Die Einführung einer Versicherungspflicht als Alternative zur Gesetzlichen Krankenversicherung Grundsätzliche Überlegungen

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1 Die Einführung einer Versicherungspflicht als Alternative zur Gesetzlichen Krankenversicherung Grundsätzliche Überlegungen (Version ) 1. Die grundsätzliche Überlegenheit des Marktmechanismus Wissenschaftler sind es gewohnt, mit Denkmodellen zu arbeiten. Wir wollen uns deshalb in einer Art Gedankenexperiment vorstellen, dass es in einem Ausgangszustand überhaupt keine Finanzierung von Gesundheitsausgaben durch staatliche oder öffentlich-rechtliche Körperschaften gibt, d.h. weder die Gesetzliche Krankenversicherung wie in Deutschland, noch den Medical Health Service wie in Großbritannien, noch Programme für spezielle Gruppen wie Medicare und Medicaid in den USA. Vielmehr ist jedes Individuum auf sich selber gestellt und hat seine Gesundheitsausgaben - genauso wie seinen lebensnotwendigen Bedarf an Nahrungsmitteln usw. - aus der eigenen Tasche zu bezahlen. Zumindest in Teilbereichen der Gesundheitsversorgung (wie Zahnersatz, Heilpraktiker oder manche Zweige der Psychotherapie) sind auch heute schon solche out-of-pocket Zahlungen gang und gäbe. Es ist zudem auch aus theoretischen Gründen nicht einsichtig, weshalb ein marktwirtschaftlicher Ansatz im Gesundheitswesen von vornherein zum Scheitern verdammt sein sollte: Die medizinische Versorgung besteht aus Gütern und Dienstleistungen, die von ihren Nachfragern, wie andere Güter und Dienstleistungen auch, individuell bei bestimmten Anbietern erworben werden können. Durch eine Zahlung bzw. ein Zahlungsversprechen entsteht dabei ein persönlicher Anspruch auf eine Gegenleistung. Wer umgekehrt nichts bezahlt, weil er nicht will oder nicht kann, muss auf die entsprechende Leistung verzichten. Die technische Möglichkeit zum Ausschluss von medizinischer Versorgung, d. h. die Grundvoraussetzung für das Entstehen eines Marktes, besteht ohne weiteres, und eine einem ganz bestimmten Individuum zugedachte medizinische Leistung kommt auch genau diesem (und keinem anderen) zugute. Die beiden charakteristischen Merkmale für öffentliche Güter, auf die von jeher bei der Begründung von Staatseingriffen Bezug genommen wurde und die etwa bei der inneren und der äußeren Sicherheit oder beim Umweltschutz in typischer Weise erfüllt sind, liegen bei der medizinischen Versorgung jedenfalls nicht vor. Die Situation scheint bei Gesundheitsgü- 1

2 tern so gesehen nicht viel anders als bei der Versorgung mit Lebensmitteln, die ja auch zum existenziellen Grundbedarf gehören. Im Vertrauen auf die Marktkräfte käme heute niemand auf die Idee, außer vielleicht im Katastrophenfalle, die Brotversorgung staatlich zu regulieren oder gar organisieren zu wollen. Da im Gesundheitswesen die Anwendung des Marktmechanismus somit nicht a priori ausgeschlossen ist, scheint auch die Nutzung seiner prinzipiellen Vorzüge möglich: Zugunsten des Marktes als Allokationsinstrument spricht ganz generell, dass die Individuen auf direktem Weg ihre Wünsche ( Präferenzen ) zur Geltung bringen können. Zur Übermittlung und Umsetzung der entsprechenden Informationen ist keine zentrale Instanz erforderlich, die mit dieser komplexen Aufgabe ohnehin überfordert wäre (Hayek (1945)). Die Individuen sind am Markt auch in der Lage, ihre Unzufriedenheit mit einem bestimmten Angebot einfach durch Wechsel des Anbieters auszudrücken. Umständliche Beschwerdeverfahren kann man sich sparen, Abwanderung dominiert als Lenkungsinstrument vor Widerspruch (Hirschmann (1975)). Auf diese Weise erhalten Anbieter zudem den Anreiz, ihre Energien zur besseren Befriedigung von Kunden- bzw. Patientenwünschen anstatt zur Entwicklung geschickter Abwehrstrategien gegenüber der Kritik ihrer Kunden einzusetzen. Da in der Marktwirtschaft Haushalte und Firmen die ökonomischen Folgen ihrer Handlungen selber tragen müssen, haben sie auch Interesse daran, effizient zu wirtschaften und ihre Mittel zweckentsprechend und sparsam zu verwenden. Vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussion um Kostendämpfung im Gesundheitswesen scheint die Realisierung gerade dieser positiven Eigenschaften des Marktsystems auch im Bereich der Gesundheitsversorgung von besonderer Bedeutung zu sein. Wenn man die ökonomische Dimension des Gesundheitswesens für wichtig hält, wird man fast automatisch dazu gebracht, der möglichen Rolle marktwirtschaftlicher Ansätze in diesem Bereich mehr Beachtung zu schenken. Aus der Grundorientierung am Markt folgt aber auch, dass staatliche Regulierungen im Bereich des Gesundheitswesens - genauso wie in anderen Bereichen staatlicher Aktivität - einer spezifischen Begründung bedürfen. Weil der Markt im Prinzip die Präferenzen der Individuen mit den gegebenen (Produktions-)Möglichkeiten in effizienter Weise zur Deckung bringt, ist also herauszuarbeiten, unter welchen Bedingungen der Marktmechanismus zur Bewältigung diese Aufgabe nicht in der Lage ist, der Markt insofern unvollkommen ist oder gar versagt. Wie es mit der Einsetzbarkeit des Marktmechanismus als Steuerungsinstrument im Gesundheitswesen bestellt ist, soll jetzt im Einzelnen diskutiert werden. Geprüft wird dabei insbeson- 2

3 dere, wo der Markt in diesem Bereich an seine Grenzen stößt und inwieweit sich die möglichen Vorteile marktlicher Allokation möglicherweise dennoch nutzen lassen. 2. Marktunvollkommenheiten im Bereich des Gesundheitswesen als Gründe für staatliche Eingriffe Dass die Gesundheitsversorgung (abgesehen von gewissen Ausnahmefällen wie etwa Impfaktionen, die externen Schaden bei Dritten abwenden) nicht dem Bereich der öffentlichen Güter zuzuordnen ist und somit das Standardargument für die ökonomische Rechtfertigung von Staatseingriffen nicht greift, hat auch zur Folge, dass in der Literatur kein einheitliches Bild zur ökonomischen Rechtfertigung von Staatseingriffen im Bereich der medizinischen Versorgung vorhanden ist. So bemerkt Cochrane (1995, S. 446) kritisch zur Diskussion von Ökonomen über Reformperspektiven des Gesundheitswesens in den USA: Neither the authors of health regulation plans nor critics have focused on the standard question for proposed regulations. What, precisely, is the market failure? Gerade im Bereich der Gesundheitsversorgung ist aber eine Diskussion der ökonomischen Begründung staatlicher Maßnahmen von erheblicher empirischer Bedeutung, da hier Staatseingriffe weltweit eher die Regel als die Ausnahme darstellen. Zur Erörterung dieser Frage wird im Folgenden auf die Besonderheiten medizinischer Güter und Dienstleistungen Bezug genommen, d.h. auf die Eigenschaften, die sie von anderen üblicherweise am Markt gehandelter Güter und Dienstleistungen (von der Gefriertruhe bis zum Haarschnitt) unterscheiden. (Vgl. hierzu bereits die klassische Arbeit von Arrow (1963)) Dabei konzentrieren wir uns auf die folgenden spezifischen Merkmale der Nachfrage nach Gesundheitsgütern: 1. Merkmal: Der Bedarf eines einzelnen Individuums an medizinischen Leistungen in einer bestimmten Periode ist in starkem Maße zufallsabhängig und deshalb nur schwer prognostizierbar. Die im Krankheitsfall drohenden Behandlungskosten erreichen in vielen Fällen ein Niveau, das die Finanzierungsmöglichkeiten eines Individuums selbst mit höherem Einkommen oder Vermögen übersteigt. Das mit Gesundheitsausgaben verbundene Risiko begründet für sich genommen natürlich noch nicht die Notwendigkeit staatlicher Maßnahmen. Da außer im Fall von Epidemien die individuellen Krankheitsrisiken voneinander (stochastisch) unabhängig sind, besteht die 3

