Orthopädische Vorfußoperationen eine Systematisierung

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1 Orthopädische eine Systematisierung Hartmut Stinus: Vorfußdeformitäten nehmen nicht zuletzt durch unpassendes Schuhwerk immer mehr zu. Wo die konservative Therapie an ihre Grenzen gelangt, muss operiert werden. Der Beitrag erläutert die Indikation sowie die häufigsten Krankheitsbilder und stellt die unterschiedlichen Operationstechniken gut verständlich dar. [ Groß angelegte Studien zeigen, dass zirka 40 bis 60 Prozent der befragten Erwachsenen unter Fußproblemen leiden. 90 Prozent der Nennungen betreffen dabei den Vorfuß. Der Hallux valgus wiederum ist die häufigste Vorfußdeformität (12 bis 14 Prozent der Gesamtpopulation). Epidemiologisch ist der Hallux valgus vorwiegend eine Erkrankung der Schuhe tragenden Frau vom mittleren Lebensalter an. So verwundert es nicht, dass über 80 Prozent der Hallux valgus Operationen bei Frauen durchgeführt werden. In den letzten Jahren wird dank des immer besseren Wissens um die Pathomechanik des Fußes und verbesserter anästhesiologischer Techniken die Vorfußchirurgie teilweise auch ambulant durchgeführt. Fußchirurgische Eingriffe führen wir in der orthopädischen Klinik in Lippoldsberg und ambulant bei uns in Northeim durch, da für die filigranen OP-Techniken ein spezielles fußchirurgisches Instrumentarium notwendig ist. Grundsätzliche Indikationen Indikationen zur Vorfußchirurgie sind im Normalfall Schmerzen. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch wird dies kurz und prägnant mit no pain no surgery (Kein Schmerz keine Operation) treffend beschrieben. Operative Maßnahmen sind ebenfalls indiziert, sofern Beschwerden beim Tragen von normalem Schuhwerk bestehen, nicht jedoch beim Tragen von engen modischen Schuhen mit hohen Absätzen. Ebenfalls können Druckschmerzen am Mittelgelenk der Zehen bei Hammerzehen oder beim Hallux valgus (Schiefzehe) am Metatarsophalangealgelenk (Übergang Mittelfuß zum Vorfuß) Operationsindikationen sein. Gleiches gilt bei therapieresistenten konservativ nicht verbesserbaren Metatarsalgien (Mittelfußköpfchenschmerz). Hallux valgus Operationen sind insbesondere bei schmerzhaften immer wiederkehrenden Schleimbeutelentzündungen am Großzehenballen angezeigt. Des Weiteren kann auch eine Sesamoiditis (Schmerzen unter dem Mittelfußköpfchen 1) eine Operation indizieren. Seltenere Indikationen sind neurogene Fußdeformitäten, angeborene Fehlstellungen und die so genannte Morton sche Neuralgie (Nervenknoten meist zwischen Mittelfußköpfchen 3 und 4), die jedoch nur zum Teil ambulant behandelt werden können. Diagnostik vor OP Nach wie vor am Wichtigsten ist die klinische Untersuchung des Fußes. Hierbei wird die Fehlstellung der Großzehe, aber auch der kleinen Zehen diagnostiziert, ebenso wie auf Schwellung, Rötung und Beschwielung geachtet wird. Im Folgenden werden der Fußtyp und die Fußdeformität bestimmt und die funktionellen Eigenschaften inklusive einer beobachtenden Ganganalyse durchgeführt. Der Gesamteindruck des Patienten sowie gegebenenfalls weiterführende Untersuchungen auch in anderen Fachgebieten wie Neurologie, Angiologie oder Dermatologie runden die Untersuchung ab. Bildgebende Diagnostik Der klinischen Untersuchung folgt die bildgebende Diagnostik. Die wichtigste Diagnosemethode ist nach wie vor die Röntgenaufnahme des Fußes unter Belastung im anterioren 1 Darstellung des Winkels zwischen erstem und zweitem Strahl (Intermetatarsalwinkel) und Winkel zwischen Metatarsale 1 und Basisglied der Großzehe (Hallux valgus-winkel). [20] Orthopädieschuhtechnik 6/2005

