Q U A L I TÄT S B E R I C H T

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1 Q U A L I TÄT S B E R I C H T Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Tagesklinik Breklum Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM erstellt Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 1 von 22

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 9 A-10 Gesamtfallzahlen 9 A-11 Personal des Krankenhauses 9 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 9 A-11.2 Pflegepersonal 10 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik10 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 11 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 11 A-12.1 Qualitätsmanagement 11 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 11 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 13 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 14 A-13 Besondere apparative Ausstattung 15 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 16 B-[1].1 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 16 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 16 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 16 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 17 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 17 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 17 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 17 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 18 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 18 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 18 B-[1].11 Personelle Ausstattung 19 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 19 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 2 von 22

3 B-11.2 Pflegepersonal 19 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 20 Teil C - Qualitätssicherung 21 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 21 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 21 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 21 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 21 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 21 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 21 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 3 von 22

4 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit: DIAKO Nordfriesland - Tagesklinik Breklum Vernetzt behandeln - Therapieerfolg sichern Die DIAKO Nordfriesland ggmbh ist eine konfessionelle Einrichtung für die Behandlung und Betreuung von Menschen mit Krankheiten, Störungen und Beeinträchtigungen aus den Bereichen der Allgemeinpsychiatrie Abhängigkeitserkrankungen Psychosomatik und Psychotherapie Seit dem Jahr 2010 restrukturieren wir unsere Angebote und haben unsere stationären klinischen Angebote an einem Standort in Breklum zusammengeführt. Bei langer Tradition und einem reichen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 4 von 22

5 Schatz an Erfahrungen schauen wir stets nach vorn und verstehen uns als eine moderne Einrichtung, in welcher Computersucht, Borderline-Störungen und Burnout ebenso fachkundig behandelt werden wie Depressionen und Schizophrenie. Unser Angebot umfasst: Eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik (stationäre, teilstationäre und ambulante Therapie) Eine Fachklinik für Rehabilitation (stationäre und ambulante Rehabilitation und Adaption) Maßnahmen zur Nachsorge und Wiedereingliederung wie bspw. Betreutes Wohnen (vollstationär, teilstationär und ambulant) Arbeitsprojekte, Tagesstätten und Beschäftigungsmöglichkeiten Beratung, Prävention und Information Unsere Partner sind niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten und Krankenhäuser der Umgebung, Beratungsstellen, soziale und kirchliche Einrichtungen, Nachsorgeeinrichtungen, der öffentliche Gesundheitsdienst, die betriebliche Sozial- und Gesundheitsberatung sowie Vereine und Verbände. Unsere innere Vernetzung erlaubt umfassende und individuell abgestimmte Angebote. Unsere Gesellschafter sind die Evangelisch-Lutherische Diakonissenanstalt zu Flensburg, der Verein Fachkrankenhaus Nordfriesland e.v., das Zentrum für Mission und Ökumene, der Evangelisch- Lutherische Kirchenkreis Nordfriesland und der Verein Brücke e.v. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Heike Walter Position Qualitätsmanagement Telefon / Fax / heike.walter@diako.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Dr. med. Christoph Mai Position Geschäftsführer und Chefarzt Telefon / Fax / christoph.mai@diako.de Weiterführende Links URL zur Homepage Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 5 von 22

6 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh - Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 Hausanschrift: Gammeltoft Breklum Postanschrift: Gammeltoft Breklum Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Dr. med. Geschäftsführer / / christoph.mai@diako.de Christoph Mai und Chefarzt Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Marlies Krause Pflegedienstleitung / / marlies.krause@diako.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Ingo Tüchsen Geschäftsführer / / ingo.tuechsen@diako.de II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh - Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik (Tagesklinik Breklum) Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 Hausanschrift: Kirchenstraße Breklum Postanschrift: Kirchenstraße Breklum Internet Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Dr. med. Geschäftsführer / / christoph.mai@diako.de Christoph Mai und Chefarzt Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 6 von 22

7 Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Marlies Krause Pflegedienstleitung / / marlies.krause@diako.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Ingo Tüchsen Geschäftsführer / / ingo.tuechsen@diako.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare z.b. im Rahmen der Bezugspflege MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung z.b. berufl. Rehabilitation/Sozialdienst MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Teil des Therapieprogramms MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und über Diätassistentin Diabetikerinnen MP14 Diät- und Ernährungsberatung - MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege - MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Teil des Therapieprogramms MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Teil des Therapieprogramms Nursing/Bezugspflege MP27 Musiktherapie Teil des Therapieprogramms MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Teil des Therapieprogramms MP34 Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Psychodrama, Systemische Therapie, Psychodynamisch imaginative Traumatherapie Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 7 von 22

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Teil des Therapieprogramms MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Psychoedukation Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Teil des Therapieprogramms MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexperten/-innen, Fachpflege MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen - MP63 Sozialdienst - MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z.b. Besichtigungen und Führungen nach Bedarf durch Pflege MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Nachsorge bei Bedarf, Bezugspflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer im Gebäude NM42 Seelsorge bei Bedarf NM49 Informationsveranstaltungen für Psychoedukation Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) nach Absprache A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF24 Diätetische Angebote nach individueller Absprache BF25 Dolmetscherdienst extern, bei Bedarf A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL09 Doktorandenbetreuung Kommentar / Erläuterung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: - Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 8 von 22

