Betreuungsfragebogen S.1
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- Leopold Neumann
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1 S.1 BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN 1. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber) Name Vorname Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Fax 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name /Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Straße, Nr. PLZ / Ort Telefon Hausarzt 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegestufe: keine Pflegestufe beantragt Härtefall
2 S.2 Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)? Allergien Depression multiple Sklerose altersbedingte Gehschwäche Diabetes Osteoporose Alzheimer Diabetes (insulinpflichtig) Parkinson Asthma Herzinfarkt Rheuma chronische Durchfälle Herzinsuffizienz Schlaganfall re. li. Demenz (Anfangsstadium) Herzrhythmusstörung Stoma (Anus praeter) Demenz Hypertonie Tumor Dekubitus Inkontinenz Sonstige: Grundsätzliche Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl? ja nein Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen? Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Ist die zu betreuende Person Raucher? ja nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Ambulanter Pflegedienst: Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten?
3 Pflegeanamnese nach AEDL S Kommunikation / Orientierung Kommunikation Hören Sehen Sprechen Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 3.2 Sich bewegen Gehen Stehen Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstige 3.3 Hygiene Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege Rasieren
4 S Essen und Trinken Essen Trinken Kauen und Schlucken PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Kostform / Diät Trinkmenge Normal Normal Normal Kachektisch Vollwert Wenig Adipös Vegetarisch Viel Exsikkiert Sonderkost Diabeteskost Bemerkungen: 3.5 Ausscheiden Urininkontinenz Stuhlinkontinenz ja gelegentlich nein Hilfsmittel ja nein Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen 3.6 Sich kleiden Ankleiden Auskleiden
5 S Ruhen und Schlafen Einschlafen Durchschlafen Medikation: Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?) 3.8 Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.):
6 S.6 4. Angaben zur Betreuungskraft Alter: J J. älter als 50 J. irrelevant Frau Mann irrelevant Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie) Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? ja nein Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. 5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft kochen einkaufen gehen Wäsche waschen Pflege der Zimmerpflanzen bügeln spazieren gehen Reinigung des Arbeitsplatzes Auto fahren Arztbesuche gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung Haustiere versorgen Wenn ja, welche? Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende Person lebt: Großstadt - zentral Großstadt - Vorort Kleinstadt Dorf Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Zimmerausstattung der Betreuungskraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. von der Familie erledigt
7 S.7 Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung: PROMEDICA24 - Platin schulungen und/oder Ausbildung zum Gesundheits-, Kranken- oder Altenpfleger. PROMEDICA24 - Gold tung zu führen, PROMEDICA24 - Silber Plus PROMEDICA24 - Silber PROMEDICA24 - Bronze (Bsp. Abendessen machen, Haare waschen), PROMEDICA24 - Basic
8 S.8 Allgemeine Produktbeschreibung Darüber hinaus umfasst unsere Dienstleistung in allen Produktkategorien die folgenden Punkte: Standard Betreuung Fortgeschrittene Betreuung Betreuungskraft Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis hin zur komplexen Haushaltshilfe. Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, Hilfe bei Inkontinenz, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker, Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach einem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Mobilitätseinschränkungen. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Körperposition benötigen (manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich), Promedica24 Akademie,
9 S.9 Wie sind Sie auf PROMEDICA PLUS aufmerksam geworden? Seniorenbüro Familie / Bekannte Internet Krankenhaus Arzt Sonstiges Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? Telefon Fax Post Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax, oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch die PROMEDICA24-Gruppe kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die PROMEDICA24-Gruppe Al. Jerozolimskie 94, Warschau zu richten. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese Klient Angehörige / Bezugsperson Pflegekraft (z.b. Pflegedienst) Ort, Datum Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten Unterschrift PROMEDICA PLUS
E Mail. 2. ANGABEN ZUR ZU BETREUENDEN PERSON (Leistungsempfänger) E Mail
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