Vertiefungsübung zur VL I: Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation

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1 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien Vertiefungsübung zur VL I: Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation Miriam Blümel FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 1

2 Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in VL I:Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation Busse Vertiefungsübung zu VL I Blümel VL II: Kosten Busse Vertiefungsübung zu VL II Quentin VL III: Effekte Busse Vertiefungsübung zu VL III Röttger Vertiefung/Vorstellung Aufgabe Seminararbeit Quentin/Röttger /Blümel VL IV: Modellierung und Umgang mit Unsicherheiten Busse 2

3 Vertiefungsübung zu VL IV Blümel VL V: Entscheidungsfindung Busse VL VI: Klausurvorbereitung Busse Vertiefung zu VL VI Quentin Klausur Quentin/Blümel Praxisübung I: Ideen Seminararbeit Blümel Praxisübung II: wiss. Arbeiten u. Literaturrecherche Blümel Praxisübung III: Zwischenstand Seminararbeiten Röttger Praxisübung IV: Markov-Modelle Quentin/Röttger Präsentation der Seminararbeiten Busse/Blümel/ Quentin/Röttger 21. Oktober 2014 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 3

4 Aufgabe 1.1. Grundlagen a) Definieren Sie den Begriff ökonomische Evaluation. b) Warum werden ökonomische Evaluationen durchgeführt? Stellen Sie das Konzept der Pareto- Effizienz kurz dar. c) Welche Gruppen könnten Interesse an einer ökonomischen Evaluation haben? Nennen Sie die Gruppen und erläutern Sie. 4

5 a) Definieren Sie den Begriff der ökonomischen Evaluation ein Vergleich der Kostenund des Nutzenseiner Reihe von Programmen, die als Alternativenoder als miteinander im Wettbewerb stehend bezeichnet werden können (Klarman 1967)... die vergleichende Analyse von zwei Handlungsalternativen in Bezug auf ihre Kosten und ihre Konsequenzen (Drummond et al. 1987)... eine Methode um die Auswirkungen von Ausgaben auf verschiedene Gesundheitsinterventionen vergleichend zu beurteilen (Garber et al. 1996) 5

6 b) Warum werden ökonomische Evaluationen durchgeführt? Stellen Sie das Konzept der Pareto-Effizienz kurz dar. Hohe Ausgaben für Gesundheit (genauer: hoher Anteil am BIP) Kein funktionierender Markt Zweifel an Wirksamkeit (und Kosten-Wirksamkeit) von Gesundheitsleistungen Ökonomische Evaluation soll Hilfestellung bieten Ziel ist es, knappe Ressourcen so sinnvoll wie möglich einzusetzen Keine festen Entscheidungsregeln Hintergrund: Ökonomische Wohlfahrtstheorie Ausgangspunkte: Knappheit der Ressourcen Ziel: optimale Ressourcenallokation (Effizienz) Versorgungsleistung soll mit Minimum an Kosten erstellt werden bzw. es soll bei gegebenem Budget ein Maximum an Versorgung erreicht werden Basis: potentielle Paretoverbesserung 6

7 Pareto-Effizienter Zustand: Kein Individuum kann besser gestellt werden, ohne dass ein anderes schlechter gestellt wird. Ablösung des utilitaristischen Prinzips Keine normative Aussage über Verteilung Bsp.: Gesamtlohnsumme eines Landes = 100, Ein Individuum erhält 100, das andere 0 Verteilungskriterien: Entscheidungsfindung 7

8 c) Welche Gruppen könnten Interesse an einer ökonomischen Evaluation haben? Nennen Sie die Gruppen und erläutern Sie Politik: - Verteilung von finanziellen Mitteln zwischen den Sektoren (ambulant, stationär) - Förderung/ Finanzierung von Leistungen/ Programmen - Implementation von Präventionsprogrammen/Gesundheitsförderung Gesundheitsinstitutionen: - beim Kauf neuer Geräte - bei der Ausgestaltung von Versorgungsstrukturen und Versorgungsprogrammen Ärzte: - klinischen Handlungsempfehlungen - Formulieren von Diagnose- und Behandlungsleitlinien - Verordnung von Arzneimitteln - Auswahl von diagnostischen und therapeutischen Verfahren 8

