Kursteil: Sonographie

Transkript

1 Kursteil: Sonographie Literaturempfehlungen: M. Hofer Sono-Grundkurs ISBN , Thieme-Verlag Duale Reihe: Radiologie, Thieme-Verlag J.W. Oestmann Radiologie ein fallorientiertes Lehrbuch ISBN , Thieme-Verlag

2 Lernziele Grundlagen der sonographischen Technik Untersuchungsvorbereitung und ablauf (Worauf ist im Vorfeld zu achten und wie kann man sich bei erschwerten Untersuchungsbedingungen helfen?) Indikationen und Grenzen (Wann kann man die Sonographie sinnvoll einsetzen?) Sonographische Kriterien zur Diagnostik und Beurteilung wichtiger Krankheitsbilder Leberzirrhose und portale Hypertension Raumforderungen in der Leber Cholezystolithiasis / Cholezystitis Nierenzysten Harnstau Beurteilung transplantierter Nieren Aortenaneurysma Pancreatitis / RF im Pancreas Struma Beurteilung des Lymphknotenstatus (reaktiv vs. maligne) Tiefe Beinvenenthrombose

3 Technische Grundlagen Wechselspannung an piezoelektrische Kristalle Schwingung mit Frequenz der Spannung Erzeugung von Schallwellen Kopplung des Kristalls über Ultraschallgel an Körper Fortleitung der Schallwellen im Körper Absorption, Reflexion, Brechung Auftreffen von Schallwellen auf piezoelektrische Kristalle Induktion einer Wechselspannung mit Frequenz der Schallwellen 1 15 MHz für medizinische Sonographie Je höher die Frequenz, desto höher die Auflösung, aber desto niedriger die Eindringtiefe Abdomensono mit 3,5 MHz Lymphknotensono mit 7,5 MHz

4 Technische Grundlagen Vollständige Absorption des Schalls von Knochen und Verkalkungen Schlagschatten Praktisch keine Absorption des Schalls durch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume dorsale Schallverstärkung Schlagschatten dorsal von Gallensteinen Dorsale Schallverstärkung hinter einer Zyste in der Mamma

5 Vor- und Nachteile Vorteile: Kostengünstig Keine Strahlenbelastung Weit verbreitet Schnell durchführbar Nachteile: Untersucherabhängig Untersuchungseinschränkungen durch Luft- und Knochenüberlagerungen Untersuchungseinschränkungen durch Adipositas

6 Untersuchungsvorbereitung und Durchführung Nüchtern (letzte Mahlzeit vor 12 Stunden, nicht trinken, NICHT RAUCHEN) für die Abdomensonographie Gegebenenfalls Gabe von Karminativa (Lefax ) Wahl des richtigen Applikators (siehe oben) Konvention: Längsschnitte linker Bildrand = kranial Querschnitte linker Bildrand = re. Seite d. Pat. WICHTIG!!! IMMER SYSTEMATISCHES VORGEHEN BEI DER UNTERSUCHUNG!!!

7 Untersuchungsvorbereitung und Durchführung Patienten tief einatmen und die Arme hinter den Kopf verschränken lassen für Abdomensono Tiefertreten der Abdominalorgane unter den Rippenbogen durch Zwerchfelldruck Patient auf linke Seite drehen lassen, um Leber besser beurteilen zu können Vorhangphänomen der Milz: Milz einstellen und Patienten erst tief einatmen und dann sofort langsam ausatmen lassen Zwerchfell und Lunge retrahieren sich schneller als Milz oberer Milzpol wird einsehbar

8 Allgemeine Beschreibungskriterien Organveränderungen diffus vs. Fokal Echogenität echoarm vs. echoreich homogen vs. inhomogen Begrenzung fokaler Läsionen scharf vs. unscharf Größe in allen 3 Raumrichtungen regelmäßig vs. Unregelmäßig Verschieblichkeit (DD: Verdrängung vs. Infiltration) bei multiplen Läsionen exemplarisch die Größte als Referenzläsion

9 Beurteilung der Leber Größe? (normal cm sag. Ø) RF, Leberzirrhose, Infektionserkrankungen, Erkrankungen des lymphatischen Systems Form und Kontur? Bsp. Leberzirrhose (siehe unten) Echogenität? Bsp. Steatosis hepatis (Leberverfettung): Vgl. der Echogenität der Leber mit der Echogenität der Nierenrinde (normal: isoechogen; Steatosis hepatis: Leber echoreicher) Homogenität? Bsp. RF Beurteilung der Gefäße Bsp. Gallestau bei verdickten intrahepatischen Gallengängen (< 0,4 cm) Beurteilung des Lebervenensterns (< 1cm) Rechtsherzinsuffizienz Beurteilung der Leberpforte Durchmesser der V. portae > 15 mm als Hinweis für eine portale Hypertension; D. choledochus < 7mm; Lymphknotenstatus Beurteilung des Morrison-Pouches (Spatium hepatorenale) Ansammlung freier abdomineller Flüssigkeit beim liegenden Patienten (Aszites, Blut)

10 Leberzirrhose Allgemeine Infos: Ursachen: Hepatitiden (infektiös, autoimmun, idiopathisch, biliär) Alkoholabusus Stoffwechselerkrankungen (M. Wilson, Mukoviszidose) Medikamente (Bsp. Methrotrexat) kardial (chronische Stauungsleber) Chemikalien (Bsp. Arsen) Leberhautzeichen: Ikterus Spider naevi Palmar- und Plantarerythem Lacklippe / Lackzunge Portale Hypertension (Varizenblutung, Ödeme, Hypersplenismus, Aszites) Hepatische Enzephalopathie Leberausfallkoma Primäres Leberzellkarzinom als Spätfolge

11 Leberzirrhose und portale Hypertension Sonographische Kriterien Leberzirrhose: Fehlen der dünnen echoreichen Kapsellinie Periphere Gefäßrarefizierung in der Leber Aufgespreizte Winkel der Lebervenen > 45 Plötzliche Kalibersprünge der V. portae Evtl. betonte Uferbefestigung der V. portae Regeneratknoten mit Gefäßverlagerung Verplumpte Organform, wellige Oberfläche Schrumpfleber Zeichen der portalen Hypertension (siehe unten) IMMER AUF ANZEICHEN EINES HEPATOZELLULÄREN KARZINOMS ACHTEN!!!

12 Leberzirrhose und portale Hypertension Sonographische Kriterien portale Hypertension: Nachweis portocavaler Kollateralen am Leberhilus V. portae: Ø > 15 mm Dilatation der V. lienalis > 12 mm Splenomegalie (normal: 4 cm x 7 cm x 11 cm Regel) Aszitesnachweis (Morrison-Pouch) Rekanalisierte Nabelvene Ösophagusvarizen(blutung) Nachweis durch Endoskopie, Breischluck

13 Raumforderungen in der Leber Benigne Läsionen: Leberadenom echoreich Leberhämangiom echoreich, meist relativ glatt begrenzt Fokal noduläre Hyperplasie echoarm mit zentraler Narbe, gut abgrenzbar Leberzysten kugelig, echofrei mit dorsaler Schallverstärkung (s.o.), scharf begrenzt Leberabszeß echoarmer Inhalt mit echoreicher Begrenzung, oft echoarmer Saum (umgebendes Ödem), Klinik (Fieber, Schmerzen, erhöhte Entzündungsparameter)

14 Raumforderungen in der Leber Maligne Läsionen: Hepatozelluläres Karzinom teils echoreich, teils echoarm, oft zeigt Leber zirrhotische Umbauten Cholangiozelluläres Karzinom gemischte Echogenität Metastasen vielgestaltige Erscheinungsform, unscharf begrenzt, oft echoarmen Saum (Halo entspricht Umgebungsödem), multiples Auftreten, Anamnese hepatozelluläres Karzinom

