STIPENDIUM DER STUDIENVERTRETUNG INSTRUMENTAL ANSUCHEN

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1 STIPENDIUM DER STUDIENVERTRETUNG INSTRUMENTAL ZUR ÜBERNAHME DES VERSICHERUNGSANTEILS VON MDW-INSTRUMENTEN ANSUCHEN 1. Persönliche Angaben Vorname Nachname Telefonnummer Staatsbürgerschaft Geburtsdatum Matrikelnummer Professor*in Studienkennzahl Summer der Semesterwochenstunden des letzten Jahres h Familienstand: O Lebensgemeinschaft O ledig O verheiratet O getrennt lebend O geschieden O verwitwet Kinder: O nein O ja: Name und Geburtsdatum davon in deinem Haushalt lebend:. Einkommen der*s Antragssteller*in der letzten 3 Monate: Kontostand. Studiengebühren: O ÖH-Beitrag O 363,36 O 726,72 Zugelassen zum aktuellen Studium seit 1

2 2. Angaben zu den Eltern/Partner*in: Name der Mutter Beruf monatl. Einkommen (ca.) Name des Vaters Beruf monatl. Einkommen (ca.) Name des*r Patern*in Beruf monatl. Einkommen (ca.) 3. Einkünfte und Ausgaben beziehst du Studienbeihilfe O nein O ja, wie viel. monatlich wenn nein, warum nicht? 3.1 Höhe der monatlichen Einkünfte des Haushalts (auch Partner*in) O aus Erwerbstätigkeit.. O Pensionen/Renten.. O Arbeitslosengeld O Karenzgeld/Kindergeld. O Wohnbeihilfe... O Familienbehilfe (eigene/partner*in). O Familienbeihilfe für Kind/er.. O Alimente O Unterstützung von Eltern/Verwandten/Bekannten/Freund*innen:.. O Unterstützung von Bund/Land/Gemeinde oder anderen Stellen: O nicht in Geld gegebene Unterstützungen:. O andere (z.b. Ferial-, Gelegenheitsjobs, Spenden, Wettbewerbe).. Summe aller Einkünfte pro Monat:

3 3.2 Höhe der monatlichen Ausgaben des Haushalts O Miete inkl. Betriebskosten O Haushaltsversicherung.. O Krankenversicherung. O Lebenserhaltungskosten... O Kinderbetreungskosten.. O Energie/Heizung O GIS-Gebühr... O studienbezogene Kosten. O Fahrtkosten.. O sonstiges O zwingend notwendige Ausgaben (Medikamente, Gerichtskosten, amtliche Gebühren).... Summe aller Ausgaben pro Monat: 3.3 Angaben zu deiner Wohnung O Hauptmiete O Untermiete O Studierendenwohnheim O Wohngemeinschaft O Eigentum Wohnungsgröße (in m²) mit wie vielen Menschen zusammen O Ich wohne bei meinen Eltern/meiner Mutter/meinem Vater 3.4 Finanzielle Unterstützung von anderen Stellen Hast du von der ÖH, der Universität oder anderen Stellen in den letzten zwölf Monaten eine finanzielle Unterstützung bekommen? O nein O ja von wem, wie viel und wann? Anmerkungen :

4 4. Angaben zum Instrument Instrument (Art, Instrumentenbauer, etc) Zubehör Anlagenummer Zeitraum der Instrumentenleihe Leihgebühr Wartungsbeitrag Versicherungsanteil 5. Begründung deines Antrags Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit aller Angaben, insbesondere bestätige ich keine nicht angegebenen Einkünfte zu beziehen oder weitere, nicht angegebene Konten zu führen. Ort, Datum Unterschrift

5 Checkliste für Belege: 1. O Inskriptionsbestätigung/Studienblatt O Studienausweis (Kopie) O Sammelzeugnis O Bestätigung über Beurlaubung O Heiratsurkunde/Scheidungsurteil O Meldezettel der Antragsstellerin/des Antragsstellers O Meldezettel der im Haushalt lebenden Kinder O Geburtsurkunde der Kinder 2. O Meldezettel der Eltern O Meldezettel des*r Partner*in O Einkommensnachweise der Eltern/des*r Partner*in 3. O Bestätigung Studienbeihilfe 3.1 O Arbeitsvertrag/Werkvertrag/Honorarnoten O Stipendienbescheid O Alimentationsvereinbarung O Pensions-/Rentenbezugsnachweis O Karenzbezugsnachweis O Belege vom Sozialamt O Fortlaufende Kontoauszüge der letzten drei Monate vor Antragsstellung von allen Konten (auch Sparbücher und Ähnliches, sowie Vermögenswerte) 3.2 O Rechnungen oder Verträge zu allen Ausgaben O Fahrtkosten O Telefon O Strom/Gas O Internet O Miete O Versicherung 3.3 O Mietvertrag 4. O Vertrag mit dem Orchesterbüro O Rechnung des Orchesterbüros 5. O Weitere Belege deiner Notlage (ärztliche Bestätigung, Diebstahlsanzeige, Therapie- oder Behandlungskostennachweis, Bestätigung für Mietrückstand o.ä.)

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