Antrag auf Einbürgerung

Transkript

1 Bitte - füllen Sie diesen Antrag am Bildschirm oder handschriftlich (gut leserlich) aus. - beantworten Sie die Fragen, indem Sie das Zutreffende ankreuzen und/oder ausfüllen. Steht neben einem vorgedruckten Text ein, können Sie die folgenden Fragen überspringen und bei der angegebenen Zeile fortfahren (Beispiel: 13 = weiter bei Zeile 13). Sollte der Platz für Ihre Antworten nicht ausreichen, machen Sie bitte weitere Angaben auf den Seiten 11 und 12 und geben dabei die entsprechende Zeilennummer an (Beispiel: zu ). Minderjährige über 16 Jahren müssen einen eigenen Antrag stellen. Antrag auf Einbürgerung Ich beantrage meine Einbürgerung. Über meine persönlichen Verhältnisse mache ich folgende Angaben: 1 Angaben zu meiner Person Vermerke der Behörde 1 Familienname (evtl. Geburtsname) 2 Vornamen Geburtsdatum 3 Geburtsort, Kreis, Staat 4 Anschrift am Ort des dauernden Aufenthaltes 5 ausgeübter Beruf 6 Familienstand ledig 13 verheiratet seit verwitwet seit geschieden seit getrennt lebend seit 7 Ort der Eheschließung 8 Bei Scheidung oder gerichtlicher Trennung: Tag der Rechtskraft Anerkennung des Urteils 9 Vor dieser Ehe war ich bereits verheiratet nein 13 ja; Ehe: vom-bis zum aufgelöst durch Staatsangehörigkeit des früheren Ehegatten Ehe: vom-bis zum aufgelöst durch Staatsangehörigkeit des früheren Ehegatten 12 Kinder aus diesen Ehen Anzahl Kinder aus 1. Ehe Anzahl Kinder aus 2. Ehe 1.1 Status 13 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Erwerbsgrund 14 belegt durch (Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis, Einbürgerungsurkunde, Bescheinigung des Heimatstaates) 15 Frühere Staatsangehörigkeit(en) Erwerbsgrund 16 Verlustgrund 17 Der Verlust der Staatsangehörigkeiten ist kraft Gesetzes eingetreten ist nachgewiesen durch (Entlassungsurkunde, Bescheinigung des Heimatstaates) 18 Volkszugehörigkeit -1-

2 1.2 Besonderer Status Vermerke der Behörde 19 Vertriebener nachgewiesen durch 20 Heimatloser Ausländer (bis zur Auswanderung) nachgewiesen durch 21 Ausländischer Flüchtling nachgewiesen durch 22 Asylberechtigter nachgewiesen durch nein 25 ja; 23 Gründe für die Asylgewährung 24 Ausländischer Flüchtling 1.3 Wehrdienst 25 Wehrpflichtig nein 28 ja; 26 Vom Wehrdienst befreit nein ja Wehrpflicht erfüllt vom bis zum 28 Anderer geleisteter Wehrdienst vom bis zum nein 30 ja; 29 In wessen Dienst (bei Dienst in der deutschen Wehrmacht, angeschlossenen oder unterstellten Verbänden während des zweiten Weltkrieges bitte die Einheiten und ggf. Zeiten und Orte der Kriegsgefangenschaft angeben) 1.4 Aufenthalte seit Geburt 30 vom bis zum in (Ort/Staat) -2-

3 1.5 Schulausbildung Vermerke der Behörde 31 Vom bis zum / Schulart / Abschluss / Staat 1.6 Berufsausbildung 32 Vom bis zum / Art, Abschluss / Staat 1.7 Arbeitsverhältnisse / selbständige Tätigkeiten in den letzten 10 Jahren 33 Vom bis zum / Art / Anschrift des Arbeitgebers -3-

