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1 CURRICULUM Schweiz Med Forum Nr März Kein Urin was nun? Urologische Aspekte 1 Christian Hobi 1 Die nephrologischen Aspekte werden im Beitrag «Akut steigendes Kreatinin was nun?» im Heft 12 des SMF behandelt. Dr. Christian Hobi Klinik für Urologie Kantonsspital CH-9007 St. Gallen Einleitung Tabelle 1. Ursachen der akuten Harnverhaltung. Die täglich ausgeschiedene Urinmenge variiert stark und ist von diversen Faktoren (Flüssigkeitszufuhr, Menge und Art der Nahrung, Transpiration u.a.) abhängig. Einer reduzierten Urinmenge bis hin zur Anurie können nebst prärenalen und renalen Ursachen auch postrenale Ursachen zugrunde liegen. Denn eine Behinderung des Harnabflusses im oberen Harntrakt führt zu einer Verminderung der glomerulären Filtrationsrate. «Kein Urin» bedeutet nicht zwingend, dass kein Urin produziert wird, eine fehlende Urinausscheidung aus der Harnblase kann ebenfalls Ursache sein. Aus pathophysiologischen, diagnostischen und insbesondere therapeutischen Gründen ist die akute Harnverhaltung deshalb von der Anurie durch eine Niereninsuffizienz insbesondere auch durch eine postrenale zu unterscheiden, da bei ersterer die Blasenentleerung unmöglich ist, während bei der postrenalen Niereninsuffizienz die Urinproduktion durch Harnabflussbehinderung eingeschränkt wird. Mechanische infravesikale Obstruktion Prostatahyperplasie, Prostatakarzinom, Prostatitis Blasenstein, Blasentumor, Blasenhalssklerose Harnröhrenstriktur, angeborene Harnröhrenklappen Fremdkörper/Tumor der Harnröhre Meatusstenose Phimose, Paraphimose Trauma Neurogen Traumatische oder entzündliche Erkrankungen des Rückenmarks Multiple Sklerose Läsionen der pelvinen Nerven (Diabetes mellitus, Operationen im kleinen Becken) Medikamentös Sympathikomimetika, Antidepressiva, Anticholinergika, Antiparkinsonmittel, Antipsychotika, Muskelrelaxantien, Amphetamine, Dopamin, Morphine u.a. Psychogen/situativ Beiden Entitäten gemeinsam ist die Forderung nach rascher diagnostischer Abklärung und Therapieeinleitung. Akute Harnverhaltung Definition Die akute Harnverhaltung bezeichnet das plötzliche Unvermögen, die volle Harnblase zu entleeren. Die Nierenfunktion ist dabei unbeeinflusst, die Ureteren sind durchgängig. Zu einer postrenal bedingten Beeinträchtigung der Nierenfunktion kann es jedoch dann kommen, wenn eine Blasenentleerungsstörung über lange Zeit besteht und zu einer Harnstauung im oberen Harntrakt führt. Ätiologie Die möglichen Ursachen einer akuten Harnverhaltung sind in Tabelle 1 zusammengestellt. Dabei stehen infravesikale Obstruktionen insbesondere die Prostatahyperplasie im Vordergrund. Die Inzidenz einer Harnverhaltung ist aber nicht proportional zur Prostatagrösse, was gegen eine rein mechanische Ursache spricht. Der auslösende Faktor zur Entstehung einer akuten Harnverhaltung bei Prostatahyperplasie ist ein reflektorisches Geschehen am Blasenhals [1], welches eine Blasenhalsöffnung und damit eine Miktion verunmöglicht. Klinik Typische anamnestische Angaben sind bereits vorangegangene obstruktive und irritative Miktionsbeschwerden. Als auslösende Faktoren lassen sich oft eine rasche Flüssigkeitszufuhr (insbesondere von alkoholischen oder kohlensäurehaltigen Getränken) oder langes Sitzen eruieren. Klinisch stehen bei der akuten Harnverhaltung ein massiver, quälender Harndrang sowie Schmerzen im Unterbauch im Vordergrund, dazu gesellen sich vegetative Symptome (Unruhe, Blässe, Schweissausbruch). Liegt eine neurogene Ursache der Harnverhaltung vor, ist der Dehnungsschmerz oft nur gering, weshalb die Miktion unter Umständen oligo- oder asymptomatisch ausbleiben kann.

