VHT Trainingcamp (5)

Transkript

1 VHT Trainingcamp (5) Lessons Learnt? oder Aus Schaden wird man klug! Vortrag Nr.: 02 Vortrag Titel: Vortragender: Vom Umgang mit Fehlern Dirk Eggers Tel. Nr.: Vortrag Nr. 02_Vom Umgang mit Fehlern_Eggers

2 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 2/10 Sehr geehrte Damen und Herren, nachdem wir im vorigen Vortrag von Herrn Wetzel gehört haben, dass ca. 80% aller Schäden auf Fehler zurückzuführen sind, gehe ich nun im meinem Vortrag darauf ein, wie man mit Fehlern umgehen soll bzw. muss. Zur besseren Übersicht habe ich meinen Vortrag wie folgt gegliedert: 1. Grundlagen 1.1. Fehler Definition 1.2. Fehler Kategorien 2. Fehlermanagement allgemein 2.1. Fehlerentdeckung 2.2. Fehlerdiagnose/-analyse 2.3. Fehlerkorrektur/-prävention 3. Fehlermanagement in der Schifffahrt 3.1. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess 3.2. Fehlermanagement gemäß ISM Code 3.3. Änderungen des ISM Codes zum

3 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 3/10 1. Grundlagen 1.1. Fehler Definition In der Literatur finden sich für den Begriff Fehler (im englischen auch error, fault, failure, non-conformity genannt) eine Vielzahl von Definitionen. Lange Zeit definierte man einem Fehler als die Abweichung von einer Norm. Diese Definition wurde allerdings zwischenzeitlich wie folgt erweitert bzw. modifiziert: Unter einem Fehler versteht man nunmehr einen Merkmalswert, der die vorgegebenen Forderungen nicht erfüllt bzw. als Nichterfüllung einer Forderung/Erwartung, die üblicherweise vorausgesetzt oder verpflichtend ist [vgl. Deutsches Institut für Normung]. In der DIN EN ISO 9000:2005 (Qualitätsmanagementsystem Grundlage und Begriffe) definiert man unter Ziffer einen Fehler als die Nichterfüllung einer festgelegten Anforderung. Eine gleichlautende Definition findet sich auch in der DIN EN ISO 8402, Ziffer Diese Definition umfasst allerdings auch, neben der Nichterfüllung einer festgelegten Forderung, das Nichtvorhandensein einer entsprechenden Anforderung Fehler Kategorien Auch für Einteilung von Fehlern in verschiedene Kategorien gibt es in der Literatur eine Vielzahl von Ansätzen. In Anbetracht der mir zur Verfügung stehenden Zeit, beschränke ich mich in diesem Vortrag auf die folgenden drei mögliche Kategorien. (1) Eine der am meisten angewendeten Einteilungen von Fehlern ist die folgende: a) Erwartete Fehler b) Unerwartete Fehler Zu a) Bei den erwarteten Fehlern handelt es sich um solche Fehler, die bei der Planung und Implementierung eines Systems oder bei der Abwicklung eines Verfahrens vorausgesehen wurden. Treten solche Fehler auf, sind im Regelfall geeignete Maßnahmen zur Fehlerbehandlung vorgesehen. Zu b) Bei den unerwarteten Fehlern handelt es sich um solche Fehler, deren Auftreten nicht vorhergesehen wurde. Die Fehlerbehandlung ist demzufolge auch nicht eindeutig geplant bzw. festgelegt.

4 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 4/10 (2) Eine weitere Möglichkeit für die Klassifikation von Fehlern ist die Einteilung aufgrund von Fehlerursachen. In diesem Zusammenhang wird vielfach die Ursache im unterschiedlichen Lernpotential, der die Fehler verursachenden Personen, gesucht. Man unterscheidet hier: a) Leichtsinnsfehler b) Wissens- oder regelbasierte Fehler Zu a) Leichtsinnsfehler werden im Regelfall von Personen verursacht, die unter normalen Umständen das nötige Wissen bzw. die notwendigen Fähigkeiten besitzen, um Probleme richtig zu lösen und somit keine Fehler zu begehen. Begründet werden Leichtsinnsfehler zumeist durch das Vorhandensein von Stress, Hektik, Übermüdung, Unaufmerksamkeit, usw. Zu b) Wissens- und regelbasierte Fehler entstehen, wenn eine Person von falschen Annahmen ausgeht oder falsche Ursache-Wirkung-Erwägungen zugrunde legt. (3) Abschließend ist anzumerken, dass Fehler vielfach wie folgt nach ihren Auswirkungen kategorisiert werden: a) gering b) mittel c) hoch Fazit: Ein Fehler wird definiert als Nichterfüllung einer (festgelegten) Anforderung. Fehler können in eine Vielzahl von Fehlerarten eingeteilt werden. Die Einteilung von Fehlern erfolgt im Regelfall nach dem Bedarf, z.b. nach Ursache oder Auswirkung.

