebene bezeichnet. Die dritte Ebene der Handicaps beinhaltet mögliche psychosoziale Folgen einer Aphasie, wie beispielsweise Depressionen oder Arbeitsplatzverlust, und ist daher auch unter dem Namen psychosoziale Störungsebene bekannt. 2.2 Ätiologie und Lokalisation Zirka 80% aller Aphasien treten in Folge eines zerebralen Gefäßinsults (Schlaganfall) auf (Huber et al., 1997). Dabei wird im Allgemeinen zwischen Ischämien (Verschluss der versorgenden Blutgefäße) und hämorragischen Infarkten (Blutungen) unterschieden. Als weitere Ätiologien einer Aphasie können Schädel-Hirn-Traumen, Hirntumoren, Hirnentzündungen (Enzephalitis) oder Hinabbauprozesse (Atrophien) genannt werden (Tesak, 2001). Diese verschiedenen Schädigungsformen betreffen meist das so genannte Sprachzentrum des Zentralnervensystems (ZNS), das bei über 90% der Menschen ein Netzwerk verschiedener miteinander verbundener sprachrelevanter Areale der linken Hemisphäre ist. Diese Areale sind um die seitliche Hirnfurche (Fissura sylvii) angeordnet und umfassen benachbarte Sulci des Frontal-, Temporal-, Parietal- und Okzipitallappens sowie den Inselkortex und das unter den genannten Rindenarealen liegende Marklager (Huber et al., 1997). Bei eher ganzheitlicher

18 4 Theoretischer Hintergrund Sprachverarbeitung, wie zum Beispiel prosodische Verarbeitung, sind jedoch auch Strukturen der nichtdominanten rechten Hemisphäre beteiligt (Springer & Deutsch, 1995). 2.3 Prävalenz Bezogen auf 80 Millionen Einwohner in Deutschland tritt jährlich bei etwa Personen eine Aphasie in Folge eines Insults auf (Inzidenzrate nach Huber et al., 1997). Da Aphasien häufig über Jahre bestehen bleiben, wird die Punktprävalenzrate (Anzahl von Personen mit Aphasie zu einem bestimmten Zeitpunkt) zwei- bis dreimal höher als die Inzidenz geschätzt (Huber et al., 1991). Demnach beträgt die Gesamtzahl von Aphasikern nach Schlaganfall in Deutschland rund pro Jahr. Aphasiker, deren Krankheitsursache Hirnverletzungen, Tumore oder Entzündungen sind, machen weitere pro Jahr aus. 2.4 Verlauf Während in der Akutphase nach Insult zirka 38% aller Patienten aphasisch sind (Pedersen et al., 1995), normalisiert sich die Sprachfunktion weitgehend bei einem Drittel der Aphasiker in den ersten 4 Wochen nach dem Ereignis. Danach nimmt das Ausmaß der spontanen Rückbildung immer mehr ab, so dass die Spontanremissionsrate der Patienten nach 4 Monaten bei 11% und nach 7 Monaten bei weiteren 8% liegt (Willmes & Poeck, 1984). Übereinstimmend spricht man in der Literatur nach 6-12 Monaten vom chronischen Stadium (Kertesz, 1984; Huber & Ziegler, 2000), in dem weitere Verbesserungen auf Gruppenbasis nicht mehr spontan einsetzen, durch Sprachtherapie aber weiterhin möglich sind (Poeck et al., 1989; Holland et al., 1996; Huber & Ziegler, 2000). 2.5 Prognose Bei der Vielzahl genannter Faktoren, die spontane Rückbildung oder Erfolg therapeutischer Bemühungen beeinflussen, gilt zu berücksichtigen, dass es sich nur um statistische Tendenzen handelt, welche keine gesicherte Prognose in Bezug auf einzelne Patienten zulassen. Nach Basso (1992) zählen der initiale Schweregrad der Aphasie sowie die Größe und Lokalisation der Hirnläsion zu den wichtigsten Prädikatoren in der Prognose über den Verlauf der Aphasie. So haben beispielsweise kleine, umschriebene Läsionen eine bessere Prognose als große, diffuse Schädigungen und anteriore Läsionen gelten günstiger für den Verlauf als posteriore (Tesak, 2001). Auch die Merkmale der aphasischen Person selbst gelten als relevant und so haben weibliche, junge, nicht depressive, hoch motivierte Personen mit hoher Schulbildung die beste Prognose (vgl. Tesak, 2001).