15 Cholezystolithiasis / Cholezystitis Cholezystolithiasis: Echoreiche RF in Gallenblase bewegen sich bei Umlagerung des Patienten mit (Gallenblasenwandpolyp bleibt an derselben Stelle) Dorsaler Schallschatten Risokofaktoren: 6-F-Regel: fat, forty, female, fair, fertile, family Multiple Gallensteine Cholezystitis mit verdickte Gallenblasenwand und fokalem Ödem

16 Cholezystitis: Cholezystolithiasis / Cholezystitis In 90% durch temporäre Verlegung des D. cysticus durch einen Stein Verdickung der Gallenblasenwand (3-Schichtung) Vergrößerung der Gallenblase Begleitreaktion des umliegenden Leberparenchyms (echoarmer unscharfer Saum als Zeichen eines fokalen Ödems) Bei chronisch-rezidivierenden Cholezystitiden Schrumpfgallenblase, Porzellangallenblase und Gefahr des Gallenblasenkarzinoms Gefahr der Steinperforation in den Darm ( Gallensteinileus), in die Bauchhöhle ( Peritonitis), gedeckt ins Leberbett ( subhepatischer Abszeß)

17 Beurteilung der Nieren Größe? (normal: 11cm x 5cm) Schrumpfnieren Konfiguration Z.n. Niereninfarkt, chronische Pyelonephritis Mark-Rinden-Differenzierung (Rindenbreite 1,3 2,5cm) chronische Pyelonephritis Beurteilung der Nierenrinde Zysten?, Tumoren (Nierenzellkarzinom, Angiomyolipom echoreich)? Beurteilung des Nierenbeckens Harnsteine?, Harnstau? Prüfung der Atembeweglichkeit auf dem M. iliopsoas RF hat Fettkapsel der Niere überschritten bei eingeschränkter Beweglichkeit Große Nierenzyste Nierenzellkarzinom Schrumpfniere mit schmalem Parenchymsaum

18 Nierentransplantation Indikation: chronisch-intermittierende Hämodialyse Kontraindikationen: maligne Erkrankungen inkurable Infektionen Hochdruckkomplikationen schwere diabetische Angiopathie Vor Tx Ausschluß und Sanierung chronischer Infektionsherde (Zähne, HNO, Cholezystektomie ) Kompabilität im AB0-System und in den HLA-Antigenen Crossmatch zwischen Empfängerserum und Spenderlymphozyten obligat Heterotope Transplantation in die Fossa iliaca unter Belassung der eigenen Nieren (in den meisten Fällen)

19 Nierentransplantation - Abstoßung Hyperakute Abstoßung durch präformierte Antikörper (infolge früherer Sensibilisierung infolge Transplantationen, Schwangerschaften, Transfusionen) Thrombosierung der Niere noch während OP (direkt nach Eröffnung der Gefäßanastomosen) T-Zell-vermittelte akute Abstoßung in den ersten Monaten Schwellung der Niere (sonogr. Vergrößerung, unscharfe Mark- Rindengrenze) Fieber Funktionsverschlechterung Durch erhöhte Immunsuppression (Ciclosporin A, Cortison, Azathioprin, Mycophenolatmofetil) gut beherrschbar Chronische Abstoßung durch fortgesetzte zelluläre und humorale Abstoßungsmechanismen nicht durch Immunsuppression beherrschbar

20 Beurteilung der Milz Größe? (4711!) portale Hypertension, Lymphome, Pfeiffer sches Drüsenfieber ACHTUNG!!! Milz kann bis ins kleine Becken reichen Homogenität des Parenchyms RF (Lymphommanifestationen), Einblutungen, Infarkte Vorhangphänomen der Milz: Milz einstellen und Patienten erst tief einatmen und dann sofort langsam ausatmen lassen Zwerchfell und Lunge retrahieren sich schneller als Milz oberer Milzpol wird einsehbar Nebenmilz (DD: Lymphknoten)

21 Beurteilung der retroperitonealen Gefäße Größe der Gefäße Aortenaneursma (siehe unten), dilatierte V. cava inf. bei Rechtsherzinsuffizienz (> 20mm) Beurteilung des Cavaflusses unter Valsalvamanövern fehlender Cavakollaps bei Rechtsherzinsuffizienz Thrombosen? Interaortokavaler Lymphknotenstatus Entzündungen, Lymphome

22 Aortenaneurysma Suprarenale Aorta < 25mm (Normwert) Aortenektasie: 25 30mm Aneurysma > 30mm Ätiologie: Arteriosklerose + Hypertonie OP-Indikation, da erhöhte Perforationsgefahr ab 4,5 bis 5cm Y- Prothese (vorher klären, wo das Aneurysma genau liegt, ob Nierenarterien miteingeschlossen sind) Häufig teilthrombosiert

23 Beurteilung des Pancreas Kann aufgrund Darmgasüberlagerungen erschwert sein V. lienalis als Leitstruktur (dorsal des Pancreas) Größe? Schwellung und Unschärfe bei Pancreatitis Homogenität? Pancreatitis Raumforderungen? Tumoren, (Pseudo-)Zysten Verkalkungen als Zeichen einer chronischen Pancreatitis Beurteilung des Ductus pancreaticus (< 0,2cm) bei Dilatation V.a. RF im Pancreaskopf oder der Papilla vateri Chronische Pancreatitis mit multiplen Konkrementen Pancreaskopftumor

24 Sonographie des Halses 7,5 MHz-Applikator! Größe der Schilddrüse (Normwert: 18ml, 20ml)? Struma Echogenität der Schilddrüse? Thyreoiditis (echoarmes Parenchym) Homogenität der Schilddrüse? Knoten, Zyten, Malignome Schluckverschieblichkeit Beurteilung der Halsgefäße (A. carotis, V. jugularis) Carotisstenosen, Thrombosen Lymphknoten Entzündungen, Lymphome (siehe unten)

25 Klinischer Struma V.a. Struma Sonographie Laborwerte (TSH basal, freies T3 / T4) Diffuse Vergrößerung Knoten Ggf. Schilddrüsenszintigraphie Kalter Knoten Feinnadelaspirationszytologie benigne maligne Heißer Knoten Zumeist hormonell aktives Adenom Thyreostatika, OP unter Euthyreose, Radiojodtherapie

26 Struma

27 Lymphknoten Benigne (entzündlich-reaktive) LK Vergrößerung > 1cm (in der Leiste > 2cm) ovale Form erhaltener echoreicher Hilus schmerzhaft verschieblich / nicht mit Unterlage verbacken Anamnese Maligne LK Vergrößerung > 1cm (in der Leiste > 2cm) runde, ballonierte Form kein echoreicher Hilus mehr komplett echoarmer LK nicht verschieblich / mit Unterlage verbacken Anamnese

28 Tiefe Beinvenenthrombose Allgemeines: Risikofaktoren: Immobilisation (z.b. nach Hüft-OP) Gerinnungsstörung (Bsp. APC-Resistenz) Varizen Malignome Medikamente (Bsp. Ovulationshemmer) Schwere und Spannungsgefühl Wadenkompressionsschmerz (Meyer-Zeichen) Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (Homann-Zeichen) Fußsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle (Payr-Zeichen) Schwellung Zyanotische Glanzhaut Komplikation: Lungenembolie und Postthrombotisches Syndrom Therapie: Kompression + Heparin später Umstellung auf Marcumar für 6 Monate

29 Tiefe Beinvenenthrombose Untersuchung: Kompressions- und Duplexsonographie: Beginn bei V. femoralis com. über V. femoralis sup. durch den Adduktorenkanal bis zur V. poplitea, prox. Unterschenkelvenen letztere weniger wichtig, da Thrombembolien aus diesem Bereich keine große Gefahr darstellen Immer normale Darstellung des Gefäßes + Darstellung des Gefäßes unter Kompression normal: Venen echofrei, lassen sich bis zum vollständigen Verschluss komprimieren; Thrombose: Thrombus in Vene verhindert Verschluss bei Kompression Thrombosierte Vene: aufgetrieben, echoinhomogener Inhalt Farbduplex Differenzierung: vollständiger Verschluss/umspülter Thrombus (Flusssignal zw. Venenwand und Thrombus) Distal der Thrombose: keine Flussmodulation unter Valsalva-Manöver Immer auch Mitbeurteilung der Beckenvenen (atemmodulierter od. durch Valsalva-Manöver modulierter Fluss?, seitensymmetrisch?)

