Anamnesefragebogen Frau

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1 Bitte füllen Sie die Felder aus bzw. kreuzen Sie die zutreffenden Felder an. Unklare Fragen markieren Sie einfach mit einem Fragezeichen. Name: Vorname: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Beruf: Geburtsdatum: Alter: Sind Sie miteinander verheiratet? Ja Seit wann besteht Ihre jetzige Lebenspartnerschaft? () Seit wann haben Sie einen Kinderwunsch? (Monat/) Wie häufig haben Sie sexuellen Verkehr mit Ihrem Partner? ca. Mal pro Woche ca. Mal pro Monat Waren Sie wegen Ihres Kinderwunsches bereits in ärztlicher Behandlung?, seit () Falls ja, wie viele Ärzte haben Sie bereits aufgesucht? Ärzte Art der Behandlung Zykluskontrolle mit Verkehr zum Eisprung Stimulation der Eierstöcke mit Verkehr zum Eisprung Insemination (mit Sperma des Partners) Insemination (mit Spendersperma) Künstliche Befruchtung () Künstliche Befruchtung mit Mikroinjektion () Auftauzyklus (Kryotransfer) GIFT andere Zyklen Falls Sie bereits vorausgegangene Stimulationen oder Inseminationen hatten, welche Medikamente haben Sie dafür enthalten? Gab es dabei Komplikationen? Blutungen Überstimulationssyndrom sonstige (welche?) Vorausgegangene oder Behandlungen* *falls Sie bereits mehr als vier - oder -Behandlungen hatten, bitte hier die letzten vier angeben Gab es bei -/-Therapien Komplikationen? Überstimulationssyndrom Blutungen sonstige (welche?) Anamnesefragebogen Frau Seite 1 von 4

2 Wurden Eileiter bereits überprüft? (wann?) falls ja, mit welcher Methode? Ultraschall Röntgen Bauchspiegelung Eileiter links: Eileiter rechts: durchgängig durchgängig verschlossen verschlossen Wurden schon Operationen im Bauchraum oder Unterleib durchgeführt? (welche?) Wann war Ihre letzte Krebsvorsorge? () Wann war Ihre letzte Mammographie? () Waren Sie bereits schwanger? Geburt? Fehlgeburt? Abbruch? Mit jetzigem Partner? Nach Kinderwunschbehandlung? Traten Komplikationen auf? In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Monatsblutung?: mit en Wann begann Ihre Brustentwicklung: mit en Achsel- und Schambehaarung: mit en Haben Sie einen Empfängnisschutz betrieben? Pille: von bis Spirale: von bis Haben Sie sich sterilisieren lassen? (wann?) Gab es Komplikationen? (welche?) Haben Sie bereits Ihre Basaltemperatur zur Bestimmung der fruchtbaren Tage gemessen? Wie lange ist der Abstand vom ersten Tag der Regelblutung bis zum ersten Tag der darauffolgenden Regelblutung (Zyklusdauer)? regelmäßig zwischen und Tagen unregelmäßig zwischen und Tagen zurzeit keine Regelblutung Seit Tagen Wochen Monaten Wie lange dauert die Regelblutung im Durchschnitt? zwischen und Tage Wie lange ist die Blutungsstärke der Regel? leicht mittel stark Haben Sie Zwischenblutungen? oder haben Sie Schmierblutungen vor bzw. nach der Regel? (vorher) (nachher) Haben Sie Schmerzen während der Periode? leicht mittel stark Wie häufig? selten öfter immer Einnahmen von Schmerztabletten? Wann beginnen die Schmerzen? vor mit dem Einsetzen der Blutung Wann sind die Schmerzen am stärksten? vor mit dem Einsetzen der Blutung Haben Sie seit Ihrer ersten Monatsblutung Schmerzen? Haben Sie sonstige Unterleibschmerzen? selten öfter immer Schmerzen beim Wasserlassen? Schmerzen beim Stuhlgang? Blutbeimengungen im Urin? Blutbeimengungen im Stuhl? Schmerzen beim Verkehr? Anamnesefragebogen Frau Seite 2 von 4