19 Theoretischer Hintergrund Diagnose und Differentialdiagnose Während in der Akutphase (bis etwa 4 Wochen nach dem Ereignis) kaum eine zuverlässige Diagnose über Art und Ausmaß der Aphasie möglich ist (Wallesch et al., 1992), werden gegen Ende dieser Phase die Symptome stabiler, so dass verschiedene aphasische Syndrome diagnostiziert werden können. Eine detaillierte Befunderhebung sollte dabei, entsprechend der International Classification of Functioning and Disability (WHO, 1980), folgende Dimensionen erfassen: Die obligatorische Diagnostik sprachlicher Fähigkeiten/Defizite (Impairment), die differentialdiagnostische Abgrenzung von anderen Störungen sowie die Ermittlung des Schweregrads des Defizits sollte möglichst anhand psychometrisch abgesicherter standardisierter Testverfahren wie dem Aachener Aphasie Test (AAT) erfolgen (Huber et al., 1983). Ergänzend sind modellorientierte Untersuchungsverfahren zur Analyse zu Grunde liegender funktionaler Defizite beziehungsweise Kompensationspotentiale zu empfehlen, um Therapieansätze zu optimieren beziehungsweise die Wirkungsweise der Therapie zu erfassen. Im deutschsprachigen Raum sind hierbei das neurolinguistische Expertensystem LeMo (Stadie et al., 1994; De Bleser et al., 1997 und 2004) sowie die Wortproduktionsprüfung von Blanken et al. (1999) zu nennen. Die Diagnostik psychosozialer Aspekte sollte vor allem kommunikative Aktivitäten erfassen (Disabilities) und deren Auswirkungen auf den Alltag (Handicaps). Als Instrumente bieten sich kommunikative Verhaltensproben und ADL-Listen sowie Fragebogen zur Selbst- und Fremdbeurteilung an (Glindemann et al., 2002; Bongartz, 1998; Schlenck & Schlenck, 1995). Zuletzt sollten auch Kontextfaktoren, welche die kommunikativen Möglichkeiten eines aphasischen Patienten beeinflussen, analysiert und berücksichtigt werden (World Health Organisation, 2001). Die Aphasien sind als Sprachstörung von den Dysarthrien und den Sprechapraxien abzugrenzen. So definiert Ziegler (1998, S.1) die Dysarthrien als erworbenen neurogene Sprechstörungen, die durch eine Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems verursacht werden und auf einer Beeinträchtigung der Steuerung und Ausführung von Sprechbewegungen beruhen. Im Gegensatz dazu handelt es sich bei den Sprechapraxien um Störungen von Prozessen der Planung und Programmierung von Sprechbewegungen. Neben den Dysarthrien und Sprechapraxien sind auch Sprachentwicklungstörungen sowie Kommunikationsstörungen bei Demenz oder organischen Psychosen differentialdiagnostisch abzugrenzen (Kelter, 1990; Huber, 1997).

