Dezernat Studienangelegenheiten Immatrikulationsantrag (Promotionsstudiengang)

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1 Grösse: 3 cm x 4 cm Passbild Bitte genau positioniert einkleben. Format nicht verändern! Nicht anklammern! Dezernat Studienangelegenheiten Immatrikulationsantrag (Promotionsstudiengang) Hiermit beantrage ich die Immatrikulation als Doktorand/in. Matr.-Nr.: Bew.-Nr.: 1. Angaben zur Person (nicht ausfüllen!) 1.1 Nachname (ohne Namenszusätze) 1.2 Vorname (evtl. mit Namenszusätzen, z.b. Roland van der) 1.3 Geburtsname 1.4 Geburtsdatum (z.b für 8. April 1990) 1.5 Geburtsort 1.6 Geschlecht (M männlich, W weiblich) Staatsangehörigkeit (bitte internationales Kfz-Kennzeichen des Staates angeben) 2. Staatsangehörigkeit (bitte internationales Kfz-Kennzeichen des Staates angeben) 1.8 Ist Ihr Heimatort im Inland oder Ausland? (I oder A) 1.9 Kfz-Kennzeichen des Heimatortes (bei Ausland internationales Kfz-Kennzeichen) Semesterwohnsitz 1.10 Ist Ihr Semesterwohnsitz im Inland oder Ausland? (I oder A) 1.11 Kfz-Kennzeichen des Semesterwohnsitzes (bei Ausland internationales Kfz-Kennzeichen) Anschrift für die Postzustellung (Heimat- oder Semesterwohnsitz angeben) 1.12 Straße und Hausnummer 1.13 Postleitzahl 1.14 Ort 1.15 Telefon (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig)

2 2. Promotionsstudiengang _ (Klartext) 2.1 Beantragte Fachsemester (Ersteinschreiber eine 01 eintragen) 3. Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB) 3.1 Welche Art der Hochschulzugangsberechtigung haben Sie? (Bspw. Gymnasium, Abendgymnasium) 3.2 Wann erwarben Sie die Hochschulzugangsberechtigung? (z.b für 31. Juli 2008) 3.3 Durchschnittsnote 3.4 Wo erwarben Sie die Hochschulzugangsberechtigung? Im Inland oder Ausland? (für Ausland A; für Inland Bundesland angeben) 3.5 Bitte geben Sie das Kfz-Kennzeichen des Erwerbsortes an (wenn Ausland, das internationale Kfz-Kennzeichen angeben) (Bundesland) 4. Hochschulabschluss 1. Abschluss 2. Abschluss 4.1 Art des Abschlusses: (Klartext: z.b. Bachelor, Diplom, Magister, Master usw.) 4.2 In welchem Studiengang wurden Sie geprüft: (Klartext) 4.3 Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt? 4.4 Wann wurde das Prüfungsergebnis offiziell festgestellt? (Datum angeben / Bei internationalen Hochschulabschlüssen ist eine Äquivalenzprüfung erforderlich. Diese wird nach Vorlage der Zeugnisdokumente durch das Sachgebiet Promotion / Langzeitstudiengebühren vorgenommen.) 5. Dauer des Studiums 5.1 Beginn 5.2 Ende 5.3 Wo erwarben Sie den Hochschulabschluss? Im Inland oder Ausland? (für Ausland A; für Inland I) 5.4 Bitte geben Sie das Kfz-Kennzeichen des Erwerbsortes an? zum 1. Abschluss zum 2. Abschluss 5.5 Bezeichnung der Hochschuleinrichtung

3 6. Angaben zum Promotionsstudiengang Fakultät: Fachgebiet: Promotionsziel: (akademischer Grad) Art der Promotion: Promotion an Hochschule mit Promotionsrecht 01 (Bitte eine Art ankreuzen) (einschl. Kooperation mit anderer Uni in Deutschland) Promotion an Hochschule mit Promotionsrecht (einschl. Kooperation mit anderer Uni im Ausland) 02 Promotion in Hochschulkooperation mit Fachhochschule 03 Promotion in Kooperation mit Forschungseinrichtung 04 Promotion in Kooperation mit Wirtschaft oder sonstiger 05 Einrichtung Art der Dissertation: Monografie Kumulative Dissertation Thema der Dissertation: (Kurzfassung) Methoden (Interessen): Ggf. derzeitiger wissenschaftliche/r Betreuer/in und Hochschule: Beginn des Forschungsprojektes/ der Promotion: voraussichtliches Ende: Verantwortliche/r Studiengangsleiter/in: Bestätigung der Fakultät: Wir bestätigen, dass der Antragsteller in den Promotionsstudiengang aufgenommen ist. verantwortliche/r Studiengangsleiter/in (Datum/Unterschrift) 7. Lebenslauf und wissenschaftlicher Werdegang bitte als Anlage beifügen (Inhalt: Familienstand, Angabe Kinder, chronologische Auflistung: Berufliche und allgemeine Fortbildungen, bisherige berufliche Tätigkeiten - Erfahrungen mit qualitativer Forschung)

4 8. Erklärung Ich beantrage die Immatrikulation nach Maßgabe meiner vorstehenden Angaben. Ich versichere, dass ich die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass fahrlässig und vorsätzlich falsche Angaben ordnungswidrig sind und bei Feststellung nach der Einschreibung zum Widerruf der Einschreibung führen. (Ort) (Datum) Unterschrift (Vor- und Nachname)

