Geriatriekonzept. des Sana Klinikums Lichtenberg

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1 Geriatriekonzept des Sana Klinikums Lichtenberg Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie August 2009

2 Gliederung Medizin und demographische Entwicklung Das Sana-Klinikum Lichtenberg im Wandel der Geschichte Ziele dieses Konzeptes Der geriatrische Patient Definition geriatrischer Patienten Dimensionen eines geriatrischen Versorgungssystems Grundprinzipien geriatrischen Handelns Das Patientenbild der Geriatrie Multidisziplinäres Arbeiten Multidimensionales geriatrisches Assessment Zielorientiertes Handeln Wohnortnähe Prioritätensetzung Gesundheitsmanagement im vernetzten System Strukturierte Entlassungsvorbereitung Diagnostisch-therapeutischer Hausbesuch Probeentlassung ( Belastungsurlaub ) Hilfsmittelversorgung Kommunikation mit dem Patienten zur Entlassungsvorbereitung Überleitungsmanagement Geplante Behandlungsabläufe ( Clinical Pathways ) Das therapeutische Team Ärzte Krankenpflege Physiotherapie Ergotherapie Sprachtherapie Psychologie Sozialarbeit Seelsorge Kooperation mit anderen medizinischen Fachbereichen Patient und Angehörige Geriatrisches Assessment Anamnese und körperlicher Status Psychischer Status Subjektives Befinden Medizinische Daten ADL-Status* 2

3 Mobilität Kommunikationsfähigkeit Wohnverhältnisse Soziales Umfeld Ökonomischer Status Bausteine eines geriatrischen Versorgungsnetzes Die Geriatrische Klinik bzw. Abteilung (vollstationäre Versorgung) Die geriatrische Tagesklinik Die Mobile Rehabilitation Geriatrie im Bereich der ambulanten Medizin Die Geriatrie im Sana Klinikum Lichtenberg Die Chronik der Geriatrie im Oskar-Ziethen-Krankenhaus (jetzt Sana Klinikum Lichtenberg) Angestrebte Struktur der Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie (2010) Umsetzung des geriatrischen Konzeptes und Qualitätsmanagement Das therapeutische Team der Klinik Qualifizierung der Mitarbeiter Kooperation mit den anderen Abteilungen unserer Klinik Partner der Geriatrischen Versorgung in der Umgebung Maßnahmen zur Umsetzung des nachhaltigen patientenzentrierten Gesundheitsmanagements Weitere Perspektiven Zusammenfassung 3

4 Medizin und demographische Entwicklung Die Bevölkerungsstruktur in Deutschland ist einem tiefgreifenden Wandel unterworfen und wird auch in Berlin das Gesundheits- und Sozialgefüge nachhaltig beeinflussen. Während die Anzahl jüngerer Menschen abnimmt, ist in den nächsten Jahrzehnten mit einem dramatischen Anstieg des Anteils älterer Menschen zu rechnen. Besonders hoch wird der Zuwachs der ältesten Bevölkerungsgruppen erwartet. Für die medizinische Versorgung resultieren hieraus einschneidende Veränderungen. Dagegen ist unsere stark spezialisierte Medizin (z.b. Kardiologie, Neurologie, Orthopädie) auf die komplexen Probleme multimorbider Patienten nur unzureichend vorbereitet. Angesicht dieser Problematik bietet die moderne Geriatrie eine Reihe von Lösungsansätzen, die sowohl zur Verbesserung der medizinischen Versorgung älterer Patienten als auch zur Wirtschaftlichkeit des Systems beitragen können. Gefragt ist allerdings statt einer medizinischen Fokussierung auf einzelne Krankheiten ( Organreparatur ) ein umfassendes Gesundheitsmanagement, das Problemlösungen mit der Aussicht auf Stabilität für möglichst lange Zeit verspricht. Wenn es gelingt, vielen Patienten trotz chronischer Krankheiten ein weitgehend selbständiges Leben in ihrer originären Umgebung zu ermöglichen, steigert dies ihre Lebensqualität und führt gleichzeitig zu erheblichen Kosteneinsparungen. Dass solche Effekte auch in der breiten Versorgung erreichbar sind, konnte in wissenschaftlichen Untersuchungen wie zum Beispiel der Schleswig-Holstein- Studie eindrucksvoll nachgewiesen werden. In einem vernetzten geriatrischen System wurde gegenüber der konventionellen Versorgung für die entsprechenden Patienten neben einer deutlichen Verbesserung der Selbständigkeit und Lebensqualität eine Kosteneinsparung von 12% erzielt. Zudem können durch individuelle patientenzentrierte Entscheidungen neben Unter- auch Überversorgungen vermieden werden. Zwar muss für ältere und sehr alte Menschen die ganze Breite der modernen Heilkunst zur Verfügung stehen, aber diese sollte nur in Würdigung der individuellen Notwendigkeit angewendet werden. Beispielsweise kann es das Krankheitsbild erfordern, bei einem 95jährigem Patienten mit Pneumonie und Ateminsuffizienz eine Beatmung durchzuführen, wenn nach der Überwindung der Akutsituation eine durchgreifende Besserung möglich erscheint. Andererseits könnte eine Reanimation eines 70jährigen mit unheilbarem metastasierendem Pankreaskarzinom als sinnlose und unnötige Verlängerung des Leidens eingeschätzt werden. Diese Medizin mit Fingerspitzengefühl erfordert neben einer fundierten geriatrischen Ausbildung viel Erfahrung, Einfühlungsvermögen und einen von Vertrauen getragenen Dialog mit dem Patienten. Das Sana-Klinikum Lichtenberg im Wandel der Geschichte Das jetzige Sana Klinikum Lichtenberg nahm als Lichtenberger Krankenhaus 1914 seine Arbeit auf. Seit dieser Zeit war es kontinuierlich das zentrale Krankenhaus von Lichtenberg, das damals noch eine eigenständige Stadt war erfolgte nach dem ein Jahr zuvor verstorbenen ersten Oberbürgermeister der Stadt Lichtenberg die Umbenennung in Oskar-Ziethen-Krankenhaus. Nach wechselvoller Geschichte übernahm 2005 die Sana-Gruppe die Leitung des Krankenhauses. Seitdem gehört die Klinik in Lichtenberg als Sana Klinikum Lichtenberg zur Sana Kliniken Berlin- Brandenburg GmbH. Die Geriatrie war in den letzten 7 Jahren des vorigen Jahrhunderts Teil der Klinik für Innere Medizin I mit Schwerpunkt Gastroenterologie und Akutgeriatrie und wurde am eine selbständige Klinik, die Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie. Ziele dieses Konzeptes Das Geriatriekonzept des Sana Klinikums Lichtenberg verfolgt vornehmlich folgende Ziele: 1. Eine Zusammenfassung der Inhalte geriatrischer Medizin als Basis unserer Arbeit 2. Die Entwicklung von Perspektiven für die Versorgung geriatrischer Patienten in unserer Klinik und der Umgebung 3. Vorschläge für die Weiterentwicklung eines vernetzten geriatrischen Systems 4

5 Der geriatrische Patient Geriatrische Patienten definieren sich nicht primär über das Lebensalter ( kalendarisches Alter ), sondern über eine charakteristische Problemkonstellation bei einem gealterten Organismus ( biologisches Alter ). Für die gemeinsame Grundlage geriatrischen Handelns in Deutschland haben die beiden wissenschaftlichen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie, Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie) sowie die BAG (Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v.) folgende Definition erarbeitet: Definition geriatrischer Patienten Geriatrische Patienten sind definiert durch: Geriatrietypische Multimorbidität und höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter); die geriatrietypische Multimorbidität ist hierbei vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen; oder durch Alter 80+ auf Grund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z.b. wegen o des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen, o der Gefahr der Chronifizierung sowie o des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus In der praktischen Arbeit mit den Patienten sind folgende Punkte in diesem Zusammenhang besonders wichtig: Die Beachtung der Multimorbidität (Mehrfacherkrankung) Die Chronizität (langwieriger Krankheitsverlauf) Die Bedeutung der Krankheitsfolgen o Störungen der Mobilität o Störungen der Aktivitäten des täglichen Lebens o Störungen der Kommunikation o Probleme der Krankheitsverarbeitung (Coping) Die Verflechtung der medizinischen mit den sozialen Problemen Hieraus ergeben sich Handlungsansätze, die sich grundlegend von den Strategien organzentrierter Medizin unterscheiden. 5