9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 0 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 114 Ambulante Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0,5 0,5 Personal ohne direktem 0,0 Ambulante Versorgung 0,5 Stationäre Versorgung 0,0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0,0 0,0 Personal ohne direktem 0,0 Ambulante Versorgung 0,0 Stationäre Versorgung 0,0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind - 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 0 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 9 von 22

10 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,75 1,75 Personal ohne direktem 0 Ambulante Versorgung 1,75 Stationäre Versorgung 0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,70 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Psychologische Psychotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,12 1,12 Personal ohne direktem 0 Ambulante Versorgung 1,12 Stationäre Versorgung 0 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,75 0,75 Personal ohne direktem 0 Ambulante Versorgung 0,75 Stationäre Versorgung 0 Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,3 0,3 Personal ohne direktem 0 Ambulante Versorgung 0,3 Stationäre Versorgung 0 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 10 von 22

11 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP16 SP25 Spezielles therapeutisches Personal Musiktherapeut und Musiktherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (Vollkräfte) Personal ohne direktem Beschäftigungs verhältnis 0,1 0,1 0 0,1 0 0,9 0,9 0 0,9 0 Personal mit direktem Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Trenk Müller Funktion / Arbeitsschwerpunkt QM-Beauftragter Telefon Fax trenk.mueller@diako.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Geschäftsführung, Bereichs-/Fachleitungen bei Bedarf A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das eigenständige Position für Risikomanagement klinische Risikomanagement Name Dr. med. Christoph Mai Funktion / Arbeitsschwerpunkt Geschäftsführer und Chefarzt Telefon Fax christoph.mai@diako.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Krankenhausleitung Tagungsfrequenz des Gremiums wöchentlich Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 11 von 22

12 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation QM-Handbuch (QM/RM-Dokumentation) liegt vor RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Verfahrensanweisung RM10 RM12 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Andere: Teamkonferenzen, Abteilungskonferenzen RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit bei Bedarf - Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Nein Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 12 von 22

13 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und 1 Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte 1 und hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der 1 Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Tagungsfrequenz der Hygienekommission halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission Name Dr. med. Christoph Mai Funktion / Arbeitsschwerpunkt Geschäftsführer und Chefarzt Telefon Fax christoph.mai@diako.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? nein trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach ja dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf ja eine postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die ja Hygienekommission autorisiert? Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 13 von 22

14 A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben? Ist eine Intensivstation vorhanden? Nein Nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? nein ja nein ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 14 von 22

15 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax Heike Walter Qualitätsmanagement heike.walter@diako.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt William Martens Beschwerdestelle Nordfriesland für psychisch Kranke BeschwerdestelleNF@foni.net A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung (EEG) 24h Kommentar / Erläuterung Nein Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 15 von 22

16 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik Name der Organisationseinheit / Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 2960 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Kirchenstraße Breklum Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Dr. med. Christoph Mai Geschäftsführer und Chefarzt / / christoph.mai@diako.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 16 von 22

17 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 114 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer F32 34 Depressive Episode F33 34 Rezidivierende depressive Störung F10 14 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F41 6 Andere Angststörungen F20 5 Schizophrenie F31 < 4 Bipolare affektive Störung F60 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F25 < 4 Schizoaffektive Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F43 < 4 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F45 < 4 Somatoforme Störungen F50 < 4 Essstörungen F61 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F15 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F40 < 4 Phobische Störungen F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 17 von 22

18 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Angebotene Leistungen AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V AM07 Privatambulanz Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein stationäre BG-Zulassung: Nein Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 18 von 22

19 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 0,5 0,5 Personal ohne direktem 0,0 Ambulante Versorgung 0,5 Stationäre Versorgung 0,0 Fälle je VK/Person davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 0,0 0,0 Personal ohne direktem 0,0 Ambulante Versorgung 0,0 Stationäre Versorgung 0,0 Fälle je VK/Person Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 1,75 1,75 Personal ohne direktem 0 Ambulante Versorgung 1,75 Stationäre Versorgung 0 Fälle je VK/Person Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,70 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 19 von 22

20 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ10 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege Kommentar / Erläuterung B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Psychologische Psychotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,12 1,12 Personal ohne direktem 0 Ambulante Versorgung 1,12 Stationäre Versorgung 0 Fälle je VK/Person Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,75 0,75 Personal ohne direktem 0 Ambulante Versorgung 0,75 Stationäre Versorgung 0 Fälle je VK/Person Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,3 0,3 Personal ohne direktem 0 Ambulante Versorgung 0,3 Stationäre Versorgung 0 Fälle je VK/Person Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 20 von 22

21 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen 3 und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre 2 Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 2 (*) nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 21 von 22

22 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Breklum - Seite 22 von 22