Markt Eging a.see Realisierungswettbewerb Neubau Rathaus mit Neugestaltung Marktplatz

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1 BewerberNr.:...1) Eingang:...1) 1) Vom Auftraggeber auszufüllen BEWERBUNGSBOGEN Auslober Markt Eging a.see Projekt Wettbewerb Nichtoffener Realisierungswettbewerb Leistungsbilder Gebäude und Innenräume sowie Freianlagen nach HOAI 2013 Teil 3 Bewerbungsfrist Ablauf der Bewerbungsfrist am um 12:00 Seite 1 von 5

2 Bewerber Mitglied der Bewerbergemeinschaft 1. Angaben zum Unternehmen 1.1 Unternehmen Name und Rechtsform Bei juristischen Personen bevollmächtigter Vertreter Ansprechpartner/-in (Anrede, Vorname, Nachname) Ansprechpartner/-in Hinweis: Die genannte -adresse sollte während des Verfahrens auch bei Abwesenheit des Ansprechpartners durch den Bewerber eingesehen werden. Gründungsdatum 1.2 Adresse Straße PLZ, Ort Land Telefon Homepage Seite 2 von 5

3 2. Erklärungen 2.1 Eigenerklärung zu Ausschlussgründen Hiermit erkläre ich / erklären wir verbindlich, dass keine Ausschlussgründe nach 123 und 124 GWB vorliegen. Sollten fakultative Ausschlussgründe nach 124 GWB vorliegen sind diese auf einem Beiblatt anzugeben. Hiermit erklären wir, dass sich keine Mitglieder unseres Büros / Unternehmens selbständig um die Teilnahme bewerben. (Diese Erklärung bitte nur im Fall der Bewerbung als Mitglied einer Bewerbergemeinschaft) Hiermit erklären wir, dass wir uns nur als Mitglied der benannten Bewerbergemeinschaft bewerben und eine weitere Bewerbung als Einzelbewerber oder Mitglied einer anderen Bewerbergemeinschaft nicht erfolgt. 2.2 Nachweis zur beruflichen Qualifikation des Bewerbers oder des Mitglieds der Gemeinschaft Ein Nachweis des Bewerbers / Mitglieds der Gemeinschaft, dass er die Voraussetzungen des in der Bekanntmachung genannten besonderen Berufsstands erfüllt, liegt bei. ja nein Seite 3 von 5

4 3. Erklärung der Bewerbergemeinschaft (Diese Erklärung bitte nur ausfüllen, wenn die Beteiligung durch eine Gemeinschaft aus mehreren Firmen erfolgen soll.) Name der Bewerbergemeinschaft Wir erklären die Bildung einer Bewerbergemeinschaft und die gemeinschaftliche Teilnahme am Realisierungswettbewerb, die Bildung einer Bietergemeinschaft im Fall der Beteiligung am nachfolgenden Verhandlungsverfahren, dass nachstehend alle Mitglieder aufgeführt sind und der bevollmächtigte Vertreter aller Mitglieder bezeichnet ist, dass der bevollmächtigte Vertreter alle Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt. Name, Anschrift, Unternehmensform Voraussichtlicher Leistungsanteil Unternehmen 1 Unternehmen 2 Unternehmen 3 Unternehmen 4 Als bevollmächtigter Vertreter wird benannt: Vorname, Nachname, Unternehmen Datum Ort Unterschrift Seite 4 von 5

5 Die Abgabe Ihrer Bewerbung Die Bewerbung ist in einem verschlossenen Umschlag, der sich nicht ohne Beschädigung des Verschlusses öffnen lässt und nicht einsehbar ist (z. B. keine Fensterbriefumschläge), einzureichen. Der Umschlag ist mit Name und Anschrift des Bieters sowie links oben mit folgendem Aufkleber - auch wenn das Angebot persönlich abgegeben wird - zu versehen: Bewerbung Schlusstermin für den Eingang des Angebots um 12:00 bis Uhr IM POSTEINGANG: NICHT ÖFFNEN! Der Umschlag ist auch wenn die Bewerbung persönlich abgegeben wird mit folgender Adresse zu versehen: Markt Eging a.see z. Hd. Frau Ulrike Kremsreiter Prof.-Reiter-Straße Eging Seite 5 von 5