Keramik-Veneers zahnerhaltend, ästhetisch, funktionskorrigierend

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1 Skriptum Keramik-Veneers zahnerhaltend, ästhetisch, funktionskorrigierend (Grundlagen, Indikationen und Alternativen, Präparationsformen und -techniken) Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers 1 1 CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf, Centrum für innovative Medzin CiM, Hamburg sowie Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

2 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 2 Einführung Veneers schon wieder so ein Amerikanismus? Nun, in den USA heißen die zum Teil auch noch Laminate Venees, oder ganz salopp Laminates - in freier deutscher Übersetzung also eine Mischung aus Laminat/Umleimer/Paneel. Und so etwas soll ein zahnärztliches Restaurationsmittel sein? Tatsächlich war der Weg dahin durchaus lang und anfänglich holprig. Vergleichbar den Implantaten hatten (Keramik-) Veneers es daher lange Zeit schwer, als haltbare ernst zu nehmende Behandlungsform anerkannt zu werden. Wie alles begann In den Fünfzigerjahren war die Zahntechnik in vielerlei Dimension um mehr als 50 Jahre vom heutigen Stand entfernt. Keramiken waren längst nicht so ausgereift und differenziert wie heute und beschränkten sich im Wesentlichen auf die Materialien, die für die damaligen sog. Jacket-Kronen verwendet wurden, also Feldspatporzellan. Dieses war vergleichsweise spröde und daher sehr leicht zerbrechlich. Um dem Zerbrechen nach Möglichkeit vorzubeugen, wurde die Schichtstärke der Jacketkrone nach Möglichkeit erhöht, was bei begrenzter äußerer Kontur zwangsläufig zu Lasten der verbleibenden Zahnhartsubstanzen ging. Eine Jacketkrone verlangte von daher Mut auf Seiten der Zahnärzte wie auch ihrer Patienten. Auch die Passform war weniger exakt als heutzutage, da die Präzision der verwandten Modellwerkstoffe und Einbettmassen mit der heutigen Situation nicht vergleichbar war. An CAD/CAM-Fertigung war noch nicht einmal zu denken, nicht einmal PCs gab es und IBM-Computer waren so groß wie Wandschränke. Hinsichtlich der Befestigungswerkstoffe war der Zinkphosphatzement seinerzeit state of the art; bei der Befestigung von Jacketkronen wurde dieser bei Bedarf farblich eingefärbt. Der klassische Harvard-Zement stand dafür in einer Vielzahl von Farbnuancen zur Verfügung, die allesamt dazu dienen sollten, die Farbe der Jacketkrone in die richtige Richtung zu verbessern. In dieser Zeit soll es nun Situationen gegeben haben, in denen beispielsweise im Rahmen von Filmaufnahmen in Hollywood die Beteiligten danach trachteten, die dentale Ästhetik einzelner Schauspieler zu verbessern. Der Legende nach stand dabei ein junger weiblicher Kinderstar im Mittelpunkt des Interesses, da de Zahnstellung nicht zum sonstigen Anlitz paßte. Im Hinblick auf die junge Pulpa schienen Jacketkronen zu invasiv. Stattdessen wurden daher die dentale Kontur ausgleichende Keramik-Verblendschalen mit Zinkphosphatzement aufgesetzt (von Klebung kann bei dem Material nicht gesprochen werden). Da dies natürlich nicht hielt, aber zugleich auch nicht invasiv und insofern nicht besonders belastend war, wurden die Keramik-Veneers bei Verlust wiederholt ersetzt - die Keramik-Veneers waren geboren! Abbildung 1: der Überlieferung nach der erste Veneer-Fall

3 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 3 Weiterentwicklung zur anerkannten Behandlungstechnik In den Achtzigerjahren des vorigen Jahrhunderts entwickelten dann verschiedene amerikanische Zahnärzte die Technik weiter. Dabei waren zwei technologischen Veränderungen wegbereitend: 1. Die Einführung der Adhäsivtechnik 2. Die Einführung an die spezielle Situation angepasster Präparationsinstrumente Die Adhäsivtechnik selbst wurde durch zwei Entwicklungen ermöglicht, zum einen die Erfindung der Säureätztechnik durch Buonocore und später die Erfindung besonders haltbarer Dentalcomposite, u.a. durch Bowen. Beides zusammen hat in der Folge die heute bekannte Adhäsivtechnik überhaupt erst ermöglicht und damit auch die Voraussetzung dafür geschaffen, vergleichsweise spröde Dentalwerkstoffe wie Keramiken adhäsiv und damit fest mit dem dentalen Untergrund zu verkleben. De facto handelt es sich dabei nicht um eine Klebung, sondern um eine chemo-mechanische Verbindung unter Einwirkung makro- und mikrorheologischer Effekte wie bei der Therapie mit Compositfüllungen. Für die Befestigung von Keramik-Veneers kamen daher zunächst die Befestigungswerkstoffe zur Anwendung, die auch für die Befestigung von Keramik-Inlays sowie Keramik- Teilkronen und Kronen eingesetzt wurden. Auch die Keramiken, die zur Behandlung mit Veneers (Verblendschalen) verwandt wurden, waren zunächst die gleichen, die auch für die Behandlung mit Keramik-Inlays und Keramik- Teilkronen bzw. Kronen verwandt wurden. Im Grunde genommen hat die verbreitete Suche nach Amalgamalternativen hier entscheidende technologische Fortschritte ermöglicht, weil in diesem Zusammenhang zum einen die Befestigungswerkstoffe für die Befestigung keramischer Restaurationswerkstoffe verbessert wurden. Darüber hinaus wurden im Zuge der Suche nach Wegen zur Verbesserung der Haltbarkeit von direkten Composit-Restaurationen im Seitenzahnbereich die Techniken und Werkstoffe zum Dentin-Bonding stetig verfeinert und verbessert, was auch im Zusammenhang der Behandlung von Keramik-Veneers bzw. Verblendschalen aufgenommen wurde und hier die Behandlungsmöglichkeiten erweitert. (Kenntnisse hierüber werden aus den Kursen Zahnerhaltungskunde I und II vorausgesetzt.) Parallel dazu wurden entsprechende Präparationstechniken entwickelt, was wiederum dazu führte, dass entsprechende Präparationsinstrumente entwickelt und zuletzt verfeinert wurden. Beides gemeinsam hat dazu geführt, dass verbesserte Präparationsformen entwickelt wurden, die wiederum auch die Haltbarkeit der Veneers selbst verbesserten. Aktueller Stand der Präparationstechnik Der aktuelle Stand der Präparationstechnik wird im Grunde genommen durch zwei verschiedene Arten der Präparation von Keramik-Veneers markiert: 1. Klassische Veneers Hierbei wird die Labialfläche zu behandelnder Frontzähne bzw. Eckzähne präpariert und der Approximalkontakt nach Möglichkeit ebenso wenig aufgehoben wie die Schneidekante nach Möglichkeit belassen wird. Die Vorteile dieser Behandlungsform bestehen in der geringen Invasivität des Vorgehens sowie in der hohen Behandlungssicherheit, da zum einen das Dentin nach Möglichkeit gar nicht eröffnet wird und darüber hinaus die Approximalkontakte bestehen bleiben. Risiken hinsichtlich der approximalen Weite bestehen somit ebenso wenig wie Risiken aus der Exposition

