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1 Bewerbungsbogen für Sachverständige Bitte zurücksenden an: Handwerkskammer Lübeck Abtlg Breite Str Lübeck 1. Hiermit bewerbe ich mich um die öffentliche Bestellung und Vereidigung als Sachverständiger des Handwerks: Name:... Vorname:... Berufsbezeichnung:... Privatanschrift: PLZ, Ort:... geb. am: a) Ich bin seit dem... als selbständiger Handwerker in der Handwerksrolle/dem Verzeichnis der handwerksähnlichen Gewerbebetriebe der Handwerkskammer Lübeck mit dem handwerk eingetragen: Firma:... PLZ, Ort:...

2 Stellung im Betrieb: Inhaber, pers. haft. Gesellschafter, Geschäftsführer, Betriebsleiter Zahl und Qualifikation der Mitarbeiter Ihres Betriebes:... Lehrlinge... Gesellen/innen... Facharbeiter/innen... Meister/innen, Ingenieure/innen... kaufmännisches Personal... sonstige Hilfskräfte b) Ich bin nicht als selbständiger Handwerker in der Handwerksrolle/dem Verzeichnis der handwerksähnlichen Gewerbebetriebe der Handwerkskammer Lübeck eingetragen, sondern seit dem... als im folgenden Betrieb tätig: Firma:... PLZ, Ort:... WICHTIG: Die erforderliche Freistellung des Betriebes als Anlage beifügen! 3. Welche Anschrift soll im Bewerbungsverfahren und im Falle Ihrer Bestellung gelten? Betriebsanschrift Privatanschrift 4. Beruflicher Werdegang a) Schulischer Bildungsweg (allgemeine Angaben): Schulabschluss:... Fachschulbesuch:... Hochschulbesuch:...

3 b) Abgelegte Prüfungen (bitte Unterlagen beifügen): Gesellenprüfung am... als... Facharbeiterprüfung am... als... Meisterprüfung am... als... Industriemeister am... als... Diplomprüfung am... als... Sonstige Prüfungen: c) Sonstige Angaben über Ihren beruflichen Werdegang, die für die Beurteilung der Eignung als Sachverständiger aus Ihrer Sicht von Bedeutung sind: 5. Haben Sie an Fort- bzw. Weiterbildungsveranstaltungen teilgenommen, die für die Sachverständigentätigkeit von Bedeutung sind? (Bitte Thema, Datum und Veranstalter angeben sowie Teilnahmebescheinigungen beifügen) 6. Haben Sie schon Gutachten erstattet? Ja (Bitte einige Muster in Kopie beifügen) 7. Was qualifiziert Sie nach eigener Einschätzung besonders für die Tätigkeit als Sachverständiger und worin sehen Sie Ihre besondere Sachkunde?

4 8. Haben Sie sich auf bestimmte Fachgebiete spezialisiert? 9. a) Beim Bestellungsumfang als Sachverständiger ist die Hervorhebung eines Spezialgebietes gewünscht (d.h. alle Tätigkeiten des Berufsbildes können zur Begutachtung kommen, besonders das Spezialgebiet) Ja, folgendes Spezialgebiet:... b) Ist beim Bestellungsumfang als Sachverständiger die Beschränkung auf ein Spezialgebiet gewünscht (d.h. nur dieses Spezialgebiet kann zur Begutachtung kommen) Ja, beschränkt auf: Bekleiden Sie ein Ehrenamt im Handwerk (Obermeister o.a.)? 11. Sind Sie selbst oder als Gesellschafter oder Geschäftsführer einer Gesellschaft jemals in finanzielle oder wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten (Konkurs bzw. Insolvenz, Vergleich, eidesstattliche Versicherung)? Ja Wenn ja, welche und wann:... Ist das Verfahren beendet?... Bestehen noch Ansprüche von Gläubigern? Haben Sie sich schon einmal um das Amt eines öffentlich bestellten und vereidigten Sachverständigen beworben? Ja Wenn ja, wann und bei welcher Kammer oder Behörde?

5 13. Sind Sie schon einmal zum öffentlich bestellten und vereidigten Sachverständigen berufen worden?. Ja Wenn ja, wann und bei welcher Kammer oder Behörde? Erklärung: Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. meine wirtschaftlichen Verhältnisse geordnet sind. keine Eintragung im Bundeszentralregister (strafrechtliche Verurteilung) oder Gewerbezentralregister (Gewerbeuntersagung) gegen mich vorliegt. ich die für die Sachverständigentätigkeit erforderliche persönliche, zeitliche, rechtliche und wirtschaftliche Unabhängigkeit besitze. ich bzw. mein Betrieb über die erforderlichen technischen Ausstattungen für die Sachverständigentätigkeit verfüge/verfügt und diese Ausstattungen von mir jederzeit zur gutachtlichen Tätigkeit genutzt werden können. ich Änderungen in den vorgenannten Punkten der Handwerkskammer Lübeck noch im laufenden Bewerbungsverfahren unverzüglich anzeigen werde. Ich bin damit einverstanden, dass der zuständigen Innung und dem zuständigen Fachverband, die zu meinem Antrag gutachtlich gehört werden, die zur Beurteilung notwendigen persönlichen Daten zugänglich gemacht werden Ort, Datum Unterschrift Anlagen 05/2002

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