Antrag auf Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle

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1 1 Antrag auf Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle Name: Praxisanschrift: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit: Praxisübernahme von: Angestellte Ärzte: Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch den Praxisinhaber zu stellen. angestellt in der Praxis von: angestellt seit: Anstellung geplant ab: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch einen Vertretungsberechtigten des MVZ zu stellen. Niedergelassener Vertragsarzt im MVZ ab: Angestellter Vertragsarzt im MVZ ab: Ermächtigte Ärzte: Ermächtigt seit: Ermächtigung geplant ab:

2 2 Ich beantrage die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V A. Nachweis der fachlichen Befähigung (Bitte Zeugnisse, Bescheinigungen beifügen) Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Mammographie gemäß Mammographie-Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V oder Genehmigung für den Versorgungsauftrag nach 4 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV oder Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Biopsie unter Röntgenkontrolle nach 27 Abs. 3 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV und 25 Stanzbiopsien unter Ultraschallkontrolle (selbständige Indikationsstellung und Durchführung) 25 Vakuumbiopsien unter Anleitung innerhalb der letzten 2 Jahre vor Antragstellung Gemäß 3 Abs. 1 sind insbesondere Zeugnisse vorzulegen, welche von dem zur Weiterbildung befugten Arzt unterzeichnet sind und mindestens folgende Angaben beinhalten: Überblick über die Zusammensetzung des Patientenspektrum der Abteilung, in welcher die Anleitung stattfand, Zahl der selbständig durchgeführten Stanzbiopsien unter Ultraschallkontrolle unter Anleitung Zahl der selbständig durchgeführten Vakuumbiopsien unter Anleitung Beurteilung der fachlichen Befähigung zur selbständigen Indikationsstellung und Durchführung von Vakuumbiopsien

3 3 B. Nachweis der apparativen Voraussetzungen: Folgende apparativen Voraussetzungen sind zu erfüllen und gegenüber der KVSA nachzuweisen: Mammographieeinrichtung, deren stereotaktische Bildgebung ein unmittelbar verfügbares digitales Bild liefert Hersteller: Gerät: Hersteller- und Gerätebeschreibung sind dem Antrag als Anlage beigefügt werden nachgereicht wurden bereits durch nachgewiesen und liegen der KVSA vor. TÜV-Bericht und Betriebserlaubnis sind dem Antrag als Anlage beigefügt TÜV-Bericht und Betriebserlaubnis werden umgehend nachgereicht Jede Veränderung der apparativen Voraussetzungen teile ich unverzüglich mit. technikgestützte Nadelführung Vakuumbiopsiesystem Herstellernachweis ist dem Antrag als Anlage beigefügt Vakuumbiopsienadeln mit Nadeldicken von 11 G oder dicker sowie passende Mikroclips analoge Mammographieeinrichtung (gemäß 13 Abs. (3) darf diese bis weiterverwendet werden)

4 4 Ich nutze die Geräte als Eigentümer in den Räumen der eigenen Praxis außerhalb der eigenen Praxis/ggf. Nebenbetriebsstätte Anschrift: Ich nutze die Geräte in Apparategemeinschaft Eigentümer: Anschrift: Eine formlose Mitbenutzergenehmigung des Eigentümers ist beigefügt Bei Standort der Geräte außerhalb der eigenen Praxis: Die Entfernung/Fahrzeit beträgt: - von meinen Praxisräumen zum Standort der Geräte km - in der Regel durchschnittlich Minuten Die Betriebserlaubnis ist beigefügt Die Betriebserlaubnis wird umgehend nachgereicht Jede Veränderung an der Apparatur werde ich unverzüglich mitteilen.

5 5 Erklärung Hiermit erkläre ich gemäß 14 Abs. 7 mein Einverständnis zur Durchführung einer Überprüfung durch die zuständige Qualitätssicherungskommission der Kassenärztlichen Vereinigung der eingesetzten Geräte, ob diese den Anforderungen an die apparative Ausstattung gemäß 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Vakuumbiopsie der Brust entsprechen. (Ort und Datum) (Stempel und Unterschrift) Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Mit meiner zweiten Unterschrift erteile ich das widerrufliche Einverständnis, dass die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt im Bedarfsfall die bei der Landesärztekammer Sachsen-Anhalt vorliegenden Zeugnisse und Bescheinigungen hinsichtlich meiner Weiterbildung und fachlichen Qualifikation anfordern kann.... Unterschrift des Arztes, der die Leistungen erbringen möchte