30 Tiefe Beinvenenthrombose Abbruch des Dopplersignals aufgrund Thrombus Fehlende Komprimierbarkeit der Vene aufgrund Thrombus

31 Kursteil: Aufbaukurs Rö-Thorax Lernziele Zuordnung der Herzhöhlen Unterscheidung eines normalen von einem pathologisch konfiguriertem Hilus Kenntnis der mediastinalen Kennlinien Erkennen einer pathologischen Herzhöhlenvergrößerung im Seit- und p.a. Bild Unterscheidung einer normalen und pathologischen kardiopulmonalen Zirkulation Empfohlene Literatur: Praktische Thoraxradiologie, Erich Voegli, Verlag Hans Huber, Bern, Stuttgart, Toronto

32 Aufbaukurs Rö-Thorax Repetieren Sie die Anatomie der nachfolgenden Herzhöhlen bzw. Hili

33 Linker Vorhof

34 Rechter Vorhof

35 Linker Ventrikel

36 Rechter Ventrikel

37 Linker Hilus

38 Rechter Hilus

39 Schilddrüse

40 Truncus pulmonalis

41 Aufbaukurs Rö-Thorax Versuchen Sie nachfolgend folgende mediastinale Kennlinien zuzuordnen

42 Vascular pedicle (VP) Der VP erlaubt Rückschlüsse auf die Hämodynamik des systemischen bzw. großen Kreislaufes. Die Breite (Normwert ca. 4.8 cm) des VP wird gemessen zwischen dem Kreuzungspunkt der V. cava sup. mit dem rechten Hauptbronchus (1) und dem vom aortalen Ursprung der A. subclavia sinistra gefällten Lot (2).

43 Anteriore und posteriore Mediastinallinie (ML) Anteriore ML: Kontakt beider Oberlappen ventral der großen Gefäße. Posteriore ML: Kontakt beider Oberlappen dorsal der großen Gefäße Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie der anterioren und posterioren Mediastinallinie zuordnen?

44 Paratracheallinie Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie der Paratracheallinie zuordnen? Diese Linie entsteht durch den Kontakt zwischen Trachea und rechtem Oberlappen mit dazwischen liegendem Bindegewebe (max. Durchmesser 4 mm)

45 Pleuroösophageallinie Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie der Paraösophageallinie zuordnen? Diese Linie resultiert aus dem Kontakt zwischen Ösophagus und rechter Lunge.

46 Paraspinallinie Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie der Paraspinallinie zuordnen? Diese Linie markiert die Grenze zwischen Lunge und paravertebralen Bindegewebe

47 V. Cava Dreieck Der Pfeil markiert die dorsale Begrenzung der V. cava inferior. Normalerweise beträgt der Abstand zwischen hinterer Herzkontur und V. cava inferior (gemessen 2 cm oberhalb des Kreuzungspunktes zwischen hinterer Herzkontur und V. cava inf. und parallel zum Zwischenwirbelraum) nicht mehr als 2 cm. Bei zunehmender Vergrößerung des linken Ventrikel wandert der Kreuzungspunkt nach kaudal.

48 Lungenperfusion

49 Aortenklappe

50 Kursteil: CT-Technik

51 1. Definition Die Computertomographie (CT) ist ein Röntgenverfahren, mit dem transversale Schichten erzeugt werden können. Auf diese Weise lassen sich z.b. Organe überlagerungsfrei, zweidimensional darstellen. In der Summe der einzelnen Schichten liegt die Information der 3. Dimension. Die CT zählt zu den Schnittbildverfahren. 2. Aufbau - Röntgenröhre - Detektor - Patiententisch Gantry Die Röntgenstrahlen werden auf der einen Seite abgegeben, vom Körper in der Mitte, je nach Gewebeart, unterschiedlich stark abgeschwächt und gegenüber vom Detektor wieder aufgenommen.

52 3. Kollimator Ein Kollimator besteht aus stark absorbierendem Material (z.b. Blei) und dient damit zur Ausblendung oder Fokussierung von Strahlung und Abschirmung von Streustrahlung. Beim CT können die Kollimatorblenden variabel eingestellt und somit die Breite des Röntgenstrahlenbündels festgelegt werden. Röntgenröhre Kollimatorblende Strahlung Detektor

53 4. Einzelschicht- vs. Spiral-CT Während bei dem Einzelschicht-CT zwischen jeder Schicht eine Pause eingelegt werden muss um den Tisch zu bewegen kann bei der Spiral-CT ein Volumendatensatz erstellt werden, der ohne Unterbrechung aufgezeichnet wird.

54 Vorteile der Spiral-CT kürzere Untersuchungszeiten lückenlose Datenerfassung in einer Atempause 3D-Rekonstruktion und Berechnung unterschiedlicher Schichtebenen möglich bessere Ausnutzung von Kontrastmittelbolen

55 Unter Schichtkollimation versteht man also die Auflösung in der z-achse. Für Routine-Untersuchungen des Abdomens reichen dabei Schichtdicken zwischen 5 und 8mm aus. Liegt jedoch eine Fragestellung vor, bei der es um feinste strukturelle Veränderungen geht, z.b. bei der Lokalisation kleinster Frakturfragmente oder zur Darstellung von Gefäßen im Abdomen oder intracraniell, müssen dünnere Schichten gewählt werden; 0,5-2mm. Nun gibt es noch verschiedene Detektordesigns: Beim 4-Zeiler können vier Schichten gleichzeitig aufgenommen werden. Ein 64-Zeiler schafft dementsprechend sogar 64 Schichten zu detektieren. Diese einzelnen Schichten können variabel eingestellt und so der Fragestellung angepasst werden. Auf diese Weise kann die gleiche Menge an Daten 4- bzw. 64mal so schnell aufgenommen werden. Bsp. für einen 6-Zeiler. Mit jeder Umdrehung können gleich sechs Detektoren Bilder aufnehmen. Detektorelemente

56 5. Pitch-Faktor Dieser Faktor gibt das Verhältnis des Tischvorschubs (d) zur Schichtkollimierung (M*S) wieder. d = Tischvorschub in mm pro 360 Rotation M = Anzahl der simultan erfassten Schichten S = steht für Einzelkollimation und gibt die Breite eines Detektorelements in mm an Der Pitch ist eine dimensionslose Größe, da sich die Einheiten rauskürzen. Er ist für die Bildgüte und Dosis von Bedeutung. Meist werden Werte zwischen 1 und 2 gewählt. Der Pitch sollte >1 sein, um das Scanvolumen schnell abzudecken und die Dosis zu reduzieren. Er sollte den Wert 2 jedoch nicht überschreiten, da sonst Lücken in der Abtastung entstehen können.