5 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 5/10 2. Fehlermanagement allgemein Unter dem Begriff Fehlermanagement versteht man alle Tätigkeiten, mit denen man auf einen auftretenden oder möglichen Fehler reagiert. Das Ziel des Fehlermanagements ist es, die Auswirkungen eines Fehlers zu begrenzen und diesen zu beheben. Eine wesentliche Grundlage für ein erfolgreiches Fehlermanagement ist die grundsätzliche Bereitschaft, aus Fehlern lernen zu wollen. Diese Bereitschaft wird in der Literatur auch Fehlerkultur genannt. Mit anderen Worten, um aus Fehlern zu lernen, bedarf es [in einem Unternehmen] einer entsprechenden Kultur, wie mit Fehlern umzugehen ist. Diese Kultur hat wesentlichen Einfluss auf ein erfolgreiches Fehlermanagement. In der Praxis findet man die unterschiedlichsten Arten und Ausprägungen von Fehlerkulturen. Für alle aber gilt: Fürchtet ein Mensch die negativen Auswirkungen eines gemachten Fehlers, so wird er im Regelfall alles dafür tun, diesen nicht zuzugeben bzw. zu vertuschen. Als Folge daraus, findet Lernen aus Fehlern nicht statt bzw. kann dazu führen, dass sich dieser Fehler wiederholt. Um Fehlermanagement erfolgreich zu praktizieren, muss ein systematisches Verfahren im Unternehmen implementiert sein. Im Regelfall umfasst das Fehlermanagement folgende 3 Schritte (Phasen): 1. Fehlerentdeckung 2. Fehlerdiagnose/-analyse 3. Fehlerkorrektur/-prävention 2.1. Fehlerentdeckung Um einen Fehler (d.h. die Nichterfüllung einer festgelegten Anforderung bzw. die Abweichung vom Normalzustand) zu entdecken, gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten, von denen ich nachfolgend einige exemplarisch nenne: Messergebnisse Ergebnisse von internen und/oder externen Kontrollen/Überprüfungen Reklamationen Kosten Fehleranzeigen von Mitarbeitern etc. Meine Kollegen werden Ihnen später im Verlauf dieser Veranstaltung einige Fehler vorstellen, die zu mehr oder weniger großen Schäden geführt haben. Hierbei werden Sie auch sehen, dass ein Fehler nicht immer zwingend durch ein (Schaden-) Ereignis festgestellt wird, sondern auch durch sich langsam verändernde Werte identifiziert werden kann.

6 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 6/ Fehlerdiagnose/-analyse Für alle Fehler gilt: Vermeiden kann man nur Fehler mit bekannter Ursache. Um einen Fehler korrigieren zu können, insbesondere aber auch um einen Fehler nachhaltig zu beheben und zukünftig zu vermeiden, bedarf es einer strukturierten Fehlerdiagnose/- analyse. Eine Fehlerdiagnose/-analyse kann in ein oder zwei Schritten erfolgen, sollte aber mindestens folgendes beinhalten: Fehlerbeschreibung Fehlerart Fehlerort Begleitende Umstände Folgen Fehler-Ursachen-Analyse ( root cause analysis ) Die Fehler-Ursachen-Analyse ( root cause analysis ) ist ein essentieller Bestandteil des kontinuierlichen Verbesserungssystems innerhalb eines Qualitäts- oder Sicherheitsmanagementsystems. Nur wenn die wahre Ursache für einen Fehler, der sogenannte root cause entsprechend identifiziert und analysiert wurde, können geeignete Maßnahmen eingeleitet werden, die die Wiederholung eines Fehlers künftig vermeiden Fehlerkorrektur/-prävention Vor der Fehlerkorrektur wird, sofern ein vollständige Korrektur nicht sofort möglich ist, möglicherweise noch der Schritt der Fehlerkompensation eingefügt. Dieser Schritt dient dazu, die Auswirkungen eines Fehlers soweit abzumildern, dass ein sicherer Betrieb gewährleistet werden kann. Das Konzept der Fehlerkorrektur/-prävention ( Corrective and preventive action ) stammt aus dem Qualitätsmanagement und wird in nahezu allen anderen Managementsystemen, wie z.b. ISM, ISPS, ISO 14000, angewendet. Unter der Fehlerkorrektur versteht man die endgültige Behebung/Beseitigung eines Fehlers. Gemäß DIN EN ISO 9000:2005 werden Maßnahmen zur Beseitigung der Ursache eines erkannten Fehlers oder einer anderen unerwünschten Situation als Korrekturmaßnahmen definiert. Eine mögliche Korrekturmaßnahme kann zum Beispiel eine bauliche Veränderung einer technischen Einrichtung sein, die Veränderung von Verfahrensanweisungen bedeuten, usw.