2 CURRICULUM Schweiz Med Forum Nr März Diagnostik Der ausgeprägte Harndrang sowie die gänzliche Unmöglichkeit, Wasser zu lassen, sind wegweisend. Klinisch ist die Blase als schmerzhafte prallelastische Raumforderung palpabel, die sich auch perkutorisch abgrenzen lässt (Dämpfung). Die Rektalpalpation ist unerlässlich, gibt sie doch Hinweise über die Prostatagrösse sowie über eine allfällige Entzündung oder Malignität. Die wichtigste apparative diagnostische Massnahme ist die Sonographie, welche die prallgefüllte Harnblase und im Falle eines akuten Harnverhaltes ein nicht dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem zeigt. Die laborchemische Untersuchung von Kalium, Harnstoff und Kreatinin ist in der Akutsituation nur bei dilatiertem oberem Harntrakt zwingend. Eine PSA-Bestimmung in der akuten Harnverhaltung kann nicht empfohlen werden, da eine falsch-positive PSA-Erhöhung möglich ist. Sie sollte aber im Intervall erfolgen. Therapie Die erste Massnahme bei der akuten Harnverhaltung ist die sofortige Entlastung der Harnblase. Diese kann grundsätzlich transurethral mittels Katheterisierung oder durch eine suprapubische Harnableitung erfolgen. Im Vordergrund steht dabei der Einmalkatheterismus mit einer Kathetergrösse Charr. 16, dünnere Katheter vermögen wegen ungenügender Stabilität den Beckenboden bzw. die prostatische Harnröhre (insbesondere bei Obstruktion) nicht zu überwinden. Kann transurethral kein Katheter eingeführt werden oder besteht der Verdacht auf einen entzündlichen Prozess oder eine Harnröhrenverletzung, ist eine suprapubische Harnableitung indiziert, wobei Kontraindikationen (hämorrhagische Diathese, Blasentumor) zu beachten sind. Spasmolytika oder Anticholinergika sind kontraindiziert, da sie nur die Symptomatik kurzzeitig lindern, die Miktion aber zusätzlich durch hemmende Wirkung auf den Detrusor behindern. Auch eine medikamentöse Alphablokkade zur Blasenhalsrelaxation vermag in der akuten Situation das Problem nicht zu beheben. Bei wiederholter Harnverhaltung ist eine Dauerableitung (transurethral oder suprapubisch) angezeigt. Nach einer akuten Harnverhaltung sollte eine urologische Abklärung erfolgen. Postrenale Niereninsuffizienz Definition Akutes postrenales Nierenversagen Die akute Nierenfunktionsstörung durch Abflussbehinderung bds. (bei Einzelnieren einseitig) wird als akutes postrenales Nierenversagen bezeichnet. Jede akute Obstruktion der Harnwege führt zu einem erhöhten Druck im Hohlraumsystem, da zunächst von der Niere weiter Urin gebildet wird. Der erhöhte Druck überträgt sich bis in den glomerulären Kapselraum und vermindert den effektiven glomerulären Filtrationsdruck. Die Nierendurchblutung steigt zunächst an, fällt dann aber innerhalb von Stunden ab, wenn die Obstruktion anhält. Die Durchblutungsabnahme führt zu Funktionsstörungen, insbesondere des proximalen Tubulus. Die bilaterale (bei Einzelnieren unilaterale) Obstruktion unterscheidet sich von der einseitigen Obstruktion durch eine längere Phase eines erhöhten Druckes im Hohlraumsystem, welche durch eine persistierende postglomeruläre Vasokonstriktion bedingt ist [2]. Durch Beteiligung beider Nieren ist ein akutes Nierenversagen mit Oligo-Anurie die Folge. Eine seltene Form der postrenalen Niereninsuffizienz ist die Reflexanurie (reflektorisch bedingte präglomeruläre Vasokonstriktion auch auf der Gegenseite). Chronisches postrenales Nierenversagen Das chronische postrenale Nierenversagen bezeichnet eine durch anhaltende Abflussbehinderung fortschreitende Verminderung der Nierenfunktion. Bleibt eine unvollständige Harnwegsobstruktion über längere Zeit unbehandelt bestehen, so führt dies zu fortschreitender Verminderung der glomerulären Filtrationsrate sowie zur Schädigung der Nephrone und letztlich Parenchymatrophie. Wann eine irreversible Schädigung der Niere auftritt, ist schwer quantifizierbar und hängt vom Ausmass der Obstruktion ab. Neben den