4 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 4 von Dentin. Sofern eine hinreichende Kühlung gewährleistet bleibt, ist somit auch das Risiko eines Schleiftraumas höchst gering. 2. Erweiterte Veneers Die erweiterten Veneers sind insofern erweitert, als hierbei die Präparation zum einen bewusst in den Approximalraum hinein bzw. durch diesen hindurch geführt wird. Damit einhergeht in der Regel auch eine inzisale Einkürzung, mit dem Ergebnis, dass vergleichsweise mehr Zahnsubstanz als bei den klassischen Veneers entfernt wird. Vorteile dieser Behandlungsart sind die Möglichkeit, starke Zahnverfärbungen zu verdecken, daher auch die Extension in den Approximalraum sowie inzisal. Zervikal ist hierbei eine Verlagerung der Präparationsgrenze leicht nach subgingival erforderlich, um ein Durchschimmern im Zervikalbereich zu vermeiden. Ein weiterer Vorteil dieser Behandlungstechnik besteht in der Möglichkeit, Stellungsanomalien auszugleichen, besonders MAGNER und BELSER sowie GÜREL haben sich in diesem Bereich Meriten erworben und speziell hierauf beruhende Techniken zum Standard werden lassen (siehe unten). Nach Untersuchungen von EDELHOFF et al. ist bei diesen erweiterten Veneers mit einem Substanzverlust von ca. 30% der betroffenen klinischen Kronen zu rechnen (verglichen mit etwa 16% bei klassischen Veneers sowie 60 bis über 70% bei den verschiedenen Formen der Kronenpräparation). 3. Funktionskorrigierende Veneers Eine Sonderform stellen Veneers dar, die nicht zum Ersatz frakturierter Zahnhartsubstanzen oder verfärbter Zähne oder zum Ausgleich von Stellungsanomalien dienen, sondern zur Wiederherstellung der Führungsfunktion der Front- und Eckzähne. Derartige funktionskorrigierende Veneers bzw. Funktions-Veneers wurden relativ früh wissenschaftlich von der Abteilung für Zahnerhaltungskunde der Universitätsklinik Marburg untersucht. In einer fünfjährigen Studie zeigte sich, dass die Prognose derartiger Funktions-Veneers bei Herstellung aus dem Keramikwerkstoff IPS Empress (Firma Ivoclar Vivadent) erstaunlich gut ist (Patienten waren überwiegend Studenten/Studentinnen und Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen der Zahnklinik). Die Präparation derartiger Funktions-Veneers erfolgt typischerweise auf der palatinalen Zahnfläche unter Einschluss der Inzisalkante, sodass die gesamte Kontaktfläche zum Antagonisten in statischer und dynamischer Okklusion durch Keramik restauriert wird. Damit diese Restaurationsform ästhetisch akzeptabel ist, ist eine sehr gute Farbanpassung erforderlich, oder eine gewisse Toleranz gegenüber diskreten Farbunterschieden. 4. Additional Veneers Eine weitere Neuerung, die in letzter Zeit von verschiedene Firmen stark beworben wird, ist die Behandlung mit Additional Veneers bzw. Non-Prep Veneers. In diesem Zusammenhang ist auch der Markenname Lumineers bekannt geworden. Hierbei handelt es sich um Additional Veneers, die von einem Hersteller vertrieben werden im Unterschied zur traditionell handwerklichen Herstellung durch mit dem jeweiligen Zahnarzt partnerschaftlich zusammenarbeitende Handwerksbetriebe, bei denen kein Markenname Verwendung findet und sich die Marke auf das jeweils verwendete Keramikmaterial beschränkt. Erste wissenschaftliche Untersuchungen hierzu berichten nicht gerade verwunderlich davon, dass der Rand derartiger auf die Oberfläche der Zähne aufgeklebten Veneers nicht unmerklich in die Kontur des Zahnes übergeht, sondern vorhersehbar übersteht. Dieses ist

5 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 5 der aufgeklebten Behandlungsform geschuldet und wird von den Betroffenen offensichtlich in Kauf genommen. Indikationen Aus der vorstehenden Einführung ergibt sich, dass mit dem scheinbar uniformen Behandlungsmittel Veneer offensichtlich verschiedene Indikationen mittels entsprechender Modifikationen einer ursprünglich homogenen Behandlungstechnik abgedeckt werden können. Aus heutiger Sicht umfasst das Spektrum der Behandlung mit Keramik-Veneers mithin: 4 Ästhetische Verbesserung (Aufhellung) verfärbter Zähne 4 Umformung missgebildeter Zähne 4 Umformung fehlstehender Zähne 4 Wiederherstellung frakturierter Zähne 4 Funktionelle Wiederherstellung abradierter Zähne Die Indikation ist typischerweise auf den Bereich der Front- und Eckzähne beschränkt. Theoretisch ist natürlich auch eine vestibuläre Verblendung von Seitenzähnen möglich. In praxi ist hierbei aber vor dem Hintergrund der okklusalen Belastungsvektoren das Risiko erhöht, sodass die Indikation der Behandlung mit Veneers de facto auf den Bereich der Front- und Eckzähne beschränkt bleibt. Typische Alternativen zur Behandlung mit Keramik- Veneers sind daher: 4 Aufhellung verfärbter Zähne: chemischer Bleichmittel 4 Formkorrektur missgebildeter Zähne mittels direkten Aufbaus aus Composit, alternativ durch Kronenpräparationen und Behandlung mit einer Vollkrone 4 Eingliederung fehlstehender Zähne mittels kieferorthopädischer Behandlung 4 Ersatz frakturierter Zahnhartsubstanzen: direkte Composit-Aufbauten 4 Funktionelle Wiederherstellung abradierter Zähne: direkte Composit-Aufbauten Vorteile der Behandlung mit Keramik-Veneers Vorteile der Behandlung mit Keramik-Veneers im Vergleich zur Behandlung mit Kronen sind typischerweise die geringere Invasivität und damit verbunden das geringere Präparationsrisiko. Im Vergleich zur schwer revidierbaren Behandlung mit direkten Compositen ist zudem die ästhetische Wirkung und das Erscheinungsbild bei der Behandlung mit Keramik-Veneers im Dentallabor genau planbar und bei Nichtgefallen ist eine wiederholte Anfertigung innerhalb des Dentallabors möglich, bevor der Patient einbestellt wird. Darüber hinaus ist die Haltbarkeit des Werkstoffes Keramik an sich in der Mundhöhle vorteilhafter. Zu berücksichtigen ist hierbei allerdings, dass bei breiter Keramikfuge die Haltbarkeit des Befestigungswerkstoffes Composit zum bestimmenden Faktor wird. Angesichts der einfachen geometrischen Form von Keramik-Veneers ist in der Regel aber mit sehr guten Passformen zu rechnen, sodass bei der heutigen Keramiktechnologie regelmäßig sehr schmale Randfugen erreicht werden, die eher dazu geführt haben, dass besonders dünn-