5 9. Hinweise zum Ausfüllen des Immatrikulationsantrages Bitte beachten Sie die hier gegebenen Hinweise zum Ausfüllen Ihres Immatrikulations-/Zulassungsantrages und tragen Sie die notwendigen Angaben sorgfältig in die entsprechenden Felder ein. Benutzen Sie für jedes Zeichen (Buchstabe, Ziffer, Komma, Bindestrich usw.) genau ein Rasterfeld. Halten Sie sich bei der Ausfüllung an die Angaben in Ihrem Reisepass/Personalausweis. Vergessen Sie nicht, den Antrag zu unterschreiben und mit Ort und Datum zu versehen! Zum Punkt 1. Angaben zur Person Unter "Anschrift für die Postzustellung geben Sie unter 1.12 bis 1.15 die Anschrift an, an die Mitteilungen von der Hochschule gesandt werden sollen. Das kann Ihr Heimatwohnsitz oder ein anderer Semesterwohnsitz (z.b. die Anschrift einer Nebenwohnung in Magdeburg) sein. Sie sind während des Studiums verpflichtet, Veränderungen Ihrer Postanschrift dem Sachgebiet Promotion/Langzeitstudiengebühren sofort mitzuteilen. Zum Punkt 2. Promotionsstudiengang Tragen Sie ein, zu welchem Fachsemester Sie die Einschreibung/Zulassung beantragen. Wenn Sie sich erstmals für den Promotionsstudiengang bewerben, ist im Feld 2.1 eine 01 einzutragen. Bei einer Fortsetzung werden vorherige Studienzeiten angerechnet (Fachsemester = Hochschulsemester). Bitte beachten! Dem Immatrikulationsantrag sind folgende Unterlagen beizufügen: beglaubigte Kopie der Zeugnisse und Urkunden aller Hochschulabschlüsse (Bachelor und Master, Diplom o.ä.) Nachweis über die Krankenversicherung (3fach Bescheinigung) Nachweis der Exmatrikulation (für deutsche Hochschulen) Kopie vom Personalausweis/Pass ggf. Publikationsliste für internationale Bewerber zusätzlich: Pass und Visa (Karte und Faltkarte) im Original und Kopien Rechtsgrundlage für die Erfassung der Daten ist die Verordnung zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten der Studienbewerber, Studierenden und Prüfungskandidaten (HSDatVO), (GVBI. LSA NR. 34/1994) vom Dem Datenschutz wird durch die statistische Geheimhaltung voll Rechnung getragen. Zum Punkt 3. - Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB); Legende Abendgymn./Kolleg(FHR) Abendgymn./Kolleg(aHR) Begabten-/Eign.Prüf(FHR) Begabten-/Eign.Prüf(aHR) Begabten-/Eign.Prüf(fgHR) berufl.qualifiziert(fhr) berufl.qualifiziert(ahr) berufl.qualifiziert(fghr) Berufsfachschule(FHR) BerufsOSch./Fachak(FHR) BerufsOSch./Fachak(aHR) BerufsOSch./Fachak(fgHR) HZB dt. ausl. HS(FHR) HZB dt. ausl. HS(aHR) HZB dt. ausl. HS(fgHR) Fachgymnasium(FHR) Fachgymnasium(aHR) Fachgymnasium(fgHR) Fachoberschule(FHR) Fachoberschule(aHR) Fachoberschule(fgHR) Fachschule(FHR) Gesamtschule(FHR) Gesamtschule(aHR) Gymnasium(FHR) Gymnasium(aHR) Sonst.Studienberecht(FHR) Sonst.Studienberecht(aHR) Sonst.Stud.-Berecht(fgHR) sonst. HZB im Ausl.(FHR) sonst. HZB im Ausl.(aHR) sonst. HZB im Ausl.(fgHR) Abendgymnasium/Kolleg (Fachhochschulreife) Abendgymnasium/Kolleg (allgemeine Hochschulreife) Begabten-/Eignungsprüfung (Fachhochschulreife) Begabten-/Eignungsprüfung (allgemeine Hochschulreife) Begabten-/Eignungsprüfung (fachgebundene Hochschulreife) Beruflich Qualifizierte (Fachhochschulreife) Beruflich Qualifizierte (allgemeine Hochschulreife) Beruflich Qualifizierte (fachgebundene Hochschulreife) Berufsfachschule (Fachhochschulreife) Berufsoberschule, Fachakademie (Fachhochschulreife) Berufsoberschule, Fachakademie (allgemeine Hochschulreife) Berufsoberschule, Fachakademie (fachgebundene Hochschulreife) Erwerb der HZB an einer deutschen Schule im Ausland (Fachhochschulreife) Erwerb der HZB an einer deutschen Schule im Ausland (allgemeine Hochschulreife) Erwerb der HZB an einer deutschen Schule im Ausland (fachgebundene Hochschulreife) Fachgymnasium (Fachhochschulreife) Fachgymnasium (allgemeine Hochschulreife) Fachgymnasium (fachgebundene Hochschulreife) Fachoberschule (Fachhochschulreife) Fachoberschule (allgemeine Hochschulreife) Fachoberschule (fachgebundene Hochschulreife) Fachschule (Fachhochschulreife) Gesamtschule (Fachhochschulreife) Gesamtschule (allgemeine Hochschulreife) Gymnasium (Fachhochschulreife) Gymnasium (allgemeine Hochschulreife) Sonstige Studienberechtigung (Fachhochschulreife) Sonstige Studienberechtigung (allgemeine Hochschulreife) Sonstige Studienberechtigung (fachgebundene Hochschulreife) Sonstiger Erwerb der HZB im Ausland (Fachhochschulreife) Sonstiger Erwerb der HZB im Ausland (allgemeine Hochschulreife) Sonstiger Erwerb der HZB im Ausland (fachgebundene Hochschulreife)