Chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Oliver Schröder Medizinische Klinik I Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

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1 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Oliver Schröder Medizinische Klinik I Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

2 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) - Definition Idiopathische, chronische in Schüben verlaufende, destruierende Entzündung des Intestinaltrakts Colitis ulcerosa (CU) Morbus Crohn (MC) Colitis indeterminata (10%) Colitis indeterminata Prävalenz in Mitteleuropa: MC: auf * CU: etwas höher Colitis ulcerosa Morbus Crohn

ulcerosa (CU) Morbus Crohn (MC) Colitis indeterminata (10%) Colitis indeterminata

3 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Colitis ulcerosa Morbus Crohn Andere Colitiden mukosale Ulzerationen im Kolon transmurale Entzündung Ileitis Colitis mikroskopische Colitis Diversionscolitis Pouchitis u.a. Ileocolitis

Ulzerationen im Kolon transmurale Entzündung Ileitis

4 CED - Differentialdiagnose Definitive Diagnose häufig erst durch chronischen Verlauf möglich Unterscheidung Morbus Crohn und Colitis ulcerosa im Verteilungsmuster makroskopisch histologisch

5 Lokalisation Morbus Crohn Colitis ulcerosa

6 Histologie Morbus Crohn Colitis ulcerosa

7 Symptomatik Colitis ulcerosa Morbus Crohn Darmbeschwerden Durchfälle mit Blut- u. Schleimabgang Durchfälle Bauchschmerzen Symptome einer Mangelversorgung mit Nährstoffen Gewichtsverlust (vor allem bei MC) Perianale Läsion Extraintestinale Beschwerden Leber-/Gallenerkrankungen (Cholangitis) Fisteln, Abszesse Fieber, Anämie, allg. Krankheitsgefühl Arthritis (evtl. Monate/Jahre vor Auftreten von Darmbeschwerden!) Hautveränderungen (Erythema nodosum) Iridozyklitis, Uveitis

MC) Perianale Läsion Extraintestinale Beschwerden Leber-/Gallenerkrankungen (Cholangitis) Fisteln, Abszesse Fieber,

8 CED - Ätiologie Ursachen noch unbekannt Genetische Disposition bestätigt (Zwillingsforschung) Entwicklung erst nach Kontakt mit exogenem Umweltfaktor Dysregulation des Immunsystems: eine überschießende Immunreaktion auf normale Darmantigene charakterisiert CED Antigen unbekannt bzw. individuell Gestörte Darmflora Umweltfaktoren: Infektionen, Rauchen, Ernährung, Schadstoffe Umwelt- & infektiöse Faktoren Ätiologie genetische Faktoren Immunologische Faktoren

normale Darmantigene charakterisiert CED Antigen unbekannt bzw.

9 CED - Ätiologie

10 CED familiäre Vererbung ~ 10 % der Patienten haben positive Familienanamnese Risiko 2-10 % bei Erkrankung von Verwandten 1. Grades bis 50-facher Prävalenzanstieg unter Geschwistern bis 100-facher Prävalenzanstieg bei Kindern erkrankter Eltern Konkordanz Eineiige Zwillinge Zweieiige Zwillinge Colitis ulcerosa 6-18% 0 Morbus Crohn % 0-12%

Grades bis 50-facher Prävalenzanstieg unter Geschwistern bis 100-facher

11 Colitis ulcerosa - Krankheitsverlauf 59% 1% 9% 31% Henriksen et al., Inflamm Bowel Dis 2006;12:543.

12 Morbus Crohn - Krankheitsverlauf 44% 3% 24% 29% Henriksen et al., Scan J Gastroenterol 2007;42:602.

13 CED extraintestinale Manifestationen Können Initialsymptome sein z.t. in direktem Zusammenhang mit Aktivität der CED Können aber auch unabhängig von der CED-Aktivität auftreten Arthritis ~ 10-32%* Osteoporose ~ 30% Orale Läsionen (z.b. Aphthen) 6-20% Hautveränderungen Augensymptomatik 13% Leber-/Galle- /Pankreaserkrankungen

Zusammenhang mit Aktivität der CED Können aber auch unabhängig von der

14 CED extraintestinale Manifestationen Hautbeteiligung Erythema nodosum Pyoderma gangraenosum Gelenkbeteiligung Arthritis der peripheren Gelenke Sakroiliitis ankylosierende Spondylitis Mund-/Rachenraum aphthöse Stomatitis Augenbeteiligung Iritis, Uveitis Hepatobiliäre Beteiligung Gallensteine sklerosierende Cholangitis Cholangiokarzinom Renale Beteiligung Nierensteine Amyloidose

Mund-/Rachenraum aphthöse Stomatitis Augenbeteiligung Iritis, Uveitis Hepatobiliäre

15 CED extraintestinale Manifestationen Herz Pleuropericarditis, Endocarditis, Myocarditis, Kardiomyopathie Lunge Bronchitis, fibrosierende Alveolitis, pulmonare Vaskulitis, interstitielle Lungenerkrankung (ILD) Nervensystem Meningitis, periphere Neuropathie Blut Thromboembolismus, Anämie Osteopenie und Osteoporose Wachstumsverzögerung bei Kindern

Vaskulitis, interstitielle Lungenerkrankung (ILD) Nervensystem Meningitis, periphere

16 Axiale Gelenkbeteiligung (isolierte) Sacroiliitis (~ 30%; 3% symptomatisch) ankylosierende Spondylarthritis (10-32%) Akute Sakroiliitis rechts (STIR Technik)