57 6. Rekonstruktion der Bilder Aus dem bei der Spiral-CT gewonnenen Volumendatensatz lassen sich im Anschluss die einzelnen Schichten in beliebiger Anzahl zurück berechnen. Man spricht auch von Interpolieren, weil Datenpunkte, die außerhalb der gewünschten Schichtebene liegen, in die Bildebene hinein interpoliert werden. Dabei werden Messpunkte, die näher zur eigentlichen Bildebene liegen, höher gewichtet als jene, die weiter entfernt sind. So erklärt sich die lückenlose Datenerfassung bei der Spiral-CT.

58 7. Bildbetrachtung Wie beim Röntgenbild sind rechts und links, vom Betrachter aus gesehen, vertauscht. Man sieht also immer von unten in den Patienten hinein. ventral rechts links dorsal

59 8. Pixel, Voxel und Houndsfield-Einheiten Auf den einzelnen Transversalschnitten eines CT sind beispielsweise 512 * 512 Bildpunkte, so genannte Pixel (picture elements), abgebildet. Dabei handelt es sich natürlich nicht um rein zweidimensionale Strukturen sondern jeweils um den gemittelten Dichtewert des entsprechenden Volumenelements, auch Voxel (volume element) genannt. Dabei ist die jeweilige Schichtdicke von Bedeutung, die angibt, wie hoch der Zylinder ist, aus dem der Mittelwert für den Bildpunkt berechnet wird.

60 Unter Hounsfield-Einheiten (HE) versteht man die verschiedenen Dichtewerte, die in der Computertomographie ermittelt werden und anschließend, in Form von Grautönen, auf dem Bildschirm angezeigt werden. Definitionsgemäß repräsentiert dabei Wasser einen Wert von 0 HE. Den Wert von Luft hat man auf 1000 HE festgelegt. So lassen sich über diese beiden Fixpunkte sämtliche anderen Dichtewerte für z.b. Organe und Knochen ableiten.

61 9. Fensterung Der Computer ist in der Lage 4096 unterschiedliche Grauwerte zu erfassen. Der Monitor kann davon 256 verschiedene Farbtöne anzeigen. Das menschliche Auge schafft es jedoch nur Helligkeitsstufen voneinander zu unterscheiden. Bei der Fenstertechnik wird nur ein bestimmter Bereich an Dichtewerten abgebildet. Alle Gewebe deren Wert höher ist werden weiß dargestellt, alle Werte unterhalb des Fensters sind schwarz. Bereichen mit gleichen Grautönen bezeichnet man als isodens.

62 Alle unterschiedlichen Fenstereinstellungen können im Nachhinein ausgewählt werden, ohne den Patienten noch einmal zu untersuchen. So kann ein und die selbe Schicht in unterschiedlichen Fenstern befundet werden. Lungenfenster Weichteilfenster Knochenfenster

63 10. High-resolution-CT Sie ist besonders hoch auflösend und dient zur Beurteilung von feinen Strukturen. Unter Verwendung einer erhöhten Strahlendosis werden sehr dünne Schichten von 1 mm aufgenommen. Auf diese Weise können kleine Strukturen mit großen Kontrasten (Lunge, Felsenbein) besonders gut dargestellt werden.

64 11. 3D-Rekonstruktion Dieses Verfahren ist besonders in der Orthopädie, zur Ermittlung von Knochenbrüchen, und in der Gefäßdiagnostik, zur Darstellung des Gefäßverlaufes, etabliert. Hierfür gibt es unterschiedliche Methoden, die jeweils in den angewanden Bereichen perfektioniert wurden: - Maximum Intensity Projection (MIP) (z.b. zur Darstellung KM-angereicherter Gefäße) - Multiplanare Reformation (MPR) (z.b. zur Diagnostik nicht-dislozierter Frakturen) -Volumerendering (zur plastischen Darstellung von Organen und Frakturen)

65 12. Strahlenbelastung Die Strahlenexposition durch ein CT ist für den Patienten nicht unerheblich. Obwohl nur 7% der radiologischen Untersuchungen CTs sind, machen sie 1/3 der medizinisch bedingten Strahlenbelastung aus. Bei einem Thorax-CT mit 25 Schichten beträgt die Dosis 5-10mSv und ist damit 20-70mal höher als bei einer konventionellen Thoraxübersichtsaufnahme mit ca. 0,02mSv. Im Vergleich dazu beträgt die durchschnittliche jährliche Belastung einer Person, ohne medizinische Diagnostik, 2-3mSv. Wichtige Parameter und Zusammenhänge: - eine Halbierung der Dosis vervierfacht das Rauschen - eine Halbierung der Schichtdicke erfordert eine Verdoppelung der Dosis bei - gleichem Rauschen

66 Kursteil: MRT Technik Physikalische Grundlagen und Anwendungen

67 Ganz basal MRT Magnet-Resonanz-Tomographie bzw. Kernspin- Tomographie ist ein Schnittbildverfahren (altgr. tomeyn der Schnitt) ohne Gebrauch von Röntgenstrahlen o.ä.. Man nutzt, wie die Namen schon sagen, Magnetfelder, Resonanz, also Echos oder Wechselwirkungen und den Spin einzelner Atomkerne. Wasserstoffatome also einzelne Protonen sind das elementare Teilchen, dass wir bei der MRT betrachten und dessen Eigenschaften für die MRT wichtig sind. Protonen liegen einzeln und in zahlreichen Bindungen (meistens freilich im Wasser ) im Körper vor. Diese Tatsache die ubiquitäre Verteilung macht sie für die Bildgebung so praktisch. Jedes Gewebe enthält reichlich Protonen und kann daher mittels MRT dargestellt werden.

68 Spin N S + Protonen drehen sich um ihre eigene Achse man nennt diese Bewegung Spin. Protonen sind positiv geladen. Wir können sie also als bewegte positive Ladung annehmen. Bewegte Ladungen erzeugen ein magnetisches Dipolmoment vergleichbar im Effekt einem Stabmagneten mit Nord- und Südpol. Protonen sind also durch ihren Spin - mit kleinen Magneten vergleichbar.

69 Präzession S N Neben der Drehbewegung um die eigene Achse (Spin) führen Protonen noch eine weitere Bewegung aus. Man nennt diese Bewegung Präzession. Es ist eine Art Taumeln auf einer Kreisbahn um eine gedachte Achse durch das Proton. Dabei taumelt die Achse um die die Spin-Bewegung ausgeführt wird die Achse des magnetischen Dipols. Alle Protonen präzedieren grundsätzlich mit derselben Frequenz. Sie verändert sich allerdings abhängig vom umgebenden Magnetfeld je stärker dieses ist, desto höher ist auch die Präzessionsfrequenz des Protons.

70 Effekte eines Magnetfeldes Ohne äußeres Magnetfeld In einem starken Magnetfeld z. B. in einem MRT sind die Protonen willkürlich verteilt ihre Magnetfelder heben sich gegenseitig auf. richten sich alle mag. Dipole entlang der Feldlinien aus. Die Mehrzahl parallel zu ihnen.

71 Zusammenfassung I Protonen können näherungsweise als kleine Stabmagneten betrachtet werden. In einem Körper einem Patienten etwa liegen alle Protonen in willkürlicher Ausrichtung vor. Geht man davon aus, dass ausreichend viele Protonen aufadiert werden können, heben sich ihre einzelnen Magnetfelder dadurch gegenseitig auf. Der Körper ist nicht magnetisiert! Wie Magneten richten sie sich in starken Magnetfeldern entlang deren Feldlinien aus. Die Ausrichtung parallel zu den Feldlinien ist dabei der Ausrichtung antiparallel zu ihnen leicht bevorzugt. Sie ist für die Protonen energetisch günstiger. Dadurch ist das resultierende Feld aus allen beteiligten Protonen eines in Richtung des umgebenden Feldes. Der Körper im MRT ist parallel zum Feld magnetisiert!