6 Dimensionen eines geriatrischen Versorgungssystems Einer umfassenden geriatrischen Medizin stehen eine Reihe von Handlungsoptionen zur Verfügung, die in individueller Zusammenstellung für den einzelnen Patienten einzusetzen sind. Hierzu gehören: kurative Maßnahmen, rehabilitative Aktivitäten, palliative Medizin, (sekundär-) präventive Maßnahmen, Integration sozial flankierender Maßnahmen, Hilfsmittelversorgung, Wohnraumanpassung sowie das konsequente Agieren in einer vernetzten geriatrischen Struktur, d.h. im Einzelfall auch die Weiterleitung des Patienten an die der Behandlungsphase adäquate Institution. Unabhängig von der jeweiligen Institution ist es von größter Wichtigkeit, dass alle notwendigen Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheitssituation eines Patienten gleichzeitig in einem Gesamtkonzept berücksichtigt werden. Die klassische zeitliche Trennung von kurativen, rehabilitativen, präventiven und sozial flankierenden Maßnahmen ist für den geriatrischen Patienten kontraproduktiv und ineffizient. Grundprinzipien geriatrischen Handelns Die Komplexität der Anforderung an die Gesundheitsversorgung multimorbider chronisch-kranker Patienten führte in der Entwicklung der modernen Geriatrie zu einer Reihe von Problemlösungsansätzen, die sich von den Konzepten der herkömmlichen organzentrierten Medizin unterscheiden. Das Patientenbild der Geriatrie Geriatrische Patienten leiden regelmäßig unter einer Vielzahl von Krankheiten gleichzeitig. In dieser oft unübersichtlichen Situation orientiert sich die Geriatrie an der Lebensqualität und Selbständigkeit der Patienten. Symptome und Befunde rücken dagegen in den Hintergrund. Multidisziplinäres Arbeiten Geriatrie ist immer Teamarbeit. Die Komplexität der notwendigen Maßnahmen erfordert die Einbeziehung einer ganzen Reihe von Berufsgruppen, deren Kompetenzen für das umfassende Problemmanagement unverzichtbar sind. Dieses therapeutische Team ist in der Lage, die vielschichtigen Probleme geriatrischer Patienten zu analysieren, zu benennen und ganz oder zum Teil zu lösen. Multidimensionales geriatrisches Assessment Abgesehen von einer Notfallversorgung steht am Anfang des Behandlungsprozesses grundsätzlich eine umfassende Analyse aller, die Krankheit und deren Beeinflussungsmöglichkeiten betreffenden, Umstände ( Kontextfaktoren nach dem ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001)). Dieses Multidimensionale Geriatrische Assessment bildet die Basis aller weiteren Maßnahmen. Zielorientiertes Handeln Aufbauend auf das Assessment werden in den verschiedenen Dimensionen Behandlungsziele definiert, die im therapeutischen Team sowie mit den Patienten und den Angehörigen kommuniziert und abgestimmt werden. So lassen sich alle Berufsgruppen in den Behandlungsprozess integrieren. Besondere Bedeutung bei der Festlegung der Ziele haben die erreichbare Lebensqualität und die Selbständigkeit (Unabhängigkeit von fremder Hilfe und Pflege) in der Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt. Während des gesamten Behandlungsverlaufes sind die erzielten Fortschritte eines Patienten immer wieder mit den Zieldefinitionen zu vergleichen und im Bedarfsfall anzupassen. 6

7 Wohnortnähe Alle Gesundheitskonzepte und die wiedererlernten Fähigkeiten des Patienten müssen sich nicht in der Klinik, sondern dort bewähren, wo sich sein tägliches Leben abspielt. Von daher sind der Bezug zum Lebensraum und die Alltagrelevanz der wiedererlernten Fähigkeiten entscheidend für die Unabhängigkeit von fremder Hilfe und damit für die Lebensqualität älterer chronisch kranker Menschen. Prioritätensetzung Die große Menge der Einzelprobleme eines multimorbiden geriatrischen Patienten erfordert die Festlegung von Prioritäten, also eine systematische Trennung von wichtigen und weniger wichtigen Maßnahmen. Beispielsweise muss bei einem Betroffenen mit zehn relevanten Erkrankungen eine Beschränkung auf die wichtigsten Medikamente erfolgen, die selbst bei strenger Indikationsstellung unverzichtbar sind. Auch in diesem Zusammenhang zeigt sich wieder die Notwendigkeit zur Erstellung von Gesamtkonzepten mit der Fokussierung auf bestimmte Hauptprobleme im Gegensatz zu einer auf Teilbereiche spezialisierten Medizin. Gesundheitsmanagement im vernetzten System Das Gesundheitsmanagement begleitet den geriatrischen Patienten wegen der Chronizität der meisten Erkrankungen sein gesamtes weiteres Leben. Die Wirksamkeit dieses Managements und damit die Lebensqualität des Patienten sind entscheidend abhängig von einem möglichst optimalen Zusammenwirken aller Institutionen, die an diesem Prozess beteiligt sind. Daher ist ein multiinstitutionelles Handeln in einem vernetzten System unverzichtbar. Erforderlich ist ein geriatrisches Netzwerk mit der klaren Präferenz ambulant vor stationär. Die geriatrische Klinik bietet also eine Intervention bei schweren Erkrankungen, aber immer mit dem Ziel, die Organisation der Gesundheitsmaßnahmen möglichst bald wieder an ambulante Institutionen zu übertragen. Strukturierte Entlassungsvorbereitung Alle an der vernetzten geriatrischen Versorgung beteiligten Institutionen sind einem gemeinsamen Ziel verpflichtet, nämlich der größten erreichbaren Selbständigkeit und Lebensqualität des Patienten trotz chronischer Krankheit und Behinderung. Die in der Klinik und Tagesklinik getroffenen Maßnahmen müssen sich an der Frage messen lassen, ob die gewählten Konzepte sich in der häuslichen Umgebung des Patienten bewähren. Eine umsichtige und multidimensionale Entlassungsvorbereitung ist deshalb von größter Wichtigkeit. Dabei stehen dem geriatrischen Team schon in der Klinik besondere Maßnahmen zur Verfügung. Dies sind unter anderem: 1) Diagnostisch-therapeutischer Hausbesuch Die Wohnung ist der Schlüsselpunkt bei der Frage, ob ein Patient trotz bleibender Behinderungen ein selbständiges Leben führen kann oder nicht. In vielen Fällen reicht die bloße Beschreibung der Wohnverhältnisse nicht aus, so dass ein Hausbesuch mit einer genauen Beschreibung aller Problemzonen erfolgen muss. Durchgeführt wird dieser Hausbesuch von einem Teammitglied gemeinsam mit dem Patienten und seinen Angehörigen, wobei auch die anderen relevanten Bereiche (Altersaktivitäten, Mobilität, Pflegbarkeit) beurteilt werden. Die Adaptation des Patienten mit den verordneten Hilfsmitteln in seiner Wohnumgebung wird exakt protokolliert und bietet wertvolle Aufschlüsse für die weiteren Therapieziele bis zur endgültigen Entlassung. 2) Probeentlassung ( Belastungsurlaub ) Viele theoretische Überlegungen bezüglich der Selbständigkeit des Patienten und der Hilfsmittelversorgung können anhand einer Probeentlassung (meist über Nacht) in der häuslichen Umgebung des Patienten bestätigt oder widerlegt werden. Die vielen wertvollen Erkenntnisse rechtfertigen den hohen organisatorischen Aufwand dieser Maßnahme, die der gerade bei geriatrischen Patienten drohenden raschen Wiedereinweisung ( Drehtürmedizin ) wirkungsvoll begegnet. Oft lassen sich auch Informationen über erforderliche Maßnahmen zur Wohnraumanpassung erhalten, deren Umsetzung die Aussicht auf eine erfolgreiche Klinikentlassung entscheidend verbessern. 7