9 Aufgabe 1.2. Studientypen a) Welche Analysetypen kennen Sie? b) Charakterisieren Sie die Studientypen: Welche Voraussetzungen sind nötig, damit die jeweiligen Analysen durchgeführt werden können, wo liegen die Vor-und Nachteile der einzelnen Studienarten. 9

10 a) Welche Analysetypen kennen Sie? Gruppen neue Behandlung Kontrolle (ggf. Placebo) Kosten direkte indirekte klinische Parameter Effekte Nutzwerte Geld I II III IV V Analysetyp Kosten-Minimierungs-Analyse (CMA) Kosten-Wirksamkeits-Analyse (CEA) Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA) Kosten-Nutzen-Analyse (CBA) Evaluationskriterien min {(1 + 2), (I + II)} (1 + 2) -( I+ II) (3-III) (1 + 2) -(I + II) (4-IV) (5-V)-[(1 + 2) -(I + II)] 10

11 Art der Evaluation Effektmaß Anwendung Kosten-Minimierungs-Analyse (CMA) Effekt wird als gleich angenommen Beschränkt (z.b. Vergleich ähnlicher therapeutischer Verfahren) Kosten-Wirksamkeits-Analyse (CEA) Klinischer Parameter (z.b. verlängerte Lebenszeit) Vergleich von Alternativen, wenn Lebensqualität nicht relevant ist Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA) Nutzwert (z.b. QALYs) Vergleich über Gesundheitsprogramme Kosten-Nutzen-Analyse (CBA) Geldwert Vergleich von Ressourceneinsatz über Sektorgrenzen 11

12 1.3. Anwendungsbeispiele a) Eine neue und verbesserte (in ihrer Wirkung aber gleichwertige) Form der Insulinapplikation soll mit einer bereits existierenden Darreichungsform verglichen werden. b) Ein Generikum mit vergleichbaren Eigenschaften soll mit einem Originalpräparat verglichen werden. c) Erste Studien eines neuartigen Medikaments zur Herzinfarktprävention deuten darauf hin, dass die Sterblichkeit reduziert werden kann. d) Es ist denkbar, Computertomographie-Untersuchungen bei regelmäßigen Check-Ups durchzuführen, ohne dass ein konkreter Krankheitsverdacht besteht. Soll die Maßnahme von der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland übernommen werden? e) Eine neue Methode zur Implantation von künstlichen Hüftgelenken wird verfügbar, die den Patienten früher die Möglichkeit verschafft, wieder gehen zu können. f) Das Bundesversicherungsamt ist an den Kosten, die jährlich für einen Diabetes- Patienten anfallen interessiert, um die zukünftigen Krankenkassenbeiträge kalkulieren zu können. 12

13 a) Eine neue und verbesserte (in ihrer Wirkung aber gleichwertige) Form der Insulinapplikation soll mit einer bereits existierenden Darreichungsform verglichen werden. Kosten-Nutzwert, wenn Handhabung der Applikation entscheidend für Lebensqualität ist. Wenn Effekte vergleichbar sind, könnte Kosten-Minimierung ausreichend sein 13

14 b) Ein Generikum mit vergleichbaren Eigenschaften soll mit einem Originalpräparat verglichen werden. Kosten-Minimierung, da von gleichen Ergebnissen auszugehen ist sind nur Kosten von Interesse 14

15 c) Erste Studien eines neuartigen Medikaments zur Herzinfarktprävention deuten darauf hin, dass die Sterblichkeit reduziert werden kann. Kosten-Effektivitäts-Studie mit Effektmaß Überleben Denkbar ist auch eine Kosten-Nutzwert-Analyse, da Überleben auch Einfluss auf die Lebensqualität haben kann. 15