7 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 7/10 Unter der Fehlerprävention versteht man das Umsetzen von Maßnahmen, die das Auftreten von Fehlern bereits im Vorwege verhindern sollen. Gemäß DIN EN ISO 9000:2005 werden Maßnahmen zur Beseitigung der Ursache eines möglichen Fehlers oder einer möglichen unerwünschten Situation als Vorbeugemaßnahmen definiert. Zum Konzept der Fehlerkorrektur/-prävention gehört unter anderem die Benennung von Verantwortlichkeiten für die Umsetzung der Maßnahmen, die Vorgabe von Zeiten für die Umsetzung, und die Kontrolle der Umsetzung der Maßnahmen. Fazit: Unter dem Begriff Fehlermanagement versteht man alle Tätigkeiten, mit denen man auf einen auftretenden oder möglichen Fehler reagiert. Ein funktionierendes Fehlermanagement setzt eine funktionierende Fehlerkultur im Unternehmen voraus. Der erste Schritt im Fehlermanagement ist immer die Fehlerentdeckung. Der zweite Schritt im Fehlermanagement ist die Fehlerdiagnose/-analyse. Ein wesentlicher Bestandteil der Fehleranalyse ist die Feststellung des Root Cause. Wenn aufgetretene Fehler analysiert sind, kann die Ursache für einen Fehler durch geeignete Maßnahmen ( Korrekturmaßnahmen ) beseitigt werden. Korrekturmaßnahmen sollen, soweit möglich, immer auch einen präventiven Charakter haben, d.h. ein Wiederauftreten des Fehlers vermeiden. Um mögliche Fehler im Vorwege zu vermeiden, können Maßnahmen zur Beseitigung einer möglichen Ursache umgesetzt werden. Diese Maßnahmen werden Vorbeugemaßnahmen genannt.

8 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 8/10 3. Fehlermanagement in der Schifffahrt 3.1. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Der International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (International Safety Management (ISM) Code) basiert auf den Grundlagen eines Qualitätsmanagementsystems gemäß der ISO 9000 Familie. Ein wesentlicher Bestandteil eines Qualitätsmanagementsystems gemäß ISO 9000, und somit auch eines Sicherheitsmanagementsystems gemäß ISM Code, ist der sogenannte Kontinuierliche Verbesserungsprozess - KVP ( continuous improvement process - CIP ). Unter dem KVP versteht man das Streben nach ständiger Verbesserung mit möglichst nachhaltiger Wirkung. Hierzu muss das Unternehmen erklären und dokumentieren, wie es organisatorische Maßnahmen festlegt, diese Maßnahmen umsetzt und die Umsetzung kontrolliert. Selbiges gilt auch für festgestellte Fehler, der Abstellung und Sorge dafür, dass sich diese nicht wiederholen. Die nachfolgende Grafik stellt den aus 4 Schritten bestehenden Zyklus der kontinuierlichen Verbesserung (auch als PDCA-Zyklus bekannt) dar: (Quelle: Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege) Schritt 1: Plan: Zieldefinition, Maßnahmenplanung: Wie soll es sein? Schritt 2: Do: Umsetzung der Maßnahmen: Was tun wir und wie? Schritt 3: Check: Überprüfung der Zielerreichung: Was wurde erreicht? Schritt 4: Act: Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen: Was ist noch zu tun?