8 3) Hilfsmittelversorgung Hilfsmittel spielen in der Geriatrie eine äußerst wichtige Rolle. Sie ergänzen die kurative und rehabilitative Behandlung und stellen so eine weitgehende Selbständigkeit trotz Behinderung sicher. Die Wahl der richtigen Hilfsmittel ist nicht nur von den Behinderungen des Betroffenen abhängig, sondern auch von seinem intellektuellen Vermögen und seiner prämorbiden Leistungsfähigkeit. Außerdem müssen das Umfeld (z.b. die Wohnung) und die Möglichkeiten der sozialen Unterstützung beachtet werden. Von besonderer Bedeutung ist hierbei das Prinzip der Förderung von Selbständigkeit. Eine Überversorgung würde die Aktivitäten des Patienten eher behindern. Die Komplexität der Hilfsmittelversorgung macht eine Einbeziehung verschiedener Berufsgruppen erforderlich. Hierzu gehören: Arzt, Pflegepersonal, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Orthopädiemechaniker sowie Patient und Angehörige. Je nach Notwendigkeit können auch andere Berufsgruppen diese Hilfsmittelkonferenz ergänzen. Um den täglichen Gebrauch eines Hilfsmittels sicherzustellen, müssen der Patient, aber auch die Angehörigen schon während des Klinikaufenthaltes intensiv mit dem Umgang vertraut gemacht werden. Zu beachten ist auch, dass in der Wohnumgebung sich oft ganz andere Schwierigkeiten zeigen als in der Trainingssituation einer idealisierten Umgebung im Krankenhaus. Auch für eine Ökonomisierung der Krankenversorgung spielt eine optimale aber sparsame Hilfsmittelversorgung eine eminent wichtige Rolle. Nutzlose und nicht genutzte Hilfsmittel verursachen jährlich Kosten von mehreren Milliarden Euro. 4) Kommunikation mit dem Patienten zur Entlassungsvorbereitung Die Vorbereitung auf die Zeit nach dem Krankenhaus erfordert eine detaillierte Kommunikation mit dem Patienten. Bei dem hierfür notwendigen Dialog mit dem Patienten müssen dessen Wertesysteme, das intellektuelle Niveau und die Kommunikationsfähigkeit beachtet werden. Fragen zu seinen Krankheiten, möglichen Perspektiven und Empfehlungen zur weiteren Lebensführung werden besprochen, mit Einfühlungsvermögen, wahrheitsgemäß, aber ohne ihm die oft schwierig zu akzeptierenden Tatsachen aufzudrängen. Hilfreich ist bei dieser Aufgabe die Unterstützung durch andere Professionen des therapeutischen Teams, insbesondere die Psychologie, die Seelsorge, die Pflege sowie den Sozialdienst. Neben dem intensiven Kontakt mit dem Patienten, der wegen der häufig auftretenden Probleme (kognitive Einschränkung, neuropsychologische Störung, psychische Störung, Sprachstörung) besondere Kompetenzen erfordert, ist auch die Kommunikation mit den Angehörigen von besonderer Bedeutung. Sie sind die entscheidenden Bezugspersonen für die Zeit nach der Krankenhausentlassung. Auch hier ist allerdings der Wunsch des Patienten zu beachten. Überleitungsmanagement Eine erfolgreiche Krankenhausentlassung und Reintegration in die häusliche Umgebung ist nur dann gewährleistet, wenn alle Partner der ambulanten Weiterversorgung frühzeitig über die Therapie und die besonderen Probleme des Patienten informiert werden. Der Arztbrief, der alle relevanten medizinischen Informationen über die Behandlung und das geplant weitere Gesundheitsmanagement enthält, wird rechtzeitig fertiggestellt und verlässt dann zusammen mit dem Patienten die geriatrische Klinik. Er wird allen an der ambulanten Weiterversorgung beteiligten Institutionen zur Verfügung gestellt (zum Beispiel Hausarzt, ambulantes Pflegeteam, Physiotherapie-Praxis). Alle weiteren in der Klinik gesammelten wichtigen Informationen zum Patienten werden zusammen gestellt und in geeigneter Weise (z.b. Formular Patientenüberleitung, im Idealfall elektronisch) ebenfalls den weiter versorgenden Partnern übermittelt. Im Idealfall findet eine persönliche Übergabe am Patientenbett mit dem Hausarzt oder dem zuständigen Pflegedienst statt. Diese Möglichkeit wird erfahrungsgemäß wegen des hohen zeitlichen und organisatorischen Aufwandes nur selten genutzt. Sie wird unseren Partnern aber ausdrücklich angeboten. 8

9 Geplante Behandlungsabläufe ( Clinical Pathways ) Um das komplizierte Zusammenwirken zwischen der geriatrischen Abteilung und den anderen Abteilungen der Klinik bzw. externen Kliniken möglichst optimal zu gestalten, sollten geplante Behandlungsabläufe ( Clinical pathways ) formuliert werden. Beispielsweise profitieren geriatrische Patienten, die wegen einer Schenkelhalsfraktur chirurgisch versorgt wurden, ab einem bestimmten Zeitpunkt eher von einer geriatrischen als von einer unfallchirurgischen Therapie. Dieser optimale Verlegungszeitpunkt ist dann anzunehmen, wenn eine weitere chirurgische Intervention nicht mehr zu erwarten ist und die Mobilisierung sowie weitere Stabilisierung des Patienten im Vordergrund stehen. Das therapeutische Team Angesichts der komplexen Problematik geriatrischer Patienten sind die Aufgaben ohne ein multiprofessionelles therapeutisches Team nicht zu bewältigen. Dabei benötigt jede einzelne Berufsgruppe außer einer umfassenden Berufsausbildung eine zusätzliche geriatrische Qualifikation. Teamarbeit erfordert außerdem definierte Prozesse der Kommunikation und Kooperation, ohne die ein zielgerichtetes Handeln nicht erfolgen kann. Diese Vereinbarungen lassen sich unter dem Begriff der Prozessqualität zusammenfassen und beinhalten insbesondere auch eine exakt festgelegte Kommunikationsstruktur sowie Art und Umfang der Dokumentation. Zum Team gehören: Ärzte Aufgabe der Ärzte ist die medizinische Versorgung der Patienten. Neben der genauen Diagnose obliegt ihnen die Entscheidung über die Therapie, die Auswahl der einzusetzenden Medikamente und die Leitung des therapeutischen Teams. Seine Patienten konfrontieren den Arzt in der Geriatrie mit einem weiten Spektrum an Krankheiten und Begleitproblemen, die spezielle Kenntnisse und Fertigkeiten erfordern. Der geriatrisch versierte Arzt benötigt breite Kenntnisse auf den Gebieten der Inneren Medizin, der Neurologie, der Gerontopsychiatrie, der Traumatologie, der Urologie (Inkontinenz), der Wundversorgung sowie im Umgang mit einer Reihe von weiteren geriatrischen Syndromen. Als Nachweis der Qualifikation dient die Schwerpunktweiterbildung Geriatrie für den Bereich der Inneren Medizin bzw. die Zusatzweiterbildung Geriatrie. Für die im ambulanten Bereich arbeitenden Ärzte sind entsprechende Weiterbildungen zu erarbeiten, die auch für schon niedergelassene Kollegen zu erreichen sind. Entsprechend der Wichtigkeit dieser Aufgabe sollte diese Weiterbildung führungsfähig sein. Krankenpflege Die Mitarbeiter der Pflege übernehmen in der Geriatrie über die traditionellen pflegerischen Aufgaben hinaus wichtige Funktionen zur Rehabilitation des Patienten. Diese aktivierende und rehabilitative Pflege" ist zeitaufwendig und erfordert Spezialkenntnisse sowie eine besonders ausgeprägte Fähigkeit zur Teamarbeit. Da die Pflege bei weitem die meisten Patientenkontakte hat, ist ihre Bedeutung im therapeutischen Team kaum hoch genug einzuschätzen. Physiotherapie Der Physiotherapie (früher: Krankengymnastik) nimmt sich der Bewegungsstörungen an. Unbeweglichkeit bedeutet auch für alte Menschen eine wesentliche Einschränkung der Lebensqualität. Entgegen einer weitverbreiteten Meinung können selbst hochbetagte Menschen nach schweren Erkrankungen unter kompetenter Anleitung speziell ausgebildeter Therapeuten wieder sitzen, stehen und gehen lernen, in vielen Fällen unter der Anwendung von Hilfsmitteln. Deren Auswahl, Anpassung sowie die Anleitung in ihrem Gebrauch erfordert oft die Kompetenz mehrerer Berufsgruppen, ist also ebenfalls ein Teamprozess. Die Physiotherapie bietet außerdem (als physikalische Therapie ) die verschiedenen Formen der Massage, medizinische Bäder, manuelle Therapie sowie Elektrotherapie an. In diesem Bereich werden auch Masseure und Medizinische Bademeister eingesetzt. 9