4 2 Angaben zu meinen Eltern Vermerke der Behörde 34 Leibliche Eltern Adoptiveltern Adoption wirksam seit nein ja Vater Mutter 35 Familienname (evtl. Geburtsname) Familienname (evtl. Geburtsname) 36 Vornamen Vornamen 37 Geburtsdatum Geburtsdatum 38 Geburtsort, Kreis, Staat Geburtsort, Kreis, Staat 39 Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit 40 Volkszugehörigkeit Volkszugehörigkeit 41 Wohnort, Kreis, Staat Wohnort, Kreis, Staat 42 Datum der Eheschließung in (Ort, Kreis, Staat) 43 Verstorben am (Datum) Verstorben am (Datum) nein ja nein ja Nur zu beantworten bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern 44 Die Ehe der Eltern besteht fort 45 Die Vertretungsbefugnis liegt bei folgende(r) Person(en) 46 Die Vertretungsbefugnis beruht auf (Gesetzesbestimmung bzw. gerichtlicher Anordnung) 3 Angaben zur Person meines Ehegatten (falls ledig oder Ehe aufgelöst: 55) 47 Familienname (evtl. Geburtsname) 48 Vornamen Geburtstag 49 Geburtsort, Kreis, Staat 50 Anschrift 51 ausgeübter Beruf 52 Staatsangehörigkeit(en) 53 Falls nicht deutscher Staatsbürger: Ist die Einbürgerung ebenfalls beantragt? nein ja 54 Warum wird die Einbürgerung nicht beantragt (entfällt bei Anspruchseinbürgerung) -4-

5 4 Angaben über meine Kinder (falls keine Kinder: 80) Vermerke der Behörde Bitte auch eintragen: Volljährige Kinder; Kinder aus früheren Ehen; nicht eheliche Kinder 1. Kind 55 Familienname (evtl. Geburtsname) Vorname(n) 56 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 57 Staatsangehörigkeit Einbürgerung beantragt nein; 58 Warum wird die Einbürgerung nicht beantragt (entfällt bei Anspruchseinbürgerung) ja; Das Kind stammt aus der jetzigen Ehe stammt aus früherer Ehe ist nicht ehelich 2. Kind 60 Familienname (evtl. Geburtsname) Vorname(n) 61 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 62 Staatsangehörigkeit Einbürgerung beantragt nein; 63 Warum wird die Einbürgerung nicht beantragt (entfällt bei Anspruchseinbürgerung) ja; Das Kind stammt aus der jetzigen Ehe stammt aus früherer Ehe ist nicht ehelich 3. Kind 65 Familienname (evtl. Geburtsname) Vorname(n) 66 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 67 Staatsangehörigkeit Einbürgerung beantragt nein; 68 Warum wird die Einbürgerung nicht beantragt (entfällt bei Anspruchseinbürgerung) ja; Das Kind stammt aus der jetzigen Ehe stammt aus früherer Ehe ist nicht ehelich 4. Kind 70 Familienname (evtl. Geburtsname) Vorname(n) 71 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 72 Staatsangehörigkeit Einbürgerung beantragt nein; 73 Warum wird die Einbürgerung nicht beantragt (entfällt bei Anspruchseinbürgerung) ja; Das Kind stammt aus der jetzigen Ehe stammt aus früherer Ehe ist nicht ehelich 5. Kind 75 Familienname (evtl. Geburtsname) Vorname(n) 76 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 77 Staatsangehörigkeit Einbürgerung beantragt nein; 78 Warum wird die Einbürgerung nicht beantragt (entfällt bei Anspruchseinbürgerung) ja; Das Kind stammt aus der jetzigen Ehe stammt aus früherer Ehe ist nicht ehelich -5-

6 5 Angaben über meine deutschen Sprachkenntnisse Vermerke der Behörde Meine Kenntnisse der deutschen Sprache habe ich erworben durch 80 Elternhaus Schulbesuch Selbststudium 81 Aufenthalt im deutschsprachigen Raum in (Stadt) 82 Besuch eines deutschen Sprachinstituts 83 Name und Sitz des Instituts 5 Angaben über Strafen, Ordnungswidrigkeiten, Bußgelder oder dergleichen Noch nicht getilgte Strafen nein 85 ja; 84 Datum Tatbestand Strafmaß Ordnungswidrigkeiten, Bußgelder oder dergleichen 85 innerhalb der letzten 3 Jahre nein 86 ja; Datum Tatbestand Strafmaß 86 Anhängige Ermittlungsverfahren nein 87 ja; Polizeiliches Führungs-/ 87 Leumundszeugnis liegt bei aus folgendem Grund nein; ja 88-6-