9 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 9/ Fehlermanagement gemäß ISM Code Der ISM Code verwendet den Begriff Fehler nicht direkt. Im Regeltext des Codes werden diesbezüglich die Begriffe non-conformities [Abweichungen], accident [Unfälle] und hazardous occurrences [gefährliche Vorkommnisse] verwendet. Mit Hinblick auf die kontinuierliche Verbesserung sowie das Management von Fehlern im Unternehmen lauten die Anforderungen des ISM Codes, Element 9 wie folgt: 9.1 The SMS [Safety Management System] should include procedures ensuring that nonconformities, accidents and hazardous situations are reported to the Company, investigated and analyzed with the objective of improving safety and pollution prevention. 9.2 The Company should establish procedures for the implementation of corrective action, including measures to prevent recurrence Änderungen des ISM Codes zum Die International Maritime Organization (IMO) hat mit der Resolution MSC.273(85) einige Änderungen zum ISM Code beschlossen. Die Änderungen sind bereits am in Kraft getreten. Mit Hinblick auf unser heutiges Seminar sind insbesondere die Änderungen in Element (in rot) von besonderer Relevanz: Safety management objectives of the Company should, inter alia:.1 provide for safe practices in ship operation and a safe working environment;.2 assess all risks to its ships, personnel and the environment, and establish appropriate safeguards; and.3 continuously improve safety management skills of personnel ashore and aboard ship, including preparing for emergencies related both to safety and environmental protection. Was bedeuten die Änderungen von Element für die Reedereien? Die Ermittlung von Gefährdungen sowie die Bewertung von Risiken hinsichtlich Schiff, Personal und Umwelt ( Gefährdungsanalyse und -beurteilung ) sind nunmehr integraler Bestandteil des Safety Management Systems. Die Firmenpolitik (Safety and Environmental-Protection Policy) ist den geänderten Zielsetzungen des ISM Codes anzupassen. Verantwortlichkeiten für die Durchführung der Gefährdungsanalyse und -beurteilung sind im Safety Management System festzulegen. Verfahren für die Durchführung der Gefährdungsanalyse und -beurteilung sind im Safety Management System festzulegen. Die Ergebnisse der Gefährdungsanalyse und -beurteilung sind zu dokumentieren. Getroffene Maßnahmen und die Überprüfung ihrer Umsetzung (Wirksamkeitskontrolle) sind zu dokumentieren und müssen nachweisbar sein.

10 Vortrag Nr. 02 Vom Umgang mit Fehlern 10/10 Fazit: Der kontinuierliche Verbesserungsprozess ist ein wesentlicher Teil des Sicherheitsmanagementsystems gemäß ISM Code und demzufolge für alle Reedereien, die Schiffe über 500 BRZ betreiben, spätestens seit dem verpflichtend. Die Reederei ist demnach verpflichtet, Fehler zu identifizieren. Die Reederei ist verpflichtet, Fehler zu untersuchen und zu analysieren. Die Fehleruntersuchung und -analyse schließt die Identifikation des root cause für den Fehler mit ein. Die Reederei hat die Verpflichtung, Fehler durch geeignete Korrekturmaßnahmen innerhalb eines dafür vereinbarten Zeitraum abzustellen. Die Reederei ist verpflichtet, die Wiederholung von Fehlern durch geeignete Präventivmaßnahmen zu verhindern. Die Reederei ist verpflichtet, die Entstehung möglicher Fehler durch geeignete Vorbeugemaßnahmen zu verhindern. Obige Verpflichtungen gelten auch für das Melden, sowie die Untersuchung von Beinahe-Unfällen [vgl. MSC/Circ und MSC-MEPC.7/Circ.7]. Seit ist die Reederei zudem durch den ISM Code verbindlich verpflichtet, Gefährdungsanalysen und -beurteilungen durchzuführen und zu dokumentieren. Wenngleich der ISM Code weder die Methodik noch das Format der Gefährdungsanalyse und -beurteilung explizit vorschreibt, müssen nunmehr alle mögliche Risiken im Hinblick auf Schiff, Personal und Umwelt identifiziert, analysiert und bewertet werden. Im Folgenden werden Ihnen die Kollegen, Herr Förster und Herr Brandt, einige Beispiele für typische Kaskoschäden aus dem technischen und nautischen Bereich darstellen und wir uns dann gemeinsam die Frage stellen, was man aus diesen Fehlern lernen kann. Heute Nachmittag wird dann noch Rechtsanwalt Herr Wölper zu der Frage der möglichen Auswirkungen eines mangelhaften Fehlermanagements sowie den neuen Anforderungen bezüglich der Durchführung von Gefährdungsanalysen Stellung nehmen. Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit! Dirk Eggers - VHT Hamburg