4 Möglichkeit zum Ausgleich der einzelnen Risiken durch Versicherungen. Das Gesetz der großen Zahl sorgt dafür, dass die Belastung des Einzelnen durch Gesundheitsausgaben auf diese Weise zu einer quasi sicheren Größe werden kann. Wenn die Individuen, wie üblicherweise angenommen wird, risikoscheu und über Ausmaß und Art der Risiken gut informiert sind, werden sie solche Versicherungen nachfragen und sich auch ohne jegliches staatliches Zutun freiwillig gegen die bei Krankheit drohenden Kostenbelastungen versichern. Das Eigeninteresse der Individuen an einer Versicherung scheint bei Krankheitsrisiken sogar noch viel stärker ausgeprägt zu sein als bei den eher kleinen Alltagsrisiken, gegen die sich Individuen bereitwillig selber versichern. Man denke nur an das Beispiel von Reiserücktrittsversicherungen. Bei vielen ernsten Krankheiten kann man ja, aufgrund der mit ihrer Behandlung einhergehenden extremen Kosten, seine Lebensqualität und eventuell sogar die Aufrechterhaltung des Lebens selber nur durch Abschluss einer Versicherung sicherstellen. Doch selbst in Fällen, in denen das eigene Vermögen zur Deckung dieser Kosten ausreichen würde, wird ein risikoaverses Individuum das Bedürfnis haben, sich gegen den dann drohenden Verlust eines erheblichen Anteils seines Vermögens zu schützen. Private Haftpflichtversicherungen sind hierfür ein treffendes Beispiel. Dass sich in der Realität Märkte für private Krankenversicherungen nicht ohne weiteres entwickeln werden, liegt in erster Linie daran, dass die Individuen im Hinblick auf ihr Erkrankungsrisiko nicht in dem Maße homogen sind, wie es bei dem soeben entwickelten Argument unterstellt wurde. Im Hinblick auf das Krankheitsrisiko bestehen (etwa nach Geschlecht, nach Lebensweise aber auch nach Beruf) beträchtliche Unterschiede zwischen den einzelnen Individuen, d.h. die Individuen gehören unterschiedlichen Risikoklassen an. Dazu treten Unterschiede im Hinblick auf die Information über Krankheitsrisiken. In der Literatur wird vorwiegend der Fall behandelt (vgl. etwa Breyer/Zweifel (1999)), dass es Versicherern, aufgrund asymmetrischer Information zwischen ihnen und ihren Kunden, nicht möglich ist, ein einzelnes Individuum in eine bestimmte Risikoklasse einzustufen. In dieser Situation ist es unmittelbar klar, dass Funktionsprobleme auf dem Versicherungsmarkt zu erwarten sind. Wenn die Versicherungsunternehmen ohne die Möglichkeit einer individuellen Zuordnung einzelner Individuen jedoch zumindest Kenntnis von der Existenz verschiedener Risikoklassen haben, können sie durch geschickte Vertragsangebote die Angehörigen bestimmter Risikoklassen dazu motivieren, im Sinne der Self Selection von selber einen Wechsel der Versicherung vorzunehmen. In vielen Fällen läuft das auf Rosinenpicken seitens der 4

