Erarbeitet von Prof Martin Dennis (Studienleiter von CLOTS 3 und Vorsitzender des NACS)

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1 Leitfaden für Schlaganfall-Einheiten in Schottland hinsichtlich des Einsatzes der Intermittierenden Pneumatischen Kompression bei Schlaganfall-Patienten unter Berücksichtigung der Ergebnisse der CLOTS 3-Studie. Erarbeitet von Prof Martin Dennis (Studienleiter von CLOTS 3 und Vorsitzender des NACS) Die CLOTS 3-Studie war eine multizentrische, randomisierte und kontrollierte Studie (RCT) zur Untersuchung des Effekts der Intermittierenden Pneumatischen Kompression (IPK). Die Ergebnisse wurden in Lancet am 31. Mai 2013 publiziert. Die Arbeit und zugehörige Medienclips können unter abgerufen werden, indem der Results Button angeklickt wird. Zusammenfassend zeigte die Studie, dass die IPK praktikabel, sicher und mit einer relativen Reduzierung der TVT-Rate um 30% (p<0.001) und, was noch wichtiger ist, mit einer Verbesserung der Gesamtüberlebensrate um 14% nach sechs Monaten (p=0.042) verbunden war. Obwohl niedermolekulares Heparin das TVT-Risiko senkt, ist es mit einem größeren Risiko schwerer Blutungen und KEINER Verbesserung der Überlebensrate oder funktioneller Ergebnisse verbunden. Zudem, unabhängig von der Schlaganfall-Einheit und dekompressiver Hemikraniotomie, ist es die einzige Akutschlaganfall-Behandlung, die nachweislich das Überleben verbessert. Es scheint sehr wahrscheinlich, dass zukünftige SIGN und RCPE Schlaganfall-Leitlinien die IPK für immobile Schlaganfall-Patienten im Krankenhaus empfehlen werden. Welche Patienten sollten behandelt werden? Patienten mit akutem ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall: 1. für aktive Behandlung (d.h. nicht nur zur Linderung) 2. immobil (außerstande, selbstständig zur Toilette zu gehen) 3. gewillt, Kompressionsmanschetten zu tragen 4. ohne Kontraindikationen für die IPK a. schwere dekompensierte Herzinsuffizienz b. schwere Hautprobleme an den Beinen c. schwere periphere Gefäßerkrankung

2 Wann und für wie lange? IPK sollte baldmöglichst nach der Aufnahme angewendet werden und definitiv innerhalb der ersten 3 Tage. IPK sollte entfernt werden (je nachdem, was eher eintritt) wenn der Patient eigenständig mobil wird bei der Entlassung aus dem Krankenhaus wenn es zu irgendwelchen Beeinträchtigungen des Patienten kommt spätestens nach 30 Tagen Wir empfehlen nicht, Patienten mit dem Gerät nach Hause oder in Pflegeheime zu schicken. Welche Art von IPK? Es gibt viele verschiedene Arten von IPK (waden- oder oberschenkellang, einzeln oder sequenziell, asymmetrisch oder umlaufend, feste oder variable Frequenz, schnelle oder langsame Befüllung). Allerdings können wir nur sicher sein, dass das System, das in der CLOTS 3-Studie verwendet wurde, auch tatsächlich wirksam ist. Die CLOTS 3-Studie untersuchte das Kendall SCD TM Express Kompressionssystem für den Gebrauch in ihrer Schlaganfall-Einheit. Dieses bietet oberschenkellange, sequenzielle, umlaufende Kompression mit langsamer Befüllung und einer Frequenz, die von der venösen Füllzeit abhängt. Das System besteht aus einer Pumpe, bzw. einem Steuergerät, wiederverwendbaren Schläuchen und Kompressionsmanschetten für den Einpatientengebrauch. Der Hersteller Covidien bietet Schulungen der Mitarbeiter an und sorgt für die Wartung der Geräte. Welche Manschetten? Nur oberschenkellange Manschetten wurden in CLOTS 3 getestet.

