Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe

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1 Stadt Karlsruhe/Antrag auf Leistungen BuT/Stand Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Füllen Sie diesen Antrag (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus. Bitte beachten Sie die "Hinweise zum Ausfüllen des Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe" auf dem beigefügten Blatt. Tag der Antragstellung Dienststelle Team Eingangsstempel Ich beziehe folgende Leistung: Arbeitslosengeld II Nummer der Bedarfsgemeinschaft: 63102BG00 Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII (bitte Kopie des Bescheides beifügen) Leistungen nach dem AsylbLG (bitte Kopie des Bescheides beifügen) Wohngeld (bitte Kopie des Bescheides beifügen) Kinderzuschlag (bitte Kopie des Bescheides beifügen) keine Sozialleistungen (bitte Hinweise zum Ausfüllen beachten) Persönliche Daten des Elternteils ( weiblich männlich) Name Vorname Straße, Hausnummer, 76 Karlsruhe geb. am Staatsangehörigkeit Telefonnummer Bankverbindung Name der Bank BLZ Konto-Nr. Bitte zwingend ausfüllen: BIC IBAN Persönliche Daten des Kindes/Jugendlichen ( weiblich männlich) Name Vorname geb. am Staatsangehörigkeit Das Kind/der Jugendliche besucht eine allgemein-/berufsbildende Schule (Klassenstufe ) eine Kindertageseinrichtung ergänzende Betreuung Name der Schule/Einrichtung Anschrift der Schule/Einrichtung Es werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe nach 28 SGB II/ 34 SGB XII/ 6 b BKGG/ 2 AsylbLG beantragt: für eintägige Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung Bitte eine Bestätigung der Schule bzw. der Kindertageseinrichtung über Art, Dauer und Kosten vorlegen. für mehrtägige Klassenfahrten Bitte eine Bestätigung der Schule über Art, Dauer und Kosten der Klassenfahrt vorlegen. Bitte reichen Sie die von der Schule ausgefüllte Anlage "Bestätigung der Schule Klassenfahrt/Ausflüge" ein. für Schulbedarf Für das 1. Schulhalbjahr 70, für das 2. Schulhalbjahr 30

2 für Schülerbeförderung (ab Klasse 5) Für das Kind/den Jugendlichen entstehen Kosten für den Schulweg in Höhe von Euro monatlich. Fügen Sie bitte jeweils entsprechende Nachweise bei (Kontoauszug/Rechnung/Quittung und das KVV Abo-Schreiben). für eine ergänzende angemessene Lernförderung Bitte reichen Sie die von der Schule ausgefüllte Anlage "Bestätigung der Schule zur Lernförderung" ein. Zuschuss für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder der Kindertageseinrichtung Das Kind/der Jugendliche besucht seit bis eine Schule oder eine Kindertageseinrichtung und nimmt wöchentlich an durchschnittlich Tagen am gemeinschaftlichen Mittagessen teil. Zuschuss zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten o. ä.) Das Kind/der Jugendliche nimmt im Zeitraum vom bis an folgender Aktivität teil: Aktivität/Vereinsmitgliedschaft Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins Die Kosten hierfür betragen Euro im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr. Bitte fügen Sie eine Bestätigung (Zahlungsnachweis oder Rechnung) bei. Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Die sonstigen Nachweise bzw. Unterlagen sind beigefügt. werden nachgereicht. Wichtige Hinweise zum Datenschutz Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis, Ihre Angaben werden aufgrund der 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67 a, b, c, Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II, SGB XII, BKGG, AsylbLG, WoG erhoben. Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen. Soweit es für die Bearbeitung meines Antrages auf Bildungs- und Teilhabeleistungen erforderlich ist, bin ich mit der Weitergabe meiner Daten an beteiligte Dritte (z.b. Schul- und Sportamt Stadt Karlsruhe, Träger der Kindertageseinrichtungen) einverstanden. Die Übermittlung der Daten ist zur Bewilligung und Abrechnung der beantragten Bildungs- und Teilhabeleistungen notwendig. Datum Unterschrift Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des Kindes/Jugendlichen des Kindes/Jugendlichen