6 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 6 fließende Befestigungscomposite entwickelt wurden ( Vitique, Firma DMG Hamburg, sowie Variolink Veneer, Firma Ivoclar Vivadent, anstelle des klassischen höherviskösen Variolink II vom gleichen Hersteller). Nachteile der Behandlung mit Keramik-Veneers Nachteile bei der Behandlung mit Keramik-Veneers sind in erster Linie im Bereich der indirekten Fertigung zu sehen. Diese führt dazu, dass regelmäßig ein zweiter Termin zum Einsetzen des zwischenzeitlich indirekt, also im Dentallabor gefertigten Werkstückes erforderlich wird. Darüber hinaus geht die Behandlung mit klassischen Veneers mit Präparationsmaßnahmen einher, was zum einen die Frage der Lokalanästhesie aufwirft und darüber hinaus eine provisorische Versorgung erfordert. Der Gesamtaufwand ist daher bei der Behandlung mit Veneers erhöht. Bislang ungeklärt ist allerdings, ob unter Berücksichtigung der Gesamtlebensdauer der Aufwand bei der Behandlung mit Keramik-Veneers auch erhöht ist. Dem liegt die Überlegung zugrunde, dass für die Behandlung mit Veneers sehr lange Haltbarkeiten angegeben werden, was auch Grundlage der wissenschaftlichen Anerkennung von Veneers als restaurative Behandlungsform durch die DGZMK als wissenschaftlicher Muttergesellschaft der Zahnheilkunde in Deutschland war und ist. Praktisches Vorgehen Behandlungsplanung Die Behandlungsplanung geht typischerweise von der Indikationsstellung aus. Sofern die Begründung in einem ästhetischen Mangel liegt, wird typischerweise der Patient selbst die Behandlung vorschlagen. Im Gegensatz dazu sind Funktions-Veneers typischerweise eine Behandlung, bei der der Vorschlag von zahnärztlicher Seite ausgeht. Insofern sind die beiden Fälle zu unterscheiden. Beiden Fällen gemeinsam ist allerdings die Tatsache, dass der spätere Behandlungserfolg deutlich profitiert von einer vorherigen dreidimensionellen Behandlungsplanung seitens des später die Veneers fertigenden Zahntechnikers ( Wax-up ). Hierbei wird die geplante spätere Form der Keramik-Veneers durch den Zahntechniker in Wachs modelliert. Gerade vor dem Hintergrund, dass bei Behandlungen zur ästhetischen Verbesserung oder zumindest im Bereich der ästhetisch entscheidenden Frontzahnregion Geschmacksfragen eine Bedeutung erlangen. Abbildung 2: Behandlung mit erweiterten Veneers zum Verschluß eines Diastemas Aussgangssituation, Wax-Up, darauf basierendes Formteil und fertiggestellte erweiterte Veneers 11,21 (Behandlungsfall: Mink und Hardy) Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die ästhetischen Präferenzen von Zahnärzten und zahnmedizinischem Personal von den Vorstellungen der Patienten teilweise gravierend ab-

7 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 7 weichen. Darüber hinaus bestehen unterschiedliche Vorstellungen in verschiedenen Kulturkreisen. Insbesondere zwischen den Vereinigten Staaten und Europa hat sich hierbei ein unterschiedliches Ästhetikempfinden entwickelt. Während sich in den Vereinigten Staaten das Ideal strahlend weißer Zähne in homogener Anordnung durchgesetzt hat, werden derartige Behandlungsergebnisse in Europa als unnatürlich empfunden. Abbildung 3: Beispiel einer Behandlung mit zahnfarbenen Restaurationen und aufällig weißer und ebener Anmutung Abbildung 4: Kommentare zur veränderten dentalen Ästhetik der berühmten Fernsehmoderatorin in der deutschen Presse (Screenshots aus Google-Suche) Darüber hinaus tendieren Zahnärzte und zahnärztliches Personal in Bezug auf die Zahnstellung eher zu natürlichen Formen, während zahnmedizinische Laien oft eher homogene Zahnformen und Zahnlängen bevorzugen. Hierbei zu berücksichtigen ist, dass in Hochglanz- Celebrity -Magazinen offenbar die Zahnfarben und Konturen nachbearbeitet werden, und zwar mittlerweile regelmäßig. Auch Modefotografen beschäftigen teilweise Grafiker, um die fotografierten Gesichter und dabei vor allem die Zähne nachzubearbeiten. Hierbei verschiebt sich schrittweise das ästhetische Empfinden auch in Europa. Vor diesem Hintergrund ist es in hohem Maße sinnvoll, eine dreidimensionelle Visualisierung des geplanten Behandlungsergebnisses erstellen zu lassen. Dieses in Wachs ausführen zu lassen, vemeidet zudem das vielfältig als Problem empfundene Risiko, dass ein fotogra-

8 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 8 fisch visualisiertes Behandlungsergebnis später nach Abschluss der Behandlung günstiger wirkt als das tatsächliche Behandlungsergebnis. Wichtig in diesem Zusammenhang ist allerdings, dass eine einmal vom Patienten akzeptierte bzw. abgenickte Behandlungszielvorgabe dann zumindest formal vom Zahntechniker auch 1:1 umgesetzt wird. Etwa zu dieser Zeit sollte auch die angestrebte Zahnfarbe abgestimmt werden. Unmittelbar nach der Präparation ist kein günstiger Zeitpunkt zur Bestimmung der Zahnfarbe. Dieses hat zwei Gründe: 1. Nach der Präparation kann durch längeres Offenhalten des Mundes der Gesamtfarbton der Zähne durch Austrocknen in Richtung weiß-opak verändert sein. 2. Sofern als Behandlungsergebnis vergleichsweise homogen durchgefärbte Zähne gewünscht sind, die einzelnen Zähne zum Bereich der Schneidekante hin aber transluzenter (durchsichtiger) werden, ist das vom Patienten womöglich gewünschte Behandlungsergebnis nicht zu erreichen. In diesem Fall muss zunächst überprüft werden, ob das Behandlungsergebnis die Einbeziehung weiterer Zähne erfordert, und, wenn dieses nicht möglich, gewünscht oder indiziert ist, ob das Behandlungsziel überhaupt erreichbar ist und ggf. die Behandlung unterbleiben sollte. Dabei gilt die Faustregel, dass jüngere Patienten farblich homogenere Zähne haben und ältere Patienten jünger anmutende Zähne wünschen, also ein eher farblich homogenes Erscheinungsbild anstreben während Zahnärzte und insbesondere Zahntechniker zuweilen danach streben, besonders natürliche, das Lebensalter der Patienten korrekt wiedergebende Zähne bzw. Keramik-Veneers anzufertigen und einzugliedern. Hier gilt es daher, sehr genau die Interessen der Patienten zu erfassen und zu prüfen, ob sich diese technisch realisieren lassen und mit den eigenen Wertvorstellung in Einklang zu bringen sind. Aufklärung Im Hinblick auf die Aufklärung ist zu berücksichtigen, dass jedwede Präparation nach deutschem Recht per se eine Körperverletzung darstellt. Diese ist nur deswegen nicht strafbar, weil sie vom Patienten ausdrücklich sanktioniert bzw. dieser zugestimmt wurde. Eine solche Zustimmung setzt allerdings ein wirksames Einverständnis voraus, was wiederum nur durch eine wirksame Aufklärung zu erreichen ist. Die Intensität der Aufklärung wird vom Gesetzgeber und von der Rechtsprechung typischerweise unmittelbar an die medizinische Notwendigkeit des Eingriffe gebunden. Ein einfaches Beispiel mag dieses erläutern: Ein Bewusstloser in lebensbedrohlicher Situation hat in der Notaufnahme keine Therapiewahl und der Arzt bzw. die Ärztin ist verpflichtet, die nach Möglichkeit lebensrettende Therapie möglichst schnell und unverzüglich einzuleiten. Hier ist der Aspekt der Aufklärung völlig untergeordnet. Im Gegensatz dazu ist bei der Behandlung mit einem Keramik-Veneer die Aufklärung umso dringlicher, je weniger medizinische Vorteile für den betreffenden Zahn hiermit erreicht werden. Bei rein ästhetisch verbessernden Maßnahmen spricht die Versicherungswirtschaft sogar von einer nicht indizierten Behandlung, wobei das Adjektiv medizinisch nonchalant weggelassen wird, was für den Versicherungsjuristen offensichtlich unerheblich ist, aus der Sicht des Arztes aber eine völlig neue Konnotation erfährt. Merke: Rein ästhetisch moti-

