Duncker & Humblot Berlin

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1 Die Einwirkungen des Rechts der Europäischen Union auf die Krankenversicherung, Gesundheitsversorgung und Freien Heilberufe in der Bundesrepublik Deutschland Von Professor Dr. Burkhard Tiemann Duncker & Humblot Berlin

2 Inhaltsverzeichnis Erstes Kapitel Der vertragsrechtliche und institutionelle Rahmen europäischer Gesundheits- und Sozialpolitik 21 I. Das Gesundheits- und Sozialwesen in der europäischen Unionsstruktur Von der Wirtschaftsgemeinschaft zur politischen und sozialen Union 21 a) Die soziale Dimension des EU-Rechts 21 b) Die Wurzeln des Europäischen Sozialmodells" 23 c) Die europäischen Rechtskreise der Gesundheits- und Sozialpolitik Die Institutionen der EU als Akteure der Gesundheits- und Sozialpolitik 28 a) Die Funktionen der EU-Organe 28 b) Die Beratenden Ausschüsse" der EU Der institutionelle Reformprozeß der EU 31 a) Die Evolution der EU als Staatenverbund" 31 b) Die Erweiterung der sozialen Dimension der Verträge 37 c) Das Gesundheits- und Sozialwesen in einer geplanten europäischen Verfassungsarchitektur Das Gesundheitswesen im Lissabon-Vertrag 45 a) Institutionelle und kompetenzielle Kernpunkte des Reformvertrages 45 b) Die künftige unionsrechtliche Verortung des Gesundheitswesens 47 c) Das Verhältnis von nationalem Verfassungs- und supranationalem Unionsrecht 50 d) Die Vereinbarkeit unionsrechtlicher Sozialkompetenzen mit deutschem Verfassungsrecht 53

3 8 Inhaltsverzeichnis H. Die soziale Komponente des Integrationsprozesses in ihren Auswirkungen auf das Gesundheitswesen 1. Die gesundheits- und sozialpolitische Kompetenzverteilung zwischen Union und Mitgliedstaaten a) Die originären Zuständigkeiten der Union im Gesundheitswesen 57 b) Mittelbare Einwirkungen des Unionsrechts auf das mitgliedstaatliche Gesundheitsrecht 61 c) Die Offene Methode der Koordinierung als prozeßgesteuerte Konvergenz" Die Strukturvielfalt der europäischen Gesundheitssysteme 69 a) Typen der Sozialen Sicherung in Europa 69 b) Absicherung des Krankheitsrisikos in den Mitgliedstaaten der EU 72 c) Gesundheitspolitische Strategien der Mitgliedstaaten Instrumente und Schwerpunkte der EU-Gesundheitspolitik 88 a) Die gesundheitspolitischen Aktionsprogramme der EU für Gesundheitsförderung und Gesundheitsschutz 88 b) EU-Initiativen zu Qualität, Transparenz und Finanzierbarkeit der Versorgung. 92 c) Verbesserung der Kompatibilität von Bedarfs- und Versorgungsstrukturen d) Gesundheitspolitische Problemstellungen durch die EU-Erweiterung Erleichterung des Versorgungszugangs und Verminderung gesundheitlicher Ungleichheit als Gemeinschaftsaufgabe nationaler und europäischer Gesundheitspolitik 101 a) Schichten- und gruppenspezifische Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung 101 b) Medizinische Bedarfsdeckung durch die sozialen Hilfesysteme 107 c) Interventionsstrategien zielgruppen- und lebensweltorientierter Gesundheitsförderung 112 d) Europäische Initiativen zur Verminderung gesundheitlicher Ungleichheit 116 HI. Soziale Grundrechte und unionsrechtliche Grundfreiheiten in ihrer Bedeutung für die Gesundheitsversorgung Die EU-Grundrechtecharta und ihre soziale Relevanz 122 a) Der Anwendungsbereich und Schutzumfang der Grundrechtecharta 122 b) Soziale Grundrechte zwischen Handlungszielen und subjektiver Verbürgung. 124