5 Versicherungsunternehmen hinaus, d.h. den Versuch, gute Risiken mit geringer Erkrankungswahrscheinlichkeit anzulocken und schlechten Risiken mit hoher Erkrankungswahrscheinlichkeit fernzuhalten. Durch adverse Selektion kann dies zur Folge haben, dass einige Versicherungsgesellschaften auf den schlechteren Risiken sitzen bleiben und die ursprüngliche Kalkulation der Prämien dann nicht mehr aufgeht. Im Endeffekt besteht die Gefahr, dass die Versicherungsbedingungen für viele schlechter sind, als sie es sein müssten, oder gar, dass ein Gleichgewicht auf dem Versicherungsmarkt überhaupt nicht existiert. In dieser Situation wird für die privaten Versicherungsmärkte ein constant state of flux (Rees (1989, S. 89) befürchtet, so dass das Behandlungskostenrisiko im Endeffekt nur durch ein Risiko im Hinblick auf die Versicherungsbedingungen ersetzt würde. Jedoch ist die Annahme asymmetrischer Information im Zusammenhang mit Krankenversicherungen nur begrenzt realistisch. Krankenversicherungen sind bis zu einem gewissen Grade in der Lage, die individuellen Krankheitsrisiken eines potenziellen Versicherungsnehmers vor Vertragsabschluss zu erkennen. Sie können zu diesem Zwecke medizinische Eingangsuntersuchungen fordern oder aber den Versicherten unter Androhung eines späteren Leistungsentzugs zur Offenlegung der entsprechenden Informationen zwingen. Der Versicherungsmarkt führt in diesem Fall zu risikoäquivalenten Prämien, deren Höhe sich zwischen den einzelnen Versicherten in erheblichem Maße unterscheiden wird. Dies kann man als unfair empfinden, weil Individuen aufgrund naturgegebener Faktoren, für die sie selber nicht verantwortlich sind, bei der Festsetzung der Prämienhöhe und des Leistungskatalog diskriminiert werden. Gerade chronisch Kranke, bei denen bestimmte Behandlungskosten zu einer sicheren Größe geworden sind, hätten erhebliche Mehrbelastungen zu tragen. Im Extrem würde das sogar dazu führen, dass für manche Individuen eine Krankenversicherung überhaupt nicht mehr möglich wäre. Das Problem eines zu hohen individuellen Prämiensatzes ließe sich natürlich beträchtlichreduzieren, wenn man sich nur rechtzeitig versichert. Eltern würden dann z.b. schon bei Eintritt der Schwangerschaft einen Versicherungsvertrag für ihr noch ungeborenes Kind abschließen, um auf diese Weise dem Risiko zu begegnen, dass das Kind schon von Geburt an unter einer chronischen, mit hohen Behandlungskosten verbundenen Krankheit leidet. Im Endeffekt würde dies auf eine lebenslange Versicherung eines Individuums bei ein und derselben Versicherungsgesellschaft hinauslaufen. Voraussetzung für die Funktionsfähigkeit eines solchen Systems ist aber, dass die Versicherungskontrakte beide Seiten, Versicherer wie Versicherte, dau- 5

6 erhaft binden. Ansonsten würden ja Versicherungsgesellschaften, bei im Laufe der Zeit immer deutlicher werdenden Unterschieden in den individuellen Erkrankungswahrscheinlichkeiten die Möglichkeit erhalten, guten Risiken niedrigere Prämien anzubieten, um sie auf diese Weise zum Wechsel der Versicherung zu bewegen. Auch dies wäre eine Form des Rosinenpickens. Individuen an eine bestimmte Versicherungsgesellschaft zu ketten, erscheint aber rechtlich kaum durchsetzbar insbesondere wenn, wie hier unterstellt, der ursprüngliche Versicherungsvertrag möglicherweise nicht vom Individuum selber, sondern dessen Eltern abgeschlossen worden war. Zudem wäre eine solche definitive Bindung auch aus ökonomischen Gründen fragwürdig, weil sie die Konkurrenz zwischen den einzelnen Versicherungsgesellschaften in erheblichem Maße einschränken würde. Mangelndes Kostenbewusstsein und niedrige Effizienz wäre die unvermeidlich drohende Folge einer solchen lebenslangen Bindung. Als Beispiel hierfür lässt sich auch der Markt für private Krankenversicherungen in Deutschland heranziehen. Aufgrund der in der Regel exorbitant hohen Kosten eines Versicherungswechsels sind hier die Versicherten