9 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 9 vierte Behandlungen verlangen besonders sorgfältige Aufklärung und deren ebenso sorgfältige Dokumentation. Darüber hinaus greift in diesem Falle die Mehrwertsteuerbefreiung von Heilbehandlungen nicht. Dieses mag zunächst wie ein humoristischer Aspekt wirken. De facto sind Finanzämter jedoch in zunehmendem Maße dazu übergegangen, Zahnärzte, die beispielsweise im Internet die Behandlung von Veneers anpreisen, mit Mehrwertsteuerforderungen zu konfrontieren, und zwar rückwirkend. Der Zahnarzt muss in diesem Fall die Mehrwehrsteuer auf das Behandlungshonorar für die Behandlung mit Keramik-Veneers nachzahlen, sofern er nicht belegen kann, dass die Behandlung einem medizinischen Zweck diente und insofern als Heilbehandlung anzusehen und somit mehrwertsteuerbefreit war. Last but not least sind nicht medizinisch indizierte Maßnahmen typischerweise durch die (zahn-)ärztliche Haftpflichtversicherung nicht abgedeckt. Sie in den Haftpflichtversicherungsschutz einzuschließen, erfordert eine ausdrückliche Erweiterung des Versicherungsschutzes, typischerweise um Schönheitsoperationen. Es empfiehlt sich insofern die Versicherung ausdrücklich auf die Durchführung ästhetisch motivierter Behandlungen hinzuweisen und eine entsprechende Erweiterung zu vereinbaren. Präparation klassicher Veneers Für die eigentliche Präparation von Keramik-Veneers sind entsprechende Systematiken entwickelt worden. Zu den jeweiligen Systematiken wurden entsprechende Instrumente entwickelt, sodass die Konzeption der Präparation direkt an die hierzu jeweils entwickelten Instrumente gebunden ist. Die Präparation klassischer Veneers erfolgt dabei historisch nach den Vorgaben von GAund GOLDSTEIN. Goldstein hat hierfür ein eigenes LVS-Präparations-Set entwickelt ( Laminate Veneer System, Abbildung 5). BER Abbildung 5: Präparationsinstrumentensatz Laminate Veneer System nach GOLDSTEIN (Fa. Komet, Set 4151) Typisches Merkmal der hierfür entwickelten Präparationsinstrumente war zum einen die Existenz spezieller Rillenschleifer in zwei Eindringtiefen, 0,3 mm sowie 0,5 mm. Der größere der beiden Rillenschleifer war für zentrale Inzisiven und Eckzähne vorgesehen, der kleinere für die seitlichen Inzisiven des Oberkiefers sowie alle Unterkieferinzisiven

10 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 10 (Abbildung 6). Die Rillenschleifer waren allerdings zylindrisch, was dazu führte, dass bei gekipptem Ansetzen eine erhöhte Eindringtiefe resultierte. DUMFAHRT aus Innsbruck hat auf dieses Problem frühzeitig hingewiesen (Abbildung 7) und deswegen eine streng parallele Anordnung der Rillenschleifer bzw. Tiefenmarkierer oder Designänderung gefordert. Abbildung 6: charakteristische Schleifinstrumente aus dem LVS waren die zylindrischen Diamant-Tiefenmarkierer (links) sowie die konischen Zweikorn- Diamantschleifer (rechts), jeweils in zwei Stärken für verschiedene Zähne Abbildung 7: Ansatz des zylindrischen Tiefenmerkierers nach Goldstein (links) mit demrisiko einer zu tiefen Präparation bei Winkeländerung (Abb.: Ahlers/Komet)

11 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 11 Die zudem für die eigentliche Feinpräparation vorgesehenen Instrumente aus dem LVS-Set waren konisch geformt, mit leicht abgerundeter Spitze (siehe Abbildung 6). Die eigentliche Besonderheit dieser Schleifinstrumente war die Belegung mit zwei unterschiedlichen Diamant-Körnungen. Dabei war der eigentliche Hauptanteil mit grobem Diamantkorn belegt (eine Rautiefe von 125 µm verursachend, vergleichbar mit einem Diamantschleifer mit grünem Ring ). Die abgerundete Spitze der Instrumente hinegen war mit einer Körnung entsprechend einem Finierer belegt (eine Rautiefe von 40 µm verursachend, entsprechend einem Diamantfinierer mit der Markierung eines roten Ringen (Farbkodierung: Komet). Der Grundgedanke hinter diesen Instrumenten war es, dass eine wirkliche Glättung lediglich im Bereich der Präparationsgrenze erforderlich sei, während im Hauptbereich der Präparation eine grobe Oberflächenbearbeitung ausreichend sei. Dem entgegen steht allerdings, dass die Passgenauigkeit von Präparationsmodellen bei Glättung der Oberfläche regelmäßig deutlich besser ist. Der Verzicht auf eine Glättung der Oberfläche ist insofern qualitätsschädlich. Vor diesem Hintergrund entwickelten TOUATI in Frankreich und AHLERS (Abbildung 8) in Deutschland neue Präparationsinstrumente. Von der Grundkonzeption übernahmen beide Entwickler die Gedanken von Goldstein. Anders als GOLDSTEIN gestalteten beide hingegen die Rillenschleifer konisch. Die Rillen waren bei den Rillenschleifern nach TOUATI allerdings zu breit un die Belegung zu fein. Insofern war die Abtragsleistung vergleichsweise gering, verbunden mit Temperaturspitzen in den Rillen führt, trotz Kühlung. Die von AHLERS entwickelten Schleifkörper ( Keramik-Veneers.de ) vermeiden dieses Problem durch ein anderes Verhältnis zwischen den diamantiert belegten Rillen und den dazwischen liegenden (größeren) Freiräumen und eine besser schneidende Belegung. Darüber hinaus sind die Tiefenmarkierer bzw. Rillenschleifer konisch ausgeformt (Abbildung 9 bis Abbildung 11) und entsprechen dabei in ihrer Geometrie den Schleifinstrumenten für die nachfolgende formgebende Präparation. Hierbei werden zunächst konische, an der Spitze deutlich abgerundete Schleifkörper mit normaler Diamantierung (Rautiefe 100 µm) verwandt, gefolgt von einem Finierer mit exakt der gleichen Geometrie (Rautiefe 40 µm entsprechend rotem Ring). Die Schleifer stehen in zwei verschiedenen Durchmessern zur Verfügung, wobei der Schleifer mit dem größeren Durchmesser für die mittleren Oberkieferinzisiven sowie die Eckzähne dient; der schmalere Schleifer ist den seitlichen Oberkieferinzisiven sowie den Unterkieferinzisiven vorbehalten. Das Gleiche gilt für die Rillenschleifer bzw. Tiefenmarkierer. Abbildung 8: Präparationsinstrumentensatz Keramik-Veneers.de nach AHLERS (Fa. Komet, Set 4888)

