54-jährige verwirrte Patientin mit abdominellen Schmerzen und Nierenversagen

Transkript

1 54-jährige verwirrte Patientin mit abdominellen Schmerzen und Nierenversagen Kasuistik Station 3Ost Georg Georges

2 54 jährige Patientin unmittelbar nach Rückkehr vom Urlaub auf den Azoren zunehmende Verwirrtheit und Somnolenz seit 1 Woche Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, rezidivierend Übelkeit, Brechreiz, Obstipation Vorstellung in der Neurologie: kein wegweisender Befund keine Vorerkrankungen bekannt keine regelmäßige Medikamenteneinnahme keine NSAID, keine Vitaminpräparate

3 RR 128/65 mmhg, ZVD 3 cm H2O HF 115 /min, rhythmisch kein Fieber bei Aufnahme normale Sauerstoffsättigung ansprechbar, jedoch schläfrig, unscharf orientiert leichter Druckschmerz im linken Unterbauch strangförmige Resistenz tastbar Peristaltik spärlich Thorax Röntgen: kein wegweisender Befund Sonographie Abdomen: bis auf Sludge in der Gallenblase unauffällig Nieren normal groß, kein Harnstau

4 HF 113/min 50 mm/s 10 mm/mv

5 Labor: Leukozyten 25000/µl Natrium 140 mmol/l Kalium 2.7 mmol/l Calcium 6.4 mmol/l [ mmol/l] Albumin 4.6 g/dl Kreatinin 3.1 mg/dl Harnstoff 170 mg/dl CRP 19 mg/dl LDH 331 U/l TSH mu/l, FT4 und FT3 unauffällig ipth bis max pmol/l [ pmol/l] 1,25-Hydrox.-Vit. D pmol/l [ pmol/l]

6 Hyperkalzämische Krise 90 % Malignome oder phpt Medikamente (Vit-D Präparate, Thiazide) Familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie Granulomatöse Erkrankungen (Sarkoidose, Tbc)

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9 Gesamtkörper-Kalzium ( g) 99% Knochen 1% EZR 50% ionisiert 40% albumingebunden 10% Komplexsalze

10 Bergner et al.,internist 2006 Therapie der Hyperkalzämie mit Ibandronat bei akuter Niereninsuffizienz Calcitonin Glucocorticoide

11 Hyperkalzämie Polyurie Prolongiertes ANV mit ATN

12 Wang et al., Am J Physiol Renal Physiol 2002 Urinproduktion und Osmolarität bei hyperkalzämischen Ratten

13 Hyperkalzämie induzierte Polyurie Calcium-Sensing Receptor Aquaporin-Kanäle

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15 Ca ++ Sensing Rezeptor in der aufsteigenden Henle-Schleife

16 FUROSEMID Ca ++ Sensing Rezeptor in der aufsteigenden Henle-Schleife

17 Familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie Ca ++ Sensing Rezeptor in der aufsteigenden Henle-Schleife

18 Calcium sensing receptor Serum Kalzium PTH

19 Calcium sensing receptor

20 Calcium sensing receptor CaSR Empfindlichkeit 1,25-OH Vit D3

21 Hyperkalzämie induzierte Polyurie Calcium-Sensing Receptor Aquaporin-Kanäle

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23 Signaling cascade following vasopressin binding to the V2 receptor The renal plumbing system: aquaporin water channels (L.N.Nejsum)

24 High Ca2+ inhibits AVP-dependent camp production Takaichi et al., Am J Physiol May;250(5 Pt 2):F Ca++

25 Wang et al., Am J Physiol Renal Physiol 2002 AQP3, p-aqp2 and AQP2 expression is reduced in polyuric rats with hypercalcemia: prevention by camp-pde-inhibitors

26 Calzium (gesamt) Serum-Kreatinin Calzium [mmol/l] Kreatinin [mg/dl] Tage Tage Parathormon 1000 ipth [pmol/l] Tage

27 Calzium (gesamt) Serum-Kreatinin Calzium [mmol/l] Kreatinin [mg/dl] Tage Tage Parathormon ipth [pmol/l] ,25-OH-Vit. D3 [pmol/l] Tage 135 Calcitriol 0

28 Renale Toxizität von Bisphosphonaten? Vorbestehende unerkannte Niereninsuffizienz mit shpt? Länger bestehende (milde) Hyperkalzämie bei phpt mit chronisch interstitieller Nephritis / Fibrose?

29 Renale Toxizität von Bisphosphonaten? Crea 2.9 mg/dl bei Aufnahme Ibandronat: Plasmaeiweißbindung 85-98% tubuläre Akkumulation verlangsamt Vorbestehende unerkannte Niereninsuffizienz mit shpt? 1,25-OH-Vitamin D3 initial hoch Länger bestehende (milde) Hyperkalzämie bei phpt mit chronisch interstitieller Nephritis / Fibrose? Azoren UV-Licht Vit-D-Vorstufen Dehydratation Hyperthyreose Thiazide Immobilisation Hyperkalzämische Krise

30 Nierenbiopsie!!

31 Take home message Unspezifische Symptome bei Hyperkalzämie Inappetenz, Übelkeit,Obstipation, Muskelschwäche, Konzentrationsschwäche,Persönlichkeitsveränderungen Milde Hyperkalzämien werden oft bagatellisiert! Jede auch milde und transiente Hyperkalzämie ist klärungs- und beobachtungswürdig!