16 d) Es ist denkbar, Computertomographie-Untersuchungen bei regelmäßigen Check-Ups durchzuführen, ohne dass ein konkreter Krankheitsverdacht besteht. Soll die Maßnahme von der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland übernommen werden? Kosten-Nutzen-Studie, da absolute Vorteilhaftigkeit begründet werden muss (macht es überhaupt Sinn, oder sollte Geld für andere Maßnahme ausgegeben werden) 16

17 e) Eine neue Methode zur Implantation von künstlichen Hüftgelenken wird verfügbar, die den Patienten früher die Möglichkeit verschafft, wieder gehen zu können. Die Möglichkeit, früher wieder gehen zu können stellt eine Verbesserung der Lebensqualität dar. Deswegen bietet sich die Kosten-Nutzwert-Analyse an Kosten-Minimierung greift zu kurz, da die Methode vermutlich die Kosten senken kann, aber gleichzeitig die Effekte verbessert 17

18 f) Das Bundesversicherungsamt ist an den Kosten, die jährlich für einen Diabetes-Patienten anfallen interessiert, um die zukünftigen Krankenkassenbeiträge kalkulieren zu können. Krankheitskosten-Studie, da nur die Kosten interessieren und keine Vergleiche zwischen verschiedenen Therapieoptionen dargestellt werden sollen 18

19 Aufgabe 1.4. Stark vereinfachtes Beispiel, angelehnt an Neuhauser & Lewicki 1975 Bei einer Diagnosemaßnahme beträgt die Sensitivität des Tests 0,8, d.h. 80% der Patienten, die tatsächlich erkrankt sind, werden von dem Test als positiv erkannt. Die Spezifität des Tests ist 1, d.h., alle Patienten die positiv getestet wurden, haben auch die Krankheit. Gehen Sie von einer Population mit 100,000 Individuen aus, wobei die Erkrankungsprävalenz 10% beträgt (d.h., dieser Anteil der Population ist erkrankt). Die Kosten für einen Test liegen bei

20 Aufgabe 1.4. a) Wie viele Erkrankte gibt es in der Population? Wie viele Patienten werden in einer ersten, zweiten und dritten Testrunde erkannt? Welche Kosten entstehen dabei jeweils? b) Berechnen Sie die durchschnittlichen Kosten pro Krankheitsfall in der ersten, zweiten und dritten Testrunde. c) Berechnen Sie die jeweiligen inkrementellen Kosten und die inkrementellen Zahlen an identifizierten Patienten in jeder Testrunde. d) Welches Ihrer Ergebnisse benutzen Sie für Ihre Analyse? Stellen Sie ein Kosten-Effektivitätsschema dar und beschreiben Sie die einzelnen Quadranten. 20

21 Exkurs: Diagnostische Maßnahmen Krankheit ja nein Summe Test Positiv a b a+b Negativ c d c+d Summe a+c b+d n Erkrankungsprävalenz: p = (a+c) / (a+b+c+d) = (a+c)/n Sensitivität: Test positiv, tatsächlich erkrankt Sens = a/(a+c) Falsche negative Fehlerrate = 1-Sens = c/(a+c) Erkrankt, aber Test negativ Spezifität: Anteil an Patienten ohne Krankheit, bei denen der Test negativ ist Spez = d/(b+d) Falsch positive Fehlerrate = 1-Spez = b/(b+d) Nicht erkrankt, Test positiv 21

22 Test Fachgebiet Management im Gesundheitswesen a) Wie viele Erkrankte gibt es in der Population? Wie viele Patienten werden in einer ersten, zweiten und dritten Testrunde erkannt? Population Erkrankt Test positiv Verbleibend 1. Runde Runde Runde