10 Ergotherapie In der Ergotherapie erfolgt nach der umfassenden Befundaufnahme ein ausführliches sensomotorisches Training, zudem lernen Patienten sich trotz Bewegungseinschränkungen und Behinderungen im täglichen Leben zurechtzufinden. Im ADL-Training (ADL = "activities of daily living", Aktivitäten des täglichen Lebens) werden für die Selbständigkeit des Patienten entscheidende Fähigkeiten wie Waschen, An- und Auskleiden, Körperpflege, sowie die Zubereitung und Aufnahme der Nahrung geübt. Darüber hinaus werden je nach Notwendigkeit auch komplexere Aktivitäten wie Einkaufen und Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln in das Trainingsprogramm integriert. Eine weitere wichtige Aufgabe ist die Hilfsmittelversorgung für den Bereich der Alltagsaktivitäten, beispielweise für Küche und Bad. Auch sie erfolgt in enger Abstimmung mit den anderen Teammitgliedern und dem Orthopädietechniker. Sprachtherapie Die Sprachtherapie nimmt sich der Patienten mit Sprachstörungen und anderen Problemen im Bereich Mund / Gesicht / Rachen / Kehlkopf an. Zum Einsatz kommen Therapeuten mit der staatlichen Anerkennung als Logopäde, Sprachheilpädagoge oder in einer anderen Ausbildung gleichwertiger sprachtherapeutischer Berufe, sofern sie eine fundierte Ausbildung in den für die Aufgabe erforderlichen Kenntnissen und Fertigkeiten einschließt. Erforderlich ist insbesondere die Kompetenz in der Behandlung von Aphasien, Sprechapraxien, Dysarthrien sowie bei Schluckstörungen (Dysphagie). Zum Aufgabengebiet gehören außerdem die unterstützte Kommunikation und die spezifische Hilfsmittelversorgung. Psychologie Die Psychologie ist in der Geriatrie mit ganz verschiedenen Aufgaben in Diagnostik und Therapie betraut. Hierzu gehören die neuropsychologische Diagnostik bei Patienten mit Schlaganfällen und anderen erworbenen Erkrankungen und Verletzungen des Gehirns sowie die Differenzierung von komplexen Störungen beispielsweise der Merkfähigkeit, des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit, auch und gerade bei Demenz und ähnlichen Krankheiten. Weitere Schwerpunkte sind das Training von Orientierung und Gedächtnis, Entspannungstherapie und die Hilfe bei der seelischen Verarbeitung einer Erkrankung. Sozialarbeit Die Sozialarbeit stellt die Weichen für die Wiedereingliederung der Patienten in die häusliche Umgebung. Typische Aufgaben des Sozialdienstes sind: Vermittlung von Hilfen zur Hauskrankenpflege oder Essensversorgung Organisation von Hilfsmitteln und behindertengerechten Wohnungseinrichtungen, ggf. Vermittlung neuer Wohnmöglichkeiten Beratung und Information der Angehörigen und anderer Kontaktpersonen Hilfe bei der Kontaktaufnahme mit den Behörden (z. B. bei der Beantragung von Pflegegeld oder eines neuen Schwerbehindertenausweises) Hilfe bei finanziellen Problemen Seelsorge Nahezu alle Patienten sind wegen ihrer Krankheit mit einschneidenden Änderungen ihres Lebens konfrontiert. Beistand in dieser schwierigen Situation wie auch in Fragen des Glaubens bietet der Seelsorger als weiteres wichtiges Mitglied des therapeutischen Teams. Kooperation mit anderen medizinischen Fachbereichen Wichtig für eine geriatrische Abteilung ist außerdem der Kontakt zu den verschiedenen Fachdisziplinen (z.b. Chirurgie, Urologie, Neurologie, Gynäkologie oder Psychiatrie), die konsiliarisch bei besonderen Problemkonstellationen hinzugezogen werden können. 10

11 In Abhängigkeit von der speziellen Struktur der einzelnen Klinik gehören noch andere Berufsgruppen direkt oder durch Konsilleistungen zum therapeutischen Team in der Geriatrie, beispielsweise sind dies Diätberatung Musiktherapie Kommunikationstherapie Kunsttherapie Für das in der Geriatrie eminent wichtige Gebiet der Hilfsmittelversorgung wird außerdem die Kompetenz der Orthopädietechnik hinzugezogen. Patient und Angehörige Im Mittelpunkt aller Maßnahmen steht grundsätzlich der Patient. Ohne seine Motivation und Mitarbeit sind therapeutische Erfolge nicht möglich. Das gesamte therapeutische Team sieht sich also in der Rolle des fachkundigen Beraters und Begleiters beim Prozess der Genesung, Rehabilitation und Krankheitsverarbeitung. Entscheidenden Einfluss auf die Lebenssituation in der Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt haben Angehörige und andere Bezugspersonen. Sie werden deshalb als externe Teammitglieder" betrachtet. Angehörige sind immer durch die Krankheit mit betroffen (oft ähnlich stark oder sogar stärker als der Patient). Sie sind aber auch die wichtigsten Kontaktpersonen für die Zeit nach dem Krankenhaus, spielen also sowohl in der Klinik als auch in der Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt eine entscheidende Rolle. Der Umgang mit ihnen ist oft schwierig, denn sie projizieren ihre Emotionen (meist unwissentlich) auf Pflegepersonen, Ärzte und Therapeuten. Um die enge Einbeziehung in den Therapieprozess zu unterstützen, gibt es in der Geriatrie keine Besuchszeiten. Die Angehörigen sind grundsätzlich zu allen (den Patienten zumutbaren) Zeiten willkommen. Es wird aber eine konstruktive Kommunikation und Kooperation erwartet, die sich in das Gesundheitsmanagement integrieren soll. Geriatrisches Assessment Um für jeden Patienten ein Optimum an Lebensqualität trotz Krankheit und Behinderung zu erreichen, ist eine genaue Analyse sämtlicher Begleitumstände erforderlich. Dieses "Multidimensionale Geriatrische Assessment" umfasst folgende Punkte: 1) Anamnese und körperlicher Status Grundlage der medizinischen Versorgung ist neben der exakten Erhebung der Krankheitsvorgeschichte eine ausführliche körperliche Untersuchung. Sie ist Voraussetzung zur Erkennung aller bestehenden Krankheiten und körperlichen Einschränkungen, dazu gehören auch Kurztests zu der Funktion des Sensoriums, insbesondere Sehen und Hören ( Geriatrisches Screening ). Wegen der regelmäßig vorliegenden Multimorbidität ist in der Altersmedizin eine Gesamtübersicht schwierig, jedoch unverzichtbar. 2) Psychischer Status Gerade angesichts der Bedrohung durch eine oft chronische Krankheit ist auch die Untersuchung der psychischen Situation des Patienten für ein umfassendes Bild notwendig. Besondere Aufmerksamkeit ist Störungen der Orientierung und Merkfähigkeit zu widmen, die auf einen dementiellen Prozess hinweisen könnten. Häufig aber liegt bei mnestischen Störungen eine andere potentiell therapierbare Erkrankung zugrunde ( sekundäre Demenz"), die leicht übersehen werden kann. Die Fehlinterpretation dieser Zusammenhänge kann für den Patienten tragische Folgen haben. 3) Subjektives Befinden Wie der Patient den eigenen Gesundheitszustand empfindet, ist für Lebensqualität und Motivation von großer Bedeutung und unterscheidet sich oft von dem in den Untersuchungen festgestellten Befund. 11