2 [MEDIZIN & TECHNIK posterioren und seitlichen Strahlengang. Im Rahmen dieser Untersuchung können dann der Hallux valgus-winkel, der Intermetatarsalwinkel und der Metatarsale-Gelenkflächenwinkel ermittelt werden (Abb. 1). Des Weiteren wird der Metatarsale-Index bestimmt. Die Knochenstruktur wird hinsichtlich einer möglichen Arthrose, der Knochendichte und -struktur sowie Systemerkrankungen wie beispielsweise einer Osteonekrose, Osteoarthropathie oder weiteren Pathologien betrachtet. Als weitergehende Verfahren zur Bildgebung stehen die Kernspintomographie, die Computertomographie und/oder die Szintigraphie zur Verfügung. Die Pedographie als weiteres bildgebendes Verfahren, die wir mit einer EMED-Druckmessplatte durchführen, liefert weitere Informationen für die Therapie. Operationen am Vorfuß Die Vorfußchirurgie bietet eine Vielzahl von Operationsmethoden. Viele dieser Methoden wurden zwar im Deutschland des frühen zwanzigsten Jahrhunderts entwickelt, jedoch wesentlich häufiger in modifizierter Form im angloamerikanischen Sprachraum angewandt. Bei der heutigen orthopädischen Vorfußchirurgie kommen vor allem rekonstruktive gelenkerhaltende Verfahren zum Einsatz. Im Folgenden werden diese Verfahren beschrieben und die Überlegungen und therapeutischen Richtlinien, nach denen wir das individuelle operative Verfahren auswählen, beschrieben. 2 OP nach Austin mit keilförmiger Osteotomie des Knochens und Lateralverschiebung, sowie Schraubenfixation. Hallux valgus Deformität Beim Hallux valgus handelt es sich um eine sogenannte Schiefzehe, bei der die große Zehe sozusagen im X steht, das heißt in Richtung zweiter Zehe und diese teilweise sogar nach außen abdrängt (Abb. 3). Diese Abweichung der Großzehe zur Fußaußenseite hin, Hallux valgus genannt, gilt als Nebenprodukt unserer Zivilisation durch das Tragen nichtpassender Schuhe. Hierzu gehört das Tragen von im Vorfußbereich zu engen Schuhen sowie der insbesondere bei den Damen beliebten Schuhe mit hohen Absätzen. Eine genetische Disposition wird ebenfalls diskutiert. Die konservative Therapie dient beim Hallux valgus zur Beschwerdelinderung. Eine Korrektur der Großzehenstellung ist in der Regel nicht möglich. Behandelt werden die Folgeerscheinungen des Hallux valgus, etwa der metatarsalgiforme Symptomenkomplex, Schmerzen im Bereich der Pseudoexostose (Großzehenballen) mit der häufig auftretenden Schleimbeutelentzündung sowie schmerzhafte Fehlstellungen der Kleinzehen. Sicherlich ist zunächst ein nicht operatives therapeutisches Vorgehen mit Einlagenversorgung, Schuhwerk mit genügend Innenraumvolumen, Schuhzurichtungen am Konfektionsschuh und gegebenfalls krankengymnastisch physikalischen Maßnahmen angezeigt. Bei Fehlschlagen der konservativen Therapie ist dann eine operative Therapie indiziert. Operationen am Vorfuß Beim Lateralen Release erfolgt die Abtrennung der Sehne des Muskulus adductor hallucis vom lateralen Sesambein und Großzehengrundglied ebenso wie die Durchtrennung des Ligamentum metatarseum transversum profundum. Des Weiteren erfolgt eine Längsspaltung der lateralen Kapsel. Diese OP wird bei Inkongruenzen im Großzehengrundgelenk durchgeführt. Als alleiniger Eingriff sollte der Laterale Release jedoch nur bis zu einem Intermetatarsalwinkel von 10 Grad durchgeführt werden. Meist erfolgt dieser Eingriff als Zusatz bei einer Chevron- oder Basisosteotomie. Chevron Osteotomie Eine Chevron Osteotomie führen wir bei Intermetatarsalwinkeln von bis zu 14 Grad durch. Bei Intermetatarsalewinkeln von 14 bis 18 Grad sowie Hallux valgus-winkel von 40 bis 45 Grad bevorzugen wir meist ein kombiniertes Vorgehen mittels Chevron Osteotomie und Weichteileingriff (Lateraler Release) sofern eine Inkongruenz im Großzehengrundgelenk vorliegt. Das Prinzip dieser Operation ist die Verschiebung des Metatarsalköpfchens entlang einer V-förmig angelegten Osteotomie (Knochendurchtrennung) Orthopädieschuhtechnik 6/2005 [21]