20 6 Theoretischer Hintergrund 2.7 Syndromeinteilung und Symptomatik Die Einteilung der Aphasien erfolgt anhand der vier Standard-Aphasiesyndrome (Globale-, Wernicke-, Broca- und Amnestische Aphasie) sowie der Nichtstandard-Aphasiesyndrome (Leitungsaphasie und transkortikal motorische/sensorische Aphasie). Für eine vereinfachte Beschreibung der Symptomatik ist ein Klassifikationsschema aus Bauer et al. (2001) entnommen: Aphasie-Standard-Syndrome Globale Aphasie Leitsymptom: Sprachautomatismen Sprachfluss: stark eingeschränkt, oft dysarthrisch Kommunikation: sehr schwer bis schwer gestört Wernicke-Aphasie Leitsymptome: Paragrammatismus, Paraphasien, Jargon Sprachfluss: unauffällig, teilweise überschießend (Logorrhoe) Kommunikation: bei Jargon schwer gestört, sonst schwer bis mittelgradig Broca-Aphasie Leitsymptome: Agrammatismus, Sprechapraxie Sprachfluss: eingeschränkt, oft dysarthrisch Kommunikation: schwer bis mittelgradig gestört Amnestische Aphasie Leitsymptom: Wortfindungsstörungen Sprachfluss: unauffällig, aber häufig Suchverhalten und Satzabbrüche Kommunikation: mittelgradig bis leicht gestört Nichtstandard-Aphasiesyndrome Leitungsaphasie Leitsymptome: herausragend gestörtes Nachsprechen mit phonematischen Paraphasien und Suchverhalten, teils stark reduzierte verbale Merkspanne Sprachfluss: unauffällig, aber häufig phonematisches Suchverhalten und Satzabbrüche Kommunikation: mittelgradig gestört Transkortikale Aphasie: Leitsymptom: herausragend gutes Nachsprechen Sprachfluss: unauffällig, aber eingeschränktes Verstehen (transkortikal-sensorisch) bzw. stark eingeschränkt mit gutem Verstehen (transkortikal-motorisch) bzw. stark eingeschränkt mit schlechtem Verstehen (gemischt-transkortikal) Kommunikation: mittelgradig bis leicht gestört Abb.1: Aphasiesyndrome (aus Bauer et al., 2001)

21 Theoretischer Hintergrund 7 3. Studien zur Effektivität von Aphasietherapie Bereits 1972 beschäftigte Darley die Frage, ob Sprachtherapie messbare Verbesserungen sprachlicher Leistungen zu Folge hat, die über den durch Spontanremission zu erwartenden Erfolgen liegen. In den Jahren danach folgten zahlreiche Studien, welche mögliche Effekte der Spontanremission durch Studien mit chronisch aphasischen Patienten oder durch Kontrollgruppen mit nicht behandelten Patienten zu kontrollieren versuchten. Die teils widersprüchlichen Ergebnisse der verschiedenen Studien sollen zunächst basierend auf einem Review von Greener et al. (2002) und einer Metaanalyse von Robey (1998) diskutiert werden. Diese Darstellung wird von Studien gefolgt, welche die Therapieintensität speziell berücksichtigen, da sich diese als wesentliche Variable in Studien zur Therapieeffektivität erwiesen hat. 3.1 Cochrane Review Der 2002 veröffentlichte Cochrane Review (Greener et al., 2002) verfolgte das Ziel, Effekte formaler Sprachtherapie und anderer Formen nicht professioneller Unterstützung bei Patienten mit Aphasie nach Schlaganfall zu bewerten. Dazu wurden Veröffentlichungen von 1969 bis 1999 einbezogen, die dem Kriterium randomised controlled trials (RCT) entsprachen. Dieses Kriterium erfüllten jedoch nur 15 von 60 Studien, von denen weitere 3 Studien aufgrund anderer methodischer Schwächen ausschieden. Bei Auswertung der verbleibenden 12 Studien kommt das Cochrane Institut im Wesentlichen zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit von Aphasietherapie nicht hinreichend belegt sei: The main conclusion of this review is that speech and language therapy treatment for people with aphasia after stroke has not been shown either to be clearly effective or clearly ineffective within a RCT (S.1). Trotz der verbreiteten Anerkennung des Cochrane Instituts ist dieses Ergebnis nicht ohne Vorbehalte zu sehen. Einerseits ist die Zahl von zwölf Studien für einen Review nicht groß. Andererseits ist die Aktualität der Ergebnisse in Frage zu stellen, bedenkt man, dass in erster Linie Studien aus den achtziger Jahren einbezogen