12 4) Medizinische Daten Anamnese und körperlicher Status werden durch apparative und Laboruntersuchungen sinnvoll ergänzt. Jedoch müssen alle Maßnahmen, auch in der Diagnostik, unter Berücksichtigung der komplexen Gesamtsituation, der Therapiekonsequenzen und der erreichbaren Lebensqualität eingesetzt oder gegebenenfalls zurückgestellt werden. Dabei sind die Indikationen bei Verfahren, die den Patienten belasten oder als riskant angesehen werden müssen, besonders kritisch zu stellen. 5) ADL-Status* Wesentlich für Lebensqualität ist die Selbständigkeit bei Alltagsaktivitäten. Einschränkungen müssen erkannt und dokumentiert werden. Für diesen Bereich stehen standardisierte Beurteilungsskalen zur Verfügung, wie beispielsweise der BARTHEL - Index oder die FIM - Skala (Functional Independence Measure). Wichtig ist auch die Erfassung aller dem Patienten zur Verfügung stehenden Hilfsmittel und seine Fertigkeit im Umgang mit diesen Hilfsmitteln. *ADL = "activities of daily living", Aktivitäten des täglichen Lebens, wie Waschen, Anziehen, Essen 6) Mobilität Einschränkungen der Beweglichkeit sind das Kardinalproblem nahezu jedes geriatrischen Patienten. Die fehlende Mobilität macht ihm die Krankheit schmerzlich bewusst und begrenzt seine Alltagskompetenz sowie die gesellschaftliche Teilhabe. Die Defizite in der Mobilität wie auch erhaltene Funktionen sind genau zu beschreiben. Sitz, Stand, Gang und die Funktion von Rumpf und der oberen Extremitäten werden analysiert, dazu Beweglichkeit der Gelenke, Muskeltonus, Kraft, Ausdauer und Koordination. 7) Kommunikationsfähigkeit Als besonders gravierender Mangel an Lebensqualität wird von den Patienten eine Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit empfunden. Entsprechende Störungen können direkt (z.b. durch Sprachstörungen) oder indirekt (Kommunikationsverlust durch Mobilitätseinschränkungen, häufig auch Scham wegen einer bleibenden Behinderung) ausgelöst sein. Daraus resultieren häufig Depressionen und Vereinsamung. Die Diagnostik dieses Bereiches gestaltet sich entsprechend kompliziert, ist aber für die Einschätzung der Gesamtsituation unverzichtbar, besonders auch angesichts der Tatsache, dass nahezu jede therapeutische Maßnahme die Kommunikation mit dem Patienten erforderlich macht. 8) Wohnverhältnisse Die Wohnung ist der engste Lebensraum des Patienten, besonders im Alter bei nachlassender Mobilität. Für die Einschätzung, wie er zu Hause wieder zurechtkommt, ist eine exakte Beschreibung notwendig. Die genauesten Erkenntnisse liefert der Hausbesuch eines Teammitgliedes, beispielsweise eines Ergotherapeuten. Von besonderer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang die Fragen, wie sich der Patient in seiner Wohnung bewegen und die Alltagsaktivitäten bewältigen kann. Hindernisse werden beschrieben und Verbesserungen angeregt. Daneben spielen Risikoerkennung (z.b. Sturzgefahren, Schwierigkeiten im Umgang mit Herd oder Ofen) und Trainingsbedarf (z.b. die Anzahl der Stufen auf dem Weg zur Haustür) eine wichtige Rolle. In vielen Fällen wird eine Wohnraumanpassung erforderlich, um dem Patienten ein Weiterleben in der eigenen häuslichen Umgebung zu ermöglichen. 9) Soziales Umfeld Entscheidenden Einfluss auf die Lebenssituation haben Angehörige und andere Bezugspersonen. Sie müssen in alle Überlegungen mit einbezogen werden. Dabei geht es ebenso um Alltagsfragen, wie die Unterstützung des Patienten in allen Lebensbereichen, wie auch um die Störung der sozialen Beziehungen durch die Krankheit. Häufig trifft die Erkenntnis, dass nichts wieder so sein wird, wie es einmal war, die Angehörigen genauso hart wie den Patienten. Deren Sorgen und Nöte sind als wesentlicher Anteil der Gesamtproblematik zu identifizieren. 12

13 10) Ökonomischer Status Nicht zu vernachlässigen sind die Auswirkungen der Krankheit auf die finanzielle Situation (und umgekehrt). Durch Fortschritte der Medizin und moderne Pflegetechniken ist heute jedes chronisch gesundheitliche oder pflegerische Problem auch in der eigenen Wohnung lösbar, wenn auch mit hohem organisatorischem und finanziellem Aufwand. Eine solche Versorgung ist allerdings ökonomisch nur schwer tragbar, oft auch nicht unter Zuhilfenahme der Pflegeversicherung. Insgesamt ist das Geriatrische Assessment als ein Prozess zu verstehen, in dem unter Einbeziehung aller Teammitglieder sowie des Patienten und seiner Angehörigen ein plastisches Bild der Lage entsteht, aus dem die Zielstellungen der Behandlung abgeleitet werden können. Für viele der oben genannten Bereiche wurden in den letzten Jahren eine Reihe von Checklisten, Fragebögen, Tests und ähnliche Hilfsmittel entwickelt, die diese komplexe Aufgabe wesentlich erleichtern können. Doch alle diese Werkzeuge können die kritische Würdigung der Gesamtsituation niemals ersetzen. Bausteine eines geriatrischen Versorgungsnetzes Das Rückgrat der Versorgung geriatrischer Patienten bilden die geriatrischen Kliniken und Abteilungen. Geriatrische Patienten, die der vollstationären Behandlung bedürfen, bekommen hier die notwendige Diagnostik und Therapie auf fachspezifisch hohem Niveau. Doch trotz der konsequent patientenzentrierten Arbeitsweise ist allerdings auch in der Geriatrie ein vollstationärer Aufenthalt mit negativen Effekten verbunden. Der gegenüber den Gewohnheiten veränderte Lebensrhythmus und die Entfremdung von der eigenen Wohnumgebung komplizieren den bei multimorbiden Patienten ohnehin schon schwierigen Krankheitsverlauf. Aus diesem Grund gehört es zu den Prinzipien geriatrischer Medizin, ihre Patienten konsequent möglichst wohnortnah zu behandeln. Nach den Grundsätzen - ambulant vor teilstationär und - teilstationär vor vollstationär ist für eine umfassende geriatrische Versorgung ein vernetztes System mit folgenden Komponenten erforderlich: Geriatrische Klinik bzw. Abteilung (vollstationäre Versorgung), Geriatrische Tagesklinik (teilstationäre Versorgung), Mobile Teams zur Reintegration in die häusliche Umgebung ( Mobile Rehabilitation ) sowie niedergelassene Ärzte mit einer möglichst umfassenden geriatrischen Ausbildung und andere Institutionen außerhalb der klinischen Versorgung wie Pflegeheime, ambulante Pflegeteams und Therapeuten. Die einzelnen Teile dieses Netzes sollen hier noch einmal charakterisiert werden. Die Geriatrische Klinik bzw. Abteilung (vollstationäre Versorgung) Die akut auftretende schwere Krankheit geriatrischer Patienten macht häufig eine vollstationäre Therapie initial erforderlich. Diese Patienten können ihre Akuttherapie direkt in der geriatrischen Klinik erhalten oder auch in einer anderen Abteilung. Dies ist insbesondere bei der Notwendigkeit eines operativen Eingriffes erforderlich, beispielsweise bei einer Schenkelhalsfraktur. In anderen Fällen stellt sich erst im Verlauf der Behandlung heraus, dass die Patienten von einer multidimensionalen Therapie in der Geriatrie profitieren würden. Um die Vorteile einer komplexen geriatrischen Therapie ausschöpfen zu können, sollte dann die Aufnahme in die geriatrische Klinik möglichst rasch erfolgen. Geriatrische Kliniken müssen in der Lage sein, alle medizinischen und flankierenden Maßnahmen für ihre Patienten anzuwenden, entweder selbst oder durch Einbeziehung anderer medizinischer Kompetenzen in das Behandlungskonzept. Dies macht eine Zusammenarbeit mit den anderen Abteilung der eigenen Klinik sowie mit Konsiliarärzten der verschiedensten Fachrichtungen erforderlich. 13