3 3 Hallux valgus mit großem Intermetatarsalewinkel und Fehlstellung der vierten Zehe im Endglied. nach lateral. Dies geschieht zur Verringerung des Intermetatarsalwinkels. Diese Art der Operation wurde von Austin 1967 vorgestellt und von Johnson unter dem Namen Chevron Osteotomie (Englisch: V-förmiger Winkel in der Schreinerei) popularisiert. Der V-förmige Winkel beträgt zirka 60 Grad, die Lateralverschiebung ist bis 1/4 bis 1/2 der Breite des Mittelfußköpfchens möglich (Abb. 2). Bei inkongruenten Gelenken wird diese Art der Operation immer mit einem Weichteileingriff im Sinne eines lateralen Releases kombiniert. Scarf Osteotomie Die Scarf Osteotomie setzen wir bei Intermetatarsalewinkel von 15 bis 23 Grad ein. Es handelt sich dabei um eine Z-förmige Längsdurchtrennung des Mittelfußknochens 1, bei der je nach Länge der Durchtrennung kleinere und größere Fehlstellungen korrigiert werden können. Die Scarf-Methode bietet Korrekturmöglichkeiten in allen drei Ebenen: Man kann das Metatarsale 1 gut plantarwärts verschieben, den Metatarsale-Gelenkflächenwinkel bestens korrigieren und je nach Länge der Osteotomie die Translation (Verschiebung kleinzehenwärts) bis zu 3/4 der Schaftbreite erreichen. Diese Methode wird meist in Kombination mit der Pseudoexostosenabtragung (Teilentfernung des Großzehenballens) sowie einem lateralen Release durchgeführt. Vor der Knochendurchtrennung erfolgt zunächst die Abtrennung der Sehnen des Muskulus adductor hallucis vom lateralen Sesambein und Großzehengrundglied ebenso wie die Durchtrennung des Ligamentum metatarsum transversum profundum. Fixiert wird die Scarf-Osteotomie durch zwei Schrauben. So entsteht eine sichere Fixation, die meist sofort voll belastungsfähig ist (Abb. 4; 6 8). Basisosteotomie Eine weitere Möglichkeit der Korrektur größerer Fehlstellungen stellt die proximale Osteotomie, die auch Basisosteotomie genannt wird, dar. Nach R. A. Mann ist sie bei Intermetatarsalwinkeln von über 14 Grad sowie Hallux valgus Winkel von über 20 bis 25 Grad indiziert. Man führt die basisnahe Korrekturosteotomie mit einem speziellen Rundsägeblatt oder unter Entnahme eines Knochenkeils mit lateraler Basis durch. Die Osteosynthese wird mittels kanülierter Schraube und Kirschnerdraht durchgeführt. Als neues OP-Verfahren wird diese Osteotomie als aufklappende Basisosteotomie, häufig in Kombination mit einer OP nach Reverdin Green Laird zur Korrektur des Metatarsale-Kopfwinkels mit einer winkelstabilen Platte durchgeführt. Hallux interphalangeus Liegt die Fehlstellung weiter distal also im Basisglied/Endglied der Großzehe so spricht man von einem Hallux abductus interphalangeus. OP-Methode der Wahl ist hier die sogenannte Akin Osteotomie. Nach Abtragung der Pseudoexostose am Großzehenballen erfolgt eine keilförmige Knochendurchtrennung mit einem nach medial offenen Keil an der Basis der Grundphalanx der Großzehe. Die Fixation dieser Osteotomie, die nach dem Zuggurtungsprinzip durchgeführt wird, erfolgt meist mittels Spickdraht, Schraube oder spezieller Klammern (Abb 4). Diese oben beschriebenen korrigierenden gelenkerhaltenden Maßnahmen führen wir jedoch nur durch, sofern keine zu ausgeprägte Arthrose im Großzehengrundgelenk besteht. Resektionsarthroplastik Die Indikation zur Resektionsarthroplastik sehen wir in seltenen Fällen zum Beispiel bei ausgeprägten Arthrosen im Großzehengrundgelenk mit zusätzlicher