wurden und selbst in der Version von 2002 nur Studien bis 1999 berücksichtigt wurden. Ferner wurden mögliche Gründen für divergierende oder unerwartete Ergebnisse nicht hinreichend in Betracht gezogen. Sucht man beispielsweise mögliche Ursachen, weshalb die Studie von Lincoln et al. (1984) keine signifikanten Unterschiede zwischen der therapierten und nichttherapierten Patientengruppe aufdeckte, während es in der Studie von Wertz et al. (1986) zu signifikanten Therapieeffekten kam, stellt man fest, dass sich die Anzahl der wöchentlichen Therapiezeit in den beiden Studien unterscheidet. Während in der Studie von Lincoln et al. die durchschnittliche

22 8 Theoretischer Hintergrund Therapiezeit maximal 2 Stunden pro Woche betrug, erhielten die Patienten von Wertz et al. wöchentlich 6 bis 10 Stunden Therapie. Dies legt nahe, dass die Intensität von Therapien eine wesentliche Rolle für deren Effektivität spielt. Dies konnte von Smith et al. (1981) im Rahmen des Cochrane Reviews belegt werden. Auch in aktuelleren Studien zeichnet sich die Therapieintensität als Wirkfaktor ab, zum Beispiel in Bhogal et al., 2003a,b und in Hinckley & Craig, Durch eine detaillierte Darstellung und Diskussion solcher Informationen im Cochrane Review ließe sich das Gesamtergebnis vermutlich konkreter formulieren und hätte somit sicherlich auch mehr klinische Relevanz. Ein weiteres Problem des Cochrane Reviews ist die mangelnde Berücksichtigung möglicher Spontanremissionen. Wie bereits erwähnt, normalisiert sich die Sprachfunktion bei einem Drittel der Aphasiker weitgehend in den ersten 4 Wochen nach dem Ereignis (Pedersen et al., 1995). Auch wenn danach das Ausmaß der spontanen Rückbildung abflacht, wird erst nach 6-12 Monaten vom chronischen Stadium gesprochen (Kertesz, 1984), in dem weitere Verbesserungen im Allgemeinen nicht mehr spontan einsetzen, durch Sprachtherapie aber weiterhin möglich sind (Poeck et al., 1989; Holland et al., 1996; Huber & Ziegler, 2000). Betrachtet man jedoch die kurze durchschnittliche Latenzzeit 1 zwischen Insult und Therapiebeginn von nur dreieinhalb Monaten der gesamten Patientengruppe des Cochrane Reviews (Greener et al., 2002) und die noch kürzeren geforderten Erkrankungsdauern der Patienten einzelner Studien, zum Beispiel 3 Wochen von David et al. (1982) und 10 Wochen von Lincoln et al. (1984), stellt sich die Frage, ob dieses kurze Intervall die nicht signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit versus ohne Therapie erklären kann. So kritisiert Pring (1983) insbesondere an der Studie von David et al. (1982), dass Spontanremissionen die Ergebnisse verfälschen können. Tatsächlich hielt aus allen Studien des Cochrane Reviews nur Mackay et al. (1988) eine Erkrankungsdauer von mehr als 6 Monaten ein. Dennoch konnte in einigen klinischen Gruppenstudien die Effektivität von Aphasietherapie gegenüber Spontanremission abgesichert werden (Wertz et al., 1986 und Poeck et al., 1989), so dass der Vorwurf einer mangelnden Berücksichtigung von Spontanremission, zumindest bei Studien mit Kontrollgruppen gleicher Erkrankungsdauer, unberechtigt zu sein scheint. Obwohl die Einschlusskriterien des Cochrane Reviews (Greener et al., 2002) und die Forderung nach randomised controlled trials medizinischem Goldstandard entsprechen, verlieren die Ergebnisse aufgrund der genannten Kritikpunkte für den klinischen Alltag an Bedeutung. 1 Zeit seit dem Ereignis, auch Onset genannt

