ANMELDEFORMULAR FÜR ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV IN AFFOLTERN AM ALBIS

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1 ANMELDEFORMULAR FÜR ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV IN AFFOLTERN AM ALBIS Für eine einfache Abwicklung des Anmeldeverfahrens bitten wir Sie, den nachfolgenden Fragebogen vollständig auszufüllen, alle erforderlichen Belege in Kopie zusammenzutragen und sich anschliessend für einen Besprechungstermin anzumelden. Neuaufnahmen werden nur nach vorgängiger telefonischer Anmeldung entgegengenommen. Die Anmeldung mit sämtlichen Unterlagen muss innerhalb von drei Monaten ab Zustellung dieses Formulars bei der Durchführungsstelle Zusatzleistungen, Marktplatz 1, 8910 Affoltern am Albis eingereicht werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. 1 Gesuchsteller/-in AHV-Nr. Name Vorname Geburtsdatum Strasse/Nr. PLZ/Ort Telefon Mobiltelefon Ehepartner/-in eingetragene/r Partner/in AHV-Nr. Name Vorname Geburtsdatum Strasse/Nr. PLZ/Ort Telefon Mobiltelefon 2 Zivilstand 0 ledig 0 verheiratet / eingetragene Partnerschaft 0 verwitwet 0 geschieden 0 getrennt lebend 0 gerichtlich getrennt seit

2 3 Vertretung Haben Sie oder Ihre Partnerin / Ihr Partner eine Vertretung? 0 ja: 0 Bevollmächtigte Person 0 Beistand / Beiständin 0 Vormund / in Name/Vorname Adresse Telefonnummer: 4 Kinder Leben in Ihrem Haushalt Kinder, für die ein Anspruch auf eine Kinderrente der AHV/IV oder eine Waisenrente der AHV besteht? 0 ja Name / Vorname Name / Vorname Name / Vorname Geb.- Datum Geb.- Datum Geb.- Datum 5 Ausgaben Leben Sie in einer Wohnung oder in einem Heim? Bezahlen Sie familienrechtliche Unterhaltsbeiträge (Alimente)? Gesuchsteller/-in Partner/-in 0 Wohnung 0 Heim 0 Wohnung 0 Heim 0 ja Haben Sie Schulden? 0 ja Falls Sie in einer Wohnung leben: Wie viele Personen wohnen in Ihrem Haushalt? Anzahl Personen Bezahlen Sie AHV-Beiträge für Nichterwerbstätige? 0 ja Falls Sie in einem Heim leben: Wann erfolgte der Heimeintritt? Gesuchsteller/-in Partner/-in

3 6 Einnahmen Die nachfolgenden Fragen beziehen Beziehen Sie weitere Renten und/oder sich jeweils auf alle unter Ziff. 1 und 4 Taggelder (z.b. Unfallversicherung, Leaufgeführten Personen bensversicherung, Leibrentenversicherung, Militärversicherung, Arbeitslosen- Beziehen Sie eine Rente der AHV oder IV? versicherung, Unfalltaggeld, Taggeld der Krankenkasse, Leistung aus der Er werbsersatzordnung)? 0 ja, welche? 0 AHV-Rente 0 ja, welche? 0 IV-Rente 0 Hinterlassenenrente Beziehen Sie ein IV-Taggeld? 0 ja Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung der AHV/IV? 0 ja Beziehen Sie eine Rente aus der beruflichen Vorsorge (BVG; Rente einer Pensionskasse oder einer Versicherung)? 0 ja Beziehen Sie ausländische Renten? 0 ja, von wo? Sind Sie erwerbstätig? 0 ja: 0 selbständig 0 angestellt Erhalten Sie familienrechtliche Unterhaltszahlungen (Alimente)? 0 ja Erhalten Sie Familien- oder Kinderzulagen? 0 ja Erhalten Sie individuelle Prämienverbilligung der Krankenkasse? 0 ja

4 7 Vermögen Besitzen Sie Postkonten? 0 ja, wieviele? Besitzen Sie Bankkonten? 0 ja; bei welchen Banken, wieviele? Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? 0 ja Besitzen Sie weitere Vermögenswerte (z.b. Bargeld, Auto, Motorrad, wertvolle Objekte, Sammlungen)? 0 ja, welche? Besitzen Sie Wertschriften? 0 ja, bei welchen Banken? Haben Sie eine Lebensversicherung abgeschlossen? 0 ja, bei welcher Versicherung? Besitzen Sie Freizügigkeitsguthaben der beruflichen Vorsorge? 0 ja, welche? Besitzen Sie Guthaben der 3. Säule? 0 ja, welche? Besitzen Sie Liegenschaften oder Grundeigentum in der Schweiz? 0 ja im Ausland? 0 ja, wo? FORTSETZUNG NR. 8 >

5 8 Besondere Angaben Haben Sie Erbschaften erhalten? 0 ja; wann und wie viel? Haben Sie Vermögen verschenkt? 0 ja; wann, an wen und wie viel? Haben Sie Darlehen gewährt und/oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder Dritte übertragen? Oder haben Sie Verwandte oder Dritte finanziell unterstützt? 0 ja; wann, an wen und wie viel? Haben Sie Ihren Kindern Erbvorbezüge gewährt? 0 ja; wann, an wen und wie viel? Haben Sie auf Einnahmen und/oder Einkünfte verzichtet (z.b. auf Unterhaltszahlungen nach der Scheidung, Erträge von Nutzniessung oder Wohnrecht, Mieteinnahmen)? 0 ja; wann, auf welche Einnahmen und auf wie viel? Haben Sie Liegenschaften abgetreten oder verschenkt? 0 ja; wann, Wert der Liegenschaft? Sind irgendwelche Versicherungsverfahren pendent? 0 ja, welche?

6 Haben Sie jemals im Ausland gelebt? 0 ja; wann, wo und für wie lange? Haben sich Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse (Einkommen, Vermögen, etc.) in den letzten drei Jahren erheblich verändert? 0 ja; aus welchen Gründen? Haben Sie jemals im Ausland gearbeitet? 0 ja; wann, wo und für wie lange? Haben Sie bereits in einer anderen Gemeinde oder in einem anderen Kanton Ergänzungsleistungen oder Zusatzleistun gen bezogen? 0 ja; wo und bis wann? Haben Sie alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet? Haben Sie sämtliche Unterlagen gemäss Merkblatt beigelegt? Ort/Datum UNTERSCHRIFT GESUCHSTELLER/-IN ODER VERTRETER/-IN UNTERSCHRIFT EHEPARTNER/IN

7 Merkblatt notwendige Unterlagen Für die Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV benötigen wir die nachfolgend aufgeführten Ausweispapiere und Dokumente, sowie Belege über die aufgeführten Ausgaben und über alle ihre Einnahmen und Vermögenswerte in Kopie. Bei eingereichten Fotokopien behalten wir uns vor, jederzeit noch die Originaldokumente einzuverlangen. 1 Ausweise Dokumente Personalausweis (z.b. ID, Pass oder Ausländerausweis) AHV-Ausweis Schriftenempfangsschein Bei Vertretung durch Dritte: Vollmacht Scheidungs- / Trennungsurteil 2 Ausgaben Mietvertrag Schriftliche Mitteilung der letzten Mietzinsänderung und aktueller Zahlungsbeleg Bei Heimaufenthalt: aktuelle Heimrechnung Krankenkasse: Police für die Grund- und Zusatzversicherung Familienrechtliche Unterhaltsverpflichtungen / Alimente: Urteil, Unterhaltsvertrag oder Vereinbarung und aktueller Zahlungsbeleg Beiträge an die AHV/IV/EO für Nichterwerbstätige: Beitragsverfügung oder Rechnung 3 Einnahmen AHV/IV-Rentenverfügung und aktueller Auszahlungsbeleg IV-Taggeldverfügung und aktueller Abrechnungs- und Auszahlungsbeleg Verfügung Hilflosenentschädigung Pensionskasse: aktueller Rentenbescheid und Auszahlungsbeleg Unfallversicherung (SUVA oder andere): aktuelle Rentenverfügung und Auszahlungsbeleg Renten aus Lebens- und Leibrentenversicherungen: aktueller Auszahlungsbeleg Ausländische Renten: aktueller Rentenbescheid und Auszahlungsbeleg Taggelder von Kranken-, Unfall-, Arbeitslosen- oder Lebensversicherung: aktueller Abrechnungs- und Auszahlungsbeleg Erwerbseinkünfte (inkl. Nebenverdienst und Therapielohn): Arbeitsvertrag, Lohnausweis vom Vorjahr und letzte Lohnabrechnung Bestätigung der Erwerbsaufgabe (wenn bis vor kurzem noch berufstätig) Schreiben oder Rechnung der Sozialversicherungsanstalt der IPV Alimente / Unterhalt: Urteil oder Vereinbarung und aktueller Zahlungsbeleg Belege über sonstige Einnahmen

8 4 Vermögen Letzte Steuererklärung mit Wertschriften- und Guthabenverzeichnis Aktuelle Zins- und Saldobelege von sämtlichen Guthaben (inkl. Mietzins-/ Heimdepot bzw. Anteilscheine oder Depositenkonto) auf Bank- und Postkonten im In- und Ausland Detaillierte Auszüge der letzten 12 Monate von allen Post- und Bankkonten Wertschriften: Bank-Depotauszug per des vergangenen Jahres oder aktuelle Belege von Obligationen, Aktien, Fondsanteilen (falls nicht im Depot aufbewahrt) Aktuelle Vorsorgeausweise Pensionskasse Freizügigkeitspolicen resp. -konti Private Vorsorge (3. Säule): Police / Auszug per des vergangenen Jahres Lebens- und Leibrentenversicherungen: Police und Ausweis über den Rückkaufswert per des vergangenen Jahres Belege über Kapitalauszahlungen (Pensionskasse, Lebensversicherung, Unfall- Versicherung oder andere) Darlehensvertrag betreffend gewährter Darlehen und Belege über allfällige Rückzahlungen Belege betreffend Nutzniessungsvermögen (inkl. aktueller Ertragsabrechnung) Fahrzeugausweis und Kilometerstand von Motorfahrzeugen Immobilien (Liegenschaft, Ferienhaus, Grundstück, Eigentumswohnung) im In- und Ausland Grundbuchauszug Liegenschaftenbewertung des Steueramts Bankbelege über Hypotheken letzte Verkehrswertschätzung 5 Unterlagen über pendente Versicherungsverfahren (z.b. IV, Unfallversicherung, ausländische Renten) Belege über unverteilte Erbschaften Unterlagen über gewährte Erbvorbezüge Unterlagen über getätigte Schenkungen Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Marktplatz1, 8910, Affoltern am Albis Schalteröffnungszeiten Montag bis Mittwoch: Donnerstag: 8: Freitag: (durchgehend) Telefon: /58/59

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