Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente

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1 Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr Sie haben sich nach Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente erkundigt. Bitte lesen Sie dieses Gesuchsformular aufmerksam durch, füllen Sie anschliessend den Fragebogen vollständig aus und reichen Sie uns dieses Formular zusammen mit den entsprechenden Unterlagen ein. Wir werden aufgrund der erhaltenen Dokumente einen allfälligen Anspruch ermitteln und Ihnen das Ergebnis schriftlich mitteilen. Je nach Komplexität kann die Bearbeitungszeit bis zu sechs Monaten oder länger dauern. ALLGEMEINES Zusatzleistungen sind Leistungen, auf die ein gesetzlicher Anspruch besteht, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind! GESUCH Das Gesuch um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird erstellt, indem der Fragebogen vollständig (bis Seite 12) und wahrheitsgetreu ausgefüllt, das Formular datiert und unterschrieben wird. Für Ehepaare sind sämtliche Unterlagen beider Ehegatten einzureichen. Beide müssen das Gesuch unterschreiben. Der Anspruch auf Zusatzleistungen besteht frühestens ab Beginn des Monats, in dem dieses Formular mit den Unterlagen bei uns eingegangen ist und fehlende Unterlagen innert 3 Monaten nachgereicht werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. LEISTUNGEN Es werden folgende Leistungen unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL; Bund) und Beihilfen (BH; Kanton). Reichen die Ergänzungsleistungen für die Finanzierung der Heimkosten nicht aus, können unter gewissen Voraussetzungen Zuschüsse (ZU; Kanton) ausgerichtet werden. Die kantonalen Beihilfen und die kantonalen Zuschüsse sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig. Auf diese Leistungen kann jedoch verzichtet werden. Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Auszug aus den Strafbestimmungen (Art. 31 ELG): Sofern nicht ein mit höherer Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen gemäss Strafgesetzbuch vorliegt, wird mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen bestraft, wer: a) durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise von einem Kanton oder einer gemeinnützigen Institution für sich oder eine andere Person eine Leistung auf Grund dieses Gesetzes erwirkt, die ihm oder der anderen Person nicht zukommt; b) durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise unrechtmässig einen Beitrag auf Grund dieses Gesetzes erwirkt; d) die ihm obliegende Meldepflicht (Art. 31 Abs. 1 ATSG) verletzt. Falls nicht ein Tatbestand gemäss Absatz 1 vorliegt, wird mit Busse bis zu 5'000 Franken bestraft, wer: a) in Verletzung der Auskunftspflicht wissentlich unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert; b) sich einer von der zuständigen Stelle angeordneten Kontrolle widersetzt oder diese auf andere Weise verunmöglicht. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen und Zuschüsse.

2 Anmeldung für den Bezug von Zusatzleistungen Sozialversicherungen der Gemeinde Oetwil am See, Willikonerstrasse 11, 8618 Oetwil a/s Gesuchsteller: Ehegatte: AHV-Nr. : Name / Vorname: Adresse: Ort: Zivilstand: seit: Geburtsdatum: Heimatort / Nationalität: Kinder mit Kinderrenten: Datum: Tel.-Nr.: gesetzlicher Vertreter: (Vollmacht / Ernennungsurkunde beilegen) Wir bitten Sie, nachfolgende Fragen vollständig zu beantworten und alle aufgeführten Unterlagen (sofern zutreffend) zusammen mit diesem Formular einzureichen! VERMÖGEN J/N Folgende Unterlagen sind einzureichen: (bei Verheirateten jeweils beider Ehegatten, inkl. Kinder) Besitzen Sie ein Bankkonto? Haben Sie eine Steuererklärung ausgefüllt? Besitzen Sie Bargeld Zuhause? Auszüge aller Konti für die letzten 2 Jahre, jeweils per mit Zinsertrag Alle Buchungen des Jahres vor Gesuchstellung (Vorjahr) sowie des laufenden Jahres letzte Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis Stand per des Vorjahres: Fr. Besitzen Sie ein Postcheckkonto? mit PC-Auszüge der letzten 2 Jahre, jeweils per Zinsertrag Alle Buchungen des Jahres vor Gesuchstellung (Vorjahr) sowie des laufenden Jahres Stand:

3 Besitzen Sie ein Bankdepot? Besitzen Sie ein Auto? Sind Sie Eigentümer/in einer Liegenschaft (Haus, Wohnung, Land)? Besassen Sie einmal eine Liegenschaft (Haus, Wohnung, Land)? Haben Sie ein Mietzinsdepot oder Heimdepot geleistet? Sind Sie an einer Erbengemeinschaft beteiligt? (Verwitwete + Waisen müssen die Unterlagen zwingend einreichen) Haben Sie eine Lebensversicherung abgeschlossen? Besitzen Sie Vermögenswerte im Ausland (Liegenschaften, Bank- resp. Postkonti)? Auszüge der letzten 2 Jahre, jeweils per Fahrzeugausweis, Kilometerstand und Zeitwert (Eurotax) von Motorfahrzeugen (von Garage verlangen) (Verkaufspreis / nicht Eintauschpreis) Grundbuchauszug, Bankbelege über Hypotheken, Liegenschaftenblatt zur Steuererklärung; bei Vermietung: Mietverträge. Verkehrswertschätzung nicht älter als 1 Jahr für nicht selbstbewohntes Wohneigentum Adresse:... Eröffnung bzw. Kontoauszug des Sperrkontos per des Vorjahres Testament und Erbteilungsrechnung von erhaltenen Erbschaften, Testament oder Teilungsvorschlag von unverteilten Erbschaften Police und Steuerbescheinigung über den Rückkaufswert Auszüge von Bank- resp. Postkonti; Liegenschaftenblatt, Grundbuchauszug, Fotos, Hilfsblatt ist bei uns auf Anfrage erhältlich Besitzen Sie andere Vermögenswerte? Schenkungen, Münzen- oder Markensammlungen, Antiquitäten, Bilder, Teppiche, Schmuck, etc.; Aktien, Obligationen, Anteilscheine Besitzen Sie Pensionskassen-/ Freizügigkeitsguthaben? Ausweise aller Pensionskassen-/ Freizügigkeitsguthaben per des Vorjahres Besitzen Sie eine 3. Säule (Sparen 3 etc.)? Auszüge für die letzten 2 Jahre, jeweils per mit Zinsertrag Stand:

4 EINKOMMEN Erhalten Sie eine Rente der AHV/IV? Erhalten Sie eine Pensionskassenrente? Haben Sie von der Pensionskasse eine einmalige Kapitalauszahlung erhalten? Bei welcher Pensionskasse waren Sie bei Eintritt des Rentenfalles angeschlossen? Rentenverfügung, letzter Rentensteuerausweis und Gutschriftsanzeige/Postabschnitt der letzten Monatszahlung Rentenentscheid, letzter Rentensteuerausweis und Gutschriftsanzeige/Postabschnitt der letzten Monatszahlung Auszahlungsabrechnung (resp. Austrittsabrechnung) Name/Adresse der Vorsorgeeinrichtung: Erhalten Sie eine Rente der SUVA, einer privaten Versicherungseinrichtung oder der Militärversicherung? Erhalten Sie Individuelle Prämienverbilligung? Erhalten Sie eine ausländische Rente? Waren Sie im Ausland erwerbstätig? Erhalten Sie oder einer Ihrer Angehörigen eine Hilflosenentschädigung? Sind Sie erwerbstätig? Erhalten Sie Unterhaltsleistungen? Besitzen Sie ein Wohnrecht? Rentenentscheid, letzter Rentensteuerausweis und Gutschriftsanzeige/Postabschnitt der letzten Monatszahlung Entscheid der kant. Ausgleichskasse, Abteilung Prämienverbilligung Rentenentscheid und Gutschriftsanzeige / Postabschnitt der letzten Monatszahlung, Jahresrentenausweis Zeit:. Verfügung und Gutschriftsanzeige/Postabschnitt der letzten Monatszahlung Arbeitsvertrag, Lohnausweis Vorjahr und letzte Monatsabrechnung, Bestätigung der Erwerbsaufgabe (Kündigungsschreiben oder Arbeitszeugnis) Urteil (z.b. Scheidungsurteil, Trennungsurteil), Zahlungsabschnitt Vertrag Stand:

5 Besitzen Sie ein Nutzniessungsrecht? Haben Sie Mietzinserträge aus Vermietung/Untervermietung? Beziehen Sie Taggelder der Krankenkasse, Unfallversicherung, Arbeitslosenkasse oder einer anderen Versicherung (inkl. EO- bzw. Mutterschaftsentschädigung)? Beteiligt sich Ihre Krankenkasse an Pflegekosten? Erhalten Sie einen Haushaltsbeitrag von Familienangehörigen? Verrichten Sie unentgeltliche Arbeiten (z. B. Haushalt) für andere? Vertrag Vertrag, Gutschriftsanzeige/Postabschnitt Leistungsabrechnung, Gutschriftsanzeige/Postabschnitt Leistungsabrechnung, Bestätigung der Krankenkasse Quittung des Haushaltsbeitrages (Kindern oder Mitbewohnern) Was und welchem Umfang? AUSGABEN Sind Sie gegen Krankheit und Unfall versichert? Haben Sie eine zusätzliche Unfall- oder Lebensversicherung? Wohnen Sie in einer Mietwohnung? Bezahlen Sie Unterhaltsleistungen? Haben Sie AHV-Beiträge als Nichterwerbstätige/r bezahlt? Krankenkassen-Versicherungsausweis (Police, keine Prämienrechnung!) Police, letzte Rechnung Mietvertrag, letzte Mietzinsänderung mit Mietzinsquittung, Vereinbarung und Quittung für zu bezahlende Untermiete Urteil (z.b. Scheidungsurteil), letzte Zahlungsquittung Rechnung, letzte Zahlungsquittung Stand:

6 Haben Sie jemals Vermögenswerte verschenkt, vorvererbt oder darauf verzichtet? (Schenkungen, Erbvorbezug, Liegenschaftenabtretung) Entsprechende Unterlagen Verschiedenes Wieviele Personen (mit Ihnen) leben in der Wohnung? Wer? Haben Sie in den letzten 20 Jahren gearbeitet? Wo? Anzahl Personen: Wer? : Beiliegenden Fragebogen ausfüllen (Seite 9) Haben Sie Kinder? Sind Sie geschieden? Angaben zu Ihren Eltern Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse Scheidungsurteil Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Todesdatum V: M: Erhielten Sie eine Erbschaft oder Schenkung Ihrer Eltern oder anderen Personen? Erbteilungsvertrag, Schenkungsvertrag sowie Gutschriftsanzeige der Bank/Post Heimbewohner 1er-Zimmer können i.r. nicht übernommen werden Wer befindet sich im Heim? Pensionsvertrag, aktuelle Heimrechnung + aktuelle Leistungsabrechnung der Krankenkasse Art des Heimes? Adresse des Heimes: definitiver Eintritt vorübergehender Aufenthalt Datum Heimeintritt: Stand:

7 In Kenntnis der Rückerstattungspflicht verzichte ich auf kantonale Beihilfen oder kantonale Zuschüsse: Beihilfen (BH) sind Leistungen des Kantons Zürich. Sie können dann ausgerichtet werden, wenn AHV/IV- Renten zusammen mit den Ergänzungsleistungen für den eigentlichen Lebensbedarf nicht ausreichen und besondere Bestimmungen bezüglich Aufenthalt und Wohnsitzdauer im Kanton Zürich erfüllt sind. Zuschüsse (ZU) sind Leistungen des Kantons Zürich. Reichen die Ergänzungsleistungen für die Finanzierung der Heimkosten nicht aus, können unter gewissen Voraussetzungen "kantonale Zuschüsse" ausgerichtet werden. Rechtmässig bezogene Behilfen und Zuschüsse sind bei Vorliegen günstiger Verhältnisse oder aus dem Nachlass einer bisher oder früher Beihilfe/Zuschüsse beziehenden Person rückerstattungspflichtig. Ja, ich verzichte ausdrücklich auf kantonale Beihilfen _ Ja, ich verzichte ausdrücklich auf kantonale Zuschüsse GEWÜNSCHTE AUSZAHLUNGSART Bank Post Bankname und Filiale Kontonummer IBAN-Nr. * * * Sie können Fotokopien einreichen. Wir behalten uns aber vor, jederzeit noch Originale zu verlangen. Bemerkungen/Mitteilungen zur Kenntnis: Stand:

8 Vollmacht an die Sozialversicherungen Oetwil am See (Amt für Zusatzleistungen): Mit der folgenden Unterschrift der gesuchstellenden Person oder deren Vertreter/in wird dem Amt ausdrücklich die Vollmacht erteilt, bei Arbeitgebern Pensionskassen Versicherungen/Krankenkassen Banken/Post Gerichten Amtsstellen (Steueramt, Betreibungsamt, Zivilstandsamt) Liegenschaftenverwaltungen, etc. ausschliesslich im Zusammenhang mit der Berechnung von Zusatzleistungen stehende mündliche wie schriftliche Auskünfte und Unterlagen einzuholen. Der Fragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die entsprechenden Unterlagen, die zur Beurteilung und Berechnung eines Anspruchs notwendig sind, liegen bei. Die Strafbestimmungen sind bekannt. Ort, Datum: Name/Vorname Gesuchsteller/in: Name/Vorname Ehegatte: Unterschrift Gesuchsteller/in: Unterschrift Ehegatte: Bitte reichen Sie uns Ihr Gesuch mit den vollständigen Unterlagen ein. Im Anschluss werden wir uns für eine persönliche Besprechung mit Ihnen in Verbindung setzen. Sozialversicherungen TEL. 044/ Öffnungszeiten: Montag / Uhr Dienstag Freitag / Uhr Stand:

9 Fragebogen über frühere Arbeitsverhältnisse im Zusammenhang mit der Geltendmachung allfälliger Pensionskassengelder Name, Vorname: AHV-Nummer: Bitte alle Arbeitgeber seit 1985 angeben: Arbeitsverhältnis Name und Adresse der Name der von / bis früheren Arbeitgeber Pensionskasse FÜR INVALIDE Letzter Arbeitstag: Ausweise über Pensionskassen- bzw. Freizügigkeitsguthaben sind beizulegen. Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass die von ihm/ihr gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum: Unterschrift Gesuchsteller: Unterschrift Ehegatte: Stand:

10 Liegenschaftenbesitz in der Schweiz Ich erkläre hiermit, nicht Eigentümer resp. Miteigentümer einer Liegenschaft (Wohnung, Haus oder Land) in der Schweiz zu sein. Datum:... Unterschrift Gesuchsteller:... Unterschrift Ehegatte:.. Liegenschaftenbesitz im Ausland Ich erkläre hiermit, nicht Eigentümer resp. Miteigentümer einer Liegenschaft (Wohnung, Haus oder Land) im Ausland zu sein. Ausländische Staatsangehörige haben unaufgefordert den Nichtbesitz anhand einer Grundbuch-/Katasterbestätigung ihres Landes einzureichen. Datum:... Unterschrift Gesuchsteller:... Unterschrift Ehegatte:.. Ausländische Rente oder andere Renten/Taggelder in der Schweiz, ausländisches Vermögen Ich erkläre hiermit für mich und meine an den Zusatzleistungen beteiligten Familienmitglieder, keine ausländische Rente, andere Renten/Taggelder und kein ausländisches Vermögen zu erhalten bzw. zu besitzen. Datum:... Unterschrift Gesuchsteller:... Unterschrift Ehegatte:.. Bei unwahren Angaben mache ich mich strafbar. Stand:

11 Stand:

12 Merkblatt zur Auskunfts- und Meldepflicht und den Strafbestimmungen (auszugsweise) Auskunfts- und Meldepflicht (Art. 24 ELV) Von jeder Änderung der persönlichen und von jeder ins Gewicht fallenden Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Anspruchsberechtigten hat dieser, sein gesetzlicher Vertreter oder gegebenenfalls die Drittperson oder die Behörde, welcher eine Ergänzungsleistung ausbezahlt wird, der kantonalen Durchführungsstelle unverzüglich Mitteilung zu machen. Diese Meldepflicht erstreckt sich auch auf Veränderungen, welche bei an der Ergänzungsleistung beteiligten Familiengliedern des Bezugsberechtigten eintreten. Strafbestimmungen (Art. 31 ELG) 1 Sofern nicht ein mit höherer Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen gemäss Strafgesetzbuch vorliegt, wird mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen bestraft, wer: a. durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise von einem Kanton oder einer gemeinnützigen Institution für sich oder eine andere Person eine Leistung auf Grund dieses Gesetzes erwirkt, die ihm oder der anderen Person nicht zukommt; b. durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise unrechtmässig einen Beitrag auf Grund dieses Gesetzes erwirkt; d. die ihm obliegende Meldepflicht (Art. 31 Abs. 1 ATSG) verletzt. 2 Falls nicht ein Tatbestand gemäss Absatz 1 vorliegt, wird mit Busse bis zu 5000 Franken bestraft, wer: a. in Verletzung der Auskunftspflicht wissentlich unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert; b. sich einer von der zuständigen Stelle angeordneten Kontrolle widersetzt oder diese auf andere Weise verunmöglicht. 3 Art. 90 AHVG findet Anwendung. ( 37 ZLG) Die Bestrafung von Widerhandlungen gegen die Vorschriften über die Ergänzungsleistungen richtet sich nach dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung. ( 38 ZLG) Wer vorsätzlich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise unrechtmässig für sich oder einen andern eine Beihilfe erwirkt oder zu erwirken versucht, wer vorsätzlich durch Unterlassung einer Änderungsmeldung unrechtmässig eine Beihilfe weiter bezieht, wird, sofern nicht ein mit höherer Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen gemäss Schweizerischem Strafgesetzbuch vorliegt, mit Busse bis zu 500 Franken bestraft. Wer auskunftspflichtig ist und vorsätzlich einem Durchführungsorgan die Erteilung einer Auskunft verweigert, wird mit Busse bis zu 200 Franken bestraft. * * * * Hiermit wird bestätigt, dass die Bestimmungen zur Auskunfts- und Meldepflicht sowie die Strafbestimmungen zur Kenntnis genommen worden sind. Ort, Datum: Unterschrift Gesuchsteller: Unterschrift Ehegatte: Stand:

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