23 Theoretischer Hintergrund Metaanalyse zur Aphasietherapie Mit dem Ziel einer Metaanalyse evaluierte Robey (1998) insgesamt 55 Gruppenstudien aus den Jahren Dabei konzentrierte er sich auf die Therapieintensität, den Vergleich verschiedener Behandlungsansätze und die Wirkungsweise von Therapie bei unterschiedlich schwer betroffenen Patienten. Robey kommt im Wesentlichen zu dem Ergebnis, dass zu allen Zeitpunkten die Ergebnisse der behandelten Patienten denen der nichtbehandelten Patienten überlegen sind und dass die Effekte am besten sind, wenn die Therapie bereits in der Akutphase der Erkrankung beginnt. Weiter folgert Robey (1998), dass eine Therapieintensität von 2 Stunden pro Woche Interventionen geringerer Intensität überlegen ist und 2 Stunden pro Woche somit ein Minimum in der Behandlung darstellen sollte. Deutliche Therapieeffekte ergeben sich bei Patienten mit schwerer Aphasie, wenn diese von einem qualifizierten Sprachtherapeut behandelt werden. Im Vergleich verschiedener Therapieansätze wurde meist ein multimodaler Stimulationsansatz (Schuell et al., 1964; Wepman, 1951 und Darley, 1982) verwendet, bei dem die Patienten über intensive Stimulation zu sprachlichen Reaktionen angeregt werden sollten. Daraus resultiert, dass die durchschnittliche Effektgröße dieses Ansatzes (Wahrscheinlichkeit, das eine bestimmte Nullhypothese falsch ist, basierend auf allen verfügbaren Evidenzen, Robey, 1998, S.173) größer ist als die durchschnittliche Effektgröße der anderen Ansätze, da diese seltener eingesetzt wurden. Mit Ausnahme des Stimulationsansatzes sind laut Robey (1998) zu wenige Studien zu den verschiedenen Behandlungsmethoden vorhanden, um deren Effekte vergleichen zu können. Robeys Metaanalyse unterscheidet sich von dem Cochrane Review von Greener et al. (2002) vor allem dadurch, dass er auch nichtrandomisierte Studie zulässt. Er begründet dies damit, dass die Auswahl randomisierter Experimente und homogener Relationen (zum Beispiel hinsichtlich der Behandlungsdauer) im Methodenvergleich mögliche Therapieeffekte auf Null reduziert hätten (Robey, 1998). Die Tatsache, dass die weiteren Ausschlusskriterien von Robey (beispielsweise Einzelfallstudien oder Studien mit nicht ausreichend quantitativen Informationen) sehr strikt sind, stellt die Aussagekraft und Bedeutung seiner Ergebnisse trotz des Einschluss nicht randomisierter Studien keineswegs in Frage. Ein weiterer Unterschied zum Cochrane Review ist die Berücksichtigung der Erkrankungsdauer als Kovariate, wodurch der Effekt der Spontanremission besser zu kontrollieren ist. Robey findet so auch in der Akutphase (<3 Monate) einen zweimal höheren Therapieeffekt für behandelte Patienten gegenüber unbehandelte Patienten.

24 10 Theoretischer Hintergrund Insbesondere Robeys Berücksichtigung der Therapieintensität und deren Ergebnis erhöht im Gegensatz zu Greener et al. (2002) die klinische Aussagekraft seiner Metaanalyse. Diese unterstreicht, dass der mangelnde Therapieerfolg in der Studie von Lincoln et al. (1984) auf die mangelnde Therapieintensität zurückgeführt werden kann. Zusammenfassend präsentiert die Metaanalyse von Robey (1998) positivere und eindeutigere Ergebnisse als der Review von Greener et al. (2002). Robeys Ergebnis, dass Therapie für Patienten mit Aphasie im Durchschnitt effektiv ist, ist zudem auch mit anderen Übersichtsarbeiten (zum Beispiel Holland et al., 1996) konsistent. 3.3 Effektivitätsstudien unter Berücksichtigung der Therapieintensität Im folgenden Abschnitt soll besonders auf die Studien eingegangen werden, denen eine so genannte Intensivtherapie zugrunde liegt. Zur Bestimmung des Begriffs Intensivtherapie wird auf die Einteilung von Robey (1998) zurückgegriffen, der eine hohe Intensität mit 5 Stunden pro Woche definiert. Hinckley und Craig (1998) sprechen von intensiver Intervention bei einer Rate von 5-20 Therapiestunden pro Woche. Studien zur Intensivtherapie in der Behandlung von Patienten mit Aphasie reichen zurück bis Backus (1945, 1952), Hagen (1973) und Elias et al. (1984). Alle Studien berichten von positiven Therapieergebnissen bei Patienten, die Stunden Therapie pro Woche erhielten. Die zeitlich nächste Studie, welche sich mit Intensivtherapie beschäftigt, stammt von Wertz et al. (1986). Patienten, die über einen Zeitraum von 12 Wochen 8-10 Stunden Therapie wöchentlich erhielten, unterschieden sich nach der Therapie im Porch Index of Communicative Ability (Porch, 1967) signifikant von einer