ureteralen Ursachen kann auch eine länger bestehende (z.b. bei Prostatahyperplasie Stadium III) oder kongenitale (z.b. bei Harnröhrenklappen) infravesikale Obstruktion zu einer postrenalen Niereninsuffizienz führen. Dabei wird der antirefluxive Mechanismus der Ureterostien durchbrochen. Im Gegensatz zum akuten postrenalen Nierenversagen bleibt die Urinmenge beim chronischen Nierenversagen lange erhalten, eine Oligo-Anurie stellt sich erst im Endstadium ein. Ätiologie Harnabflussbehinderungen mit konsekutiver Niereninsuffizienz können auf verschiedenen Ebenen der harnableitenden Wege entstehen, die Ätiologie ist vielfältig (Tab. 2). Liegt die Harnabflussbehinderung supravesikal, so müssen beide Harnleiter betroffen sein, es sei denn, es liege eine Einzelniere vor. Obstruktionen auf vesikaler bzw. infravesikaler Ebene führen erwartungsgemäss zu beidsei-

3 CURRICULUM Schweiz Med Forum Nr März Tabelle 2. Ursachen der postrenalen Niereninsuffizienz. Supravesikal Intraureteral (Steine, Uratverstopfung, Papillennekrosen, Blutgerinnsel, Tumoren) Extraureteral (retroperitoneale Fibrose, Lymphknotenmetastasen, Tumoren, Gefässprothesen) Harnleiterligatur bei operativen Eingriffen Vesikal Blasentumor, Tamponade, Blasenstein, neurogene Blasenentleerungsstörung Infravesikal vergleiche Tabelle 1 tigen Harnabflussbehinderungen. Ausnahmen bilden Tumoren von Blase oder Prostata, welche durch Infiltration nur eines Ostiums einseitige Abflussbehinderungen verursachen können. Klinik In der akuten Phase der Harnabflussbehinderungen beherrschen Flankenschmerzen, teils kolikartig, das klinische Bild. Zur Anurie kommt es nur bei beidseitiger Abflussbehinderung oder bei angeborener, operativer oder funktioneller Einzelniere. Die Symptomatik und klinischen Zeichen unterscheiden sich ansonsten nicht von denen der prärenalen bzw. renalen Form der Niereninsuffizenz und sind bedingt durch Retention von Stickstoffabbauprodukten, Salz und Wasser, Kalium sowie Säuren (vgl. [4]). Bei der postrenalen Niereninsuffizienz infolge chronischer Blasenentleerungsstörung bestehen meist zusätzlich Miktionsbeschwerden bis hin zur Überlaufinkontinenz. Diagnostik Die Anamnese zielt auf die Erfassung von obstruktiven Miktionsstörungen, der Urinbeschaffenheit (insbesondere Makrohämaturie) sowie möglicher Ursachen für eine Obstruktion im oberen Harntrakt (frühere Episoden eines Steinleidens, Abgänge von Koageln, Papillen etc.). Auch Risikokonstellationen für erhöhte Harnsäureausscheidung (purinreiche Kost, myeloproliferative Erkrankungen, Chemotherapien, Gicht) sollten bedacht werden. Bei der klinischen Untersuchung wird die Blasenfüllung beurteilt, und die Nierenlogen werden auf Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit untersucht. Die Rektalpalpation zur Beurteilung der Prostata bezüglich Grösse, Konsistenz, Abgrenzbarkeit und allfälliger Dolenz ist obligat. Die wichtigste apparative Untersuchung bei Verdacht auf postrenale Niereninsuffizienz ist die Sonographie. Dabei wird nebst Anzahl der Nieren (Einzelniere?) sowie deren Lage und Grösse insbesondere der renale Sinus beurteilt, der Fett, Lymph- und Blutgefässe sowie das Nierenbeckenkelchsystem enthält. Bei einer Harnstauungsniere findet sich in der Frühphase eine Spaltung des zentralen Mittelechos des Sinus, später eine zunehmende anechogene Aufweitung des Nierenbeckens und der Kelche (Abb. 1). Die Sensitivität der Sonographie zur Erfassung einer Harnstauungsniere bei Obstruktion beträgt 98%, die Spezifität jedoch nur 78% [3]. Der Grund für die leicht eingeschränkte Sensitivität ist die Tatsache, dass in den ersten (bis 48) Stunden der Obstruktion gelegentlich keine oder nur eine minime Dilatation eintritt. Ursache für falsch-positive Befunde sind ein extrarenal gelegenes Nierenbecken, parapelvine Zysten sowie nicht obstruktiv bedingte Er- Abbildung 1. Sonographie eines dilatierten Nierenbeckenkelchsystems rechts bei Harnstauungsniere.

