Vorzustellendes Kind. Name. Nationalität Anschrift. Krankenkasse mit Ort. Wer ist sorgeberechtigt?

Transkript

1 freiwillig Anamnesebogen Name Vorname Nationalität Anschrift Festnetz Vorzustellendes Kind Geburtsdatum Handy Krankenkasse mit Ort Geschlecht weiblich männlich sonstige Das Kind ist mein leibliches Kind Pflegekind Stiefkind Adoptivkind Hatten Sie bereits telefonischen/persönlichen Kontakt zu einem Mitarbeiter des SPZ? Wenn ja, zu wem und wann Wer ist sorgeberechtigt? Alle Sorgeberechtigten sind mit der Untersuchung und Behandlung bei uns einverstanden? O ja O nein Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Familienstand Telefon Körpergröße/Kopfumfang Schulabschluss Berufsausbildung Berufstätigkeit Hobbys Mutter Vater Andere/Pflegeeltern etc. Anamnesebogen des SPZ Memmingen Seite 1 von 6

2 Geschwister Führen Sie bitte alle Kinder in der Reihenfolge der Geburten an (inklusive Fehlgeburten). Name, Vorname Geburtsdatum Schule/Beruf Erkrankungen/Frühgeburt Grund der Vorstellung O Motorische Entwicklung O Wachstum und Körperbau O Intelligenzentwicklung O Sprachentwicklung O Hören O Sehen O Ernährung O Verhalten O Erziehung O Schulische Leistungen Sonstiges: Können Sie die Probleme genauer beschreiben? Welches sind Ihre Fragestellungen und Erwartungen an unsere Untersuchung? Welche Ursachen haben Ihrer Meinung nach die Schwierigkeiten im Wesentlichen hervorgerufen? Anamnesebogen des SPZ Memmingen Seite 2 von 6

3 Angaben zur Schwangerschaft Infektionen Ja Nein Wiederholte Blutungen Ja Nein Vorzeitige Wehen Ja Nein Übermäßige Übelkeit / Erbrechen Ja Nein Medikamente Ja Nein Alkoholkonsum/Drogen Ja Nein Wie viel? Rauchen Ja Nein Wie viel? Seelische Belastungen der Mutter Ja Nein Wenn Ja, welche? Sonstige Belastungen/Erkrankungen Angaben zur Geburt Geburt in der Schwangerschaftswoche Geburtsklinik Geburtsgewicht Geburtslänge Kopfumfang Zwillings-, Mehrlingsgeburt? Ja Nein Gab es Komplikationen während oder nach der Geburt? Ja Nein Wenn ja, welche? Wann lernte das Kind: Meilensteine der Entwicklung Den Kopf zu halten mit Monaten Nach Gegenständen zu greifen mit Monaten Freies Sitzen mit Monaten Stehen mit Festhalten mit Monaten Freies Gehen mit Monaten Erste Worte zu sprechen mit Monaten Sprechen kleiner Sätze mit Monaten Sauberkeit beim Wasserlassen bei Tag mit Monaten bei Nacht mit Monaten Sauberkeit beim Stuhlgang mit Monaten Anamnesebogen des SPZ Memmingen Seite 3 von 6

4 Besuch von Kindergarten/Schule Besuch des Kindergartens von bis Name des Kindergartens Probleme im Kindergarten? Besuch der Schule seit Aktuelle Schulart Klasse Name der Schule Probleme beim Besuch der Schule? Freizeit Hat Ihr Kind Hobbys? Trifft es sich in seiner Freizeit mit Freunden? Was spielt Ihr Kind gerne? Krankengeschichte Gab es Krebserkrankungen oder chronische Erkrankungen in der Familie? Ja Nein Wenn ja, welche und bei wem? Hatte Ihr Kind in der Vorgeschichte schwere Erkrankungen, Operationen oder Unfälle? Ja Nein Gab es in der Familie einschneidende Erlebnisse (z. B. Todesfälle, Trennung usw.)? Welche Impfungen hat Ihr Kind erhalten? Welche Medikamente bekommt das Kind? Dosierung Dosierung Dosierung Kommentar: Anamnesebogen des SPZ Memmingen Seite 4 von 6

5 Sehtest: Hörtest: MRT Schädel: EEG: Sonstiges: Bisherige Untersuchungen: Hat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis? Nein Ja GdB: Merkzeichen: Erhalten Sie Pflegegeld: Nein Ja Pflegegrad: Da häufig auch Kontakte zu anderen Ärzten notwendig werden, bei denen Ihr Kind in Behandlung ist oder war, bitten wir Sie um genaue Angaben der entsprechenden Namen und falls vorhanden, Kopien von Berichten beizulegen. Mein Kind ist / war in Behandlung bei (inkl. zuweisendem Kinderarzt): Name Telefon Behandlungszeitraum Name Telefon Behandlungszeitraum Name Telefon Behandlungszeitraum Bekommt oder bekam Ihr Kind Therapien/Behandlungen? Ergotherapie Physiotherapie Logopädie Heilpädagogik/Frühförderung Psychotherapie Sonstige Zeitraum Bei wem? In welcher Klinik wurde Ihr Kind stationär behandelt? Anschrift der Klinik von - bis Wegen welcher Erkrankung? Anamnesebogen des SPZ Memmingen Seite 5 von 6

6 Platz für Dinge, die Ihnen zudem noch als erwähnenswert erscheinen: Der Fragebogen wurde ausgefüllt von Ort, Datum und Unterschrift aller Erziehungsberechtigten Vielen Dank für das ausführliche Beantworten der Fragen! Ihr Team vom SPZ Memmingen Anamnesebogen des SPZ Memmingen Seite 6 von 6