23 b) Berechnen Sie die durchschnittlichen Kosten pro Krankheitsfall in der ersten, zweiten, dritten Runde Kosten Summe Kosten Entdeckte Fälle Summe Entdeckte Fälle durchsch. Kosten/Fall 1. Runde Runde Runde ,68 23

24 c) Berechnen Sie die jeweiligen inkrementellen Kosten pro Runde Inkrementelle Kosten (=zusätzliche Kosten) sind die Kosten, die im Vergleich zu einer anderen Intervention anfallen. In diesem Beispiel: Alternative ist nur einen/zwei Testdurchgänge zu haben. Kosten Summe Kosten Entdeckte Fälle Summe Entdeckte Fälle inkrementelle Kosten 1. Runde Runde Runde

25 d) Welches Ergebnis ist für eine Analyse sinnvoll? Stellen Sie ein Kosten-Effektivitätsschema dar und beschreiben Sie die einzelnen Quadranten. t CEA = Zusätzliche Kosten in Geldeinheiten Zusätzliche Erträge in Einheit des Outcomeparameters 25

26 ΔK Dominierter Bereich (d.h. evaluierte Intervention ist schlechter und teurer als Alternative) Fraglich (besser, aber teurer) ΔE Fraglich (schlechter, aber günstiger) Dominanter Bereich (d.h. evaluierte Intervention ist besser und günstiger als Alternative) Je niedriger die iker desto effizienter die neue Therapie im Vergleich zur alten Therapie Neben dem absoluten Wert der iker muss die Lage der iker in der Kosteneffektivitätsfläche bekannt sein. Außerdem muss die maximale Zahlungsbereitschaft für eine Effektivitätssteigerung bekannt sein. 26

27 Aufgabe 1.5. a) Welche grundsätzlichen Vorgehensweisen der Datenerhebung sind Ihnen im Bereich der Gesundheitsökonomie bekannt? Charakterisieren Sie diese und nennen Sie mögliche Probleme. 27

28 Optionen des Designs für gesundheitsökonomische Studien Field Research Klinische Studie (ökon. Daten aus Modellierung) Klinische Studie mit ökon. Daten Naturalistische/ quasi-experimentelle Studiendesigns Desk Research Systematischer Review/ Meta-Analyse Modellierung 21. Oktober 2014 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 28

29 Retrospektiver versus prospektiver Ansatz Retrospektiver Ansatz: es wird auf vorhandene Primär- oder Sekundär- Daten zurückgegriffen Vorteile: realistischeres Abbild des tatsächlichen Versorgungsgeschehens Daten sind schnell und kostengünstig zu erheben sehr große Stichproben möglich Generalisierung eher möglich als bei stark kontrollierten prospektiven Studien Prospektiver Ansatz:Daten werden genau so erfasst, wie benötigt; klinische Studie wird im voraus geplant Vorteile: Studie kann exakt auf Problemstellung ausgerichtet werden Schätzungen, Annahmen oder Hypothesen weniger notwendig Erfassung der Lebensqualität (über Fragebögen) möglich Qualitätsstandard der Studien ist hoch und erhöht Akzeptanz 29

30 Top down versus Bottom-up Top down: aggregierte Daten aus amtlichen Statistiken werden verwendet Daten werden über einen Schlüssel disaggregiert Problem: Daten wurden nicht spezifisch für gesundheitsökonomische Fragestellungen erhoben. Bottom-up: individuelle medizinische Daten und Ressourcenverbräuche werden erfasst Daten werden nach oben verdichtet bzw. aggregiert Bewertung der Resourcenverbräucheentweder auf individueller oder aggregierter Ebene Problem: oft zeit- bzw. kostenintensiv 30

31 Aufgabe 1.6. a) Sie werden beauftragt, den Zusammenhang zwischen Übergewicht und dem Eintritt eines Herzinfarkts zu untersuchen. Mit Hilfe welcher Studientypen können Sie diesen Zusammenhang beschreiben? Welche Daten sind jeweils nötig? 31