faktisch gezwungen, auf Dauer bei einer und derselben Versicherungsgesellschaft zu bleiben. In der aus diesem Grunde unzureichenden Konkurrenz wird ein wichtiger Grund für ein insgesamt zu hohes Prämienniveau gesehen. Mit Hilfe dieses Arguments kann insbesondere auch plausibel gemacht werden, weshalb auf freien Märkten für private Krankenversicherungen nicht unbedingt Versicherungen mit langer Laufzeit zu erwarten sind. Als empirisches Phänomen lässt sich dies beispielsweise auf den Märkten für Krankenversicherungen in den USA beobachten. Über den Lebenszyklus hinweg betrachtet, erhalten dort durch die Beschränkung auf eine Folge befristeter Verträge mit, bezogen auf den jeweils aktuellen Gesundheitszustand, risikoäquivalenten Beiträgen die Individuen nicht die vollständige Absicherung gegen das Behandlungskostenrisiko, die sie eigentlich wünschen. Dieses eigentliche Risiko wird auf diese Weise lediglich in ein Risiko in Bezug auf die Prämienhöhe transformiert, durch das im ungünstigen Fall, so v.a. bei bestimmten chronischen Krankheiten, der Finanzierungsrahmen eines Individuums aber auch gesprengt werden kann. Der Markt für private Krankenversicherungen würde dann seiner eigentlichen Aufgabe nicht mehr gerecht The promise to sell insurance at an unstated prize is not insurance (Diamond (1992, S. 1238). Die Konsequenz ist, dass sich ein dauerhafter Schutz zu bezahlbaren Prämien und damit erst eine wirkliche Absicherung gegen die finanziellen Folgen von Krankheit - sich somit nicht ohne weiteres durch einen privaten Versicherungsmarkt erreichen lässt. Bereits dadurch wird die Vermutung gestützt, dass im Bereich des Gesundheitswesens in der Tat Handlungsbedarf seitens des Staates besteht. Doch es gibt, ne- 6

7 ben dem potenziellen Versagen von Märkten für private Krankenversicherungen, noch andere Gründe, die in diesem Bereich für staatliche Maßnahmen sprechen. Diese beruhen auf einer weiteren spezifischen Eigenschaft vieler Gesundheitsgüter: 2. Merkmal: Medizinische Leistungen sind in vielen Fällen existenznotwendig und ihre Verweigerung wäre mit erheblichem Leid für die Betroffenen und ihre Angehörigen verbunden. Aus diesem zweiten Merkmal ergibt sich zunächst ein allgemeines ethisches Argument zugunsten staatlicher Interventionen, das sich in breiterer Perspektive auch zur Begründung des Sozialhilfesystems verwenden lässt. Gerade in einer wohlhabenden Gesellschaft scheint es nach den üblichen Moralvorstellungen nicht tolerabel, dass Leute verhungern oder an im Prinzip heilbaren Krankheiten zu früh sterben. Wie jedes Werturteil lässt sich auch dieses natürlich nicht objektiv rechtfertigen. Zumindest in den entwickelten Industriegesellschaften dürfte aber ein overlapping consensus (im Sinne des Sozialethikers J. Rawls) im Hinblick auf die Akzeptanz dieser Norm bestehen. Solche sozialen Präferenzen der Individuen können dabei rein altruistisch motiviert sein und auf Mitleid mit anderen beruhen. Eine starke Nutzenminderung bei anderen führt dann zur Beeinträchtigung der eigenen Wohlfahrt, so dass in gewissem Sinne psychische Externalitäten vorliegen. Im medizinischen Bereich erscheint eine solche Nutzeninterdependenz besonders plausibel, weil in vielen Fällen das Leiden anderer deutlich sichtbar oder aber (im Sinne der extended sympathy ) für den Einzelnen gut nachvollziehbar ist. Die Möglichkeit zur Identifikation mit Bedürftigen dürfte sich aber ganz generell positiv auf die Hilfsbereitschaft auswirken. Dazu kommt, aus medizinischen Gründen verursachte Notlagen zumeist ohne Verschulden des Betroffenen entstanden