4 Inhaltsverzeichnis 9 2. Umfang und Grenzen europarechtlicher Grundrechtsansprüche auf Gesundheitsversorgung 126 a) Spezifische Grundrechtsrelevanz des Zugangs zu Gesundheitsleistungen 126 b) Grundrechtsschranken und mitgliedstaatliche Regelungsvorbehalte Die unionsrechtlichen Grundfreiheiten in ihren Auswirkungen auf das Gesundheitswesen 128 a) Die sozialen Implikationen der Unionsbürgerschaft, der Personenfreizügigkeit und Dienstleistungsfreiheit 129 b) Die Warenverkehrsfreiheit für gesundheitsrelevante Produkte Die Einwirkungen der Grundfreiheiten auf die transnationale Gesundheitsversorgung 135 a) Die Anwendung der Grundfreiheiten auf grenzüberschreitende Inanspruchnahme und Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen 135 b) Die Legitimation von Genehmigungsvorbehalten 138 c) Die Bedeutung des Sachleistungsprinzips und der Steuerfinanzierung für Genehmigungsvorbehalte 140 d) Voraussetzungen und Umfang des Kostenerstattungsanspruchs bei Auslandsbehandlung 143 Zweites Kapitel Einwirkungen des Unionsrechts auf die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und die Rechtsstellung der Versorgungs- und Finanzierungsträger 146 I. Das europäische Wettbewerbsrecht als ordnungspolitischer Rahmen des Gesundheitsund Sozialwesens Anwendung des europäischen Wettbewerbsrechts auf Sozial- und Gesundheitsdienstleistungen 146 a) Ausstrahlung des Wettbewerbsrechts der Union auf die sozialen Sicherungssysteme 146 b) Die Entwicklung des funktionalen Unternehmensbegriffs in der EuGH-Rechtsprechung 149 c) Die wettbewerbsrechtliche Einordnung der Sozialversicherungsträger bei sozialer Zweckerfüllung 150 d) Die Einordnung von Zusatzversicherungen und substitutiven Sicherungssystemen 155

5 10 Inhaltsverzeichnis 2. Die Rechtsstellung der Krankenversicherung unter europarechtlichen Rahmenbedingungen 161 a) Krankenkassen und Anforderungen des europäischen Wettbewerbsrechts 161 b) Die doppelte Marktfunktion der Krankenversicherung 163 c) Die wettbewerbsrechtlichen Auswirkungen der Assünilierung von Gesetzlicher Krankenversicherung und Privater Krankenversicherung Kollektiwertragliche Leistungserbringung auf dem Prüfstand des europäischen Freizügigkeits- und Wettbewerbsrechts 169 a) Krankenversicherungsrechtliches Kollektivvertragssystem und europarechtliches Kartellverbot 169 b) Die unionsrechtliche Privilegierung der Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse 171 c) Auswirkungen europarechtlicher Deregulierung auf die nationalen Gesundheits- und Versicherungssysteme Die Sonderstellung gemeinnütziger und gemeinwohlorientierter Gesundheits- und Sozialdienstleister 177 a) Die Abgrenzung von wirtschaftlicher und sozialer Leistungserbringung 177 b) Die beihilfe- und vergaberechtliche Relevanz für Krankenversicherung und Leistungserbringer 182 n. Normative Harmonisierungs- und Koordinierungsinstrumente grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme Das leistungsrechtliche Rechtsregime für die transnationale Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen 187 a) Die Rechtsschichten transnationaler Leistungsinanspruchnahme und -erbringung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung 187 b) Das Spannungsverhältnis zwischen supranationalem EU-Recht und nationalem Territorialitätsprinzip Leistungsinanspruchnahme aufgrund der Wanderarbeitnehmerverordnung 191 a) Zweck und Reichweite der VO (EWG) Nr. 1408m 191 b) Personaler und sachlicher Anwendungsbereich 193 c) Genehmigungsvorbehalte im koordinierenden Sozialrecht Neuregelungen des koordinierenden Sozialrechts durch die VO (EG) Nr. 883/ a) Grundzüge der Neufassung der Verordnung 196

6 Inhaltsverzeichnis 11 b) Sektorielle und gruppenspezifische Sonderregelungen nach bisherigem und neuem Recht 197 c) Anspruchsabwicklung und Kostenverteilung 200 III. Leistungsinanspruchnahme aufgrund der unionsrechtlichen Grundfreiheiten Voraussetzungen grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme und -erbringung 201 a) Waren- und Dienstleistungsfreiheit als universelle Anspruchsgrundlagen 201 b) Genehmigungsvorbehalte und Erstattungsbedingungen Die Umsetzungstatbestände im deutschen Krankenversicherungsrecht 206 a) Voraussetzungen und Umfang der Kostenerstattung 206 b) Höhe der Kostenerstattung 208 c) Einzelvertragliche transnationale Erweiterung des Sachleistungsprinzips und Leistungserbringerrechts 209 Drittes Kapitel Die Rechtsstellung der Freien Heilberufe und ihrer Selbstverwaltung in Europa 211 I. Einwirkungen des Unionsrechts auf das Berufsrecht und den sozialen Status der Heilberufe Das EU-Recht als Ordnungsrahmen für das Berufsrecht 211 a) Die Bedeutung der unionsrechtlichen Grundfreiheiten für die Berufstätigkeit der Heilberufe 211 b) Die europarechtliche Präformierung der Berufsqualifikation und Niederlassung 215 c) Unionsrechtliche Liberalisierung der Berufsausübungsregeln Neuregelungen europaweiter Berufsanerkennung und sozialer Sicherung der HeUberufe 223 a) Von sektoralen Harmonisierungsregelungen zur Berufsanerkennungsrichtlinie 223 b) Umsetzungsbedarf der Berufsanerkennungsrichtlinie im Heilberufs- und Vertrags(zahn)arztrecht 229 c) Die Weiterentwicklung der sozialen Sicherung der Heilberufsangehörigen im koordinierenden EU-Sozialrecht Die Stellung freiberuflicher Selbstverwaltungsorganisationen in der europäischen Rechtsordnung 236 a) Selbstverwaltungskörperschaften und europäisches Wettbewerbsrecht 236

