Ist die CME bereits Standard?

Transkript

1 Ist die CME bereits Standard? Stefan Benz Klinik für Allgemeine- Viszeral- und Kinderchirurgie Klinikum Böblingen- Sindelfingen Klinikverbund-Südwest Klinikum Böblingen-Sindelfingen

2 Leitlinienempfehlung Klinikum Böblingen-Sindelfingen

3 Einfluss der Klinik auf das Überleben bei kolorektalem Karzinom UICC II/III Greger B. Lichtenfels. Vortrag, Viszeralmedizin, Hamburg 2016

4 Linkshemikolektomie vs. Segmentresektion Alle Dukes C Keine LK-Anzahl publiziert Rouffet Dis Col Rect 1994 Kliniken Nagold

5 Prinzipien der CME (complete mesocolic excision) Komplette Entfernung des regionären Lymphabflussgebiets Integrität der mesocolischen Hüllfaszie Embryologie Klinikum Böblingen-Sindelfingen

6 Complete mesocolic excision (CME) Problem Standardhemikolektomie rechts Bauchzentrum Böblinge

7 Evidenz für die CME: Rolle der zentralen Dissektion? Zentralbl Chir % 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25,50% Positive nodes 5,80% 23,50% 13/51 3/51 12/51 Total specimen central nodes specimen without central nodes pn+ central Toyota S Dis Col Rect ,8% Kanemitsu Y Dis Col Rect ,0% Klinikum Böblingen-Sindelfingen

8 Überleben in Abhängigkeit der schichtgerechten Präparation UICC I-III UICC I Mesokolisch Intramesokolisch Muskularis UICC II UICC III West N Lancet Oncol 2008 Kliniken Böblingen

9 Cancer specific survival by era Br J Surg 2016 Klinikum Böblingen-Sindelfingen

10 Lancet Oncol 2015 Klinikum Böblingen-Sindelfingen

11 Komplikationen CME vs. No-CME Laparoskopisch und konventionell Kein Unterschied in Gesamtmorbidität Bertelsen Br J Surg 2016 Klinikum Böblingen-Sindelfingen

12 Perioperative Letalität: CME vs. Non-CME Bertelsen Br J Surg 2016 Klinikum Böblingen-Sindelfingen

13 Selektive CME? Kritische R0-Resektion R1-Resektion konv CME Bertelsen (a) p<0.001 Merkel (b) p<0.001 a: BJS 2016 b: BJS 2016 Große Tumoren Flexurenkarzinome Schwierigsten Fälle für CME Ohne Erfahrung nicht sicher möglich Klinikum Böblingen-Sindelfingen

14 Klassifikation der CME Munkedal DCR 2016 West-Klassifikation berücksichtigt nicht das Resektionsausmaß

15 Klassifikation der CME Benz, Tannapfel, Tam, Stricker Subtyp a,b,c entsprechend Dissektionsebene n. West Kliniken Böblingen

16 Klassifikation der CME Benz, Tannapfel, Tam, Stricker Subtyp a,b,c entsprechend Dissektionsebene n. West Kliniken Böblingen

17 Klassifikation der CME Benz, Tannapfel, Tam, Stricker Subtyp a,b,c entsprechend Dissektionsebene n. West Kliniken Böblingen

18 Klassifikation der CME Benz, Tannapfel, Tam, Stricker Subtyp a,b,c entsprechend Dissektionsebene n. West Kliniken Böblingen

19 Daten Resektatstudie

20 Laparoskopische vs. Offene Operation beim Kolonkarzinom Langzeitergebnisse Barcelona COST COLOR CLASICC Metaanalyse n = 1536 Bonjer, Arch Surg Kliniken Böblingen-Sindelfingen

21 Laparoskopische CME Japanische CME-Gruppe Kitano Lancet Gastroenterology Hepatology 2017

22 RCT: Laparoskopische vs. Offenen CME (D3) 30% Rechtshemikolektomie Open Lap p-wert Intraoperative Komplikationen 1,6 3,6 p = 0,08 KH Aufenthalt p < 0,001 Morbidität 22,3 14,3 p < 0,002 Anastomosenleckage 3,6 3,6 p = 1 Ann Surg Yamamoto 2014

23 Laparoskopische Hemikolektomie rechts mit CME die standardisierte Technik der deutschen Expertengruppe Lap-CME Chirurgie: S. R.Benz 1, M.Adamina 2, A.Agha 3, T.Becker 4, R. Grützmann 5, W. Kneist 6, B. Mann 7, T. Moesta 8, N. Runkel 9, C. Schafmayer 10, C. Strey 11, A. Türler 12, C. Wullstein 14 Anatomie. T. Wedel 13 Graphik: M. Maak 5 1 Klinikum Böblingen-Sindelfingen, 2 Winterthur, 3 Städtisches Klinikum München Bogenhausen, 4 UKSH Campus Kiel, 5 Universitätsklinikum Erlangen, 6 Universitätsmedizin Mainz, 7 AKA Bochum, 8 KRH Siloah- Oststadt-Heidehaus, Hannover, 9 Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen, 10 Universitätsklinikum Schleswig Holstein Campus Kiel, 11 DIAKOVERE Friederikenstift ggmbh, Hannover 12 Johanniter Kliniken Bonn, 13 Universität Kiel, 14 HELIOS Klinikum Krefeld, Krefeld Kliniken Böblingen

24 Dreiebenenmodell der CME - Ohne Mesokolon - RGEV V. gastropepiploika dextra SRCV RGEV GTH Trunkus Henle MG MCV GTH MG Mesogastrium dorsale = Infrapylorische Lymphknoten ASPV Vordere obere Pankreasvene ASPV SRCV: Rechte obere kolische Vene = bleeding point vene MCV V. kolika media Kliniken Böblingen

25 Open-book-Modell der CME SRCV RBMCA RGEV RGEV V. gastrpepiploika dextra GTH Trunkus Henle ASPV Vordere obere Pankreasvene MCV V. kolika media GTH RBMCA Tiefer rechter Ast A. kolika media SRCV: Rechte obere kolische Vene = bleeding point vene Kliniken Böblingen

26 Standardisierte Operation für Lap-CME Kliniken Böblingen

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28 Zusammenfassung Die CME scheint einen onkologischen Vorteil zu haben Als Leilinienempfehlung ist sie ein angestrebter Standard Die Umsetzung dürfte unter 50% liegen Die laparoskopische CME ist technisch komplex und erfordert in gezieltes Training Lap-CME Kurs Kiel 15/ Kliniken Böblingen