sind und so möglicherweise eine andere moralische Wertigkeit aufweisen als Bedürftigkeit infolge von Arbeitsscheu oder einer Fehlspekulation mit Kapitalanlagen. Altruistische Normen lassen sich zumindest teilweise auch mit rein e- goistischen Zielen verknüpfen. Da man niemals sicher sein kann, welche Überraschungen das Schicksal für einen bereit hält, wird man sich als risikoscheues Individuum zumindest eine Grundabsicherung gegenüber allen möglichen Eventualitäten wünschen. Aufgrund ihres ex ante völlig unspezifischen Charakters kann ein solcher Mindestschutz jedoch nicht von privaten Versicherungen gewährt werden. Es ist ja nicht einmal möglich, sich im Vorhinein genau vorzustellen, aus welchen Gründen man möglicherweise zum Sozialfall werden könnte. 7

8 Ein entsprechendes kollektives Sicherheitsnetz, das seinen Zwecke erfüllt, wird die unbedingte Garantie des existenznotwenigen Grundbedarfs vorsehen, zu dem eben auch viele kostenintensive Gesundheitsgüter gehören. Der Sozialstaat, wie wir ihn kennen, weist derartige Vorkehrungen zur Sicherung des Existenzminimums auf. Eine medizinische Grundversorgung auf relativ hohem Niveau ist in jedem EU-Staat für alle gesichert. Dies entspricht sowohl den sozialen Präferenzen der Bürger als auch ihrem wohlkalkulierten Eigeninteressen. Aus ökonomischer Sicher ergibt sich aber aus dem Vorhandensein einer derartigen Grundsicherung ein Anreizproblem, das gerade im medizinischen Bereich von erheblicher Bedeutung sein dürfte. Wenn ein Individuum weiß, dass es nicht allzu tief fallen kann, weil es vorher von anderen aufgefangen wird, schwindet sein Interesse an der eigenen Vorsorge. Antizipieren die Individuen, dass ihnen auf alle Fälle aus der Patsche geholfen wird ( bail-out ), sinken sowohl ihre Anreize, das Auftreten des Schadensfalles zu vermeiden, als auch ihre Anreize, Vorkehrungen zur besseren Bewältigung eines eingetretenen Schadens (durch Vorsorgesparen oder aber durch Abschluss von Versicherungen) zu treffen. Wie bedeutsam im Gesundheitsbereich das Problem ist, dass durch die Absicherung von Behandlungskostenrisiken die Individuen das Interesse an Maßnahmen zur Prävention von Krankheiten verlieren, steht nicht eindeutig fest. Gegen die besondere Relevanz dieses Moral Hazard Phänomens im eigentlichen Sinne spricht, dass die Individuen durch die mit Krankheiten und Unfällen zwangsläufig verbundene Einbuße an Lebensqualität ganz automatisch eine Art Selbstbeteiligung an den Krankheitsrisiken tragen. Dies heißt natürlich nicht, dass eine gesündere Lebensführung und die damit einhergehende Senkung von Erkrankungswahrscheinlichkeiten nicht, gerade auch aus ökonomischen Gründen, wünschenswert wäre. Durch dieses Argument werden aber zumindest Zweifel an der Notwendigkeit und der Wirksamkeit materieller Anreize in diesem Bereich geweckt. Dass durch die kollektive Absicherung gegenüber Krankheitsrisiken der Anreiz zur Eigenvorsorge reduziert wird, erscheint zunächst aus Fairnessgründen bedenklich. Wenn die Individuen davon ausgehen können, dass ihnen die Gemeinschaft in einer Notlage unbedingt beisteht, werden ja indirekt diejenigen belohnt, die in guten Zeiten vor Eintritt der Bedürftigkeit mehr konsumiert und damit einen höheren Lebensstandard genossen haben als die, welche die mit 8

