ANMELDEFORMULAR FÜR ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV IN BONSTETTEN, STALLIKON UND WETTSWIL

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1 Zusatzleistungen zur AHV/IV Durchführungsstelle für die Gemeinden Bonstetten, Stallikon, Wettswil ANMELDEFORMULAR FÜR ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV IN BONSTETTEN, STALLIKON UND WETTSWIL Für eine einfache Abwicklung des Anmeldeverfahrens bitten wir Sie, den nachfolgenden Fragebogen vollständig auszufüllen und alle erforderlichen Belege in Kopie zusammenzutragen. Die Anmeldung mit sämtlichen Unterlagen muss innerhalb von drei Monaten ab Zustellung dieses Formulars bei der Durchführungsstelle für Zusatzleistungen, Reppischtalstrasse 53, 8143 Stallikon eingereicht werden. Anspruchsbeginn Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Abholung oder Zustellung des Anmeldeformulars. Die Anmeldung mit sämtlichen Unterlagen muss innerhalb von drei Monaten ab Zustellung dieses Formulars bei der Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV eingereicht werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. 1 Gesuchsteller/-in Ehepartner/-in eingetragene/r Partner/in 2 Zivilstand Name Strasse/Nr. Vorname PLZ/Ort Geburtsdatum Mobiltelefon Name Strasse/Nr. Vorname PLZ/Ort Geburtsdatum Mobiltelefon ledig verheiratet / eingetragene Partnerschaft verwitwet geschieden getrennt lebend gerichtlich getrennt seit:

2 3 Vertretung Haben Sie oder Ihre Partnerin / Ihr Partner eine Vertretung? : Bevollmächtigte Person Beistand / Beiständin Umfassende Beistandschaft (ehem. Vormundschaft) Name/Vorname Adresse nummer 4 Kinder Leben in Ihrem Haushalt Kinder, für die ein Anspruch auf eine Kinderrente der AHV/IV oder eine Waisenrente der AHV besteht? 5 Ausgaben Name / Vorname Geb.- Datum: Name / Vorname Geb.- Datum: Name / Vorname Geb.- Datum: Leben Sie in einer Wohnung oder in einem Heim? Gesuchsteller/-in Wohnung Heim Partner/-in Wohnung Heim Bezahlen Sie familienrechtliche Unter haltsbeiträge (Alimente)? Haben Sie Schulden? Falls Sie in einer Wohnung leben: Wie viele Personen wohnen in Ihrem Haushalt? Bezahlen Sie AHV-Beiträge für Nichterwerbstätige? Anzahl Personen Falls Sie in einem Heim leben: Wann erfolgte der Heimeintritt? Gesuchsteller/-in Partner/-in

3 6 Einnahmen Die nachfolgenden Fragen beziehen sich jeweils auf alle unter Ziff. 1 und 4 aufgeführten Personen Beziehen Sie weitere Renten und/oder Taggelder (z.b. Unfallversicherung, Lebensversicherung, Leibrentenversicher ung, Militärversicherung, Arbeitslosenversicherung, Unfalltaggeld, Taggeld der Krankenkasse, Leistung aus der Er werbsersatzordnung)?, welche? AHV-Rente IV-Rente Hinterlassenenrente, welche? Beziehen Sie eine Rente der AHV oder IV? Beziehen Sie ein IV-Taggeld? Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung der AHV/IV? Beziehen Sie eine Rente aus der beruflichen Vorsorge (BVG, Rente einer Pensionskasse oder einer Versicherung)? Sind Sie erwerbstätig? Beziehen Sie ausländische Renten? :, von wo? selbständig angestellt Erhalten Sie familienrechtliche Unterhaltszahlungen (Alimente)? Erhalten Sie Familien- oder Kinderzulagen? Erhalten Sie individuelle Prämienverbilligung der Krankenkasse?

4 7 Vermögen Besitzen Sie Postkonten? Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt?, wie viele? Besitzen Sie weitere Vermögenswerte (z. B. Bargeld, Auto, Motorrad, wertvolle Objekte, Sammlungen)? Besitzen Sie Bankkonten?, welche? ; bei welchen Banken, wie viele? Besitzen Sie Wertschriften? Haben Sie eine Lebensversicherung abgeschlossen?, bei welchen Banken?, bei welcher Versicherung? Besitzen Sie Freizügigkeitsguthaben der beruflichen Vorsorge (BVG)? Besitzen Sie Liegenschaften oder Grundeigentum in der Schweiz?, welche? im Ausland?, wo? Besitzen Sie Guthaben der 3. Säule?, welche? Besitzen Sie ein Wohn- oder Nutzniessungsrecht? Auszahlungskonto Falls ich Anspruch auf Ergänzungsleistungen zur AHV/IV habe, bitte ich Sie, mir diese auf das folgende Konto zu überweisen: Bank IBAN

5 8 Besondere Angaben Haben Sie Erbschaften gemacht? Haben Sie Darlehen gewährt und/oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder Dritte übertragen? Oder haben Sie Verwandte oder Dritte finanziell unter stützt? ; wann und wie viel? ; wann, an wen und wie viel? Haben Sie Vermögen verschenkt? ; wann, an wen und wie viel? Haben Sie auf Einnahmen und/oder Einkünfte verzichtet (z.b. auf Unterhalts zahlungen nach der Scheidung, Erträge von Nutzniessung oder Wohnrecht, Mieteinnahmen)? Haben Sie Ihren Kindern Erbvorbezüge gewährt? ; wann, auf welche Einnahmen und auf wie viel? ; wann, an wen und wie viel? Sind irgendwelche Versicherungsverfahren pendent? Haben Sie Liegenschaften abgetreten oder verschenkt?, welche? ; wann, Wert der Liegenschaft?

6 Haben Sie jemals im Ausland gelebt? Haben sich Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse (Einkommen, Vermögen, etc.) in den letzten drei Jahren erheblich verändert? ; wann, wo und für wie lange? ; aus welchen Gründen? Haben Sie jemals im Ausland gearbeitet? Haben Sie bereits in einer anderen Ge meinde oder in einem anderen Kanton Ergänzungsleistungen oder Zusatzleistun gen bezogen? ; wann, wo und für wie lange? ; wo und bis wann? Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Gefängnis bis zu sechs Monaten oder mit Busse bis zu Franken bestraft werden (Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen und Art. 38 des Gesetzes über die Zusatzleistungen). Beide Strafen können verbunden werden. Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurückerstattet werden. Verzicht auf Beihilfen und Gemeindezuschüsse In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen und Gemeindezuschüssen verzichte ich auf diese Leistungen. Haben Sie alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet? Haben Sie sämtliche Unterlagen gemäss Merkblatt beigelegt? Ort/Datum UNTERSCHRIFT (EHE)PARTNER/IN UNTERSCHRIFT GESUCHSTELLER/-IN ODER VERTRETER

G E M E I N D E H A U S E N A M A L B I S

G E M E I N D E H A U S E N A M A L B I S G E M E I N D E H A U S E N A M A L B I S Zusatzleistungen zur AHV/IV Zugerstrasse 10, Postfach 71, 8915 Hausen am Albis Telefon 044 764 80 22 Telefax 044 764 80 29 Homepage: www.hausen.ch ANMELDEFORMULAR

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