Sehr geehrte/r Anmelder/in, sehr geehrte/r Klient/in,

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1 Sehr geehrte/r Anmelder/in, sehr geehrte/r Klient/in, vielen Dank für Ihr Interesse an einem Therapieplatz im Behandlungszentrum für Folteropfer Ulm (BFU). Die Anmeldung sollte erfolgen über oder gemeinsam mit einer Sozialarbeiterin / einem Sozialarbeiter, einer Ärztin / einem Arzt oder einer Rechtsanwältin / einem Rechtsanwalt. Eine Anmeldung von anderer Seite ist nur in Ausnahmefällen möglich. Damit wir die Anmeldung weiter bearbeiten können, bitten wir Sie um Folgendes: 1. Bitte füllen Sie den beigefügen Anmeldebogen sorgfältig aus und senden diesen an uns zurück. Mit der Unterschrift auf der letzten Seite des Anmeldebogens entbindet der Klient / die Klientin uns von der Schweigepflicht gegenüber dem Anmelder / der Anmelderin und bestätigt, dass er / sie sich für diagnostische Gespräche im BFU anmeldet. 2. Damit wir beim Kostenträger einen Antrag auf Kostenübernahme für die diagnostischen Gespräche stellen können, benötigen wir ein Attest von einem Psychiater, aus dem alle psychischen Diagnosen sowie die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung hervorgehen. Wir bitten Sie, uns diese ärztliche Bescheinigung mitzuschicken oder so bald als möglich zuzusenden. Bitte teilen Sie uns Änderungen Ihrer Kontaktdaten (Adresse, Telefon) mit, weil wir Sie sonst im Falle einer Terminvergabe nicht erreichen. Mit freundlichen Grüßen BFU (Verwaltung) 1

2 Anmeldungsbogen Zur Gewährleistung einer zeitnahen Terminvergabe füllen Sie bitte den Anmeldungsbogen möglichst vollständig aus. Sie erleichtern uns dadurch die Arbeit. Angaben zur Person: Name, Vorname: Telefon: Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Herkunftsland: Beruf: Seit wann leben Sie in Deutschland? Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet ggfs. Name des Ehegatten: Kinder: nein ja, Geburtsdatum: Wo lebt Ihre Familie? Sprache: Deutschkenntnisse ausreichend für Therapie ja nein vielleicht Gewünschte Sprache für Therapie Sonstige Sprachen 2

3 Versicherungsstatus: Sozialamt / Leistungen nach Asylbewerberleistungsgesetz Krankenversicherung Zuständiges Sozialamt bzw. Krankenversicherung Name, Ansprechpartner: Kontaktadressen: Sozialdienst: Facharzt/-ärztin (Psychiater/in): Hausarzt/-ärztin: Rechtsanwalt/-anwältin: sonstige wichtige Adressen: 3

4 Rechtlicher Status / Aufenthaltsstatus: Inländer / EU Abschiebeverbot ( 25,3 AufenthG) 60,2,3,5,7 Aufenthaltsgest. ( 55 AsylVfG) Inlandsbezogenes Ausreisehindernis ( 25,5 AufenthG) Duldung ( 60a AufenthG) Asylantrag abgelehnt anerkanntes Asyl ( 25,1 oder 25,2 AufenthG) sonstiger unbegrenzter Aufenthalt Stand des Asylverfahrens: Asylantrag Asylfolgeantrag Anliegen Behandlung Bitte konkreten Behandlungsauftrag / -anliegen / -ziele formulieren: Begutachtung Sonstiges Anliegen: 4

5 Anmelder: Sozialdienst / Sozialarbeiter Arzt / Klinik Rechtsanwalt Sonstiges (nur in Ausnahmefällen): Kontaktdaten Anmelder: (Ort, Datum) (Unterschrift Klient/in) (Ort, Datum) (Unterschrift Anmelder/in) 5

6 Bitte legen Sie der Anmeldung bei: Attest von einem Psychiater, aus dem alle psychischen Diagnosen sowie die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung hervorgehen Sofern vorhanden: Arztberichte, Klinikberichte Asylunterlagen sofern vorhanden: Protokoll der Anhörung (Interview), Bescheid des Bundesamts, Urteil des Verwaltungsgerichts, Folgeantragsschriftsatz, Eilantrag etc. sonstige Unterlagen, die für die Bearbeitung der Anmeldung wichtig sein könnten Sollte eine ärztliche Bescheinigung nicht vorliegen, bitten wir, diese schnellstmöglich und unaufgefordert nachzureichen. Andernfalls können wir die Anmeldung nicht weiterbearbeiten! Zum ersten Termin bringen Sie bitte Ihre Medikamente mit. Ein Dolmetscher wird, sofern erforderlich, vom BFU gestellt. Vielen Dank! 6

7 Bestätigung der Anmeldung & Entbindung von der Schweigepflicht Hiermit bestätige ich die Anmeldung und erkläre mich damit einverstanden, dass das BFU zur Beantragung der Kostenübernahme von diagnostischen Sitzungen die hierfür notwendigen Informationen dem/der zuständigen Landratsamt/Krankenkasse (Sachbearbeiter, zuständiger Arzt) weiterleitet. Mit meiner Unterschrift entbinde ich das Behandlungszentrum für Folteropfer (BFU) von der Schweigepflicht gegenüber Der/dem Sozialarbeiter/in Frau/Herrn der/dem Ärtztin/Arzt Frau/Herrn der/dem Rechtsanwältin/-anwalt Frau/Herrn oder (nur in Ausnahmefällen) Frau/Herrn hinsichtlich folgender Sachverhalte: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass oben genannter Person vom BFU formalorganisatorische Auskünfte (Stand der Warteliste, Termine) weitergegeben werden. Auch erkläre ich mich damit einverstanden, dass das BFU zur Weiterbearbeitung meines Antrages auf diagnostische Sitzungen nach ausstehenden Dingen (z. B. Attest) bei oben genannter Person nachfragen kann. Name, Vorname:... Geburtsdatum: (Ort, Datum) (Unterschrift Klient/in) 7