12 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 12 Abbildung 9: Präparation klassischer Veneers, ausgehend von der unbeschliffenen Ausgangssituation (links), mit Ansatz des Tiefenmarkierers inzisal, im mittleren und zervikalen Bereich (rechts), wobei die konische Form den eigentlichen Formschleifern entspricht und die abgerundete Spitze ein unbeabsichtigt zu tiefes Eindringen des Tiefenmarkierers verhindert (Abb. Ahlers/Komet)

13 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 13 Abbildung 10: Vorpräparation klassischer Veneers, ausgehend von der unbeschliffenen Ausgangssituation (links), mit Ansatz des Tiefenmarkierers (Mitte) und nach Tiefenmarkierung in der Labialfläche (rechts, Abb.: Ahlers/Komet) Abbildung 11: Präparation klassischer Veneers, ausgehend von den geschliffenen Tiefenmarkierungen (links) mit Formschliff, Glätten der Form mit formkongruentem Finierer (Mitte) und Verfeinerung der Approximalräume mittels ziehender Bewegung (rechts, Abb.: Ahlers/Komet) Qualitätskriterien für die Präparation klassischer Veneers sind demzufolge zum einen das Erreichen der vom Präparationskonzept her vorgegebenen dreidimensionalen Präparationsform und zum anderen die Oberflächengüte (Abbildung 11). Im Hinblick auf die Präparationsform ist eines der wesentlichen Merkmale, dass Dentinexpositionen nach Möglichkeit vermieden werden (vgl. Abbildung 9). Dieses ursprüngliche Paradigma stammt zwar noch aus der Zeit, als die Leistungsfähigkeit von Dentinbondingsystemen geringer war als heute. Dessen ungeachtet zeigen experimentelle in-vitro Untersuchungen wie mathematische Modelle mittels der Finite-Element-Methode aus der Universitätszahnklinik, dass mit der Exposition von Dentin im labialen Bereich eine Veränderung der Kräfteverhältnisse nach der adhäsiven Befestigung klassischer Keramik-Veneers entsteht. Es kommt dabei zu Spannungsspitzen im Bereich der früheren Dentinexposition, die potenziell eine Schwachstelle des späteren Veneers bedeuten. Da gleichzeitig typische Defekte in der Keramik regelmäßig durch Haarrisse entstehen, die ihren Ausgang regelmäßig auf der Innenseite der Keramik nehmen, kommt diesen eine erhöhte Bedeutung zu. Die Bedeutung von Tiefenmarkierern in Form der geschilderten Rillenschleifer besteht in diesem Zusammenhang darin, dass nach Studien einer englischen Arbeitsgruppe selbst erfahrene Spezialisten in der Präparation von Keramik-Veneers bei der angestrebten Präparation klassischer Veneers fast regelmäßig dazu neigen, im labialen und zervikalen Bereich leicht oberhalb der Präparationsgrenze zu viel Zahnhartsubstanz abzutragen und dabei unfreiwillig Dentinexpositionen verursachen.

14 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 14 Präparation funktionskorigierender Veneers Davon abweichend erfolgt die Präparation funktionskorrigierender palatoinzisaler Veneers allein mit dem eiförmigen Schleifer. Dieser war ursprünglich von LUSTIG für den von ihm entwickelten Satz RCB II entwickelt worden und sollte hierbei zur palatinalen Abtragung der Zahnhartsubstanz im Rahmen der Präparation von Kronen und Brücken sein. Der eiförmige Schleifer löst dabei den früher verwendeten radförmigen Schleifer aus dem Vorgängersatz RCB I ab und bietet als Vorteile die deutlich bessere Kühlung bei besserer Kontrolle und ebeneren Präparationsflächen. Der eiförmige Schleifer wird dabei zunächst über die Palatinalfläche geführt, und zwar so, dass der Bereich des statischen Kontaktpunktes sowie der dynamischen Kontaktfläche vollständig von der Keramik abgedeckt wird. Nach approximal wird das Funktions-Veneer dabei soweit extendiert, dass die Randleisten der Front- bzw. der Eckzähne auf jeden Fall für den Zahntechniker noch eindeutig zu identifizieren sind (Abbildung 12). Zur Verbesserung der späteren Passgenauigkeit bei der adhäsiven Eingliederung hat es sich zudem bewährt, im Rahmen des Finiervorganges in der Mitte der Präparationsfläche noch eine seichte, aber deutlich abgegrenzte Rille zu präparieren, da andernfalls eine eindeutige Passung infolge der wenig markante Details aufweisenden Präparationsform nicht sichergestellt ist. Abbildung 12: Präparation funktionskorrigierender palatoinzisaler Veneers allein mit dem eiförmigen Schleifer mit Anlegen der palatoinzisalen Mulde, wegrenzt von den Randleisten, und deren Verfeinerung und Ergänzung durch eine zentrale Positionierungsrille im Schmelz (Abb.: Ahlers/Komet) Präparation erweiterter Veneers Die Präparation erweiterter Veneers erfolgt grundsätzlich mit den gleichen Präparationsinstrumenten wie die Präparation klassischer Veneers. Im Unterschied zu diesen wird bei der Präparation erweiterter Veneers jedoch von vorneherein darauf abgezielt, einen

15 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 15 erhöhten Abtrag an Zahnhartsubstanzen zu erreichen. Das Ziel besteht hierbei nicht in der minimal invasiven Reduktion des äußeren Schmelzmantels als Grundlage der adhäsiven Befestigung einer den Schmelz bedeckenden Keramikverblendschicht. Stattdessen erfolgt hierbei eine Präparation unter zumindest billigender Inkaufnahme der Freilegung des Dentins. Die Extension wird dabei in den Bereich der Approximalräume fortgeführt unter Aufhebung der Approximalkontakte, bei inzisaler Einkürzung und variabler zervikaler Platzierung der Präparationsgrenze. Das praktische Vorgehen ist vom Präparationsablauf her dadurch gekennzeichnet, dass zunächst festgelegt wird, welche Präparationsform im Einzelfall angestrebt wird. Eine wesentliche Modifikation ist dabei von MAGNE sowie GÜREL entwickelt worden in Form der Präparationsschablone. Hierbei wird aus festem Silikon eine Schablone angefertigt, die von labial auf die zu präparierenden Zähne adaptiert wird und die es ermöglicht, die Kontur der Präparation vor der Behandlung zu erkennen. Dieses gibt die Möglichkeit, während der Präparation zu kontrollieren, wie viel Zahnhartsubstanz bereits abgetragen wurde und auf dieser Grundlage zu entscheiden, wie viel Zahnhartsubstanz darüber hinaus abgetragen werden soll. Eine erste Modifikation erfährt dieses Vorgehen dadurch, dass die Präparationsschablone in mehrere Höhenanteile untergliedert wird, so dass diese Form von Abgleich und Entscheidung in mehreren Querschnitten entlang der Zahnlängsachse erfolgen kann, unterteilt in den zervikalen, mittleren und inzisalen Bereich. Im Bereich der Restauration fehl positionierter bzw. missgebildeter Zähne wird das volle Potential dieser Technik dann schließlich erreicht, indem zuvor im Rahmen der Behandlungsplanung eine dreidimensionelle Behandlungssimulation (Wax-Up) der zu behandelnden Zähne erfolgte. In diesem Fall wird die Präparationsschablone nicht nach den existenten Zahnhartsubstanzen, sondern auf Basis der Behandlungsplanung in Form des Wax-Ups gestaltet. Dieses ermöglicht es, im Rahmen der Präparation zu entscheiden, inwieweit zur Erreichung einer gleichmäßigen Keramikstärke an den einzelnen Stellen noch Material abzutragen ist oder nicht. Dieses kann beispielsweise bei rotierten Zähnen dazu führen, dass in manchen Bereichen fast keine Zahnhartsubstanz entfernt wird, während in anderen Bereichen der Betrag der Schmelz- (und gegebenenfalls Dentin-)Reduktion durchaus erheblich werden kann. Die eigentliche technische Vorgehensweise bei der Präparation hängt von diesen Gegebenheiten ab. Grundsätzlich wird vor diesem Hintergrund für die Präparation erweiterter Veneers häufig auf den Einsatz von Tiefenmarkierern verzichtet. Stattdessen erfolgt die Präparation von vorneherein zunächst mit dem konischen, an der Spitze abgerundeten Diamantschleifer in Normalkörnung. Hiermit wird die eigentliche Form gebende Präparation durchgeführt. Dabei wird die Präparation in den Approximalbereich hinein extendiert und nach pallatinal in Form einer leichten S-Kurve auslaufen gelassen. Das Ziel hierbei besteht darin, den Übergang zwischen der Keramik und dem natürlichen Schmelz nach Möglichkeit rechtwinklig zu gestalten. Dieses folgt der Vorgabe, dass zum einen keine nicht unterstützen Schmelzprismen verbleiben sollen und andererseits die Keramik möglichst rechtwinklig an der Präparationsgrenze abschließen soll, mit dem Ziel, eine stabile und haltbare Restauration auf einem stabilen und nicht weiter frakturierenden Fundament zu erreichen. Mit dem gleichen Diamantschleifer wird anschließend die zervikale Präparationsgrenze definiert. Dabei wird die Präparationsgrenze typischerweise paragingival belassen, weil dieses einerseits initial nicht sichtbare Restaurationsränder darstellt, andererseits eine optimale Voraussetzung für langfristige paradontale Gesundheit bietet. Bei deutlich verfärbten Zähnen hingegen ist zur Vermeidung eines Durchscheinens des verfärbten Zahnkerns eine Versenkung des Präparationsrandes nach subgingival erforderlich. Hier erfolgt die Behandlung der Gingiva im Rahmen der nachfolgenden Abformung in der Art und Weise, wie dieses auch der Behandlung mit Kronen erfolgt (Legen eines Pilotfadens vor der Präparation, sowie nach der Präparation eines zusätzlichen stärkeren Fadens zur Verdrängung der Gingiva für die eigentliche Abformung).