14 Die Einrichtung geriatrischer Kliniken muss sich an den Besonderheiten ihrer Patienten orientieren. Dies umfasst unter anderem folgende Gesichtspunkte: Geriatrische Patienten leiden häufig unter Orientierungsstörungen, die wegen verschiedener Erkrankungen auftreten können, zum Beispiel Demenz (Morbus Alzheimer), Verwirrtheitszustände (Delir) und neuropsychologischen Störungen. Daraus folgt, dass ein besonders gut durchdachtes Orientierungssystem für geriatrische Kliniken unverzichtbar ist. Es sollte alle verfügbaren Orientierungskanäle (Buchstaben, Zahlen, Farben und Formen) einbeziehen. Ein hoher Anteil der Patienten in der geriatrischen Klinik leidet unter verschiedenen körperlichen Behinderungen. Deshalb ist in allen von den Patienten erreichbaren Räumen eine barrierefreie Bewegungsmöglichkeit sicherzustellen, es sei denn, der Umgang mit nicht behindertengerechter Einrichtung soll ausdrücklich geübt werden. Komplexe geriatrische Medizin erfordert einen umfassenden Ansatz, der sowohl zeitlich (24- Stunden-Konzept) als auch räumlich (konsequente Gestaltung der Station unter dem Aspekt der Aktivierung) zu interpretieren ist. Schon in der geriatrischen Klinik sind alle Maßnahmen gezielt an dem Leben nach dem Krankenhaus orientiert. Größtmögliche Lebensqualität und Selbständigkeit trotzt Krankheit und Behinderung lautet das oberste Gebot, das gerade in den ersten Tagen und Wochen der Behandlung eine entscheidende Weichenstellung erfährt. Aufbauend auf der exakten Problemanalyse des geriatrischen Assessments erfolgt eine ganzheitliche Therapie, die eine umfassende Gesundheits- und Lebensplanung beinhaltet. Der Patient erfährt eine Anleitung zum gesund werden, indem er selbst immer mehr die aktive Rolle übernehmen soll und die Mitglieder des therapeutischen Teams sich als seine fachkundigen Berater und Begleiter sehen. Das gesamte Krankenhaus wird zum therapeutischen Faktor, in dem 24 Stunden am Tag das Training für den Ernstfall, nämlich für die Entlassung in die häusliche Umgebung, stattfindet. Deshalb ist auch ein möglichst realitätsnaher Tagesablauf erforderlich, wenn nicht medizinische Notwendigkeiten zu Kompromissen zwingen. Gerade die Mitarbeiter der geriatrischen Kliniken dürfen niemals vergessen, dass sich ihr Krankenhaus für den Patienten so schnell wie möglich überflüssig machen muss. Geriatrische Medizin bedeutet allerdings auch immer gleichzeitig den Umgang mit Rückschlägen, Verlust von Gesundheit und Funktionen sowie manchmal auch den Tod von Patienten. Das Mittragen von Leid, das Spenden von Trost und die Begleitung der Patienten in allen Situationen gehört zum Rüstzeug aller Berufsgruppen in geriatrischen Einrichtungen. Für viele Patienten bedeuten diese Prinzipien eine größere Hilfe als die optimale medizinische Therapie, der sich die geriatrische Medizin ebenfalls verpflichtet fühlt. Allein wegen des Alters darf keinem Patienten eine bestimmte Behandlung vorenthalten werden. Jedem Mitarbeiter in der Geriatrie sollte aber bewusst sein, dass es Grenzen gibt, die den gesamten Einsatz der modernen Medizin nicht mehr sinnvoll erscheinen lassen. Von großer Bedeutung ist eine besonders enge Kooperation und Kommunikation der geriatrischen Klinik mit ihrer medizinischen und sozialen Umgebung. Anzustreben sind vernetzte Systeme der Patientenversorgung sowie Kooperationsverträge mit anderen Kliniken und ambulanten Institutionen. Geriatrische Abteilungen innerhalb größerer Kliniken benötigen definierte Kooperationsregeln in einem klinikinternen Geriatriekonzept. Die geriatrische Tagesklinik In einem modernen geriatrischen Konzept ist eine Tagesklinik unverzichtbar. Im Gegensatz zur vollstationären Arbeit gibt es hier keine regulären Patientenzimmer, sondern lediglich Ruhemöglichkeiten. Ein von der Tagesklinik organisierter Transportdienst holt den Patienten morgens aus seiner Wohnung ab und bringt ihn nachmittags (16:00 Uhr) wieder zurück. Während des Aufenthaltes steht dem Patienten nahezu das gesamte klinische Spektrum zur Verfügung. Dazu gehören alle diagnostischen Möglichkeiten des Krankenhauses, Visiten, ärztlich therapeutische Interventionen und, soweit erforderlich, eine komplexe Rehabilitationsbehandlung. Der große Vorteil dieser Therapie besteht in der Verflechtung mit der häuslichen Umgebung der Patienten, da diese sich nachts und am Wochenende zu Hause aufhalten. Auf diese Weise kann das soziale Netz neu geknüpft werden, bei einer Einweisung in die Tagesklinik durch den Hausarzt bleibt der soziale Bezug primär erhalten. Ein weiterer Vorteil der Tagesklinik besteht in der prinzipiell möglichen Auswahl der Therapietage, da die Patienten nicht unbedingt an allen Wochentagen behandelt werden müssen. Diese Vorgehensweise macht eine besonders individuelle Behandlung des einzelnen Patienten möglich. 14

15 Die Mobile Rehabilitation Als weiterer Schritt der konsequenten Umsetzung des Prinzips ambulant vor stationär haben sich mobile Teams ( Mobile Rehabilitation ) in Modellprojekten bewährt. Seit dem ist die mobile Rehabilitation als selbständige Versorgungsform gleichrangig neben anderen rehabilitativen Angeboten in das Sozialgesetzbuch integriert. Am wurde die Rahmenempfehlung zur mobilen geriatrischen Rehabilitation veröffentlicht, die in einem längeren Diskussionsprozess zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation erarbeitet wurde. Diese Publikation stellt heute die Grundlage für die Arbeit mit mobilen Rehabilitationsteams im geriatrischen Bereich dar. Die Behandlungsform Mobile Rehabilitation vereinigt Vorteile stationärer Therapie (koordiniertes, teammäßig organisiertes Vorgehen) mit der angestrebten Wohnortnähe. Mobile Rehabilitation ist eine gerade für geriatrische Patienten besonders geeignete Form der Rehabilitation im ambulanten Bereich, da diese in häuslicher Umgebung des Rehabilitanden unter Einbeziehung seines persönlichen Umfeldes und unter besonderer Berücksichtigung seiner sozialen und persönlichen Lebensumstände sowie seines konkreten Wohn- und Lebensumfeldes durchgeführt wird. Die Probleme werden dort gelöst, wo sie auftreten. Alltagsnähe, unmittelbar praktische Umsetzung des Erlernten im Alltag (Aktivitäten des täglichen Lebens), Anleitung und Beteiligung des primären sozialen Netzwerkes, Wohnraumgestaltung und Förderung der Eigeninitiative, der Selbsthilfe und Vernetzung sind einige Charakteristika dieser Angebotsform. Durch diese Form der Reintegration in die häusliche Umgebung wird mit einer besonders hohen Wahrscheinlichkeit die von Patienten und Kostenträgern gleichermaßen gefürchtete Rehospitalisierung ( Drehtürmedizin ) vermieden und damit Kosten gespart. Mobile Rehabilitation versteht sich als zeitlich begrenzte Komplexleistung zur Reintegration des Patienten in die häusliche Umgebung. Nach Abschluss der Rehabilitationsbehandlung erfolgt die Übergabe an das Team in der ambulanten Versorgung. Geriatrie im Bereich der ambulanten Medizin Die langfristige Versorgung geriatrischer Patienten fällt in den Bereich des Hausarztes. Zusammen mit den anderen an der ambulanten Versorgung Beteiligten (niedergelassene Therapeuten, Hauskrankenpflege) ist er für die Perioden der Patientenversorgung zuständig, in denen keine akuten Probleme die Inanspruchnahme einer geriatrischen Klinik erfordern. Unverzichtbar sind allerdings für den geriatrisch spezialisierten Hausarzt besondere Kenntnisse und Fertigkeiten. Erforderlich ist eine strukturierte Weiterbildung, wenn möglich mit einer entsprechenden Zertifizierung. Zum Team der ambulanten geriatrischen Versorgung gehören im Einzelnen: Hausarzt, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sprachtherapeuten, Psychologen, ambulante Beratung- und Koordinierungsstellen für die Gesundheits- und Sozialversorgung, meist kombiniert mit Beratungs- und Servicestellen für die Wohnraumanpassung. Als weitere wichtige Mitglieder in der vernetzten geriatrischen Versorgung sind die Institutionen der Langzeitgeriatrie und Altenhilfe zu nennen: stationäre Pflege (Alten- und Pflegeheime), Tagespflege, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege, andere Pflegeinstitutionen. 15

