Joachim Hess, Dr. med. P. Pieczykolan, Dr. med. D. Thull Fußzentrum Köln, Vorgebirgstraße 118, Köln

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1 Die modifizierte distale, gelenkerhaltende Chevron-Osteotomie nach Austin mit Extremverschiebung des Metatarsale-Köpfchens Retrospektive Komplikationsanalyse bei 311 Fällen Joachim Hess, Dr. med. P. Pieczykolan, Dr. med. D. Thull Fußzentrum Köln, Vorgebirgstraße 118, Köln Dr. med. T. Kaulhausen, Prof. Dr. med. P. Eysel Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinik Köln Seite 1 12

2 Einleitung Die Indikation zur Chevron-Osteotomie nach Austin ist gemäß den allgemeinen Richtlinien auf moderate Vergrößerungen des Intermetatarsalwinkels (IMW) bis 15 Grad beschränkt. Selbst bei deutlich vergrößertem IMW führen wir in unserem Fußzentrum ein modifiziertes Operationsverfahren mit Extremverschiebung des Metatarsale-Köpfchens, Fixation mit 2-3 Kirschnerdrähten der Stärke 1,6 mm und Transposition eines kortikospongiösen Spans durch. Seite 2 12

3 Op-Technik Nach dorsomedialem Zugang wird ein moderates transartikuläres, laterales release inklusive Tenotomie der Sehne des M. adductor hallucis bis zum Errei- Chen einer Abduktion der Großzehe von 30 durchgeführt. Anschließend erfolgt die Chevron-Osteotomie in üblicher Weise, allerdings mit nachfolgender Verschiebung des MT-1-Köpfchen um bis zu 90 % bei großen IMW und der Fixation mit 2 3 Kirschnerdrähten der Stärke 1,6 mm. Danach wird der mediale Überstand abgesägt, mit einem Kirschnerdraht perforiert und lateral mit einem das Metatarsale 1 auf Sägespalthöhe umlaufenden 2/0 Vicrylfaden in der entstandenen Lücke fixiert. Die Drähte werden umgebogen, gekürzt und auf Knochenniveau versenkt. Seite 3 12

4 Nachbehandlung Postoperativ wird für 6 Wochen ein Vorfußentlastungsschuh getragen, anfangs aus Schmerz- und Koordinationsgründen unter Zuhilfenahme von Unterarmgehstützen, im weiteren Verlauf auf der Ferse voll belastend unter Vermeidung des Abrollens. Nach 2 Wochen beginnt die physiotherapeutische Beübung des Großzehengrundgelenkes unter strenger Schonung der Osteotomien. Außerdem wird ab der 2. Woche eine Hallux-Abduktionsschiene über Nacht für 3 Monate getragen. Seite 4 12

5 Methodik Von allen nach dieser Methode operierten Patienten der Jahre erfolgte anhand der Aufzeichnungen eine retrospektive Analyse der Operationsergebnisse inklusive aufgetretener Komplikationen. Ferner wurde den Patienten ein Fragebogen zur Erfassung des Fuß-Funktions- Index der GFFC zugeschickt. Von 282 Fragebögen konnten 120 analysiert werden, die Rücklaufquote betrug somit 42,5 %. Seite 5 12

6 Eigene Ergebnisse Wir operierten 282 Patienten, davon 29 beidseitig, 95.5 Prozent waren weiblich, das Durchschnittsalter betrug 51 Jahre. Die Nachuntersuchungen erfolgte bis mindestens zur 7. postoperativen Woche. Der durchschnittliche präoperative IMW betrug 14,9 Grad, der postoperative 1,6 Grad, die Differenz somit 13,3 Grad. Das Metatarsaleköpfchen wurde im Mittel um 65 % verschoben und mit durch-schnittlich 2.8 Drähten der Stärke 1,6 mm fächerförmig fixiert. Infektionen traten in 1,93 Prozent (6/311) auf, in 3 Fällen musste eine operative Revision erfolgen. Pseudarthrosen beobachteten wir in 4 Fällen (1,29 %), wobei 2 Patientinnen eine erneute Operation mit Spongiosaplastik aus dem Beckenkamm benötigten. Eine der erneut operierten Patientinnen verursachte durch eine ausgeprägte Non-Compliance die ausbleibende Knochenheilung. Die beiden anderen Fälle heilten mittels Applikation von gepulstem Ultraschall aus. In 23 % wurde ein Hallux valgus interphalangeus mittels einer Akin-Osteotomie versorgt. Seite 6 12

7 Eigene Ergebnisse Über ein symptomatisches Bewegungsdefizit klagten 8,3 %, bei 6 Patienten (1,9 %) führten wir eine Arthrolyse mit gleichzeitiger Metallentfernung durch. Eine Entfernung der Drähte wegen Druckbeschwerden durch die Drahtenden im Schuh war in 43 % nötig. Persistierende Schmerzen bei Belastung beklagten 5,1 % der Patienten. 88 % würden sich die Operation noch mal durchführen lassen, 87 % vom gleichen Operateur. Auf einer Skala von 1 4 betrug die Patientenzufriedenheit 1,64. Seite 7 12

8 Diskussion Vergleich eigener Ergebnisse mit anderen OP-Verfahren laut Literatur Wie bei allen retrospektiven Studien ist die Komplikationsrate insbesondere bezüglich der Spätkomplikationen kritisch zu sehen, da unzufriedene Patienten sich in der Regel nicht mehr beim Operateur vorstellen. Seite 8 12

9 Diskussion Vergleich eigener Ergebnisse mit anderen OP-Verfahren laut Literatur Literatur: Komplikationen in Orthopädie und Unfallchirurgie von Carl Joachim Wirth et al, 2010 Seite 9 12

10 Schlussfolgerung Die geringe Anzahl der Pseudarthrosen trotz Extremverschiebung und lediglich einer Kirschnerdrahtfixation zeigt, dass eine erweiterte Indikationsstellung zur Chevron- Osteotomie nach Austin in unserer Modifikation auch bei extremen Vergrößerungen des IMW gerechtfertigt ist. Nachteil der instabileren Fixation mit Drähten ist sicherlich der verzögerte Beginn der Physio- Therapie mit konsekutiver Bewegungseinschränkung im Großzehengrundgelenk bei 8,3 % und die in 43 % nötige ambulante Metallentfernung bei störenden Drahtenden in geschlossenem Schuhwerk. Der Einsatz einer Doppelgewindeschraube mit versenktem Schraubenkopf und des sofort möglichen Beginns der Beübung könnte die Rate dieser Komplikationen vermutlich deutlich reduzieren. Entsprechend des allgemeinen Trends sind wir bei extrem großen IMW mit eindeutigen Zeichen einer aktiv nicht stabilisierbaren Instabilität und/oder Arthrose im TMT 1-Gelenk zur Versorgung mittels modifizierter Lapidus- Arthrodese übergegangen. Proximale Umstellungsosteotomien oder Scarf-Osteotomien sind allerdings durch o.g. Verfahren vollständig in den Hintergrund gerückt. Seite 10 12

11 Beispiel 2 Seite 11 12

12 Beispiel 3 Seite 12 12

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