Erhebungsbogen für die seelsorgerliche Begleitung/Beratung, Paarberatung und Coaching

Transkript

1 Ehebungsbogen fü die seelsogeliche Begleitung/Beatung, Paabeatung und Coaching Selbstveständlich wid diese Fagebogen stikt vetaulich behandelt. Bitte übesenden Sie uns diesen nicht pe , sonden nu postalisch, pe Fax ode pesönlich. Vielen Dank! Angaben zu Peson Name, Voname Alte Familienstand seit Staße, Hausnumme Postleitzahl, Ot Telefon Ausgeübte Beuf Angaben zu Ihem Beatungswunsch: Seelsogeliche Begleitung/Beatung Coaching Ehevobeeitung Ehebeatung Pepae/Enich-Test Wie wuden Sie auf uns aufmeksam? Empfehlung duch Vewandte/Bekannte/Feunde Intenet unte Gemeinde: Sonstige: 1 von 6

2 Einige wichtige Kläungsfagen: Haben Sie est vo kuzem psychologische Beatung, Psychotheapie, Seelsoge o.ä. in Anspuch genommen? Wenn ja, welche? Mit welchem Egebnis haben Sie die Beatung ode Theapie beendet? Sind Sie dezeit in psychologische Beatung, Psychotheapie, Seelsoge o.ä.? Wenn ja, welche? Wie wollen Sie in diese Hinsicht weite vogehen? Ist bei Ihnen dezeit eine psychische Stöung diagnostiziet? Welche Nehmen Sie dezeit Medikamente, z.b. Psychophamaka ein? Woin sehen Sie augenblicklich das gößte Hindenis auf dem Weg, Ih Poblem zu bewältigen bzw. Ih Ziel zu eeichen? 2 von 6

3 Einige Einschätzungsfagen zu Ihe Gesamtbefindlichkeit: Gibt es zu Zeit gewisse Vehaltensweisen (z.b. Gewohnheiten, Disziplinmängel, Vemeidungsvehalten) bei Ihnen selbst, die Sie kitisch sehen und von denen Sie denken, dass es eigentlich gut wäe, sie zu veänden? Wenn ja, welche? Eleben Sie zu Zeit imme wiede unangenehme Gefühle, die Ihnen besondes zu schaffen machen und die Sie deshalb gen veänden ode losweden möchten? Wenn ja, welche? Weden Sie zu Zeit imme wiede von Gedanken in Beschlag genommen, die Sie fü poblematisch halten, weil sie eine schädigende Wikung auf Sie selbst ausüben? Wenn ja, welche? Efahen Sie zu Zeit gewisse Beziehungen zu andeen Menschen als besondes belastend? Wenn ja, welche? Nehmen Sie Dogen ode konsumieen Sie egelmässig Alkohol? 3 von 6

4 Einige Fagen zu Ihem Schlaf, Ihe Gesundheit und Fitness: Leiden Sie dezeit unte Schlafpoblemen (z.b. zu wenig Schlaf ode Schlafstöungen)? Wenn ja, welche? Wie beuteilen Sie Ih dezeitiges Enähungsvehalten? Was tun Sie dezeit fü Ihe Fitness? Sonstige Infomationen, die Sie an uns weitegeben möchten: Ekläung: Mi ist bekannt, dass es sich bei de gewünschten Dienstleistung um keine Theapie ode ähnlichen mit eine Heilabsicht handelt. Es wid lediglich eine seelsogeliche Begleitung bzw. Beatung angeboten, welche eine äztliche ode psychologische Behandlung keinesfalls esetzen kann und will. Duch die seelsogeliche Begleitung bzw. Beatung entstehen fü mich Kosten. Hieübe wude ich infomiet. Die aktuell gültige Peisliste wude mi ausgehändigt. Ot, Datum Unteschift 4 von 6

5 INFORMATION ZUM DATENSCHUTZ De Schutz Ihe pesonenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach de EU-Datenschutz- Gundveodnung (DSGVO) sind wi vepflichtet, Sie daübe zu infomieen, zu welchem Zweck unsee Beatungsuntenehmen Daten ehebt, speichet ode weiteleitet. De Infomation können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben. 1. VERANTWORTLICHKEIT FÜR DIE DATENVERARBEITUNG Veantwotlich fü die Datenveabeitung ist: Living Wate - ganzheitliche Seelsoge, Melanie Beck und Wolfgang Beck GbR An den Schwabachauen 24, Heilsbonn: Kontaktdaten: Ruf: 09872/ , Fax: 09872/ , beck@livingwateseelsoge.de Aufgund unsee kleinen Göße des Untenehmens haben wi keinen Datenschutzbeauftagten / keine Datenschutzbeauftagte. 2. ZWECK DER DATENVERARBEITUNG Die Datenveabeitung efolgt aufgund gesetzliche Vogaben, um den Dienstleistungsvetag zwischen Ihnen und uns und die damit vebundenen Pflichten zu efüllen. Hiezu veabeiten wi Ihe pesonenbezogenen Daten. Unsee Notizen zu Gespächsinhalten weden nu schiftlich festgehalten. Bitte vemeiden Sie die Infomationsmitteilung pe . Falls Sie uns doch etwas pe mitteilen, weden diese mitgeteilten Infomationen zwangsläufig auch elektonisch veabeitet. Die Ehebung de Daten ist Voaussetzung fü die Ebingung de Dienstleistung. Weden die notwendigen Infomationen nicht beeitgestellt, kann eine sogfältige Ebingung unsee Dienstleistung nicht efolgen. 3. EMPFÄNGER IHRER DATEN Wi übemitteln Ihe pesonenbezogenen Daten nu dann an Ditte, wenn dies gesetzlich elaubt ist ode Sie eingewilligt haben. 4. SPEICHERUNG IHRER DATEN Wi bewahen Ihe pesonenbezogenen Daten nu solange auf, wie dies fü die Duchfühung de Dienstleistungsebingung efodelich ist. Aufgund echtliche Vogaben sind wi dazu vepflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahe nach Abschluss des Dienstleistungsvehältnisses aufzubewahen. 5. IHRE RECHTE Sie haben das Recht, übe die Sie beteffenden pesonenbezogenen Daten Auskunft zu ehalten. Auch können Sie die Beichtigung unichtige Daten velangen. Daübe hinaus steht Ihnen unte bestimmten Voaussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschänkung de Datenveabeitung sowie das Recht auf Datenübetagbakeit zu. 5 von 6

6 Die Veabeitung Ihe Daten efolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nu in Ausnahmefällen benötigen wi Ih Einveständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung fü die zukünftige Veabeitung zu wideufen. Sie haben fene das Recht, sich bei de zuständigen Aufsichtsbehöde fü den Datenschutz zu beschween, wenn Sie de Ansicht sind, dass die Veabeitung Ihe pesonenbezogenen Daten nicht echtmäßig efolgt. Die Anschift de fü uns zuständigen Aufsichtsbehöde lautet: Name: Bayeisches Landesamt fü Datenschutzaufsicht (BayLDA) Anschift: Pomenade 27, Ansbach 6. RECHTLICHE GRUNDLAGEN Rechtsgundlage fü die Veabeitung Ihe Daten ist Atikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Vebindung mit Paagaf 22 Absatz 1 N. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fagen haben, können Sie sich gen an uns wenden. Ekläung: Die Datenschutzhinweise habe ich zu Kenntnis genommen und bin damit einvestanden. Ot, Datum Unteschift 6 von 6