3 Bemerken Sie in den Tagen vor Einsetzen der Monatsblutung folgende Symptome? Blähbauch/Völlegefühl Niedergeschlagenheit/Depressionen Migräne Gewichtszunahme Schwellungen von Händen/Füßen Brustspannen/empfindl. Brustwarzen Haben Sie, unabhängig von oder Stillzeit, einmal den Austritt von Sekret aus Ihrer Brust bemerkt?, jedoch nur an Provokation auf welcher Seite? einseitig beidseitig von welcher Farbe? Leiden Sie unter folgenden Symptomen? Akne: wo? Gesicht Rücken Brustkorb Verstärkter Haarausfall: Zunahme der Körperbehaarung: wo? Gesicht Rücken Brustkorb Beine Arme Bauch Wie sind Ihr Körpergewicht und Ihre Größe? Gewicht (Kilo): Größe (cm): Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? Mischkost vegetarisch eher einseitig Treiben Sie Sport? nie selten gelegentlich regelmäßig falls ja, welche Sportarten? Trinken Sie Alkohol? nie selten gelegentlich regelmäßig Rauchen Sie? 6-10 Zigaretten/Tag 16-0 Zigaretten/Tag 1-5 Zigaretten/Tag Zigaretten/Tag mehr als 20 Zigaretten/Tag : Konsumieren Sie weitere Genussmittel (Drogen)? welche? Wie oft? Benutzen Sie Aufputsch- oder Dopingmittel? Sind Sie im Alltag besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt? Schichtarbeit Lärm fehlendes Tageslicht Stäube schwere körperliche Belastung Chemikalien Gase/Aerosole Welche giftigen Stoffe sind dies ggf.? Haben Sie eine Allergie gegen Penicillin? Haben Sie andere Allergien? (welche?) Welche Medikamente nehmen Sie ggf. dagegen? Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen bzw. Beschwerden? seit () Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) insulinpflichtig? Epilepsie Unterleibsschmerzen Asthma/chron. Bronchitis Magen-/Darmerkrankung Nierenerkrankung Nebennierenerkrankung Lebererkrankung Herz-/Kreislauf-/Gefäßerkrankung Thrombosen Krebs/andere Tumore Welche? Kopfschmerzen/Migräne Anamnesefragebogen Frau Seite 3 von 4

4 Leiden Sie insbesondere an folgenden Beschwerden? Schlaflosigkeit/nächtliche Unruhe Allg. Müdigkeit/Leistungsabfall Reizbarkeit/Nervosität Stress (allgemein) Stress (am Arbeitsplatz) Partnerschaftskonflikte Ängstlichkeit/Depressionen Seelische Erkrankung Hitzewallungen/Schweißausbrüche fleckige Hautrötungen trockene Scheide Herzklopfen Bluthochdruck Krampfadern Eierstockzysten Wurde Ihre Schilddrüse schon untersucht? (wann?) falls ja, mit welche Methode? Ultraschall radiologisch Bluttest unbekannt ohne Befund auffällig falls auffällig, mit welchem Befund? Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten, Krebserkrankungen, andere schwere Leiden oder ungewollte Kinderlosigkeit?, mütterlicherseits (welche?), väterlicherseits (welche?) Wurde bei Ihnen bereits eine Chromosomenuntersuchung durchgeführt? Wurde ein genetischer Test auf cystische Fibrose (CFTR) durchgeführt? mit welchem Ergebnis Sind Sie bereits gegen Röteln geimpft? Wer ist Ihr behandelnder Hausarzt? Nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente ein? (welche?) Wurden, außer im Bauchraum oder Unterleib, bereits andere Operationen durchgeführt? (welche?) Wer ist Ihr behandelnder Gynäkologe? Bemerkungen Leiden Sie an weiteren Begleiterkrankungen und welche Medikamente nehmen Sie dagegen ein? (welche?) Begleiterkrankung Medikamente Anamnesefragebogen Frau Seite 4 von 4

5 Datum/Unterschrift Patient/in Anamnesefragebogen Frau Seite 5 von 5

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