Der ewige Streitpunkt: Wem gehört das Abdomen in der Notaufnahme?

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1 Der ewige Streitpunkt: Wem gehört das Abdomen in der Notaufnahme? Andreas Schneider Medizinische Klinik und Poliklinik I Direktor: Prof. Dr. S. Frantz

2 Akutes Abdomen Definition Ätiologie Diagnostik Therapie 2

3 Akutes Abdomen Definition 3

4 Akutes Abdomen - Definition Der Begriff akutes Abdomen ist eine vorläufige Bezeichnung für eine zunächst nicht exakt differenzierbare akute, schmerzhafte Erkrankung in der Bauchhöhle bis zu deren endgültiger diagnostischer Klärung. 4

5 Symptomatik: Akutes Abdomen - Definition Akute oder sich über 24h entwickelnde abdominelle Schmerzen, plötzlich einsetzend, kolikartig, diffus Abwehrspannung Ggf. Übelkeit, Erbrechen, Miserere Störungen der allgemeinen Kreislaufregulation (Schock) Akutes Abdomen: Akutes Handeln 5

6 Schweregrade: Akutes Abdomen - Definition Perakutes Abdomen: Vollbild des akuten Bauches mit Vernichtungsschmerz, brettharter Bauchdeckenspannung und volumen- bzw. Katecholaminbedürftigem Kreislaufschock Akutes Abdomen: heftiger Bauchschmerz mit eindeutiger peritonealer Symptomatik Subakutes Abdomen: eindeutige abdominale Schmerzsymptomatik, diskrete peritoneale Mitbeteiligung, kompensierte Kreislaufsituation 6

7 Akutes Abdomen Ätiologie 7

8 Akutes Abdomen - Ätiologie Die wichtigsten Ursachen für ein akutes Abdomen: Entzündungen Ileus Perforationen/Ulcus Blutungen/Trauma 8

9 Akutes Abdomen Diagnostik 9

10 Akutes Abdomen - Diagnostik Anamnese Köperliche Untersuchung Labor- und Kreislaufparameter Apparative Diagnostik Explorative Laparoskopie oder Laparotomie 10

11 Akutes Abdomen - Diagnostik Anamnese (die fünf W-Fragen): Wann (zeitlicher Zusammenhäng, z. B. Nachts) Wie (Schmerzcharakter, Ausstrahlung) Wie lange (Beginn? Zeitlicher Verlauf?) Warum (z. B. Vorerkrankungen) Wo (Lokalisation?) 11

12 Akutes Abdomen - Diagnostik Viszeraler Schmerz: Ungenaue Lokalisationsmöglichkeit Charakter: dumpf, krampfartig, brennend Allgemeine Symptome: Unruhe, Schwitzen, Blässe Parietaler Schmerz: Ausdruck einer lokalen Entzündung des Bauchfells Charakter: Intensiver, stechend, schneidend Allgemeine Symptome: Schonhaltung, Schmerzverstärkung bei Husten und Pressen 12

13 Akutes Abdomen - Diagnostik Übertragener Schmerz (referred pain): Schmerz, der der an einer anderen Stelle wahrgenommen wird als der Stimulus, der ihn auslöst. Er entsteht durch die Konvergenz viszeraler und somatosensorischer Afferenzen im Rückenmark (z.b. Schmerzen in der linken Schulter bei Milzruptur (Kehrs Sign)). 13

14 Akutes Abdomen - Diagnostik Körperliche Untersuchung: Inspektion (Bruchlücken, Vor- OP`s, Ikterus) Auskultation (Darmgeräusche?) Perkussion (Aszites?) Palpation (Schmerzen?) Rektale Untersuchung (Stellenwert beim AA??) 14

15 Laborparameter: Akutes Abdomen - Diagnostik CRP, Leukozyten, Procalcitonin, CK, CK-MB, hs Troponin (Herzinfarkt?) Lipase ( V.a. Pankreatitis), Blutzucker, Fettsäuren Laktat Urinstatus (V.a. Mesenterialischämie) Schwangerschaftstest bei gebährfähigen Frauen Bis zu diesem Zeitpunkt sollten < 60 min vergangen sein! 15