nichttherapierten Kontrollgruppe. Poeck et al. (1989) verglichen 68 Schlaganfallpatienten mit Intensivtherapie (9 Stunden pro Woche über einen Zeitraum von 6-8 Wochen) mit 92 Patienten ohne Sprachtherapie. Mit Psychometrischer Einzelfalldiagnostik (Willmes, 1985) wurden nach Korrektur möglicher Spontanremissionseffekte die AAT Ergebnisse (Aachener Aphasie Test, Huber et al., 1983) nach 8 Wochen zwischen den Patienten mit und ohne Therapie verglichen. In der frühen Phase der Erkrankung (1-4 Monate nach Insult) zeigten die Patienten mit Therapie signifikant mehr Verbesserungen im Token Test, im Nachsprechen und in der Profilhöhe des AAT. In der späteren Phase der Erkrankung (4-12 Monate nach Insult) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der korrigierten Verbesserung der therapierten Patienten (eigentliche Verbesserung minus Spontanremissionseffekte) und der Spontanremission der untrainierten Patienten. Ferner erzielten nach Korrektur der Effekte einer möglicher

25 Theoretischer Hintergrund 11 Spontanremission 78% der Patienten der frühen Erkrankungsphase, 46% der späten Erkrankungsphase und 68% der chronischen Erkrankungsphase (>12 Monate nach Insult) signifikante Verbesserungen im AAT auf Profilebene und/oder in einem oder mehreren Untertests. Poeck et al. (1989) folgern, dass sowohl Intensität als auch Spezifität der Therapie von wesentlicher Bedeutung in der Therapie von Patienten mit Aphasie sind. In einer Studie aus dem Jahre 1989 von Brindley at al. wurden die sprachlichen Leistungen von 10 Patienten mit chronischer Brocaaphasie nach Phasen intensiver (25 Wochenstunden) und nichtintensiver (1-2 Wochenstunden) Therapie (3 Monate) untersucht. Die Effektivität der Therapie wurde mittels FCP (Functional Communication Profile, Sarno, 1969) und LARSP (Language Assessment, Remediation and Screening Procedure, Crystal et al., 1976) erfasst. Im FCP unterschieden sich die Verbesserungen der Patienten nach intensiver Therapie von denen nach nichtintensiver Therapie im Untertest Sprechen sowie im Gesamtwert aller Untertests. Mit LARSP zeigten sich ebenfalls nur nach Intensivtherapie signifikante Veränderungen in der durchschnittlichen Satzlänge, den Auslassungen von Satzelementen und dem Anteil vollständiger Äußerungen, was für eine Überlegenheit der Intensivtherapie gegenüber der nichtintensiven Therapie spricht. Bei der Interpretation dieser Ergebnisse muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass die Patienten in der intensiven Therapiegruppe das über zehnfache an Therapie erhielten. Interessant ist in diesem Zusammenhang noch die Frage nach der optimalen Länge der Intensivtherapie. Brindley et al. (1989) kommen zu dem Ergebnis, dass die meisten Fortschritte in der frühen Phase der Therapie erfolgten, so dass die lange Therapiezeit von 3 Monaten ohne größere Einbußen auch verkürzt werden könnte. In einer Studie von Mackenzie (1991) erhielten fünf Patienten mit chronischer Aphasie 85 Therapiestunden innerhalb eines Monats. Die Ergebnisse weisen individuelle Verbesserungen in mindestens einem der Tests auf. Dem zufolge kann also die Wirksamkeit kürzerer Phasen von Intensivtherapie angenommen werden. Denes et al. (1996) untersuchten längere Therapiephasen (6 Monate) und wiesen 17 Patienten mit Globalaphasie randomisiert zwei Gruppen zu. Während die eine Gruppe 5 Stunden Therapie pro Woche erhielt, wurde mit den Patienten der anderen Gruppe 3 Stunden pro Woche gearbeitet. Die Autoren fanden signifikante Verbesserungen für beide Therapiegruppen, jedoch zeigten die Patienten mit Intensivtherapie signifikant deutlichere Verbesserungen in der Schriftsprache in der italienischen Version des Aachener Aphasie Tests (De Bleser et al., 1986; Luzzatti et al., 1991). Obwohl die durchschnittliche Erkrankungsdauer der Patienten bei 3 Monaten lag, sind mögliche Effekte von Spontanremission auszuschließen, da ein Mittelwert der Spontanremission von vier