16 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 16 Inzisal erfolgt bei der Präparation erweiterter Veneers praktisch regelhaft eine Einkürzung. Lange Zeit wurde dabei unter verschiedenen Autoren darum gerungen, welche Form der inzisalen Einkürzung vorteilhaft sei. Ursprünglich wurden dabei Überlappungen der Inzisalkante nach pallatinal favorisiert, mit dem Ziel, die Keramik in den pallatinalen Bereich mehr oder weniger auslaufen zu lassen, unter Gestaltung einer abschließenden ausgerundeten Stufe in der pallatinalen Schaufel. Untersuchungen von Magne und Douglas sowie FEM-Studien aus der Universität München haben allerdings gezeigt, dass die Gestaltung der inzisalen Einkürzung vorteilhafter rein plan erfolgen sollte. Erstaunlicherweise ist bei einer vergleichsweise einfach durchzuführenden inzisalen planen Einkürzung mit deutlich weniger ungünstigen Spannungsmaxima im Bereich der pallatinalen Schaufel zu rechnen, so dass aus heutiger Sicht die Präparation einer pallatinalen Überlappung nicht mehr indiziert ist. Provisorische Versorgung Provisorische Versorgung für erweiterte Veneers Auch bei der Behandlung mit Keramik-Veneers ist eine provisorische Versorgung erforderlich. Diese wird zwar zuweilen bei der Präparation klassischer Veneers für verzichtbar gehalten. Dieses berücksichtigt jedoch nicht, dass die Patienten die Zahnoberfläche mit ihren oralen Weichgeweben ertasten und daher die Oberflächenkontur nach Präparationsmaßnahmen als zu scharf wahrnehmen. Insofern sollte hier unbedingt eine provisorische Versorgung erfolgen, auch vor dem Hintergrund, dass andernfalls zum Zeitpunkt der Präparation die Präparationsflächen mit Plaque besiedelt sind, welche aufwändig entfernt werden muss. Ein echtes Problem in diesem Zusammenhang stellt allerdings die Haftung der Provisorien auf den Präparationsflächen dar. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Haftung klassischer (Keramik-) Veneers an sich nicht durch Kraftschluss bzw. Formschluss wie bei klassischen, mit Zinkphosphat einzementierten Kronen, erfolgt, sondern allein durch adhäsive Befestigung. Insofern müsste auch ein Provisorium mittels adhäsiver Befestigungstechnologie haften, was wiederum aber dazu führt, dass die adhäsiven Befestigungsmaterialien auf der Präparationsfläche anhaften und sich selbst nach dem Absprengen des Provisoriums dort weiter befinden. Es droht insofern eine Inkongruenz zwischen der Präparationsform nach dem Absprengen des Provisoriums einerseits und der vorher abgeformten Modellsituation. Ein praktikabler Ausweg für die Behandlung mit klassischen Veneers ist die Anfertigung von klassischen Provisorien und deren anschließende Befestigung mit Befestigungskomposit ohne vorherigen Auftrag von Schmelzbond (d. h. beispielsweise ohne Heliobond, Firma IvoclarVivadent, bzw. Ecusit Mono, Firma DMG Dental). Damit die solchermaßen aufzuklebenden Kunststoff-Provisorien nicht zu fragil werden, hat es sich bewährt, zuvor ein Situationsmodell dahingehend zu verändern, dass mittels aufgetragenem Wachs eine künstliche Verdickung der mit Veneers zu versorgenden Zähne erfolgt, vergleichbar der Vorbereitung eines Modells für die Anfertigung einer Bleaching-Schiene im Home-Bleaching-Verfahren. Wenn darüber eine Negativform (Teilabdruck) hergestellt wird, entsteht nach der Präparation eine etwas dickere Kunststoff-Verblendschale, die sich leichter handbhaben lässt und größere Chancen hat, die Tragedauer bis zur Eingliederung der Keramik-Veeners zu überstehen. Provisorische Versorgung für erweiterte Veneers Anders verhält sich die Situation bei der Behandlung mit erweiterten Veneers. Hier ist der Umfang der Präparation in der Regel so, dass die Stärke der Kunststoff-Provisorien aus-

