Antrag auf Zulassung zum Direktstudium

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1 Studiengang: Abschluss: Bearbeitung durch die Hochschule Bewerbernummer: Antrag auf Zulassung zum Direktstudium Aktuelles Lichtbild aufkleben A. Angaben zur Person Bitte unbedingt beachten: Bei unvollständigen Angaben oder fehlenden Unterlagen kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Bei Anträgen auf Zulassung in zulassungsbeschränkten Studiengängen (Numerus Clausus) bitte ebenfalls den Ergänzungsantrag auf Zulassung in zulassungsbeschränkten Studiengängen herunterladen und ausfüllen. 1. Familienname Lt. Angabe im Personalausweis oder Reisepass, Namenszusätze bitte an das Ende des Vornamens setzen. 2. Vorname 3. Geburtsdatum 4. Geburtsort 5. Geschlecht Bitte eintragen: Männlich = M; Weiblich = W 6. Anschrift: Straße und Hausnummer Kfz-Kennz. Postleitzahl Wohnort d. Wohnorts Telefon Handy 7. Staatsangehörigkeit: deutsch falls, bitte ankreuzen nicht deutsch: Staatsangehörigkeit Int. Kfz-Kennz. des Heimatlandes 1 Reg.-Nr.: HSW-Dez.II/5-2009

2 B. Angaben zur Vorbildung Alle Angaben zur Vorbildung sind durch Nachweise zu belegen. Bitte keine Originale, sondern amtlich beglaubigte Kopien/Übersetzungen beifügen! 1. Art der Hochschulzugangsberechtigung Allgemeine Hochschulreife (z. B. Gymnasium) Fachgebundene Hochschulreife (z. B. Berufsfachschule) Fachhochschulreife (z.b. Fachoberschule) Ausbildungsrichtung: Ausbildungsrichtung: Abschlussprüfung zu einer Fortbildung zum/r Meister/in Ausbildungsrichtung: Sonstige (Bezeichnung) Zeugnisdatum: Monat/Jahr Durchschnittsnote Ort und Landkreis des Zeugniserwerbs: Kfz-Kennz. Bundesland: Kfz-Kennz. Nur auszufüllen für die Zulassung zu einem Master-Studiengang: Diplom Bachelor Master Studiengang Zeugnisdatum: Monat/Jahr Durchschnittsnote Ort und Landkreis des Zeugniserwerbs: Bundesland: Kfz-Kennz. 2. Angaben zum Studienverlauf Ich habe nach dem an einer deutschen Hochschule studiert bzw. war nach dem an einer Hochschule der neuen Bundesländer eingeschrieben: Name und Anschrift der Hochschule Studiengang Abschluss von WS/SS bis WS/SS Anzahl d. Semester 2

3 Haben Sie eine nach der Prüfungsordnung erforderliche Vor-, Zwischen- oder Abschlussprüfung in einem Studiengang endgültig nicht bestanden? Sind Sie von einer Hochschule exmatrikuliert worden? Wenn, bitte Unbedenklichkeitsbescheinigung beifügen. Hochschule: Studiengang: Fach: Grund: Datum der Exmatrikulation: 3. Antrag auf Zweitstudium Haben Sie ein Studium an einer deutschen Hochschule abgeschlossen? Abschlussnote: Studiengang: Grund für das Zweitstudium: Datum des Abschlusses: beruflicher Grund wissenschaftlicher Grund sonstiger Grund Abschlusszeugnis des vorherigen Studiums (als amtlich beglaubigte Kopie) sowie ausführliche schriftliche Begründung beifügen! 3

4 C. Angaben zur Bewerbung 1. Mit diesem Antrag bewerbe ich mich zum Wintersemester 20 / Sommersemester 20 Hauptantrag Studiengang: (1. Studienwunsch) Der Hauptantrag bezieht sich auf den gewünschten Studiengang. Handelt es sich dabei um einen zulassungsbeschränkten Studiengang, ist mit dem Hilfsantrag die Angabe eines weiteren Studienganges möglich. Hilfsantrag Studiengang: (2. Studienwunsch) Nur erforderlich, wenn Hauptantrag ein zulassungsbeschränkter Studiengang ist. Als Hilfsantrag kann kein zulassungsbeschränkter Studiengang berücksichtigt werden. Erstsemester Höheres Studiensemester oder bei Anrechnung von Studienzeiten- und Prüfungsleistungen 2. Bei der Bewerbung für ein höheres Semester geben Sie bitte an: i Die Zulassung soll - einschließlich des beginnenden Semesters ohne Urlaubssemester - für das Semester erfolgen. i Ich studiere - einschließlich des beginnenden Semesters und Urlaubssemester - an deutschen Hochschulen, ohne Semester am Studienkolleg und ohne Semester an ausländischen Hochschulen. Hochschulsemester Anzahl Bei einer Bewerbung für ein höheres Semester ist eine Begründung für den Hochschul- oder Studiengangwechsel und eine Leistungsübersicht über die bisher erbrachten Studien- und Prüfungsleistungen sowie deren Lehrinhalte beizufügen. 3. Für einen Studiengang im Fachbereich Design/Innenarchitektur wurde die Eignungsprüfung an der Hochschule Wismar bestanden: Wenn, Bescheinigung der Eignungsprüfung beifügen! D. Angaben zur Berufstätigkeit / zum Vorpraktikum Angaben nur erforderlich, wenn ein Vorpraktikum oder berufliche Tätigkeit Bestandteil der Zulassungsvoraussetzungen sind. 1. Haben Sie eine dem gewünschten Studiengang entsprechende abgeschlossene Berufsausbildung? 4