72 Messbarkeit I Das resultierende Feld aus den sich im Magnetfeld des MRT ausrichtenden Protonen ist als schwarzer Pfeil dargestellt. Das umgebende Feld des Gerätes als dicker, blauer Pfeil. Das Verhältnis gibt die Relationen sogar nur geschönt wieder Das im Patientenkörper erzeugte Feld ist winzig, relativ zum umgebenden MRT-Feld. Es ist nicht möglich diese nur graduelle Änderung des Gesamtfeldes zu messen.

73 Radiofrequenzimpulse Um ein messbares Magnetfeld zu erzeugen strahlt man bei der MRT Radiofrequenzimpulse ein Energie in Form von Radiowellen. Die Protonen sind in der Lage diese Energie aufzunehmen und zu verwenden, um energetisch anspruchsvollere Zustände einzunehmen. Der Impuls hat zwei Effekte auf die Protonen: 1. Sie werden in Phase gebracht. 2. Ihre Ausrichtung zum Magnetfeld wird geändert ( Umklappen ).

74 Protonen in Phase Wir schauen hier jetzt von oben auf das System, dass oben gezeigt wurde. Die Protonen präzedieren zwar alle gleich schnell, allerdings befinden sie sich alle an unterschiedlichen Stellen, der Kreisbahn, die sie beschreiben. Wiederum mitteln sich so alle möglichen Magnetfelder heraus. Der eingestrahlte Energieimpuls bewirkt, dass alle Protonen gleichmäßig in Phase ihre Bewegung ausführen. Es Entsteht ein resultierenedes Feld in dieser Richtung!

75 Umgeklappte Protonen Mit der Energie aus dem Radioimpuls können mehr Protonen die Ausrichtung antiparallel zum Magnetfeld des MRT annehmen. Die resultierende Magnetisierung des Patienten verschwindet!

76 Beides gemeinsam

77 Zusammenfassung II Durch das Einstrahlen von Energie in Form von Radiowellen werden die Protonen in Phase gebracht. Zusätzlich klappen einige von ihnen um richten sich antiparallel zu den Feldlinien des umgebenden Magnetfeldes aus. Die Energieportion ist so dosiert, dass exakt die Hälfte der überzähligen Protonen ihre Ausrichtung ändert. Die Folge sind ein Verschwinden der Längsmagnetisierung des Körpers im Magnetfeld und das Entstehen eines Feldes in Richtung der in Phase rotierenden kleinen Magneten eine Quermagnetisierung. Diese Quermagnetisierung ist das resultierende Feld der in Phase schwingenden Protonen. Das Verschwinden der Längsmagnetisierung erklärt sich dadurch, dass gleich viele Protonen parallel wie antiparallel zum Magnetfeld ausgerichtet sind und sich so gegenseitig aufheben.

78 Messbarkeit II Das so entstandene Feld steht im Winkel von 90 auf dem Feld des MRT. Es ist damit messbar. Dieses Feld induziert in sog. Messspulen Strom, der als Signal die Grundlage des späteren Bildes darstellt. Dort wo viele Protonen sind wird viel Signal erzeugt. So entsteht Kontrast im Bild.

79 Alles auf Anfang Da die Zustände, die die Quermagnetisierung und also das messbare Feld erzeugt haben einer Energiezufuhr zu verdanken sind, also die Protonen hierzu Energie aufgenommen haben, die sie nicht ohne Weiteres speichern können ist klar, dass nach Abschalten des Radioimpulses das System beginnt, in den Ausgangszustand zurückzukehren. Das heißt: 1. Dephasierung der Präzessionsbewegung, 2. Zurückklappen der antiparallel ausgerichteten Protonen in die ursprüngliche Ausrichtung parallel zum umgebenden Magnetfeld. Dadurch beginnt mit Abschalten des Radioimpulses unabhängig voneinander zum einen die Quermagnetisierung zu verschwinden und zum anderen die Längsmagnetisierung wieder zu erstarken.

80 Dephasierung Dargestellt ist der Verlauf der Intensität der Quermagnetisierung Mxy im Zeitverlauf nach Abschalten des Radioimpulses. Sie geht mit der Dephasierung der Spins zurück, bis alle Protonen wieder ganz willkürlich über die beschriebene Kreisbahn verteilt präzedieren. Zu diesem Zeitpunkt ist das resultierende Magnetfeld wieder 0.Der Zeitpunkt an dem die Quermagnetisierung auf 1/e ihrer initialen Intensität gefallen ist, wird T2 genannt.

81 Einflüsse auf T2 Die Dephasierung die Abnahme der Quermagnetisierung wird also mit der oben dargestellten sog. T2-Kurve beschrieben. Da die Präzessionsbewegung ja vom äußeren Magnetfeld abhängt und mit einem stärkeren Magnetfeld schneller wird, ist auch die Geschwindigkeit der Dephasierung also die Steilheit der T2-Kurve abhängig vom jeweils ein Proton oder einige Protonen umgebenden Magnetfeld. Große Moleküle mit starken Ladungen beeinflussen das lokale Magnetfeld ihrer Umgebung und führen dadurch zu unterschiedlichen Präzessionsgeschwindigkeiten der Protonen ihrer Umgebung und dadurch zu unterschiedlichen T2-Kurven in verschiedenen Geweben. T2 wird also beeinflusst vom umgebenden Magnetfeld und lokalen Feldinhomogenitäten.

82 Zurückklappen Hier ist die Magnetisierung entlang des umgebenden Magnetfeldes dargestellt die Längsmagnetisierung. Sie ist zum Zeitpunkt des Abschaltens des Radioimpulses 0 und kehrt zur ursprünglichen Stärke zurück, wenn die Protonen wieder ihre Ausrichtung parallel zu den Feldlinien des MRT-Magnetfeldes annehmen. Der Zeitpunkt zu dem die longitudinale Magnetisierung 1/e ihrer Ausgangsintensität wieder erlangt hat, wird T1 genannt.

83 Einflüsse auf T1 Das Umklappen der Protonen von der Ausrichtung parallel zum äußeren Magnetfeld in die antiparallele Richtung ist mit Energieaufnahme verbunden. Die Rückkehr in den Ausgangszustand also mit der Abgabe von Energie. Die Protonen geben beim Zurückklappen thermische Energie an ihre Umgebung ab. Wie gut oder schlecht die Umgebung der Protonen diese Energie aufnehmen kann und wie schnell also die Protonen wieder in den energetisch günstigeren Zustand der Ausrichtung parallel zum Feld einnehmen können hängt von der Zusammensetzung dieser Umgebung ab. Große Moleküle mit vielen Kohlenstoffbindungen etwa können sehr gut thermische Energie aufnehmen. In ihrer Umgebung können die Protonen rascher zurückklappen, die T1-Kurve steigt steiler, die Längsmagnetisierung kehrt rascher zurück.

84 Wichtungen Die Rückkehr der Längsmagnetisierung wird auch longitudinale Relaxation, das Verschwinden der Quermagnetisierung auch transversale Relaxation. Diese beiden Prozesse sind voneinander unabhängig, passieren gleichzeitig nach dem Abschalten des Radioimpulses und unterschiedlich schnell. Die longitudinale Relaxation ist in der Regel der schnellere Prozeß, die Dephasierung geht deutlich langsamer von statten. Je nach dem, zu welchem Zeitpunkt man das in den Messspulen induzierte Signal ausliest, ist es mehr von der longitudinalen oder der transversalen Relaxation bestimmt. Ersteres nennt man T1-, letzteres T2-gewichtet.