4 CURRICULUM Schweiz Med Forum Nr März Abbildung 2. Punktion des Nierenhohlraumsystems. Abbildung 3. Eingelegter Nephrostomie- Katheter. weiterungen des Nierenbeckenkelchsystems wie kompensierte pyeloureterale Abgangsstenose oder Megakalikose. Man sollte sich deshalb bewusst sein, dass die konventionelle Nierensonographie eine morphologische, nicht eine funktionelle Untersuchung ist. Die Farbduplexsonographie der Niere vermag die Spezifität bezüglich Obstruktion nicht zu erhöhen. Mögliche zusätzliche Informationen kann die Farbdoppleruntersuchung des ureteralen Jets in die Blase geben, wobei bislang wegen ungenügender Standardisierung (unterschiedliche, teils unspezifische Jet-Muster in Abhängigkeit des Obstruktionsausmasses, Blasenfüllungsvolumen etc.) keine weite Akzeptanz vorhanden ist. Die Unterscheidung einer Dilatation des Harntraktes von einer urodynamisch wirksamen Obstruktion kann mittels Isotopennephrographie (123J-Hippuran, MAG 3) erfolgen. Die Abdomenübersichtsaufnahme gibt Hinweise auf Steine und deren Lage und Grösse, obschon die Sensitivität (röntgennegative Steine, Tumoren) ebenso wie die Spezifität (pelvine Verkalkungen) stark eingeschränkt sind. Die intravenöse Urographie hat bei der postrenalen Insuffizienz aufgrund der kontrastmittelbedingten Nierenbelastung keinen Platz. Aus demselben Grund sollte keine Computertomographie mit Kontrastmittel erfolgen. Eine native Computertomographie wird heute vermehrt in der Diagnostik der akuten Obstruktion durchgeführt. Sie vermag nebst sekundären Zeichen einer Obstruktion (Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems, Zunahme des Cortex, streifige Infiltration perirenal) auch deren Ursache (Stein oder Tumor intraureteral, Kompression von aussen durch Raumforderungen etc.) zu erkennen. Dennoch ist die Computertomographie bei der Anurie durch postrenale Niereninsuffizienz nicht generell notwendig, da zur primären Diagnostik die Sonographie zusammen mit den laborchemischen Untersuchungen genügt. Die Urinuntersuchung erfolgt insbesondere unter den Fragestellungen einer Mikrohämaturie (als möglicher Hinweis auf Steine, Tumoren etc.), einer Leukozyturie (Infekt?) sowie des Urin-pH (niedrig bei Uratund Harnsäuresteinen). Bezüglich der Blutuntersuchung interessieren nebst den Retentionsparametern auch die Infektparameter, insbesondere wenn sich aus Anamnese und Klinik dafür Hinweise ergeben. Bei vermuteter oder nachgewiesener postrenaler Niereninsuffizienz hat eine rasche stationäre urologische Abklärung bzw. Therapie zu erfolgen. Therapie Das am häufigsten angewandte Verfahren zur Therapie der postrenalen Niereninsuffizienz ist die perkutane Nephrostomie. Dabei wird das Nierenhohlraumsystem unter Sonographiekontrolle punktiert und anschliessend unter Röntgenkontrolle ein Führungsdraht eingelegt. Über diesen kann der Kanal dilatiert und schliesslich ein Nephrostomie-Katheter platziert werden (Abb. 2 und 3). Der Eingriff erfolgt in Bauchlage und unter Lokalanästhesie. Über den Nephrostomie-Katheter ist im Intervall eine weitere Diagnostik (antegrade Pyelographie/Ureterographie) möglich. Alternativ ist endoskopisch die Einlage einer inneren Harnleiterschiene (Doppel-J-Katheter möglich), was jedoch misslingt, wenn sich das Hindernis nicht überwinden lässt. Für endoskopische Massnahmen ist in der Regel eine Allgemeinoder Regionalanästhesie erforderlich. Ist eine chronische Blasenentleerungsstörung Ursache der postrenalen Insuffizienz, genügt meist als Sofortmassnahme eine Harnableitung aus der Blase. Engmaschige laborchemische und sonographische Kontrollen sind aber angezeigt. Im Intervall erfolgt die weitere Abklärung bzw. Therapie.

5 CURRICULUM Schweiz Med Forum Nr März Die Frage eines Nierenersatzverfahrens in der Akutsituation hängt insbesondere vom klinischen Zustand und der Laborkonstellation ab und wird in Zusammenarbeit mit den Nephrologen geklärt. Fallbericht (postrenale Niereninsuffizienz) Ein 60jähriger Landwirt wird abgeklärt wegen Flankenschmerzen linksseitig und einer Makro- Abbildung 4. Antegrade Pyelographie nach perkutaner Nephrostomie bds. Abbildung 5. Magnetresonanztomographie (sagittal) bei lokal ausgedehntem Prostatakarzinom.