7 7 Angaben über meine wirtschaftlichen Verhältnisse (Bei Anspruchseinbürgerungen brauchen keine Angaben gemacht zu werden 116) 88 Bruttoeinkünfte EURO monatlich jährlich 89 Grundstücke im Wert von EURO 90 Anderes Vermögen im Wert von EURO 91 Hypotheken, Schulden in Höhe von EURO 92 Steuerrückstände bestehen für mich oder meine Familienangehörigen in Höhe von EURO Vermerke der Behörde 93 Alterssicherung nein 94 ja; durch 94 Bezieher von Sozialhilfe Höhe der monatlichen Sozialhilfe (EURO) nein 96 ja; 95 leistende Behörde 96 Wurde früher Sozialhilfe bezogen vom - bis zum Höhe (EURO) nein 98 ja; 97 leistende Behörde 98 Bestehen Unterhaltsverpflichtungen gegenüber Personen, die nicht zur Hauhaltsgemeinschaft gehören nein 101 ja; 99 gegenüber welchen Personen 100 Bestehen Unterhaltsrückstände Höhe der Rückstände (EURO) Nur zu beantworten für Personen ohne eigene Einkünfte 101 Unterhaltssicherung durch Unterhaltsansprüche nein 104 ja; 102 Name und Anschrift des Unterhaltspflichtigen 103 Bruttoeinkünfte des Unterhaltspflichtigen EURO monatlich jährlich -7-

8 8 Angaben zu zwischenstaatlichen Belangen (Bei Anspruchseinbürgerungen brauchen keine Angaben gemacht zu werden 116) 8.1 Entwicklungspolitische Belange (Nur zu beantworten von Angehörigen der Entwicklungsländer sonst 114) Aus- oder Weiterbildung nein 114 ja; außerhalb des Heimatstaates 104 Art vom bis zum Staat Vermerke der Behörde 105 Die Ausbildung wurde beendet am (Datum) Bezeichnung des Abschlusses 106 Die Weiterbildung wurde beendet am (Datum) Bezeichnung des Abschlusses 107 Die Aus- bzw. Weiterbildung wurde vorzeitig beendet aus folgenden Gründen 108 Deutsche Stellen haben für die Aus- und Weiterbildung finanzielle Hilfen gewährt nein 110 ja; 109 Die Hilfe wurde gewährt durch (Name und Anschrift) 110 Ich bin bereit, vor der Einbürgerung die Rückzahlung der mir gewährten finanziellen Hilfen mit der zuständigen Stelle zu regeln 111 nein; ja; aus folgenden Gründen 8.2 Vermeidung von Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, meine bisherige Staatsangehörigkeit aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen 113 nein; ja; aus folgenden Gründen -8-

9 9 Sonstiges Vermerke der Behörde Die Einbürgerung habe ich bereits früher beantragt 115 bei nein 118 ja; 116 Über den Antrag wurde entschieden Datum der Entscheidung er wurde abgelehnt zurückgestellt 117 Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder ihre Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrags die Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist (entfällt bei Anspruchseinbürgerung). Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können. Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse während des Verfahrens werde ich unverzüglich mitteilen Begründung des Einbürgerungsantrages (entfällt bei Anspruchseinbürgerung) 119 Lichtbild (aus neuerer Zeit) (Nur erforderlich bei Einbürgerungsbewerbern ab 16 Jahren) Jahr der Aufnahme -9-

10 Vermerke der Behörde 120 Unterschrift des Antragstellers oder des/der gesetzlichen Vertreter(s) Ort, Datum Ich/Wir beantrage(n) die folgenden unter 4 aufgeführten Kinder mit einzubürgern 121 Name, Vorname Unterschrift(en) des/der gesetzlichen Vertreter(s) Ort, Datum Bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern über 16 Jahre 122 Dem Einbürgerungsantrag wird zugestimmt. Unterschrift(en) des/der gesetzlichen Vertreter(s) Ort, Datum Die vorstehende(n) Unterschrift(en) wurde(n) vor mir vollzogen Behörde Dienststempel Ort, Datum Unterschrift, Amtsbezeichnung -10-

11 Raum für Ergänzungen und zusätzliche Bemerkungen Vermerke der Behörde -11-