26 12 Theoretischer Hintergrund vergleichbare Patienten ohne Therapie von den erzielten Verbesserungen der behandelten Patienten abgezogen wurde (vgl. Poeck et al., 1989). Im Gegensatz zum Gruppenvergleich bei Denes et al. (1996), untersuchten Hinckley and Craig (1998) eine Gruppe mit 15 Patienten im A-B-A-Design (6 Wochen Intensivtherapie (23 Stunden pro Woche), 6-8 Wochen ohne Therapie und 6 Wochen Intensivtherapie) mit dem Boston Naming Test (Kaplan et al., 1983) und einer Spontansprachanalyse nach Yorkston und Beukelman (1980). Bei dieser Spontansprachanalyse wird anhand Bildbeschreibungen die Anzahl so genannter Inhaltseinheiten ( content units ) ermittelt, die als Gruppe von Information, die immer als Einheit ausgedrückt wird (Yorkston & Beukelman, 1980) definiert sind. Während die Patientengruppe nach beiden Phasen der Intensivtherapie jeweils signifikante Verbesserungen in beiden Tests zeigte (erhöhte Anzahl korrekt benannter Items sowie mehr produzierte Inhaltseinheiten), ließen sich keine signifikanten Verbesserungen während der sechswöchigen Therapiepause beobachten. Dennoch verbesserten sich 40% der Patienten auch während der Therapiepause im Boston Naming Test, was für Carryover- Effekte der Intensivtherapie sprechen könnte. Um solche Effekte besser kontrollieren zu können, wäre für die Hälfte der Patienten ein ABA-Design (A=Intensiv, B=keine Therapie) und für die andere Hälfte der Patienten eine BAB-Design empfehlenswert gewesen. In einer zweiten Studie von Hinckley and Craig (1998) wurde die Phase ohne Therapie durch eine Phase mit wenig Therapie (<3 Stunden pro Woche) ersetzt. Der geringe, nicht signifikante Therapieerfolg der nichtintensiven Phase war vergleichbar mit der Phase ohne Therapie der ersten Studie. Dieses Ergebnis ist konsistent mit anderen Studien (zum Beispiel Lincoln et al., 1984), in denen ebenfalls kein Unterschied zwischen Patienten ohne Therapie und Patienten mit wenig Therapie gefunden wurde. Auch nach einer Erhöhung der nichtintensiven Therapiephase auf 3-5 Stunden pro Woche fanden Hinckley and Craig (1998) in ihrer dritten Studie keine signifikanten Verbesserungen nach 6 Wochen. Zunächst scheint dies im Widerspruch zu den Ergebnissen von Denes et al. (1996) zu stehen, deren Patienten sowohl mit 3 als auch mit 5 Stunden pro Woche signifikante Verbesserungen erzielten. Bedenkt man aber deren lange Therapiezeit von 6 Monaten, könnte die längere Behandlungsdauer für die erzielten Verbesserungen verantwortlich sein. Leider setzten Denes et al. (1996) und Hinkley and Craig (1998) bei ungefähr gleicher Anzahl der Gesamttherapiezeit (5h x 26 Wochen beziehungsweise 23h x 6 Wochen) unterschiedliche Tests zur Bestimmung des Therapieerfolgs ein. Daher konnte kein Vergleich gezogen werden. Pulvermüller et al. (2001) haben die vergleichbare Gesamttherapiezeit berücksichtigt. Sie verglichen zehn Patienten mit Intensivtherapie (3 Stunden täglich über 10 Tage) mit sieben

27 Theoretischer Hintergrund 13 Patienten, welche im Durchschnitt die gleiche Therapiemenge über einen Zeitraum von 4 Wochen erhielten. Neben der unterschiedlichen Intensität unterschied sich jedoch auch der Therapieansatz zwischen den beiden Gruppen. Während die erste Gruppe mit der Constraint Induced Aphasia Therapie (CIAT, eine kommunikative Gruppentherapie basierend auf den Prinzipien Shaping und der Unterbindung nonverbaler Kommunikationsmittel) behandelt wurde, erhielt die zweite Gruppe klassische Sprachtherapie mit Übungen wie Benennen oder Nachsprechen. Nach der CIAT fanden sich signifikante Verbesserungen sowohl im Token Test und den Untertests Benennen und Sprachverständnis des AAT (Huber et al., 1983) als auch in Fragebogen zur Alltagskommunikation (Selbst- und Fremdeinschätzung), wohingegen sich die sieben Patienten nach logopädischer Standardtherapie weniger verbesserten und nur im Untertest Benennen des AAT signifikante Verbesserungen erzielten. Ein Schluss auf Intensität als Wirkfaktor ist allerdings