5 Berufsbezeichnung: Ausbildungszeitraum: von bis Datum des Abschlusses: 2. Haben Sie eine dem gewünschten Studiengang entsprechende berufspraktische Tätigkeit ausgeübt? Bezeichnung der Tätigkeit: Zeitraum der Tätigkeit: vom bis 3. Haben Sie das für den gewünschten Studiengang erforderliche Vorpraktikum absolviert? Zeitraum des Vorpraktikums: von bis Anzahl der Arbeitswochen: Die Angaben zur Berufstätigkeit / Vorpraktikum sind nachzuweisen, z. B. als Abschlusszeugnis (amtlich beglaubigte Kopie / Übersetzung) oder Bescheinigung des Praktikumbetriebes mit Angabe der durchgeführten Tätigkeiten. Erklärung: Ich versichere an Eides statt, dass meine Angaben wahr und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass bei festgestellten unwahren oder unvollständigen Angaben die Zulassung zurückgenommen werden kann. Ort, Datum Unterschrift des Bewerbers (Antrag ohne Unterschrift gilt als nicht gestellt) Rechtsgrundlage: Die mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten sind zur rechtmäßigen Erfüllung der in der Zuständigkeit der Hochschule Wismar liegenden Aufgaben erforderlich. Die Erhebung entspricht den datenschutzrechtlichen Anforderungen des Gesetzes zum Schutz des Bürgers beim Umgang mit seinen Daten (Landesdatenschutzgesetz von Mecklenburg-Vorpommern - DSG M-V) vom , Abschnitt II, 8. Diese Daten werden gemäß Gesetz über die Statistik für Hochschulwesen (HStatG) vom über das Statistische Landesamt Mecklenburg-Vorpommern an das Bundesamt für Statistik zu Planungszwecken im Hochschulbereich weitergeleitet. Ansonsten erfolgt die Verarbeitung von personenbezogenen Daten gemäß den Vorschriften des 6 in Verbindung mit 10 DSG M-V. 5

6 Allgemeine Hinweise Der Antrag auf Zulassung zum Studium ist einzureichen zum Wintersemester bis zum 15. Juli zum Sommersemester bis zum 15. Januar bei der Hochschule Wismar Dezernat Stud. und Akad. Angelegenheiten Philipp-Müller-Straße 14 PSF Wismar Bei Einreichung der Bewerbungsunterlagen bitte keine Hefter o. ä. verwenden. Folien sind erwünscht. Eingangsbestätigungen werden nur erteilt, wenn eine frankierte und an den Bewerber adressierte Postkarte beigefügt wurde. Für den Fall einer Rücksendung der Bewerbungsunterlagen ist ein an den Bewerber adressierter und ausreichend frankierter Briefumschlag DIN C4 (1,45 Euro) beizufügen. Dem Antrag auf Zulassung zum Studium sind folgende Anlagen (soweit erforderlich) beigefügt: Tabellarischer Lebenslauf (Ausbildungsabschnitte sind durch amtl. beglaubigte Kopien nachzuweisen) Hochschulzugangsberechtigung (amtl. beglaubigte Kopie) lt. Pkt. B 1 Zeugnis über berufsqualifizierenden Abschluss (amtl. beglaubigte Kopie) lt. Pkt. D 1 Zeugnis über den Berufsschulabschluss (amtl. beglaubigte Kopie) lt. Pkt. D 1 Nachweis einer beruflichen Tätigkeit (Bescheinigung des Arbeitgebers) lt. Pkt. D 2 Nachweis des Vorpraktikums (Bescheinigung des Praktikumbetriebes) lt. Pkt. D 3 ggf. als Vorabbescheinigung über die mindestens zu leistenden Wochen. Bescheinigung der Eignungsprüfung lt. Pkt. C 3 Aktuelles Lichtbild Wehr- bzw. Zivildienstbescheinigung Darüber hinaus Für Hochschul- bzw. Studiengangwechsler: Exmatrikulationsbescheinigung lt. Pkt. B 2 Unbedenklichkeitsbescheinigung lt. Pkt. B 2 Leistungsübersicht über die bisher erbrachten Studien- und Prüfungsleistungen und deren Lehrinhalte lt. Pkt. C 2 Begründung für Hochschul- bzw. Studiengangswechsel lt. Pkt. C 2 Für Zweitstudien- bzw. Aufbaustudienbewerber: Nachweis über Diplom-, Bachelor- oder Masterabschluss (amtl. beglaubigte Kopie) lt. Pkt. B 1 Exmatrikulationsbescheinigung lt. Pkt. B 2 6

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