3 Es wurden zwei Manschetten-Typen in CLOTS 3 verwendet: die Original- Manschetten und die Komfortmanschetten. Letztere wurden eingeführt, um die Therapietreue der Patienten zu erhöhen. Obwohl die Unterschiede nicht sehr groß waren, zeichnete sich trotzdem ein Trend hinsichtlich besserer Compliance und Effektivität mit den Komfortmanschetten ab. Wenn die Kostenunterschiede gering sind, würden wir die Komfortmanschetten empfehlen. Komfortmanschetten Original-Manschetten Anwendung Die Manschetten können auf die nackten Beine der Patienten, über Pyjama-Hosen oder Strümpfe angelegt werden. Sie sollten nicht in Verbindung mit graduierten Kompressionsstrümpfen verwendet werden, die das Risiko von Hautproblemen erhöhen ohne das TVT-Risiko zu senken. Die Manschetten sollten so lange wie möglich anbehalten werden. Tag und Nacht aber wenn es Patienten nicht möglich ist, sich daran zu halten, ist der intermittierende Einsatz wahrscheinlich besser als gar keiner. Wenn der Patient nicht bereit ist, die Manschetten an beiden Beinen zu tragen, kann auch eine einzelne Manschette angelegt werden am wirkungsvollsten ist die Anlage in dem Fall am schwächeren Bein, in dem die Entstehung einer TVT wahrscheinlicher ist. Patienten können die Manschetten im Bett tragen, wenn sie sitzen oder stehen, während der Physiotherapie oder während der Verlegung. Wenn sie während der Physiotherapie oder dem Baden abgenommen werden, sollten sie anschließend so bald wie möglich wieder angelegt werden. Wenn sie versehentlich für einen oder zwei Tage weggelassen werden, scheint es kein Risiko zu geben, sie wieder anzulegen.

4 Patienten, die immobil sind, können auch inkontinent sein. Die Manschetten liegen so weit unten am Oberschenkel, dass bei inkontinenten Patienten nicht jeden Morgen ein Manschettenwechsel aufgrund ihrer Harninkontinenz notwendig sein sollte. Überwachung des Einsatzes Wir würden empfehlen, die Intermittierende Pneumatische Kompression in die Patientendokumentation einzutragen, dreifach eingekreist/abgehakt um das Pflegepersonal daran zu erinnern, die IPK jeden Tag anzuwenden. Es ermöglicht zudem, den Einsatz der IPK auf der Einheit zu überwachen bzw. zu überprüfen. Dies wäre denkbar als lokale Überprüfung durch Hinzufügen einer Frage, ob IPK verwendet wird, und dem Anfangsdatum zur lokalen SSCA-Datensammlung. Wenn ein Patient eine TVT entwickelt Es ist unklar, ob die Manschetten abgenommen werden sollen oder nicht. Wenn der Patient sie unbequem findet, ist es sinnvoll, sie zu entfernen. Wie viele Pumpen und Manschetten? Das hängt natürlich von der Anzahl akuter Aufnahmen, dem Anteil immobiler Patienten und der Dauer der Anwendung ab. Allerdings sind, basierend auf unseren Erfahrungen in der CLOTS 3-Studie, ungefähr 50% der Schlaganfall- Patienten bei der Aufnahme immobil und werden die IPK durchschnittlich zwei Wochen lang in Anspruch nehmen. Jeder Patient benötigt ungefähr zwei Paar Manschetten, um auch den Austausch verschmutzter Manschetten zu ermöglichen. Beispielsweise braucht eine Einheit, die insgesamt 350 Schlaganfall-Patienten pro Jahr aufnimmt, ungefähr 10 Steuergeräte 5 Packungen Ersatzschläuche (um Verluste abzudecken) Es ist wichtig, dass Steuergeräte regelmäßig benutzt und aufgeladen werden deshalb kann es bedeuten, wenn man zu viele hat, dass sie nicht funktionieren! Man benötigt möglicherweise einen Turnus und reservierte Abstellflächen, um

5 sicherzustellen, dass die Pumpen eingesetzt und geladen werden. Selbstverständlich werden die Pumpen geladen, wenn sie im Einsatz sind. Covidien fertigt Manschetten in vier Größen, ausgehend vom Oberschenkelumfang des Patienten (auf Höhe der Manschette). Wir würden empfehlen, zunächst in folgendem Verhältnis zu bestellen: Extra-klein (Schachteln mit 5 Paar) - 1 Klein (Schachteln mit 5 Paar) - 3 Mittel (Schachteln mit 5 Paar) -3 Groß (Schachteln mit 3 Paar) -1 Wie bekommen wir die Kendall SCD Express Geräte und Manschetten? Kontaktieren Sie Ihren lokalen Covidien Außendienstmitarbeiter, der die Beschaffung und Schulungen organisieren kann.

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