PCI vs CABG: Wo stehen wir 2016? Dr.med. Stefan Hoffmann Werner Forßmann Klinik Eberswalde

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1 PCI vs CABG: Wo stehen wir 2016? Dr.med. Stefan Hoffmann Werner Forßmann Klinik Eberswalde

2 Conflict of Interest Der Bock ist der Gärtner Bye bye Herzchirurgie

3 Katheterintervention PTCA Akutkomplikationen (Op Bereitschaft) Restenose 40-50% Andreas Grüntzig

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5 Katheterintervention PTCA Akutkomplikationen (Op Bereitschaft) Restenose 40-50% Kardiologe Herzchirurg

6 Zeitliche Trends PCI 10 (%) 8 Mortalität 6 4 Notfall Bypass

7 POBA High compliction rate (surgical back up) Restenosis 40-50% Stents Reduction in complications (no surgical backup) Restenosis 20-30% Restenosis 5% RR 50 80% Drug eluting Stents 2013? Drug eluting Scaffolds

8 Cardiologist Heart surgeon Kardiologie 2016?

9 Schnell Effektiv Sicher komfortabel

10 18:30 14:00

11 Schnell Effektiv Sicher komfortabel Komplette Revaskularisation Überbrückt ein krankes Gefäß Behandelt zukünftige Läsionen Durabilität LIMA

12 PCI / ACB : Was hat sich geändert? Verbesserung Bypass -arterielle Grafts -off pump -Kardioplegie -Anästhesie -Intensivmedizin Verbesserung PCI -drug eluting Stents -adjuvante Theapie -adjuvante Techniken - Hauptstammstenose machbar sinnvoll

13 SYNTAX Studie All Comer Design (Ausschluss): Reintervention Akuter Infarkt Klappenchirurgie Hauptstammstenose (isolated, +1, +2 or +3-vessels) 3- Gefäß Erkrankung (revasc all 3 vascular territories)

14 USPG October Page 14 of 161 SYNTAX Design 62 EU Sites 23 US Sites PCI und ACB möglich CABG N=897 n=897 3VD 66.3% Herz Team (Chirurg + Kardiologe) All Pts Total with enrollment de novo 3VD and/or LM disease (N=4,337) Randomisation Treatment preference (9.4%) Referring MD or pts. refused informed LM and consent Diabetes (7.0%) Inclusion/exclusion (4.7%) Withdrew before consent (4.3%) N=1800 Other (1.8%) N=1275 Randomized Arms LM 33.7% TAXUS * N=903 n=903 CABG Medical treatment (1.2%) n=1800 vs vs 3VD 65.4% N=3075 Stratification: n=1077 N= % enrolled 750 w/ f/u LM 5yr f/u (N=3,075) 34.6% n=649 Nicht möglich Register Two Registry Arms no f/u n=428 PCI PCI N=198 n=198 all captured w/ follow up

15 Cumulative Event Rate (%) Primärer Endpunkt 1 Jahr CABG (N=897) Stent (N=903) 20 P= % % Presenter: See Glossary Monate

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18 SYNTAX PCI Bypass ,6 2,3 7,7 MACE Tod / MI / Stroke Mohr / Serruys NEJM 2008

19 Mohr / Serruys NEJM 2008 SYNTAX PCI Bypass ,5 2,5 Revasc Stroke

20 SYNTAX Score

21 SYNTAX Score

22 Cumulative Event Rate (%) MACCE geringer SYNTAX Score(0-22) CABG (N=274) TAXUS Express 2 Stent (N=299) 30 P= % 13.5% Months Since Allocation

23 Cumulative Event Rate (%) MACCE mittlerer SYNTAX Score (23-32) 30 CABG (N=300) TAXUS Express 2 Stent (N=310) P= % 11.7% Months Since Allocation

24 Cumulative Event Rate (%) MACCE hoher Synttax Score ( 33) CABG (N=316) TAXUS Express 2 Stent (N=290) P< % % Months Since Allocation

25 Syntax 5 Jahre FU Score > 33

26 Syntax 5 Jahre FU Score < 33

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28 SYNTAX II Score

29 MACCE? MACCE: Tod = Herzinfarkt=Schlaganfall= Re PCI? minor MACE? Revision, Blutung, Beatmung,Transfusion, Rhythmusstörung, instabiler Thorax, cognitive Störung, Drainagen, Liegedauer..

30 Weighting of Endpoints: 1204 matched PCI and CABG patients from DELTA Capodanno D, et al. JACC Intv 2016

31 Molstad BMJ 2016 Durabilität? Register PCI ACB

32 Everolimus Eluting Stent vs. Paclitaxel Eluting Stent Paclitaxel = Reference OR (95% Crl) TVR Everolimus 0.60 ( ) Definite / probable stent thrombosis Everolimus 0.44 ( ) Bangalore S et al., NEJM 2012

33 PCI vs CABG for Left Main Disease Meta-analysis of 4 randomised trials 1611 patients Odds Ratios for 1-year MACCE and components Capodanno D et al. JACC 2011;58:

34 Stone NEJM 2016 Christensen Lancet 2016 EXCEL and NOBLE: Study features

35 NOBLE Results Primary endpoint: MACCE HR 1 48 ( ); p= % 19 1% P< 0,001

36 Death, stroke or MI (%) EXCEL Primary Endpoint Death, Stroke or MI at 3 Years 25% 20% CABG (n=957) PCI (n=948) 15% 15.4% 14.7% 10% 5% HR [95%CI] = 1.00 [95% CI: 0.79, 1.26] P = % No. at Risk: PCI CABG Months

37 EXCEL: Periprocedural events Stone GW, et al. NEJM 2016

38 Tod in EXCEL und NOBLE

39 Myokardinfarkt in EXCEL und NOBLE

40 Andere Endpunkte in EXCEL und NOBLE

41 Syntax Score in EXCEL und NOBLE

42 Zusammenfassung Die Option der Bypass Operation bleibt unverzichtbar. Die Entscheidung zur Bypass Operation individualisiert sich immer mehr. - Abhängig vom OP Risiko - Abhängig von der Komplexität - Abhängig vom Willen des Patienten - Abhängig von der Compliance des Patienten Die Hauptstammstenose ist nicht länger eine Operationsdomäne

43 Schlussfolgerungen Ad hoc Interventionen sollten vermieden werden. Der postoperative Patient ist genauso zu behandeln wie der Patient nach Intervention. Neue Plättchenfunktionshemmer und PCI Techniken ( IVUS / Läsionspräperation / neue Stents / CTO techniken) könnten die Intervention sicherer und effektiver machen.