17 Hautbeteiligung Aphthöse Stomatitis (20% 30%)

18 Erythema nodosum (~10%) Hautbeteiligung

19 Pyoderma gangraenosum Hautbeteiligung

20 Augenbeteiligung Iridozyklitis Uveitis ~ 13% Episkleritis (Rötung)

21 CED - Differentialdiagnosen Ausschluss von infektiösen Ursachen pseudomembranöser Colitis (Cl. difficile) Colitis ulcerosa medikamentös induzierter Colitis (akuter) Appendizitis Divertikulitis (Kolon-)Karzinom/ Lymphom Zöliakie-Syndrom Reizdarmsyndrom

22 Differentialdiagnose CED vs. Reizdarmsyndrom (RDS) CED RDS Anämie, Blutplättchen, BSG, Albumin Gewichtsverlust, Fieber Perianale Erkrankung Blutige Stühle, Tenesmus Okkultes Blut, Leukozyten im Stuhl

23 CED - Labordiagnostik Parameter Testergebnis Ursache/Auswirkung Erythrozytenzahl erniedrigt (Erythropenie) Intestinale Blutung/Anämie Erythrozytensedimentationsrate (ESR; BSR) erhöht aktive Entzündung Leukozytenzahl erhöht (Leukozytose) aktive Entzündung Thrombozytenzahl erhöht (Thrombozytose) aktive Entzündung/Abszess oder andere infektiöse Komplikation CRP erhöht aktive Entzündung Elektrolyte Konzentrationen (K +, Ca 2+ +, Mg 2+) erniedrigt Verlust durch Diarrhoe Totales Protein/ Albumin Konzentration erniedrigt/ Hypoalbuminämie Malnutrition, Diarrhoe o. Malabsorption

24 Diagnostik bei CED Beispiel Morbus Crohn Leitsymptome: Durchfall (>6 Wochen), Bauchschmerzen, Gewichtsverlust Labor: CRP, Blutbild, infektiöse Durchfallerreger, evtl. Calprotectin Bildgebung: Bei Verdacht auf MC: Basisuntersuchungen zur Etablierung der Diagnose Ultraschall (Initialdiagnostik, auch bei klinischem Rezidiv; Screeninguntersuchung zur Identifizierung der Entzündung, Basis bei V.a. Fisteln/ Abszesse) Ileokoloskopie mit Biopsien (spezifische Diagnostik; terminales Ileum) Dünndarmdiagnostik (10% mit Befall des proximalen Dünndarms): initial Ultraschall, ergänzt durch (bevorzugt) Magnetresonanztomographie (MRT) Wenn Ultraschall o. MRT negativ ist und Engstellen ausgeschlossen worden sind: Kapselendoskopie Hoffmann JC et al. Z Gastroenterol. 2008; 46:

25 Gastroskop mit Arbeitskanal Fäkale Biomarker als Prädiktoren intestinaler Entzündungsaktivität Spez. (%) Sens. (%) PPV (%) NPV (%) Calprotectin Lactoferrin PMN-elastase Lactoferrin µg/g MC (aktiv) MC (inaktiv) UC (aktiv) UC (inaktiv) Schröder et al., Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1035. Kane et al., Am J Gastro 2003;98:1309.

26 CED serologische Marker Patienten mit positiven ASCAund ANCA-Testergebnissen (%) Morbus Crohn (n = 100) Colitis ulcerosa (n = 101) Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper (ASCA) Periphere antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (p-anca) verschiedene Kontrollgruppe (nicht chron. (n = 163) entzündl. Darmerkrankungen) (n = 28) Quinton JF et al.,gut. 1998;42:

27 Sonographie Ultraschallwellen Keine Strahlung Parente F. et al., Inflamm Bowel Dis. 2004; 10(4); p. 453, fig.1

28 Endoskopische Erscheinungsformen Morbus Crohn

29 Endoskopische Erscheinungsformen Colitis ulcerosa

30 Röntgen - Enteroklysma

31 Stenosen

32 Röntgen CT und MRT

33 Enterale Fisteln

34 Perianalabszeß

35 Natürlicher Verlauf unter Steroidtherapie Morbus Crohn 20% 44% 36% Steroidrefraktär Steroidsensibel Steroidabhängig Munkholm et al. Gut 1994; 35:360-2.

36 Natürlicher Verlauf unter Steroidtherapie Colitis ulcerosa UC n = 136 n = 185 GKS n = 86 (63%) n = 63 (34%) 30 Tage Komplett 51% (n = 44) 54% (n = 34) Partiell 31% (n = 27) 30% (n = 19) Kein 18% (n = 15) 16% (n = 10) 1 Jahr Abhängig 17% (n = 15) 22% (n = 14) Verlängert 55% (n = 47) 49% (n = 31) Refraktär 21% (n = 18) 29% (n = 18) Ho et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: Faubion et al. Gastroenterology 2001; 121:

37 Natürlicher Verlauf unter Steroidtherapie Morbus Crohn Remissionsinduktion durch Steroidstoßtherapie über 12 Wochen % der Patienten in Remission Steroide + AZA Behandlungsdauer (Monate) Plazebo (n=30) AZA 2.5 mg/kg/d (n=33) 42% 7% 15 Candy et al. Gut 1995; 37:674-8.

38 Eskalation als Therapiekonzept Beispiel M. Crohn + Anti-TNF (Infliximab) Azathioprin/ Methotrexat Chronisch aktiv Prednisolon Akut mittelgradig bis schwer Mesalazin/ Budesonid Akut leichtgradig Leitlinien der DGVS, Z Gastroenterol 2003; 41: ECCO-Leitlinien, Gut 2006; 55(Suppl):1-35.

39 Internet-Abruf Benutzername: Kennwort: med1 1user

40 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Oliver Schröder Medizinische Klinik I Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

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