17 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 17 reicht. Die Extension der Präparation in den Approximalraum hinein schafft darüber hinaus parallele Flächen, die eine Haftung des Provisorienkunststoffes auf den Präparationsflächen allein ermöglicht. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass der Kunststoff im Mund auspolymerisiert wird und dadurch die Möglichkeit erhält, auf die Präparationsflächen regelrecht aufzuschrumpfen. Verschiedene Vorschläge zur modifizierten Herstellung und Befestigung von Veneerprovisorien wurde daraufhin von Pröbster, Liebenberg sowie von Margeas und Nixon angegeben. Allen Vorschlägen gemeinsam ist dabei die Verwendung speziell angepasster Schablonen, um eine effiziente und besser beeinflussbare Gestaltung der Provisorien zu ermöglichen. Das Vorgehen an sich ist technik-sensitiv und erfordert eine gewisse Übung, funktioniert dann aber sicher und zuverlässig. Es ist daher in einem gesonderten Skript beschrieben (Ahlers: Veneerprovisorien nach der Shrink-to-fit-Technik ). Adhäsive Befestigung Die adhäsive Befestigung von Keramik-Veneers entspricht der adhäsiven Befestigung von Keramik-Inlays sowie Teilkronen. Dabei hängt das Vorgehen entscheidend von der Frage ab, ob im Rahmen der Präparation Dentin freigelegt wurde oder nicht. Typischerweise ist dieses bei der Präparation klassischer Veneers nicht der Fall, bei der Präparation erweiterter Veneers hingegen schon. Adhäsive Befestigung bei der Präparation klassischer Veneers Bei der adhäsiven Befestigung von klassischen Veneers erfolgt nach initialer Anprobe die absolute Trockenlegung der präparierten Zahnflächen. Anschließend werden diese zunächst mittels Ätzgel, basierend auf 37%iger Phosphorsäure (z. B. Ultra-Etch, Firma Ultradent, DMG Etching Gel, Firma DMG Dental) für cirka 20 Sekunden benetzt und diese anschließend für mindestens 20 Sekunden, besser länger, mit Wasserspray abgesprüht. Unter Aufrechterhaltung der absoluten Trockenlegung wird anschließend zunächst ein Schmelzhaftvermittler (Schmelzbond, z. d. Heliobond, Firma IvoclarVivadent, Ecusite Mono, Firma DMG Dental) in dünner Schicht aufgetragen, mit scharfer, trockener, ölfreier Luft verblasen und dabei vor vorzeitigen Lichtzutritt geschützt. Gleichzeitig erfolgt die entsprechende Vorbehandlung des Veneers (s. u.). Anschließend wird das mit dem Befestigungskomposit beschickte Keramikinlay (s. u.) auf die vorbehandelte Präparationsfläche aufgesetzt, fest aufgedrückt und dem Befestigungskomposit die Möglichkeit gegeben, an der Randfuge auszutreten. Historisch wurde zu diesem Zeitpunkt zunächst das Befestigungskomposit ausgehärtet und anschließend das übergetretene Material mit Präparationsmaßnahmen entfernt. Dieses erklärt auch die große Anzahl von Finierern im ursprünglichen Präparationsset LVS (s. o.). Heute hat es sich bewährt, stattdessen zunächst das überschüssige Material entweder mittels feiner Schaumstoffschwämmchen von der Randfuge zu entefernen und dann das Komposit durchzuhärten. Alternativ wurde eine Technik entwickelt, bei der zunächst unter Fixierung des Restaurationsobjektes das im Randbereich hervorgequollene Befestigungsmaterial angehärtet wurde (Lichteinwirkung der Polymerisationsleuchte über cirka eine Sekunde), um anschließend in etwas marzipanartiger Konsistenz mit dem Scaler vorsichtig entfernt zu werden. Anschließend wird die Randfuge mittels eines chemischen Mittels zur Verhinderung vorzeitiger Oxydation abgedeckt (z. B. Liquid Strip, Firma IvoclarVivadent, oder Airblock, Firma Dentsply). Nach dem vollständigen Aushärten wird dann das Oxydationsschutzmittel mit scharfem Wasserstrahl abgesprüht.

18 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 18 Anschließend erfolgt die Politur der Restaurationsränder, typischerweise mittels geeigneter Kompositpolierer (z. B. Compo Polierer, Firma Komet Gebrüder Brasseler). Adhäsive Befestigung erweiterter Veneers Das grundsätzliche Vorgehen bei der adhäsiven Befestigung erweiterter Veneers ist identisch. Eine Modifikation besteht darin, dass stattdessen nach der Konditionierung der Präparationsfläche mittels Phosphorsäure zunächst das Dentin vorbereitet wird. Hierfür kommen typischerweise entsprechenden Dentinbonding-Systeme zum Einsatz (z. B. Syntac Classic, Firm IvoclarVivadent, A.R.T. Bond, Firma Coltène Whaledent). Je nach Produkt werden hierfür entweder zwei verschiedene Flüssigkeiten in gleicher Menge zusammengemischt (A.R.T. Bond) und anschließend als Primer/Adhäsivgemisch auf das konditionierte Dentin aufgetragen. Im Gegensatz erfolgt dieses beim Dentinbonding-System Syntac in zwei Schritten, wobei zunächst der Primer und anschließend das Adhäsiv auf die vorbehandelte und freigelegte Dentinfläche aufgetragen wird. Die Dentinbonding-Materialien sind typischerweise nicht lichthärtend, brauchen aber unbedingt eine ausreichende Einwirkzeit. Der Haftkraft ist es dabei zuträglich, wenn das Mittel ausreichend lange mit dem Pinsel auf der Oberfläche hin und her bewegt wird, weil auf die Art und Weise der ständige Nachschub von frischem Agens an die angeschnittenen Dentinkanälchen gefördert wird. Ein Unterschreiten der angegebenen Einwirkzeiten führt regelmäßig zum Haftungsverlust, weil die in den Gebrauchsinformationen angegebenen Zeiten infolge des Wettbewerbsdruckes in der Industrie minimalisiert sind. Eine Erhöhung der Einwirkzeiten hingegen ist regelmäßig unschädlich und fördert bessere Haftwerte. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die von der Industrie angegebenen Haftwerte in der Regel die initialen Haftwerte sind, welche im weiteren Verlauf je nach Produkt und Produktkategorie deutlich zurückgehen. Die weitere Vorgehensweise entspricht der Befestigung klassischer Veneers (s. o.). Vorbehandlung der Keramik Die vom Dentallabor angelieferten Keramiken werden typischerweise zunächst auf ihre Konsistenz und Verarbeitung hinüberprüft, und zwar zunächst am Modell und anschließend intraoral an den freigelegten Präparationsflächen. Erst nach der Prüfung auf Form und Formschluss erfolgt die Beurteilung der Farbgebung. Zur Beobachtung der Farbgebung bietet es sich an, zunächst die Farbwirkung der trocken auf die Präparationsflächen aufgesetzten Veneers zu beurteilen. Dabei kommt es allerdings zu einer Verfälschung der Farbwirkung, weil zwischen dem Keramik-Veneer und der Präparationsfläche eine isolierende Luftschicht besteht, die als Phasengrenze verfälschend wirkt. Um hier ein Korrektur zu erreichen ist ein Aufheben der Phasengrenze erforderlich, minimal durch das Einbringen eines Tropfen Wassers zwischen beide Flächen, alternativ mit einem Glyzerin-basierten Präparat. Die Industrie hat diesen Gedanken aufgenommen und bietet daher mittlerweile entsprechende Try-in -Präparate an, die in den entsprechenden Farben der Befestigungskomposite eingefärbt sind. Dieses ermöglicht, die Farbwirkung der zur Befestigung vorgesehenen Substanz unmittelbar in situ zu überprüfen. Stellt sich dabei eine leicht vom angestrebten Ergebnis abweichende Farbwirkung dar, besteht die Möglichkeit, durch Auswahl eines anders eingefärbten Befestigungkomposites eine Veränderung zu erreichen. Typischerweise bietet es sich daher an, die Befestigung zunächst mit Try-in-Material in der Farbstellung transparent zu überprüfen und anschließend je nach Bedarf eine Veränderung in die eine oder andere Richtung vorzunehmen. Anschließend ist die Zahnoberfläche wie in den vorstehenden Abschnitten beschrieben zu behandeln.