6 CURRICULUM Schweiz Med Forum Nr März Quintessenz hämaturie-episode vor drei Wochen, Oligo- Anurie steht nicht im Vordergrund. Die klinische Untersuchung zeigt einen Patienten in reduziertem Allgemeinzustand, hyperton (BD 170/110 mm Hg), mit indolenten Nierenlogen bds. Bei der Rektalpalpation fällt eine grosse, indurierte, unregelmässige Raumforderung auf, welche sich nicht von der Prostata abgrenzen lässt. Sonographisch ist die Harnblase beinahe leer (wenige ml Urin), der rektale Palpationsbefund lässt sich als inhomogene, unregelmässig begrenzte, von der Blase dorsal nicht Die Sonographie ist die wichtigste apparative Untersuchung zur Unterscheidung akute Harnverhaltung/postrenale Anurie. Ein sonographisch dilatierter oberer Harntrakt ist nicht gleichbedeutend mit einer bestehenden Obstruktion (Spezifität 78%). Die akute Harnverhaltung geht nicht mit einer Niereninsuffizienz einher. Nur beim Erstereignis einer akuten Harnverhaltung ist der Einmalkatheterismus sinnvoll, ansonsten ist eine Dauerableitung (transurethral oder suprapubisch) bis zur urologischen Abklärung und Therapie zu wählen. Ausreichend für die Diagnose einer postrenalen Niereninsuffizienz sind meist Anamnese und Klinik, Sonographie sowie Laboruntersuchungen (Urinstatus und Retentionsparameter). Eine frühzeitige Erkennung einer postrenalen Niereninsuffizienz ermöglicht eine rasche urologische Therapie und ist für den Erhalt der Nierenfunktion entscheidend. Die Harnableitung aus dem oberen Harntrakt kann grundsätzlich perkutan (Nephrostomie) oder endoskopisch (Harnleiterschiene) erfolgen. abgrenzbare Raumforderung verifizieren, die Nierenbeckenkelchsysteme bds. sind ebenso wie die Ureteren dilatiert. Laborchemisch lassen sich erhöhte Retentionsparameter (Harnstoff 14,6 mmol/l, Kreatinin 385 mmol/l) sowie eine leichte Hyperkaliämie (5,3 mmol/l) nachweisen. Das Urinsediment ist bland. In dieser Situation mit dringendem Verdacht auf postrenale Niereninsuffizienz bei tumoröser Raumforderung im kleinen Becken ist die Harnableitung die vordringlichste Massnahme. Diese wird zunächst retrograd versucht, da aufgrund der Makrohämaturie-Episode ohnehin eine Zystoskopie indiziert ist. Es findet sich ein ausgedehnter Tumor am Blasenboden und Blasenhals (zytologisch Zellen aus einem wenig differenzierten, grosszelligen Karzinom), die Ureterostien können wie vermutet nicht intubiert werden. Entsprechend erfolgt eine perkutane Nephrostomie bds. (Abb. 4). Nach zwischenzeitlichem Erhalt des Befundes des PSA-Wertes mit Erhöhung auf 245 mg/l wird ein Prostatakarzinom stanzbioptisch gesichert. Die Beurteilung der lokalen Ausdehnung erfolgt mittels MRI (Abb. 5), welches einen max. 8,8 cm messenden Tumor mit rechtsbetonter Infiltration der Harnblase sowie vergrösserte Lymphknoten iliakal und obturatorisch zeigt. Schliesslich werden durch eine Ganzkörperskelettszintigraphie Knochenmetastasen nachgewiesen. Unter der Harnableitung mittels perkutaner Nephrostomie bds. normalisieren sich die Retentionsparameter innerhalb von vier Tagen. Bezüglich des Prostatakarzinoms wird eine Hormonablation eingeleitet, die Nephrostomie- Katheter können gut drei Monate später bei nachgewiesenem unbehindertem Abfluss (antegrade Pyelographie über die Nephrostomie- Katheter) entfernt werden. Literatur 1 Hauri D. Die akute Harnverhaltung. Therapeutische Umschau 1991;59: Gulmi FA, Felsen D, Vaughan ED. Pathophysiology of urinary tract obstruction. In: Campbells Urology, 7th ed. Saunders, Philadelphia 1998: Koelliker SL, Cronan JJ. Acute urinary tract obstruction: Imaging update. Urol Clin North Am 1997; 24: Garzoni D. Akut steigendes Kreatinin was nun? Nephrologische Aspekte. Schweiz Med Forum 2003; in press (Heft 12).

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