85 FID free induction decay Lässt man die Protonen nach dem Impuls einfach relaxieren, sieht das entstehende Signal wie links aufgezeichnet aus. Jedes Mal wenn das resultierende magn. Dipolmoment aller Protonen, die noch in Phase schwingen an der Messspule vorbei kommt, wird das Signal positiv. Mit fortschreitender Relaxation, wird das Signal schwächer. Da das resultierende Moment wieder zunehmend in z-richtung gekippt wird und zum Anderen die Protonen dephasieren.

86 TE und TR Echo und so Um den Kontrast verschiedener Gewebe zueinander zu erhöhen lässt man die Protonen nicht ganz frei relaxieren. Nach einer bestimmten Zeit benutzt man einen zweiten Impuls um die Protonen, die bereits wieder in ihre Ausgangsausrichtung und das niedrigere Energieniveau zurückgekehrt sind erneut anzuregen. Die Zeit von diesem Impuls bis zum dann erzeugten Signal dem Echo nennt man TE Time to Echo. Eine MR-Sequenz besteht aus vielen Wiederholungen solcher Impulsfolgen. Die Zeit zwischen ihnen bezeichnet man als TR Time to Repeat.

87 Effekte von TE und TR Durch die Wahl von TE und TR entscheidet man auch, welche Effekte T1 oder T2 den Bildkontrast ausmachen sollen. Die T1-Relaxation geschieht schnell. Wählt man eine kurze TE liest also das Signal früh aus, sind die Unterschiede zwischen verschiedenen Geweben in Bezug auf ihre transversale Relaxation die Dephasierung noch vernachlässigbar gering. Kontrast macht in dem Fall der Unterschied in den T1 Eigenschaften der longitudinalen Relaxation. Die T2-Relaxation geschieht langsam. Wählt man eine lange TE sind die Protonen zwar fast alle wieder longitudinal relaxiert, in transversaler Richtung allerdings entstehen die Unterschiede der einzelnen Gewebe erst gerade die Protonen dephasieren überall unterschiedlich schnell, diese Unterschiede sind jetzt kontrastbildend.

88 Beispiele Spin-Echo Image TR = 1000 ms TE = 20 ms eine T1-Wichtung! Spin-Echo Image TR = 2000 ms TE = 80 ms eine T2-Wichtung

89 Beispiele II Auf dem ersten linken Bild sieht man, dass Flüssigkeiten wie der Liquor zu dem Zeitpunkt, zu dem eine T1-Aufnahme gemacht wird wenig Signal erzeugen, solide Gewebe deutlich mehr. Der Energietransfer von den zurückklappenden Protonen an umgebende Moleküle ist in soliden Geweben einfacher - bei einer erneuten Anregung können also mehr Protonen wieder Energie aufnehmen und Umklappen, das Signal wird stark. Das zweite Bild zeigt eine Aufnahme zu einem späteren Zeitpunkt, wenn die Bildeigenschaften mehr den T2-Effekten geschuldet sind. Wenn hier der zweite Impuls eingestrahlt und das Echo ausgelesen wird sind die Protonen bereits dabei, zu dephasieren. Auf der anderen Seite sind die Unterschiede im Bezug auf T1 bereits vernachlässigbar alle Spins sind bereits zurückgeklappt und wieder anregbar. Die Unterschiede in der Dephasierungsgeschwindigkeirt sind kontrastbildend.

90 Zusamenfassung III Eine MR-Sequenz, die im Endeffekt zu einem Bild führt besteht aus mehreren Teilen, mehreren Impulsen zu verschiedenen Zeitpunkten mit jeweils anderen Effekten: 1. Anregungsimpuls durch den Anregungsimpuls werden die Protonen wie beschrieben in Phase gebracht und umgeklappt. 2. Mit Abschalten des Impulses beginnen die Spins zu depahsieren (FID), sie tun dies in allen Geweben von deren T1- und T2-Eigenschaften abhängig unterschiedlich schnell. 3. Echoerzeugunng durch einen zweiten Impuls. Er rephasiert die bereits wieder relaxierten Spins und klappt diese erneut um. 4. Das Echo nach der Zeit TE wird das so erzeugte Signal ausgelesen. 5. Nach der Zeit TR beginnt der Zyklus von neuem.

91 Interventionen

92 Lernziele Erlernen der Prinzipien von Digitaler Subtraktions Angiographie Seldinger Technik Perkutaner Transluminaler Angioplastie

93 Angiographie Methode Arteriendarstellung durch Injektion von Kontrastmitteln: Jodhaltige KM Cave: KI: Jodallergie, Schilddrüseüberfunkion, eingeschränkte Nierenfunkion sonst : Nicht-Jodhaltige KM Das Prinzip der Angiographie basiert auf: Sedinger-Technik Digitalen Subtraktions Angiographie

94 DSA Prinzip: Elektronische Subtraktion des Kontrastmittel- Bildes vom Hintergrund, der sogenannten Maske, also dem Leerbild ohne Kontrastmittel. Erstellung der Maske (A) 2. KM-Injektion (B) 3. Subtraktion der Maske => DSA-Bild

95 DSA Häufigste Indikationen zur i.v.-dsa: Nierenarterien-Darstellung (bei V.a. Nierenarterienstenosen) Carotis-Angiographie Angiographie der Becken-Bein-Gefäße

96 DSA der supraaortalen Gefäße ohne Subtraktion mit Subtraktion

97 Seldinger-Technik

98 Seldinger-Technik 1. Arterienpunktion in Lokalanästhesie 2. Entfernung der Innennadel 3. Einführung des Führungsdrahtes und Entfernung der Aussenkanüle unter manueller Kompression 4. Belassen des Führungsdrahtes in der Arterie 5. Einführen der Gefässschleuse über den liegenden Draht 6. Vorführen von Kathetern/ Führunsdrähten über die liegende Schleuse

99 Seldinger -Technik Komplikationen: lokale Nachblutung Aneurysma spurium (falsches Aneurysma): Ausbildung eines durchströmten Hämatoms durch eine Gefässverletzung Arterio-venöse Fistel peripherer embolischer Verschluss: je nach Lokalisation: TIA, Extremittenischämie u.a. Cave: Einblutung in das Retroperitoneum massiver Blutverlust Volumenmangelschock!

100 PTA Perkutane Transluminale Angioplastie

101 PTA Methode Kontrollierte Verletzung der Gefäßintima mit Sprengung der Gefäßplaques und Überdehnung der Intima und Media Reendothelialisierung und Glättung der Gäfeßwand nach ca. 6Wo. in der Heilungsphase

102 PTA Indikationen Entscheidend: klinische Symptomatik Becken- und Beinarterienstenosen Nierenarterienstenosen KI Schwere Gerinnungsstörungen KI-Unverträglichkeit stark kalzifizierte, ausgedehnte Stenosen

103 PTA Technik Antegrader oder retrograder Zugang Arterienpunktion in Sedinger-Technik Ballondilatation: Ziel: Lumenerweiterung auf mindestens 70-80% der regulären Gefäßdurchmessers

104 PTA

105 PTA 1. Antegrade Punktion der A.femoralis, Einlage einer Gefäßschleuse und Sondierung der Stenose mit einem Führungsdraht mit flexibler Spitze 2. Einführen des Ballonkatheters über den Führungsdraht Injektion von verdünntem KM angiographische Kontrolle Wichtig: das subjektive Druck- und Dehnungsempfinden beim Patienten 3. Eingerissene Plaque und Gefäßendothel

106 PTA Komplikationen Blutungen aus der Punktionsstelle Arteriendissektion Gefäßruptur Cave: heftige Schmerzen! periphere Embolien erneute Stenosen

107 PTA Ergebnisse Primärerfolg: 85-95% Nach 3 Jahren: 65-85% Das Rezidivrisiko in den 6 Monaten nach PTA am größten! Daher: Langzeitprophylaxe mit 100mg ASS!