7 12 Inhaltsverzeichnis b) Die Rolle der Heilberufsorganisationen für die Versorgungsstrukturen 244 c) Auswirkungen der Deregulierung auf die Freien Heilberufe und ihre Selbstverwaltung 247 d) Freiberufliche Selbstverwaltung im Gesundheitswesen als gemeinwohlorientierte Daseinsvorsorge 252 n. Die grenzüberschreitende Leistungserbringung in europarechtlichen Neuregelungen Von der universellen zur sektoralen Dienstleistungsrichtlinie 257 a) Die Bedeutung der Dienstleistungsrichtlinie für grenzüberschreitende Erbringung freiberuflicher Dienstleistungen 257 b) Relevanz der Dienstleistungsrichtlinie für Freie Berufe und Berufsanerkennungsrichtlinie 262 c) Der Konsultationsprozeß zu EU-Maßnahmen im Bereich der Gesundheitsdienstleistungen 265 d) Anforderungen an Rechtssicherheit für transnationale Gesundheitsdienstleistungen 269 e) Die Funktion der Selbstverwaltung bei subsidiärer Selbst- und Koregulierung Der Entwurf einer EU-Richtlinie über Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung 275 a) Zielsetzung und Eckpunkte des Richtlinienentwurfs 275 b) Offene und kontroverse Regelungsinhalte 279 Viertes Kapitel Zukunftsperspektiven der Europäisierung des Gesundheitswesens für Krankenversicherung und Heilberufe 284 I. Auswirkungen europarechtlicher Deregulierung auf grenzüberschreitende Leistungsnachfrage und -erbringung Der aktuelle Realbefund der Patientenmigration 284 a) Bedarfs- und Motivationsstrukturen für Auslandsbehandlungen 284 b) Prognostische Entwicklung grenzüberschreitender Leistungserbringung und -inanspruchnahme Regionale Kooperationsformen transnationaler Gesundheitsversorgung Auswirkungen der EU-Erweiterung auf die Migration von Patienten und Heilberufsangehörigen 295

8 Inhaltsverzeichnis 13 II. Die Gesundheitsversorgung im Spannungsfeld nationaler Kompetenzvorbehalte und unionsrechtlicher Koordinierungsstrategien Die Neujustierung gesundheitspolitischer Kompetenzen von Union und Mitgliedstaaten 303 a) Die Eigendynamik der OMK als paranormatives Instrument sanfter" Steuerung 303 b) Eckpunkte einer künftigen europäischen Gesundheitsstrategie Unitarisierende Tendenzen europäischer Gesundheitspolitik und Rechtsgestaltung 312 a) Die Auswirkungen von EU-Programmen und EuGH-Rechtsprechung 312 b) Die Wechselwirkung nationaler Strukturvorgaben und europarechtlicher Einordnung 315 HI. Die Folgen nationaler und europarechtlicher Reformbestrebungen für die Freien Heilberufe Die Freien Heilberufe im Kontext sozialstaatlicher Prägung der EU und deren Mitgliedstaaten 321 a) EU-weite Kriterien der Freiberuflichkeit zwischen Typus- und Rechtsbegriff. 321 b) Das Leit- und Berufsbild der Heilberufe im System der Freien Berufe 325 c) Berufs- und Vertragsarztrecht als Determinanten heilberuflicher Freiberuflichkeit in nationaler und unionsrechtlicher Dimension 333 d) Europakompatibilität sozialstaatlicher Bindungen professioneller Selbstbestimmung Der Rollenwandel der Freien Heilberufe im Spannungsfeld von Sozialstaatsumbau und Wettbewerbsorientierung 345 a) Wettbewerbliche Deregulierungstendenzen auf nationaler und europäischer Ebene 345 b) Die Gegenläufigkeit der Versozialrechtlichung des Heilberufsrechts 351 c) Statusperspektiven der Freien Heilberufe im Widerstreit von markt- und staatsorientierten Paradigmen 354 d) Funktionswandel freiberuflicher Selbstverwaltung Die Strukturmetamorphose des Gesundheitswesens als professionspolitische und berufsrechtliche Herausforderung der Heilberufe in Europa 366 a) Versorgungs-, demographie- und genderstrukturelle Entwicklungen im europäischen Gesundheitssystem 366 b) Anforderungen eines patientenzentrierten und qualitätsorientierten Gesundheitswesens in Europa 369

9 14 Inhaltsverzeichnis c) Wandel des freiberuflichen Selbstverständnisses und Neubestimmung des Identitätsprofils im Kontext nationaler und europäischer Reformen 375 d) Freiberuflichkeit als Ferment einer europäischen Zivilgesellschaft und eines freiheitlichen Gesundheitswesens 379 Literaturverzeichnis 383 Sachwortverzeichnis 409