schwierig, da sich die Gruppen neben der Intensität auch in der Therapieform unterscheiden. Die Ergebnisse der folgenden zwei Studien, die sich mit dem Thema Therapieintensität beschäftigen, legen intensive Interventionen in der Behandlung von Patienten mit chronischer Aphasie nahe. Basso und Caporali (2001) verglichen drei Aphasiker, die Intensivtherapie (2-3 Stunden pro Tag bei täglicher Therapie über einen Zeitraum von zirka einem Jahr) erhielten, mit drei hinsichtlich Alter, Geschlecht, Bildung, Ätiologie und Läsion vergleichbaren Patienten, die nur 5 Tage pro Woche eine Stunde Therapie erhielten, dies jedoch über einen längeren Zeitraum hinweg. Die Intensivtherapie führte zu höheren Testwerten und zu einem Transfer in die Alltagskommunikation. Den Alltagstransfer erklären die Autoren vor allem damit, dass die Therapie von mehr als einem Therapeuten und an verschiedenen Orten durchgeführt wurde. Ein aktueller Review von Bhogal et al. aus dem Jahr 2003(a) zum Zusammenhang zwischen Intensität von Sprachtherapie und erzielten Verbesserungen kommt zu dem Ergebnis, dass in Studien mit signifikanten Therapieeffekten die durchschnittliche Therapiezeit 8,8 Stunden wöchentlich über einen Zeitraum von 11,2 Wochen betrug. Im Gegensatz dazu erhielten die Patienten in Studien mit negativem Ergebnis durchschnittlich nur 2 Stunden pro Woche über einen Zeitraum von 22,9 Wochen. Die wöchentliche Intensität der Therapie korrelierte mit größeren Verbesserungen im Porch Index of Communicative Ability (Porch, 1967) und im Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962). Zusammenfassend weisen viele Studien auf eine entscheidende Rolle der Therapieintensität in der Behandlung von Patienten mit chronischer Aphasie hin. Selbst wenn in den meisten der angeführten Studien nicht nur die Intensität der Therapie, sondern auch die Gesamtzahl der

28 14 Theoretischer Hintergrund Therapiestunden variierten, sprechen die Ergebnisse der Studien mit vergleichbarer Stundenzahl doch für eine deutliche Überlegenheit der Intensivtherapie (Pulvermüller et al., 2001; Basso & Caporali, 2001).

29 Theoretischer Hintergrund Theoretischer Hintergrund und Entwicklung der Modellorientierten Aphasietherapie (MOAT) Die Modellorientierten Aphasietherapie (MOAT) ist eine Kombination verschiedener Therapieansätze, deren Ziel die Verbesserung der allgemeinen Kommunikationsfähigkeit und insbesondere die Verbesserung der verbal expressiven Fähigkeiten bei Patienten mit chronischer Aphasie ist. Um auf die individuelle Symptomatik der Patienten auf allen in Abbildung 2 dargestellten Störungsebenen möglichst optimal eingehen zu können und um eine ganzheitliche und umfassende Behandlung zu gewährleisten, wurden fünf Therapieansätze (linguistischer Ansatz, modellbasierte Therapie, Strategieansatz, kommunikativer Ansatz und Angehörigenarbeit) den entsprechenden Störungsebenen zugeordnet. Während der linguistische Ansatz der linguistischen Störungsebene zuzuordnen ist, beinhalten die modellbasierte Therapie und der Strategieansatz Inhalte, die sowohl auf die linguistische als auch auf die kommunikative Störungsebene abzielen. Wie dem Namen zu entnehmen ist, wird mit dem kommunikativen Ansatz in erster Linie die kommunikative Störungsebene berücksichtigt, wohingegen die Angehörigenarbeit der Verbesserung psychosozialer Defizite dient. Kernstück der MOAT ist die modellbasierte Therapie, die auf dem Wissen über kognitive Prozesse bei der Perzeption und Produktion einzelner Worte basiert. Die Erweiterung dieser modellbasierten Therapie um die anderen Therapieansätze begründet die Änderung der Bezeichnung von modellbasierter zu modellorientierter Therapie (MOAT). Linguistische Störungsebene Linguistischer Ansatz Modellbasierte Therapie Kommunikative Störungsebene Strategieansatz Kommunikativer Ansatz Psychosoziale Störungsebene Angehörigenarbeit Abb.2: Therapieansätze der MOAT und ihre Zuordnung zu den verschiedenen Störungsebenen