19 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 19 Die Innenfläche des Keramik-Veneers wird hingegen typischerweise nach Vorgaben der jeweiligen Hersteller der Keramiken (als Medizinprodukt!) behandelt. In der Regel ist die Vorgehensweise dabei mehrschrittig. Am Anfang steht die Konditionierung der Keramik mittels individuell angepasster Säure. Je nach Produkt ist sowohl die Konzentration als auch die Einwirkzeit der Säure verschieden, die Angaben hierfür stehen in der Gebrauchsinformation des jeweiligen Medizinproduktes und sind unbedingt einzuhalten. So sind beispielsweise die Ätzzeiten für die Leucit-verstärkte Keramik IPS Empress (Firma IvoclarVivadent) mit minimal 60 Sekunden deutlich länger als bei dem in der Festigkeit verstärkten Nachfolgeprodukt IPS e.max Press, wo schon eine 20sekündige Ätzung ausreicht. Da diese Angaben teilweise im Laufe der Zeit korrigiert werden prüfen Sie bitte in der Gebrauchsinformation regelmäßig nach! Beachten sie dabei unbedingt, dass die verwendete Flusssäure aggressiv ist. Sie darf daher zum einen nicht in den Mund gelangen und darüber hinaus ist bei der Anwendung auf Augenschutz und Schutz der Schleimhäute und der äußeren Haut zu achten. Befolgen Sie hierfür die Anweisungen der Gebrauchsinformation der als Medizinprodukt ausgelieferten Flusssäure. Anschließend wird die Keramik von der Innenseite silanisiert. Der Vorgang der Silanisierung führt dazu, dass zwischen der anorganischen hydrophilen Keramik und dem organischen hydrophoben Befestigungskomposit eine chemische Verbindung entstehen kann und ist insofern erfolgskritisch. Hierfür wird ein geeigneter Silanhaftvermittler auf die Innenseite der Keramik aufgetragen. Bisher war hierfür typischerweise das empfohlene Produkt Monobond S (Firma IvoclarVivadent). Dessen Produktion ist mittlerweile eingestellt und wird durch das Nachfolgeprodukt Monobond Plus (ebenfalls IvoclarVivadent) ersetzt. Dessen Handhabung ist im Wesentlichen identisch: Der entsprechende Silanhaftvermittler wird auf die Innenseite der zuvor geätzten und getrockneten Keramik aufgetragen und 60 Sekunden in situ belassen. Anders als bei Monobond S ist bei Monobond Plus das Einhalten dieser Zeit absolut erfolgkritisch. Ein Unterschreiten der Zeit führt zur Verschlechterung der Haftwerte, ein Überschreiten der Zeit führt dazu, dass das Material insbesondere bei größerer Stärke in Gelee artiger Form sich verfestigt. Sollte dieses versehentlich der Fall sein, muss das verfestigte Silan-Gel mittels reinen Alkohols und entsprechenden kleinen Schwämmchen konsequent von der inneren Oberfläche entfernt und das Vorgehen wiederholt werden. Im nächsten Schritt wird auf die solchermaßen physikalisch und chemisch vorbehandelte Oberfläche als erster Schritt der eigentlichen Befestigung der gleiche Schmelzhaftvermittler (Schmelzbond) aufgetragen, wie bei der adhäsiven Befestigung klassischer Veneers beschrieben (z. B. Heliobond, Firma IvoclarVivadent, Ecusite Mono, Firma DMG Dental). Diese Haftvermittler werden mittels feinen Luftpüsters auf der Innenseite der Keramik- Veneers konsequent verblasen, so dass nur eine hauchdünne Schicht besteht, die im wesentlichen die Vertiefungen in der Keramik, die durch den Ätzprozess entstanden sind, ausfüllt und damit eine Retention erreicht. Die Veneers sind dabei vor Lichtzutritt so weit wie möglich zu schützen und keinesfalls mit der dentalen Polymerisationslampe zu härten. Im nächsten Schritt erfolgt dann unmittelbar darauf der Auftrag des Befestigungskomposites, dessen Farbe nach dem oben genanten Prozess vorausgewählt wurde. Das Befestigungskomposit wird vorzugsweise auf der Innenseite des Keramik-Veneers aufgetragen, da dieses eine konkave Form hat und insofern andernfalls bei dem Auftrag auf der konvexen Zahnoberfläche und dem anschließenden Aufsetzen des konkaven Keramik-Veneers der unbeabsichtigte Einfluss kleinster Luftblasen droht. Diese sind im ungünstigen Fall allerdings nach dem Aushärten des Befestigungskomposites von außen sichtbar, was dann schwer lösbarere Probleme verursacht. Den Arbeitsablauf beim praktischen Vorgehen und die Zusammenarbeit Zahnarzt/ärztin und ZMF beschreibt ie nachfolgend wiedergegeben Arbeitsanweisung, die auf Grundlage einer vorbereiteten Vorgabe (Fa. Dental QM) vom Autor inhaltlich angepaßt wurde.

20 Ahlers: Skript Keramik-Veneers Grundlagen, Präparationsformen und techniken S. 20 Eingliederung von Keramik-Veneers Arbeitsanweisung (bei Keramikätzung im Labor) Datum: Seite 20 von 22 Revision: E AA Auf dem Schwebetisch: Mitgeltende Dokumente: Mitgeltende Eingliederungsflowchart Dokumente: 1. Grundbesteck (Spiegel, Sonde, Pinzette) Eingliederungsflowchart von IvoclarVivadent von IvoclarVivadent 2. Kralle zum Entfernen der Provisorien 3. Heidemannspatel zum Auftrag von Befestigungscomposite 4. Kugelstopfer zum Fixieren der Restauration 5. Scaler zur Entfernung von Überschüssen 6. Dappenglas mit Alkohol 7. Dappenglas mit Fluoridlösung (Bifluorid /Elmex fluid ) und Schaumstoffpellet 8. Pinsel in drei Farben (IvoclarVivadent) 9. gewachste Zahnseide 10. Wattekügelchen und Schaumstoffpellets in verschiedenen Größen 11. Microbrush, um 45 Grad abgewinkelt gebogen 12. DMG Luxatray 13. Okklusionsfolien (je 2 in rot und blau) in Millerpinzetten Bausch BK 142) 14. Teflon-Band zur Isolation der Nachbarzähne 15. Shimstockfolie in Arterienklemme Am Zahnarztelement: 1. Rotes Winkelstück mit Finierdiamant (gelber Ring), eiförmig 2. Blaues Winkelstück mit Moosgummispitze, Polierbürste bereitlegen Achtung: keine fluoridhaltigen Polierpasten verwenden (besser: Zircate ) 3. Auf dem Hinterkopftisch: 1. Lokalanästhesie, Oberflächenanästhesie-Gel und Pellet 2. Kofferdamset (Safe-T-Frame, Latex-Folie medium, 2 x W22, Zangen, Filzstift) 3. DMG Etching Gel in blauer Kanüle (Phosphorsäuregel zur Schmelzätzung) 4. DMG Ecusit Primer Mono A+B 5. DMG Silane 6. DMG Vitique (nur Base), TryIn-Pasten mit Mischblock und Anmischspatel 7. Vivadent Liquid Strip (gegen Oxydschicht beim Lichthärten des Dualzementes) Erstellt/Datum PD Ah / :31 dental-qm und PD Dr. M. Oliver Ahlers Qualitätsmanagement für Zahnarztpraxen Geprüft/Datum PD Ah / :31 Tel info@dental-qm.de Freigegeben/Datum PD Ah / :31 QMH Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers