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1 G E M E I N D E H A U S E N A M A L B I S Zusatzleistungen zur AHV/IV Zugerstrasse 10, Postfach 71, 8915 Hausen am Albis Telefon Telefax Homepage: ANMELDEFORMULAR FÜR ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV IN HAUSEN AM ALBIS Für eine einfache Abwicklung des Anmeldeverfahrens bitten wir Sie, den nachfolgenden Fragebogen vollständig auszufüllen, alle erforderlichen Belege in Kopie zusammenzutragen und sich anschliessend für einen Besprechungstermin anzumelden. 1 Gesuchsteller/-in AHV-Nr. Name Vorname Geburtsdatum Strasse/Nr. PLZ/Ort Telefon Mobiltelefon Ehepartner/-in eingetragene/r Partner/in AHV-Nr. Name Vorname Geburtsdatum Strasse/Nr. PLZ/Ort Telefon Mobiltelefon 2 Zivilstand 0 ledig 0 verheiratet / eingetragene Partnerschaft 0 verwitwet 0 geschieden 0 getrennt lebend 0 gerichtlich getrennt seit Seite 1

2 3 Vertretung Haben Sie oder Ihre Partnerin / Ihr Partner eine Vertretung? 0 ja: 0 Bevollmächtigte Person 0 Beistand / Beiständin 0 Vormund / in Name/Vorname Adresse Telefonnummer: 4 Kinder Leben in Ihrem Haushalt Kinder, für die ein Anspruch auf eine Kinderrente der AHV/IV oder eine Waisenrente der AHV besteht? 0 ja Name / Vorname Name / Vorname Name / Vorname Geb.- Datum Geb.- Datum Geb.- Datum 5 Ausgaben Leben Sie in einer Wohnung oder in einem Heim? Gesuchsteller/-in Partner/-in 0 Wohnung 0 Heim 0 Wohnung 0 Heim Falls Sie in einer Wohnung leben: Wie viele Personen wohnen in Ihrem Haushalt? Anzahl Personen Falls Sie in einem Heim leben: Wann erfolgte der Heimeintritt? Gesuchsteller/-in Partner/-in Bezahlen Sie familienrechtliche Unterhaltsbeiträge (Alimente)? 0 ja Haben Sie Schulden? 0 ja Bezahlen Sie AHV-Beiträge für Nichterwerbstätige? 0 ja Seite 2

3 6 Einnahmen Die nachfolgenden Fragen beziehen Beziehen Sie weitere Renten und/oder sich jeweils auf alle unter Ziff. 1 und 4 Taggelder (z.b. Unfallversicherung, Leaufgeführten Personen bensversicherung, Leibrentenversicherung, Militärversicherung, Arbeitslosen- Beziehen Sie eine Rente der AHV oder IV? versicherung, Unfalltaggeld, Taggeld der Krankenkasse, Leistung aus der Er- werbsersatzordnung)? 0 AHV-Rente 0 IV-Rente 0 Hinterlassenenrente Beziehen Sie ein IV-Taggeld? 0 ja Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung der AHV/IV? 0 ja Beziehen Sie eine Rente aus der beruflichen Vorsorge (BVG; Rente einer Pensionskasse oder einer Versicherung)? 0 ja Beziehen Sie ausländische Renten? 0 ja, von wo? Sind Sie erwerbstätig? 0 ja: 0 selbständig 0 angestellt Erhalten Sie familienrechtliche Unterhaltszahlungen (Alimente)? 0 ja Erhalten Sie Familien- oder Kinderzulagen? 0 ja Erhalten Sie individuelle Prämienverbilligung der Krankenkasse? 0 ja Seite 3

4 7 Vermögen Besitzen Sie Postkonten? 0 ja, wieviele? Besitzen Sie Bankkonten? 0 ja; bei welchen Banken, wieviele? Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? 0 ja Besitzen Sie weitere Vermögenswerte (z.b. Bargeld, Auto, Motorrad, wertvolle Objekte, Sammlungen)? Besitzen Sie Wertschriften? 0 ja, bei welchen Banken? Haben Sie eine Lebensversicherung abgeschlossen? 0 ja, bei welcher Versicherung? Besitzen Sie Freizügigkeitsguthaben der beruflichen Vorsorge? Besitzen Sie Guthaben der 3. Säule? Besitzen Sie Liegenschaften oder Grundeigentum in der Schweiz? 0 ja im Ausland? 0 ja, wo? FORTSETZUNG NR. 8 > Seite 4

5 8 Besondere Angaben Haben Sie Erbschaften erhalten? 0 ja; wann und wie viel? Haben Sie Vermögen verschenkt? 0 ja; wann, an wen und wie viel? Haben Sie Darlehen gewährt und/oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder Dritte übertragen? Oder haben Sie Verwandte oder Dritte finanziell unterstützt? 0 ja; wann, an wen und wie viel? Haben Sie Ihren Kindern Erbvorbezüge gewährt? 0 ja; wann, an wen und wie viel? Haben Sie auf Einnahmen und/oder Einkünfte verzichtet (z.b. auf Unterhaltszahlungen nach der Scheidung, Erträge von Nutzniessung oder Wohnrecht, Mieteinnahmen)? 0 ja; wann, auf welche Einnahmen und auf wie viel? Haben Sie Liegenschaften abgetreten oder verschenkt? 0 ja; wann, Wert der Liegenschaft? Sind irgendwelche Versicherungsverfahren pendent? Seite 5

6 Haben Sie jemals im Ausland gelebt? 0 ja; wann, wo und für wie lange? Haben sich Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse (Einkommen, Vermögen, etc.) in den letzten drei Jahren erheblich verändert? 0 ja; aus welchen Gründen? Haben Sie jemals im Ausland gearbeitet? 0 ja; wann, wo und für wie lange? Haben Sie bereits in einer anderen Gemeinde oder in einem anderen Kanton Ergänzungsleistungen oder Zusatzleistungen bezogen? 0 ja; wo und bis wann? Haben Sie alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet? Haben Sie sämtliche Unterlagen gemäss Merkblatt beigelegt? Ort/Datum UNTERSCHRIFT GESUCHSTELLER/-IN ODER VERTRETER/-IN UNTERSCHRIFT EHEPARTNER/IN Seite 6

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