16 Die Geriatrie im Sana Klinikum Lichtenberg Die Chronik der Geriatrie im Oskar-Ziethen-Krankenhaus (jetzt Sana Klinikum Lichtenberg) Seit 1993 gab es im Oskar-Ziethen-Krankenhaus eine Station für Geriatrie (nominell 43 Betten), und zwar eingegliedert in die Klinik für Innere Medizin I: Gastroenterologie und Akutgeriatrie, unter der Leitung von Herrn Chefarzt Prof. Dr. Hans-Joachim Schulz. Die geriatrische Station wurde von einem geriatrisch erfahrenen Arzt geführt erfolgte mit der Veränderung der Finanzierungsgrundlage (einheitlicher Pflegesatz von 350 DM) eine Verringerung auf 33 Betten. Im Jahr 2006 wurde Dr. med. Bernhard Gruß zum Leitenden Oberarzt berufen, der als einer der wenigen Geriater Berlins die Schwerpunktweiterbildung Geriatrie für das Fach Innere Medizin besitzt. Seit dem ist die Geriatrie als eigenständige Klinik im Sana Klinikum Lichtenberg organisiert. Sie wird geleitet von Chefarzt Dr. Rainer Neubart, der seit 1989 über Leitungserfahrung auf dem Gebiet der Geriatrie verfügt. Die offizielle Bezeichnung lautet jetzt Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie, um die Basis im Bereich der Inneren Medizin zu betonen. Nachdem der Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie zunächst nur 33 Betten zugeordnet waren, wurde im April 2008 eine Erweiterung auf 46 Betten vorgenommen. Parallel wurden das therapeutische Team ergänzt und die geriatrische Qualifikation aller Berufsgruppen mit großer Intensität vorangetrieben. Es erweist sich als hilfreich, dass der Chefarzt der Klinik parallel eine geriatrische Ausbildungsinstitution leitet, die Geriatrische Akademie Brandenburg in Woltersdorf. Da sich relativ schnell auch die letzte Bettenerweiterung mit einem sehr hohen Belegungsgrad als nicht ausreichend erwies, wurde im Oktober 2008 beschlossen, die Klinik auf die im Berliner Krankenhausplan vorgesehene Größe von 60 Betten aufzustocken. Zusätzlich sind noch 10 Betten Reservekapazität der Klinik angegliedert, die von allen Abteilungen des Sana Klinikums Lichtenberg bei Bedarf genutzt werden können. Die Tagesklinik wird nach Abschluss der Baumaßnahmen (ca. 1. Quartal 2010) eröffnet. Die Klinik ist schon jetzt in die medizinische Umgebung sehr gut integriert. Es besteht ein intensiver Austausch mit Kliniken, Hausärzten und anderen medizinischen, pflegerischen und sozialen Institutionen der Umgebung. Die unzureichende Ausstattung mit geriatrischen Betten und teilstationären Plätzen im Ostteil Berlins sowie der Bedarf der medizinischen Umgebung an geriatrischer Medizin, der zur Zeit nicht befriedigt werden kann, hat die Geschäftsführung in der Auffassung bestärkt, dass eine weitere Aufstockung der Betten mittelfristig zur Versorgung der Bevölkerung erforderlich ist. Als endgültige Struktur wird folgende Dimensionierung angestrebt, die auch räumlich umgesetzt werden kann: Angestrebte Struktur der Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie (2010): Vollstationäre Betten: Teilstationäre Plätze: 15 Supportiv: Dazu: 90 (davon 6 Betten Intermediate Care) ein mobiles Team zur rehabilitativen Reintegration multimorbider Patienten in die häusliche Umgebung ( Mobile Rehabilitation ) Geriatrisches Zentrum eines multiinstitutionellen Netzwerkes, das sich jetzt schon im Aufbau befindet ( GeriNet Lichtenberg ). Ergänzt werden könnte diese geriatrische Struktur durch eine geriatrische Institutsambulanz. Weiterhin angestrebt wird eine intensive Kooperation mit der schon genannten geriatrischen Ausund Weiterbildungsakademie ( Geriatrischen Akademie Brandenburg ). Die Dimension dieser vorgeschlagenen Größe der geriatrischen Klinik lässt sich durch die weitgehend geriatrische Nutzung des Gebäudes D im Sana Klinikum Lichtenberg optimal umsetzen. 16

17 Umsetzung des geriatrischen Konzeptes und Qualitätsmanagement Die oben beschriebenen Prinzipien und Standards geriatrischen Handelns sind schon jetzt weitgehend umgesetzt. Das zentrale Bettenmanagement erfasst geplant frei werdende Betten und auch kurzfristige Belegungsveränderungen (zum Beispiel durch Notfallverlegungen). Auf diese Weise kann den meisten Bitten auf Aufnahme geriatrischer Patienten (aus dem eigenen Haus, aus anderen Kliniken und von Hausärzten) kurzfristig entsprochen werden. Die Auslastung liegt kontinuierlich in der Nähe von 100 Prozent. Leider übersteigt der Bedarf regelmäßig die Kapazitäten, so dass die Bettenausweitung unbedingt erforderlich ist. Das therapeutische Team der Klinik Alle medizinischen und therapeutischen Teams sind jetzt im wesentlichen komplett und arbeiten auf einem hohen geriatrischen Niveau. Die Stellenschlüssel entsprechen weitgehend den Forderungen des 4. Berichtes zur Lage der älteren Generation der Bundesregierung. Um das therapeutische Management für die besonderen geriatrischen Problemkonstellationen ( Geriatrische Syndrome ) auf hohem Niveau zu standardisieren, wurden Kompetenzteams für folgende Bereiche gebildet: Kompetenz Team Aktivierende Pflege Kompetenz Team Demenz Kompetenz Team Dysphagie & Ernährungstherapie (enteral / parenteral) Kompetenz Team Geriatrische Intensivmedizin Kompetenz Team Isolationspflichtige Erkrankungen Kompetenz Team Palliativmedizin Kompetenz Team Patientenüberleitung Kompetenz Team Schlaganfall Kompetenz Team Tracheostoma Kompetenz Team Wundmanagement Die Kompetenzteams sind multiprofessionell besetzt und haben folgende Aufgaben: Beobachtung der Entwicklung des entsprechenden Themas in der täglichen Praxis, in einschlägigen Veranstaltungen sowie der Fachliteratur. Erstellung und Update von hausinternen Handlungsempfehlungen (Klinikstandards). Ansprechpartner für alle Mitarbeiter bei Fragen zum entsprechenden Thema. Zuständigkeit für die Einhaltung der Standards auf dem entsprechenden Gebiet und gegebenenfalls Unterbreitung von Vorschlägen zur Verbesserung bei der Umsetzung. Organisation von Fortbildungsveranstaltungen zum Thema Qualifizierung der Mitarbeiter Um das komplexe Gesundheitsmanagement der Geriatrie fachkompetent umsetzen zu können, ist neben der qualitativ hochwertigen Grundausbildung aller Berufsgruppen im therapeutischen Team eine geriatriespezifische Zusatzausbildung unverzichtbar. Aus-, Fort- und Weiterbildung sind wichtige Bausteine unseres Konzeptes. Die Kooperation mit der Geriatrischen Akademie Brandenburg leistet hier wertvolle Dienste. Für jede Berufsgruppe sind bestimmte Fortbildungen obligatorisch, die in einem klinikinternen Konzept festgelegt sind. Alle Kurse können auch von externen Interessenten an geriatrischer Medizin belegt werden. Wichtige Kurse zur Qualifizierung verschiedener Berufsgruppen sind beispielsweise: Aktivierende und rehabilitative Pflege BOBATH-Grundkurs (für Physio- und Ergotherapeuten) Wundmanagement Basis - Kurs Altersmedizin für Ärzte (insbesondere auch für Hausärzte) 17