108 Nierenarterien-PTA Indikation Renovaskuläre Hypertonie vaskulär bedingte Niereninsuffizienz solitäre, hochgradige Stenosen Technik Dilatation über einen retrograden transfemoralen Zugang

109 Kursteil Neuro: Hirnblutungen

110 Vorbereitung A. Wiederholen Sie die Topographie der äußeren und inneren Liquorräume inkl. der Zisternen! Nutzen Sie dafür die folgenden Abbildungen sowie einen Atlas! B. Führen Sie sich die arterielle Blutversorgung des Gehirns vor Augen und beschriften Sie die folgenden Abbildungen! C. Wiederholen Sie kurz die intrakraniellen Blutungen aus dem Grundkurs und nehmen Sie das entsprechende Skript zur Hilfe! D. Bereiten Sie, anhand diesen Skriptes, die subarachnoidale Blutung (SAB) vor!

111 A. Liquorräume und Cisternen

112 Ventrikel von lateral Ventrikel von frontal

113 Ventrikelausguß-Präparat

114 B. Blutversorgung des Gehirns

115

116

117 C. Wiederholung der intracraniellen Blutungen (ICB)

118 C1. Epidurales Hämatom (EDH) Dag Moskopp

119 C2. Subdurales Hämatom (SDH) Beschreiben Sie hier die Unterschiede zwischen dem epiund dem subduralen Hämatom:

120 C3. Intracerebrale Blutung (ICB)

121 Beschreiben Sie um welche Art von Blutung/Hämatom es sich jeweils handelt. Dag Moskopp

122 D. Subarachnoidale Blutung (SAB) Die SAB ist die häufigste nicht-hypertonie-bedingte Blutung. Sie entsteht in der Regel infolge einer Aneurysma-Ruptur Subarachnoidalraum gelegenen Hirngefäße. eines der im Ursache ist eine angeborene Schwäche der Arterienwand. Die Hirnaneurysmen finden sich häufig im Circulus arteriosus WILLISII und in den proximalen Abschnitten der A. cerebri anterior und media. Nicht selten kommen bei einem Patienten zwei oder mehr Aneurysmen vor. In etwa einem Drittel kommt es bei der Aneurysma-Ruptur nicht nur zur SAB, sondern auch zu einer intracerebralen Einblutung. Die Blutung kann in das Ventrikelsystem, vornehmlich in den 3.Ventrikel, einbrechen. Neben den durch Aneurysmen hervorgerufenen Subarachnoidalblutungen können diese auch im Rahmen einer Hirnkontusion im Sinne einer traumatischen SAB auftreten (s. Grundkurs).

123 Klinik der SAB Das erste Symptom ist ein plötzlicher, vernichtender Kopfschmerz, der sich rasch vom Nacken oder von der Stirn über den ganzen Kopf und innerhalb weniger Stunden auch zum Rücken ausbreitet. Häufig betroffen sind v.a. junge Patienten aus völliger Gesundheit heraus. Häufig kommt es zu vegetativen Symptomen: Erbrechen, Schweißausbruch, Anstieg oder Abfall des Blutdrucks, Temperaturschwankungen und Veränderungen in der Frequenz von Pulsschlag und Atmung. Manche Patienten stürzen bei der akuten SAB sofort bewußtlos zu Boden. In der Mehrzahl der Fälle ist das Bewußtsein initial jedoch nur leicht getrübt. In den ersten Stunden und Tagen nach der Blutung vertieft sich die Bewußtseinsstörung oft durch zunehmenden Hirndruck. Typisch bei der klinischen Untersuchung ist eine deutliche Nackensteifigkeit durch die Reizung der Meningen (Meningismus). Die Pupille kann auf der Seite der Blutung erweitert sein und schlecht auf Licht reagieren (innere Oculomotorius- Lähmung). Nicht selten finden sich auch Lähmungen äußerer Augenmuskeln. Der Liquor ist frisch blutig.

124 Bildgebende Diagnostik Zum Nachweis einer SAB ist die CT die Methode der Wahl. Bei einer frischen Blutung findet sich statt des hypodensen Liquors hyperdenses Blut (80 HE) in den äußeren Liquorräumen. Aus der Lokalisation des Blutes im Subarachnoidalraum können Rückschlüsse auf die Lage des rupturierten Aneurysmas gezogen werden. In den nachfolgenden Tagen nimmt die Dichte des Blutes kontinuierlich ab. Eine subakute und alte SAB kann deshalb mit der CT nicht mehr nachgewiesen werden. Das Nativ-CT wird in der Regel ergänzt durch eine CT-Angiographie zum Nachweis und zur Lokalisation der ursächlichen Aneurysmen sowie zur Planung des therapeutischen Eingriffs. Zwei Verfahren stehen zur Wahl: die Operation mit dem Clipping des Aneurysmas und das Coiling mittels Platinspiralen. Vielen schweren Subarachnoidalblutungen geht Tage zuvor eine Warnblutung voraus, die jedoch oft als HWS-Verrenkung oder Migräne fehlinterpretiert wird. Im Zweifel gilt: lieber eine unergiebige CT zu viel als eine übersehende Warnblutung.

125 Frische SAB im Nativ-CT Dag Moskopp

126 Frische SAB im Nativ-CT Dag Moskopp

127 Carotisangiographie a.p. vor und nach Coiling eines Aneurysmas

128 Vertebralisangiographie a.p. vor und nach Operation

129 Kursteil Neuro: Schlaganfalldiagnostik Ein Beispielfall

130 Die Patientin in den Abendstunden; der Patientin W. wird plötzlich sehr übel, sie klagt über starken Schwindel und kann aus eigener Kraft nicht mehr stehen. Nachdem ihr Mann ihr in einen Sessel geholfen hat, wird die volle Symptomatik deutlich. - Dem eintreffenden Notarzt zeigt sich eine Patientin mit Kraftund Tonusverlust der rechten Körperseiete, sie reagiert nicht auf rechts gesetzte sensible Reize und kann sich nicht verbal verständlich machen. Die Patientin wirkt nicht nur panisch sondern auch stark verwirrt / desorientiert. - Sie wird auf Betreiben des Arztes in ein nahegelegenes KH gebracht, von wo sie später ins UKM weiterverelgt wird. - Fremdanamnese durch Befragung des Ehemanns: Vorangegangen sind in den letzten Jahren zwei Attacken ähnlicher aber erheblich milderer Symptomatik, die jeweils allerdings nur wenige Minuten andauerten.

131 Was geht da ab? - Hemiplegie rechts, - Hemihypästhesie rechts, - Globale Aphasie, - Verwirrtheit, - all das plötzlich / nur über Sekunden entwickelt und noch eher progredient.

132 Verdachtsdiagnosen? Hemiplegie und Hemihypästhesie können verursacht werden durch: - Stoffwechselentgleisungen (z.b. Hypoglykämie, Coma diabeticum) - Infektionserkrankungen (Borreliose, Neurosyphillis o.ä.) - intrakranielle Raumforderungen (Tumoren) - intrazerebrale Blutungen - Ischämien des Gehirnes (Apoplex)

133 Verdachtsdiagnosen II Aphasie und Verwirrtheit mögliche Auslöser können sein: - Intoxikationen - zerebrale Ischämien - intrazerebrale Raumforderungen und Blutungen - Tumoren oder Infektionen - und auch wieder: Stoffwechselstörungen Der sehr kurzfristige zeitliche Verlauf schließt allerdings Tumoren und Infektionen mit großer Wahrscheinlichkeit aus. Eine Intoxikation wäre wohl bemerkt worden.