Hallux valgus Deformität. Entgegen der von Keller und Brandes beschriebenen OP entfernen wir lediglich 1/3 des Basisgliedes der Großzehe zum Grundgelenk hin und führen neben einer Kapselinterpositionsplastik (Einnähen der Gelenkkapsel in den Gelenkspalt) eine Anheftung der Beugesehnen an das Basisglied (Tenodese) durch. Bei Patienten unter 60 Jahren tendieren wir mehr zur Fusion, also Versteifung des Großzehengrundgelenks. Hallux rigidus Dieser Begriff bezeichnet die Arthrose im Großzehengrundgelenk, was meist mit einer schmerzhaften Einsteifung einhergeht. 4 Fuß aus Abbildung 3 nach Korrektur mittels Scarf-Osteotomie (2 Schrauben) und Akin Osteotomie (1 Schraube) sowie Korrektur der Fehlstellung der vierten Zehe mit interner K-Titandrahtfixation. [22] Orthopädieschuhtechnik 6/2005

4 [MEDIZIN & TECHNIK Der Bewegungsschmerz sowie das Funktionsdefizit des Großzehengrundgelenks sind wie folgt operativ zu behandeln: Beim Hallux rigidus kommen je nach Schweregrad der Arthrose, Bewegungseinschränkung der Großzehe sowie Alter der Patienten drei Operationsverfahren zur Anwendung. Es handelt sich hierbei um die bereits beschriebene Resektionsarthroplastik sowie um die Cheilektomie. Insbesondere bei jüngeren Patienten mit ausgeprägter Arthrose und Bewegungseinschränkung kommen die Arthrodese des Großzehengrundgelenks in Funktionsstellung oder die Großzehen-Grundgelenksprothese zum Einsatz. Unter der Cheilektomie versteht man die Entfernung der Exostosen im Bereich des Großzehengrundgelenks im Sinne einer Gelenktoilette beim Hallux limitus. Das heißt bei einem mäßigen Arthrosegrad mit schmerzhafter Einschränkung der Großzehenbeweglichkeit insbesondere in Dorsalextension (Streckung) (Abb. 5). Bei diesem Eingriff ist die komplette Arthrolyse (Lösen von Verwachsungen) des Großzehengrundgelenks insbesondere auch des Sesambeinkomplexes als sehr wichtig anzusehen. Eine weitere OP-Möglichkeit ist die Arthrodese, also Versteifung des Großzehengrundgelenks, bei der die funktionelle Einstellung des Gelenks in 15 Grad Dorsalflexion und 10 Grad Valgus wichtig ist. Diese Einstellung des Großzehengrundgelenks erfolgt durch Osteotomie vom Metatarsale-1-Kopf und Basis des Grundgliedes. Hiernach erfolgt die osteosynthetische Fixierung, wozu wir ein Plättchen aus der Kieferchirurgie, die sogeannte Luhr- Platte, favorisieren. Metatarsalgieformer Symptomenkomplex Der metatarsalgieforme Symptomenkomplex ist eine häufige Folge von Vorfußdeformitäten. Durch die erhöhten Druck- und Scherkräfte beim Abrollvorgang kommt es häufig zum Durchtreten der Metatarsaleköpfchen und zu einer Ausdünnung sowie Elastizitätsminderung des fibrösen Sehnenpolsters. Betroffen hiervon sind überwiegend ältere Menschen und Träger der relativen metatarsalen Überlänge 2 bis 4, sowie Menschen mit einem Hohlfuß durch das steilgestellte Metatarsale 1. Zu erwähnen sind noch die sogenannten Transfermetatarsalgien bei Hallux valgus und Hallux rigidus, sowie die durch Kleinzehendeformitäten verursachten Metatarsalgien. Bei therapieresistenten Metatarsalgien führen wir die Weil-Osteotomie durch, bei der durch Verkürzung und Dorsalisierung der Mittelfußköpfchen eine gute Belastungs- und damit Schmerzreduktion zu erreichen ist. Zu erwähnen bleibt, dass durch konservative Therapiemaßnahmen in Form von Infiltrationen, physikalischen Therapien sowie Einlagen und orthopädieschuhtechnischen Maßnahmen (Weichbettung, Abrollhilfen) oft der gewünschte Therapieerfolg auch nicht-operativ erreicht werden kann. Kleinzehendeformitäten Bei Kleinzehendeformitäten wird unterschieden in Hammer-, Krallen- und Malletzehen. Häufigste Ursache dieser Deformitäten ist auch hier unsachgerechtes Schuhwerk. Es besteht ebenfalls eine Vergesellschaftung mit einem Hallux valgus, dem griechischen Fußtyp und der Minusvariante des ersten Mittelfußknochens. Als weitere Ursachen sind das Muskelungleichgewicht der Fußmuskulatur oder eine vermehrte Anspannung der extrinsischen Fußmuskulatur bei Rückfußdeformitäten wie dem Knick-Senk/Plattfuß zu nennen. Bei Hammerzehen erfolgt neben der Ausschneidung des Clavus ( Hühnerauge ) die Entfernung des Grundgliedköpfchens mittels oszillierender Säge. 5 Cheilektomie mit Abtragen der Knochenanbauten (Osteophyten) sowie Lösen der Verwachsungen des Gelenks bei Hallux limitus/rigidus. Ist die Deformität in dieser Art und Weise nicht vollständig korrigierbar, so kann eine Kapsulotomie/Arthrolyse (Lösen von Verwachsungen) des Grundgelenks sowie gegebenenfalls eine Zügelung mittels Beugesehnentransfer (Flexorum digitus longum) durchgeführt werden. Bei ausgerenktem Kleinzehengrundgelenk kommt zusätzlich ein das Mittelfußköpfchen verkürzendes Verfahren wie die oben beschriebene Weil-Osteotomie zum Einsatz. Morton sche Neuralgie Als Morton sche Neuralgie wird ein Neurom (Nervenknoten) des zwischen den Metatarsalen verlaufenden Nerven verstanden. Operative Maßnahmen sind hier nur nach intensiver konservativer und orthopädieschuhtechnischer Therapie indiziert. Der Lokalanästhesietest sollte ein positives Ergebnis gebracht haben. Operationstechnisch wird über einen dorsalen Zugang das Lig. transversum reseziert. Nur bei Rezidiven wird über einen plantaren Zugang der Nervenknoten des Interdigitalnervs dargestellt und entfernt. Nachbehandlung Direkt postoperativ wird ein steriler Wundverband angelegt. Am zweiten bis dritten Tag nach der OP erfolgt die erste Wundkontrolle; ein Post-OP Röntgenbild wird angefertigt. Am fünften Post-OP-Tag kann die Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgen. Die ambulante Vorstellung in der Praxis erfolgt einerseits zur Wundkontrolle andererseits um die Patienten bei Bedarf krankengymnastisch zu behandeln. Eine Heparinisierung (Ver- Orthopädieschuhtechnik 6/2005 [23]

5 flüssigung des Blutes zur Thromboseverhinderung) führen wir bis zur Teilbelastung mit 50 Prozent des Körpergewichts mit einem niedermolekularen Heparin durch. Die Patienten werden in der Regel post-operativ mit einem speziellen Verbandsschuh, der eine gute Abrollsohle und Sohlenversteifung aufweist, versorgt. Entlastung an zwei Unterarmgehstützen unter Sohlenkontakt bis 20 Kilogramm Teilbelastung stellt auch aus biologischen Gründen die normale Nachbehandlung dar. Am zehnten Post-OP-Tag werden in der Regel die Hautfäden entfernt. Danach sehen wir die Patienten noch einmal wöchentlich. bitten wir um Wiedervorstellung der Patienten um das operative Ergebnis zu kontrollieren und um eine Qualitätskontrolle durchzuführen. ] Anschrift des Verfassers: Dr. med. Hartmut Stinus Orthopädische Gemeinschaftspraxis Dr. H. Stinus Dr. J. Dörner Am Münster Northeim Qualitätskontrolle Drei Wochen nach der OP erfolgt eine weitere Röntgenkontrolle, um bei regelrechter Stellung und Lage der Schraube die Vollbelastung zu erlauben. Bei Basis-osteotomien erfolgt der Belastungsaufbau meist erst nach der sechsten Woche. Meist ist es den Patienten möglich, nach sechs Wochen wieder ihr normales Schuhwerk zu tragen, wobei wir meist eine Einlagenversorgung mit bettenden Weichschaumeinlagen für das erste halbe Jahr nach der OP in die Wege leiten. Nach einem halben und nochmals nach einem Jahr nach der Operation Korrektur eines Hallux valgus et interphalangeus mittels Scarf Osteotomie mit Lateralem Release und zusätzlicher Akin-Osteotomie.