18 Geriatrische Inhalte werden außerdem in internen und allgemein zugänglichen Fortbildungsveranstaltungen referiert, die auch als zertifizierte Fortbildung der verschiedenen Berufsgruppen anerkannt sind, unter anderem von der Landesärztekammer. Die größeren Fortbildungstermine, die immer ein relevantes geriatrisches Thema aus verschiedenen Perspektiven beleuchten, gibt es beispielsweise zu folgenden Themen: Dysphagie Demenz Wundmanagement Palliativ- und Schmerztherapie Kooperation mit den anderen Abteilungen des Sana Klinikums Lichtenberg Für die Umsetzung unserer multidimensionalen Patientenversorgung leistet die Zusammenarbeit mit den weiteren Abteilungen unseres Hauses einen unverzichtbaren Beitrag. Insbesondere die Kooperationen mit den anderen internistischen Kliniken (Gastroenterologie, Kardiologie) und den Kliniken für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie sowie Allgemein- und Visceralchirurgie werden oft in Anspruch genommen. Andererseits steht unsere Klinik mit ihrer geriatrischen Kompetenz auch allen anderen Abteilungen des Hauses zur Verfügung, so dass geriatrische Behandlungsprinzipien dort ebenfalls zur Anwendung kommen können. Partner der Geriatrischen Versorgung in der Umgebung Auf die Notwendigkeit einer kongenialen Weiterversorgung der Patienten, die in unserer Klinik geriatrisch therapiert worden sind, wurde schon hingewiesen. In unserem Bezirk stehen erfreulicherweise einige Institutionen zur Verfügung, die sich als kompetente Partner darstellen, sowohl im klinischen als auch im ambulanten Bereich. Dies sind beispielsweise: Der Geriatrisch-Gerontopsychiatrische Verbund Lichtenberg Die Koordinierungsstelle rund ums Alter Lichtenberg Eine renommierte Abteilung für Gerontopsychiatrie (im Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge). Auch Hausärzte, Pflegeheime, Teams der ambulanten Pflege, niedergelassene Therapeuten und Hilfsmittelversorger der unmittelbaren Umgebung beteiligen sich zum Teil sehr engagiert an der vernetzten Versorgung. Ein intensiver Dialog erfolgt auch mit den Institutionen der Altenselbsthilfe und dem Kompetenz- Netz für das Alter Berlin-Brandenburg In Vorbereitung befindet sich die Einrichtung eines geriatrischen Netzwerkes, in dem alle Partner der geriatrischen Versorgung nach selbst definierten Regeln ältere kranke Menschen auf einem hohen Niveau und in guter Kommunikation/Kooperation gemeinsam versorgen. Neben den schon erwähnten Strukturelementen (Hotline, Überleitungsmanagement), wird es multiprofessionell besetzte Qualitätszirkel mit vereinbarten Regeln zur Kooperation ( GeriNet-Standards ) geben. Die genannte Hotline, das heißt die kontinuierliche Möglichkeit, bei geriatrischen Problemen Rat einzuholen, wird jetzt schon rege genutzt. 18

19 Maßnahmen zur Umsetzung des nachhaltigen patientenzentrierten Gesundheitsmanagements Alle Maßnahmen in der Klinik orientieren sich von der Aufnahme des Patienten an konsequent an der Zeit nach dem Krankenhaus. Ziele sind grundsätzlich die Kompetenz, Selbständigkeit und Lebensqualität der Patienten im häuslichen Bereich. Alle Fortschritte der Patienten innerhalb der Klinik sind letztendlich irrelevant, wenn sie sich nicht in das originäre Lebensumfeld des Patienten transferieren lassen. Aus diesem Grunde wurde ein umfassendes System zur Entlassungsvorbereitung und Patientenüberleitung installiert, das folgende Komponenten umfasst. 1. Die Behandlungsziele auf der Grundlage des multidimensionalen Assessments (siehe oben) orientieren sich konsequent an der Lebensrealität der Patienten in der Zeit nach der Klinik. 2. Die schon oben beschriebenen besonderen Instrumente des Entlassungsmanagements (diagnostisch-therapeutischer Hausbesuch, Probeentlassung, konsequente Einbeziehung der Angehörigen in das Gesundheitsmanagement, Wohnraumanpassung), werden kontinuierlich ausgebaut und gepflegt. 3. Die Entlassung der Patienten wird durch ein umfassendes Überleitungsmanagement unterstützt, das alle Partner der ambulanten Weiterbehandlung einbezieht. Dies sind neben dem Hausarzt zum Beispiel das Pflegeheim, das ambulante Pflegeteam, die niedergelassenen weiterbehandelnden Therapeuten oder die Koordinierungsstelle. Genutzt wird hierfür ein von der Arbeitsgruppe Patientenüberleitung der Geriatrischen Akademie Brandenburg entwickelter Überleitungsbogen, der vom Institut für medizinische Soziologie der Charité Berlin evaluiert wurde. 4. Weiterhin besteht grundsätzlich, wie schon erwähnt, die Möglichkeit unserer Partner, die Hotline zu unserer Klinik in Anspruch zu nehmen, die etwaige weiterbestehende Probleme in vielen Fällen kurzfristig zu lösen vermag. Weitere Perspektiven Die geriatrische Klinik des Sana Klinikum Lichtenberg wird in der Zukunft die bestehenden komplexen Konzepte zur Therapie geriatrischer Patienten weiterentwickeln. Grundlage dafür sind spezielle Profile des Krankenhauses, aus denen sich eine Zusammenarbeit mit den anderen Fachabteilungen ergibt, wie zum Beispiel: o die Traumatologie und Orthopädie unseres Hauses mit der nachfolgenden speziellen geriatrischen Komplexbehandlung einschließlich der Rehabilitation. o die Kardiologie, die mit der Entwicklung neuer Interventionstechniken bei hirnzuführenden Gefäßen zunehmend geriatrische Patienten behandelt. Diese können in die Geriatrie übernommen werden. o die Gastroenterologie/Onkologie, die wiederum eine spezielle geriatrische Weiterbehandlung erfordert. Weitere Spezialisierungen ergeben sich aus den kooperierenden benachbarten Krankenhäusern. Die enge Zusammenarbeit mit der Neurologie des UKB legt eine besondere Profilierung in der Schlaganfallbehandlung nahe. Ebenso kann die Zusammenarbeit mit der gerontopsychiatrischen Abteilung des Ev. Krankenhauses Königin Elisabeth Herzberge einen Schwerpunkt in der Demenzbehandlung von multimorbid erkrankter Patienten ergeben. Eine weitere Möglichkeit der Profilierung entsteht in der multidisziplinären Zusammenarbeit in der Einrichtung, beispielsweise bei der Entwicklung einer komplexen Schmerztherapie für geriatrische Patienten. 19

20 Zusammenfassung: Um dem erheblich gestiegenen Bedarf an geriatrischer Medizin in Lichtenberg und Umgebung gerecht werden zu können, ist es geplant, das jetzt schon mit einer hohen Intensität arbeitende geriatrische System weiter auszubauen. Neben einer Vergrößerung der Bettenkapazität sowie der Plätze in der Tagesklinik ist die Integration moderner geriatrischer Strukturelemente wie mobile Rehabilitation und ein geriatrisches Netzwerk in das Versorgungssystem sowie ein Ausbau der bestehenden Kooperationen vorgesehen. Wir sind überzeugt, dass nur durch die konsequente Umsetzung dieser Maßnahmen die Herausforderung der demographischen Entwicklung und der sich daraus ergebenden Anforderungen an das Gesundheitsversorgungssystem angemessen beantwortet werden kann. 20