32 Überblick Studientypen Querschnittstudie Längsschnittstudie Beobachtungsstudien Interventionsstudien Fall-Kontroll-Studie Kohortenstudie Randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial, RCT) nicht-randomisierte kontrollierte Studie (controlled clinical trial) nicht-kontrollierte klinische Studie (clinical trial) 32

33 1. Querschnittsstudie Studie, die zeitgleich Exposition und Erkrankung erhebt Keine Kausalbeziehung darstellbar Fehlende Information über zeitliche und kausale Abfolge Befragung schwer durchführbar Was ist die Grundgesamtheit? Scheint nicht durchführbar zu sein 33

34 2. Längsschnittsstudie: Interventionsstudie Würde theoretisch bestmöglich den Zusammenhang darstellen trotz fehlender Möglichkeit der Verblindung Aber nicht durchführbar (ethische/moralisch/möglichkeit Probanden zu organisieren 34

35 3. Längsschnittsstudie: Fall-Kontroll-Studie Retrospektive Betrachtung einer bestimmten Patientenkohorte Rückverfolgung ob in der Vergangenheit Übergewichtige später höhere Wahrscheinlichkeit hatten, einen Herzinfarkt zu erleiden 35

36 Beispiel Denkbar wäre, z.b. Versicherte einer Krankenkasse als Grundpopulation zu betrachten Mit Hilfe von Routinedaten (falls vorhanden) oder Fragebogenaktion wird BMI aus der Vergangenheit o.ä. erhoben Informationen über Herzinfarkt sind in Routinedaten vorhanden, ebenfalls Informationen über weitere Eingriffe, ggf. auch Fragebogen-Aktion o.ä. Informationen über verzerrende Variablen wie andere HI- Risikofaktoren sollten erhoben werden, um Verzerrungen zu vermeiden. 36

37 Vor- und Nachteile Relativ einfach durchführbar (Daten ggf. vorhanden, Routinedaten) Ergebnisse können sofort berechnet werden Ggf. Verzerrungen, die mit ökonometrischen und statistischen Methoden minimiert werden müssen Kein Gold-Standard 37

38 4. Längsschnittsstudie: Kohorten-Studie Prospektive Betrachtung einer bestimmten Patientenkohorte Einteilung in Fälle und Kontrollen Beispiel: Rekrutierung einer Population, z.b. Versicherte einer Krankenkasse Einteilung in Übergewichtige / nicht übergewichtige Beobachten über einen Zeitraum, ob Herzinfarkt eintritt; Denkbar: Regelmäßig Fragebögen, Routinedaten 38

39 Vor- und Nachteile Weniger Verzerrungen als retrospektive Betrachtung Lost-to-follow-up Zeit- und ressourcenintensiver Ergebnisse können nicht sofort berechnet werden 39

40 Aufgabe 1.7. Gruppe 1(Medikament A) Gruppe 2(Medikament B) Durchschnittswert vor 160mmHG 180mmHG Behandlung(systolisch) Durchschnittsalter 72,1 75,4 Anteil Frauen 20% 30% Durchschnittswert nach 120mmHG 150mmHG Behandlung(systolisch) Angenommen, zur Behandlung von Bluthochdruck existieren zwei verschiedene Medikamente. Sie möchten herausfinden, welches besser den Blutdruck senken kann. Sie haben Einblick in Arztunterlagen, aus denen Sie obenstehende Charakteristika entnehmen können. Ein Teil der Patienten nimmt Medikament A ein, der andere Medikament B. Anschließend erfasst der Arzt die Blutdruckwerte der Patienten (siehe obige Tabelle). Beurteilen Sie kritisch die Ergebnisse und mögliche Rückschlüsse. Machen Sie Vorschläge, was verbessert werden könnte. 40

41 Aufgabe 1.8. Erklären Sie den Unterschied zwischen efficacy, effectiveness und efficiency im Rahmen der gesundheitsökonomischen Evaluation 41

42 42

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