134 Aufnahme Bei Einlieferung von Frau W. ins UKM besteht die Symptomatik seit etwas mehr als drei Stunden ohne signifikante Veränderung. Der erhobene Neurostatus: Hypereflexie peripher rechts, keine Willkürmotorik rechts, Kraft 1/5, keine Sprachbildung möglich, örtliche und zeitliche Orientierung zumindest fraglich, rechts keine Reaktion auf taktile Reize. Eine Dopplersonographie der Hirnarterien noch in der Aufnahmesituation zeigt kein Signal im Bereich der A. cerebri media sinistra kein Fluss!

135 Diagnose? Die Dopplersonographie bestätigt eine Minderdurchblutung des Stromgebietes der linken MCA. Das passt zur Symptomatik mit gegenseitigem Kraft- und Sensibilitätsverlust ebenso zur Aphasie. Ob die Durchblutungsstörung allerdings äthiologisch ein apoplektischer Insult/ein Hirninfarkt ist, oder eine intrazerebrale Blutung, kann noch nicht geklärt werden. Eine parallel durchgeführte BZ-Messung zeigt den Blutzuckerwert der Patientin im hohen Normbereich. Und schließt damit eine weitere der häufigen DD aus.

136 endlich Bildgebung Eine erste native CT- Untersuchung zeigt keine sich in diesem frühen Stadium hyperdens darstellende Blutung im Bereich des linken MCA-Stromgebietes. Ein Infarktareal zeigt sich allerdings auch nur mit viel Fantasie

137 Normal? - Blutungen und Infarkte stellen sich in der Bildgebung im Zeitverlauf unterschiedlich dar! - In der CT: Blutung Infarkt Frisch (bis 3d) Subakut (bis bis 14d) hyperd. isod. hypod. isod. Alt hypod. hypod. - Bis sich das Infarktgebiet in der CT hypodens demarkiert können von Symptombeginn an einige Stunden vergehen.

138 Mehr Bilder Da eine intrazerebrale Blutung ausgeschlossen werden konnte, ist es legitim, der Patientin Kontrastmittel intravenös zu verabreichen, um mehr Informationen über die offenbare Minderperfusion des Gehirnes zu bekommen. Die CT- Angiographie zeigt tatsächlich bereits eine Aussparung links frontolateral im Bild also rechts vorn und seitlich.

139 Für Kliniker Man kann die gezeigten axialen Schichten der CT-Angiographie auch didgital rekonstruieren. Man geht dazu technisch vor, wie bei einer DSA und subtrahiert ein natives low-dose-ct von der mit Kontrastmittel durchgeführten CT-Angiographie. Der Abbruch der MCA ist im Vergleich zur Gegenseite eindeutig zu erkennen! Beachte die Durchblutung einiger kortexnaher Gefäße durch leptomeningeale Kollateralen.

140 Perfusion, Blutfluss und TTP Perfusions-CT Time-To-Peak-CT

141 Was ist das? Nach Kontrastmittelgabe ist es möglich, in der CT die Durchblutung nichts anderes in diesem Fall als die KM-Verteilung darzustellen. Zur besseren Übersichtlichkeit farbig kodiert geben diese Blutflussund Perfusionsaufnahmen schon zu diesem frühen Zeitpunkt kurz nach dem Infarkt einen Eindruck von der Größe der zu erwartenden Schädigung dem minderperfundierten Hirnareal. Bei TTP time to peak Aufnahmen wird die Zeit bis zum maximalen Anfluten des KM an dem jeweiligen Bildpunkt gemessen und dann graphisch dargestellt. Das Beispielbild ist von einem Patienten mit im Vergleich zu Frau W. gegenseitiger Symptomatik.

142 Follow-Up Der Verlauf des akuten Hirninfarktes wird in drei Stadien eingeteilt, deren radiologischen Korrelate für die CT oben bereits genannt wurden. 1. Ödemphase (ca. 1 Woche) 2. Abräumphase (ca. 2-5 Wochen) 3. Narbenphase Vor Ausbildung eines durch gestörte Gefäßpermeabilität bedingten vasogen-interstitiellen Ödems etwa 6-10h nach Infarkt besteht bereits ein zytotoxisches Ödem, dass die CT nicht darzustellen vermag. Eine MRT allerdings sehr wohl!

143 Ödemphase Am Mittag des Folgetages wird bei Frau W. ein weiteres CT durchgeführt. Es zeigt sich jetzt eine deutliche Hypodensität links frontoparietal, die einem Ödem im geschädigten Areal entspricht. Die Differenzierung zwischen Mark und Rinde scheint im betroffenen Bereich aufgehoben.

144 Eine Woche Eine weitere Woche später hat sich das interstitielle Ödem sogar noch erheblich vergrößert und raumfordenden Charakter angenommen; um eine weitere Schädigung durch entstehenden Hirndruck zu vermeiden wurde der Schädel eröffnet und so das Gehirn entlastet.

145 Später In der Abräumphase des Infarktverlaufes wird das untergegangene Gewebe entfernt, das Ödem bildet sich zurück und Gefäße sprossen in das Infarktareal ein. Mit dem Ödem verschwindet auch die in der CT nachweisbare Hypodensität, das Gewebe zeigt sich in nativen Aufnahmen isodens mit gesundem Hirngewebe. In kontrastmittelverstärkten Untersuchungen wird eine Störung der Blut-Hirn- Schranke sichtbar, das Areal reichert deutlich KM an!

146 Noch später Die Narbenphase schließt sich noch an die Entfernung allen nekrotischen Gewebes aus dem Infarktareal an. Es entsteht eine flüssigkeitsgefüllte Zyste mit den entsprechenden Bildeigenschaften: Hypodens in der CT, unter Umständen noch KM-Anreicherung in der Zystenwand, scharfe Begrenzung gegen das umgebende Gewebe.

147 MRT? Die MRT ist der CT in der Schlaganfalldiagnostik mehrerlei Hinsicht überlegen. Es ist zum Beispiel möglich schon das dem vasogenen Ödem vorangehende zytotoxische Ödem im Infarktareal nachzuweisen und so schon vor der Demarkierung des Infarktes in der CT, eine entsprechende Diagnose zu stellen. Besonders hilfreich sind auch diffusionsgewichtete MR- Untersuchungen. Ein Nachteil kann lediglich die erheblich längere Untersuchungszeit sein.

148 Akuter Thoraxschmerz

149 Lernziele: Lungenembolie Wertigkeit bildgebender Verfahren bei der Lungenembolie Zeichen der Lungenembolie in der Thoraxaufnahme / in der CT Wertigkeit anderer Methoden

150 Lungenembolie Definition Embolischer Verschluß eines Lungenarterienastes durch einen verschleppten Thrombus, am häufigsten aus Becken- und Beinstrohmbahn stammend

151 Lungenembolie Klinik insgesamt unspezifisch Klinische Trias nur bei 5% der Patienten: plötzlicher Thoraxschmerz Dyspnoe (Tachypnoe) Hämoptoe

152 Lungenembolie Ätiologie Prädisposition: Immobilisation Östrogeneinnahme Rauchen Tiefe Beinvenenthrombose

153 Lungenembolie Diagnostik Anamnese Klinik Labor D- Dimere (hohe Sensitivität; geringe Spezifität) Insgesamt sehr limitiert

154 Lungenembolie Bildgebende Diagnostik Projektionsradiographie geringe Sensitivität (10% Normal) relativ unspezifische Zeichen