16 Akutes Abdomen - Diagnostik Apparative Diagnostik in der NA: Sonographie Vorteile: hohe Verfügbarkeit, geringe Kosten, keine Strahlung Nachteile: Untersucherabhängig, Adipositas, Luft Abdomenübersichtsaufnahme (LSL, Rücken) Vorteile: geringe Kosten, Verfügbarkeit Nachteile: limitierte Aussagekraft 16

17 Akutes Abdomen - Diagnostik Apparative Diagnostik in der NA: CT-Abdomen Vorteile: räuml. Auflösung, keine Überlagerung Nachteile: Strahlenapplikation Gastrografin Passage, MRT Keinen Stellenwert in der primären Diagnostik des AA 17

18 Blasendruck: Akutes Abdomen - Diagnostik 18

19 Blasendruck: Akutes Abdomen - Diagnostik IAP > 20 mmhg 19

20 Akutes Abdomen Therapie 20

21 Akutes Abdomen Therapie in der NA Anlage von großlumigen venösen Zugängen Großzügige Volumensubstitution Hämodynamisches Monitoring Konsequente Analgesie 21

22 Akutes Abdomen - Therapie 22

23 Akutes Abdomen - Therapie 23

24 Case Report Anamnese: Übernahme aus der Chirurgie bei im CT nachgewiesener nekrotisierender Pankreatitis. Patient initial mit akutem Abdomen via Notarzt in die Chirurgie eingewiesen worden. Klinik: 78-jähriger Patient in adipösem EZ, reduzierter AZ. AF 33/min., RR 125/90 mmhg. Abdomen: Prall, gebläht, Gummibauch ähnlich, druckdolent übiquitär. Keine Abwehrspannung oder Peritonismus. Laborwerte bei Aufnahme: Lipase 2848 U/I (normal 13-60); Lactat 6,5 mmol/l (0,5 2,2); Bilirubin 2,3 mg/dl (0,1-1,2), Transaminasen erhöht, CRP 11 mg/dl (0 0,5), Leukozytose. Chirurgisches Konsil: RS 1. Dienst Innere Medizin: stationäre Behandlung dort, ausreichende parenterale Flüssigkeit, Calciumkontrollen. 24

25 Case Report Initiales CT-Abdomen: 25

26 Case Report Verlauf: konsequente Flüssigkeitssubstitution sowie Analgesie begonnen. AB mit einem Carbapenem begonnen.. im Laufe des Folgetages nahm der Bauchumfang deutlich zu, der Patient zeigte sich zunehmend schmerzgeplagt und es entwickelte sich eine progrediente metabolische Azidose mit massiver Laktatakkumulation der intrabdominelle Druck nahm auf 58 cmh2o zu, in einem notfallmäßigen CT erhärtete sich der Verdacht auf eine akute Darmischämie. 26

27 CT-Abdomen im Verlauf: Case Report 27

28 Case Report Verlauf:. Der Patient wurde umgehend den Chirurgen vorgestellt und notfallmäßig laparotomiert. OP-Bericht: A) subtotale Dünndarmresektion B) Kolektomie C) Lavage D) Abthera VAC 28

29 Case report 29

30 Case Report Verlauf: Exitus letalis bei zunehmendem Multiorganversagen! Eher Blasendruck messen? Operation früher anstreben mit Dekompression? 30

31 Zusammenfassung Akutes Abdomen muss interdisziplinär behandelt werden. Anamnese, Blutabnahme und Untersuchung müssen rasch durchgeführt werden Bei sich verschlechtender Kreislaufsituation suffiziente Bildgebung (CT-Abdomen, Sonographie) Auf adäquate Analgesie achten! 31

32 Zusammenfassung Rein internistische Ursachen eines akuten Abdomens wie: Sichellzellanämie Pseudoperitonismus bei Ketoazidose bei Typ 1 Diabetes Addison Krise Akute intermittierende hepatische Porphyrie Mittelmeerfieber Bleivergiftung Schistosomiasis (bei Flüchtlingen vermehrt) eher selten! 32

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!