3 Hinweise zum Ausfüllen des Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Leistungen können für Schülerinnen und Schüler bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn diese eine allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen. Für Schülerinnen und Schüler, die Leistungen nach dem SGB XII oder dem Asylbewerberleistungsgesetz beziehen, gibt es keine Altersbeschränkung. Bitte geben Sie an, für welche Person die Leistungen beantragt werden. Mit dem Antrag können mehrere Leistungen beansprucht werden. Für jede Person ist ein eigener Antrag zu stellen. Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung Mit dem jeweiligen Antrag werden die Kosten für alle eintägigen Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung im Bewilligungszeitraum übernommen. Bitte fügen Sie dem Antrag den vom Klassen-/Fachlehrer ausgefüllten Vordruck "Bestätigung der Schule Klassenfahrt/Ausflüge" bei. Klassenfahrten Berücksichtigungsfähig sind Kosten für mehrtägige Fahrten der Schule im Rahmen der schulrechtlichen Bestimmungen. Mit dem jeweiligen Antrag werden die Kosten für alle mehrtägigen Fahrten (ohne Taschengeld und Kosten für Kaution) der Schule im Bewilligungszeitraum übernommen. Bitte fügen Sie dem Antrag den vom Klassen-/Fachlehrer ausgefüllten Vordruck "Bestätigung der Schule Klassenfahrt/Ausflüge" bei. Schulbedarf Für Schülerinnen und Schüler wird zum ein Betrag von 70,- (1. Schulhalbjahr), bei Bezug von SGB XII Leistungen zum und zum ein Betrag von 30,- (2. Schulhalbjahr) zur Beschaffung von Schulmaterial (Hefte, Stifte, Bücher etc.) ausgezahlt. Bitte legen Sie eine Schulbescheinigung oder eine Schulanmeldung vor. Schülerbeförderung Berücksichtigt werden die für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsgangs entstehenden Beförderungskosten (ab 2 km Entfernung Elternhaus/Schule), soweit diese nicht durch Zuschüsse Dritter gefördert werden. Seit dem wird ein Eigenanteil von 5,- pro Monat und Fahrkarte erhoben. Bei Besuch der Grund- oder Förderschule wenden sich bitte an das Schul- und Sportamt, Blumenstraße 2a, Karlsruhe. Eine Schulbescheinigung ist vorzulegen. Ergänzende angemessene Lernförderung Bitte fügen Sie dem Antrag den vom Klassen-/Fachlehrer ausgefüllten Vordruck "Bestätigung der Schule zur Lernförderung" bei. Ein Bedarf kann nur berücksichtigt werden, wenn eine notwendige Lernförderung nicht bereits im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe über das Jugendamt aufgrund besonderer Fallgestaltungen (z. B. gesundheitliche Gründe) erfolgt. Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen, dass die Schülerin/der Schüler regelmäßig am gemeinschaftlichen Mittagessen teilnimmt. Es können nur die tatsächlichen Kosten für ein Mittagessen (ohne Frühstück, Snacks, Süßigkeiten, Getränke usw.) übernommen werden. Der Eigenanteil beträgt 1,- pro Tag und Mittagessen. Bei Schülerinnen und Schüler max. 22,- /Monat bei Kinder die eine Kindertageseinrichtung besuchen max. 19,- /Monat. Bitte legen Sie einen Nachweis (Anmeldung/Vertrag zum Mittagessen, Anmeldung der Kindertageseinrichtung, Schulanmeldung etc.) vor. Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben können nur für Kinder und Jugendliche erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben Soweit Aktivitäten bereits ausgeübt werden oder geplant sind, machen Sie bitte entsprechende Angaben. Als Nachweis kann eine Zahlungsaufforderung, ein Kontoauszug, eine Quittung, ein Mitgliedschaftsvertrag oder eine schriftliche Bestätigung des Anbieters/Vereins über die Kosten dienen.

4 Wenn Sie kein Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe, Wohngeld oder Kinderzuschlag beziehen, könnten Sie trotzdem Anspruch auf Leistungen für Bildung und Teilhabe haben! Zur Prüfung werden folgende Unterlagen benötigt: - Aufstellung aller Haushaltsmitglieder (vollständiger Name, Geburtsdatum und Verwandtschaftsgrad) - Nachweise über die Mietkosten (Betriebskosten, Heizkosten, Kaltmiete) - Gehaltsabrechnungen der letzten drei Monate und Nachweise zu sonstigem Einkommen (Rentenbescheide, Unterhaltsvereinbarungen, etc.) - beigefügte Anlage zum Vermögen vollständig ausgefüllt und unterschrieben - Nachweise zu den in der o.g. Anlage gemachten Angaben (Kopien der Sparbücher, Wert der Lebens- / privaten Rentenversicherung, etc.) - vollständige Kontoauszüge der letzten vier Wochen von allen Konten Ansprechpartner für die Minderbemittelten-Prüfung: A Kra Frau Zinger Krb Z Frau Wohlfart Rathaus West Rathaus West Zi. 247 Zi. 247 Kaiserallee 4 Kaiserallee Karlsruhe Karlsruhe Tel. 0721/ Tel. 0721/

5 INFO für Lernförderung Sollten Sie sich für eine private Nachhilfelehrkraft entscheiden, bitte ich Sie uns folgenden zutreffenden Nachweis vorzulegen: geeigneten Qualifikationsnachweis wie zum Beispiel: - Immatrikulationsbescheinigung der pädagogischen Hochschule/ Universität für Studentinnen und Studenten die auf Lehramt studieren - bei Schülerinnen und Schülern eine Bescheinigung von der Schule für die Nachhilfe geeignet zu sein und ein aktuelles Zeugnis - Nachweis aus welchem ersichtlich ist, dass sich die Nachhilfelehrkraft noch im Schuldienst befindet oder bereits eine pensionierte Lehrkraft wurde Um weiterhin Leistungen für Bildung und Teilhabe - Lernförderung- zu erhalten, bitte ich Sie folgende Unterlagen vorzulegen: - Formblatt Lernförderung - letztes Schulzeugnis - eine auf das Schuljahresende bezogene prognostische Einschätzung des Lehrers unter Einbeziehung der schulischen Förderangebote

(Name) (Vorname) (Geburtsdatum)

(Name) (Vorname) (Geburtsdatum) nach 28 SGB II (Arbeitslosengeld II), 34 SGB XII (Sozialhilfe), 6b BKGG i.v.m. 28 SGB II (Wohngeld, Kinderzuschlag) bzw. 3 AsylbLG Füllen Sie diesen Antrag bitte in Druckbuchstaben aus. Bitte beachten

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