9 Vorsorgemaßnahmen verbundenen materiellen Opfer auf sich genommen haben. Die potenziellen Transferzahler werden die ihnen auf diese Weise drohende Belastung zwar als ungerecht empfinden, aus ethischen Gründen einer Art Minimalsolidarität der letzten Instanz können sie sich dieser Verpflichtung aber nicht entziehen. Um zu verhindern, dass sie im Endeffekt durch die Bedürftigen ausgebeutet werden, bleibt ihnen als Ausweg nur, darauf zu drängen, dass die potenziellen Transferempfänger rechtzeitig zu einem eigenen Vorsorgebeitrag gezwungen werden. Das ansonsten gegenüber dem System der sozialen Grundsicherung drohende Freifahrerverhalten wird auf diese Weise verhindert. Wie sich theoretisch zeigen lässt, ist es unter Umständen sogar möglich, dass sich infolge eines solchen Vorsorgezwangs die Nutzen sowohl beim Geber als auch beim Empfänger erhöhen, d. h. es kann zu einer Pareto-Verbesserung kommen. Dieser Fall tritt ein, wenn sich nach der erzwungenen Eigenvorsorge niedrigere Transferzahlungen ausreichen, um den Transferempfänger auf dem ursprünglichen Nutzenniveau zu halten. Darüber hinaus wird durch die Einführung einer Versicherungspflicht auch die Gefahr vermindert, dass die Transferzahler negative Anreize bei der Einkommenserzielung erhalten. Sie sind nur dann in der Lage, die Bedürftigen zu unterstützen, wenn sie selber über genügend finanzielle Mittel verfügen. Zur Vermeidung von Belastungen kann eine rationale Strategie der Selbstbindung darin bestehen, den Einkommenserwerb einzuschränken. Was man nicht hat, kann man nicht geben, selbst wenn man noch so altruistisch veranlagt ist.. Überspitzt gesprochen besteht dann ein strategischer Anreiz arm zu sein bzw. bleiben. Ineffizienzen dieser Art, die durch psychische Externalitäten zwischen den einzelnen Individuen entstehen, werden in der Familienökonomie seit Buchanans berühmtem Dilemma des Samariters (vgl. Buchanan (1965)) ausführlich diskutiert. Diese familienökonomischen Ansätze sind für die Rechtfertigung sozialpolitischer Maßnahmen des Staates zwar nicht von unmittelbarer Bedeutung, sie zeigen aber dennoch auf, in welche Richtung derartige Begründungsansätze zu gehen haben. Zu diesem Zweck fragen wir zunächst, losgelöst von eher familienökonomischen Fragestellungen, nach den möglichen negativen Wohlfahrtseffekten kollektiver Sicherungssysteme, deren Ziel die definitive Garantie eines Mindestschutzes gegen elementare Lebensrisiken ist. In diesem Zusammenhang kommt es entscheidend darauf an, von welchen Voraussetzungen die Unterstützungszahlungen an Bedürftige abhängig gemacht werden. Betrachten wir zu- 9

10 nächst den Fall, dass die Zahlungen nach dem strikten Bedürftigkeitsprinzip bzw. dem Subsidiaritätsprinzip erfolgen. Wie heute schon bei der Sozialhilfe springt die Gemeinschaft nur dann ein, wenn sich die Einzelnen aus eigener Kraft (durch eigenes Einkommen oder Vermögen bzw. durch Unterstützung seitens naher Familienangehöriger) nicht selber helfen können. Wenn aber im Bedarfsfall zunächst auf das angesparte Vermögen zurückgegriffen wird, verliert aus individueller Sicht die Vermögensbildung natürlich an Attraktivität. Dieses Problem bestand nicht nur in Deutschland vor Einführung der Gesetzlichen Pflegeversicherung im Jahre 1993, sondern es ist auch heute noch etwa für das für die medizinische Versorgung speziell von Armen konzipierte Medicaid-System in den USA von Bedeutung. Kotlikoff (1989) hat die damit einhergehenden negativen Sparanreize in einem numerischen Simulationsmodell zu quantifizieren versucht. Er kam dabei zum Ergebnis, dass im Medicaid-System das aggregierte Sparvolumen nur ca. ¼ des Wertes beträgt, der sich bei einer fairen Krankenversicherung ergeben würde. The prospect of having all one s assets confiscated by a Medicaid system is clearly a major saving disincentive. (Kotlikoff (1989, S.189) Damit wird bestätigt, dass soziale Maßnahmen mit in distributiver und allokativer Hinsicht positiven Primäreffekten (immerhin kommt ja eine von den Individuen gewünschte Versicherung zu garantierten Konditionen zustande) bei Berücksichtigung aller Faktoren doch mit beträchtlichen Wohlfahrtseinbußen verbunden sein können. Darüber hinaus ist auch zu befürchten, dass von Familienmitgliedern erzwungene Unterstützungszahlungen auch deren Leistungsanreize vermindern können. Hierfür lässt sich zumindest anekdotische Evidenz anführen. Gegenüber den negativen Effekten auf die Kapitalbildung dürfte dieses Problem aber weniger gravierend sein. Schon aufgrund dieser Überlegungen spricht also Einiges dafür, die Absicherung gegenüber dem Krankheitskostenrisiko nicht über ein kollektives Sicherungssystem vom Sozialhilfetyp abzuwickeln. In die gleiche Richtung führt auch ein weiteres Argument, dessen Kernaussage besonders deutlich wird, wenn man die allgemeine kollektive Absicherung nach dem Bedürftigkeitsprinzip mit der Absicherung durch eine spezielle (private oder auch staatliche) Versicherung vergleicht. Zwar kann man sich, am Einfachsten im Fall von im Ausgangszustand völlig identischen Individuen, auch eine am Prinzip der Sozialhilfe orientierte Regelung als eine Art (staatlicher) Versicherung vorstellen. Ex post kommt es ja in der Tat dazu, dass die Individuen, die Glück gehabt haben und gesund geblieben sind, für diejenigen finanziell eintreten, die Pech gehabt haben und krank geworden sind. Der Sozialstaat ist aus diesem Blickwinkel auch als Versicherungsstaat anzusehen. Diese Analogie, auf die gerade Sinn in diversen Beiträgen immer wieder hingewiesen hat, gilt aber nur begrenzt. Bei der Wahrnehmung 10

11 von Sozialleistungen dürfte die ex post Perspektive (Unterstützungszahlungen an tatsächlich Bedürftige) gegenüber der ex ante Perspektive (Versicherungsbeiträge zur Reduktion eigener Risiken) dominieren. Weil man die entsprechenden Steuerzahlungen nicht mit einer individuellen Gegenleistung in Form eines besseren Versicherungsschutzes in Beziehung setzt, wird man als Bürger in einem am Sozialhilfeprinzip ausgerichteten System in stärkerem Maße auf eine Begrenzung von Kosten und Leistungen Wert legen als bei einer eigentlichen Versicherung. Es kommt auf diese Weise zu einer Art Beggars can t be choosers Phänomen, das Coate (1995, S. 55) folgendermaßen beschrieben hat:... the poor individual does not decide how much protection to have against loss... There is no reason to expect the rich to choose the level of protection that is optimal for poor persons. In dem hier erörterten Zusammenhang ist dabei poor als bedürftig oder notleidend zu interpretieren. Insgesamt ist also zu erwarten, dass in einem System der Absicherung gegen Krankheitsrisiken vom Sozialhilfetyp die Individuen nicht den (in Quantität und Qualität) optimalen Schutz erhalten, den sie eigentlich wünschen. Die Idee liegt deshalb nahe, dass die Individuen die (Teil)Absicherung, die ihnen das kollektive Sicherungssystem gewährt, durch private Versicherungen aufzustocken versuchen, um auf diesem Wege eine bessere Absicherung im Krankheitsfall zu erreichen. Infolge des Vorhandenseins einer staatlichen Mindestabsicherung sind die beim Abschluss von privaten Versicherungen dann bestehenden Anreize aber erheblich verzerrt. Besonders deutlich tritt auch dies bei einem System vom Sozialhilfetyp hervor. Etwaige Leistungen aus einer privaten Krankenversicherung werden hier bei der Bedarfsermittlung durch die Sozialhilfe voll angerechnet, so dass die von den Individuen eigentlich angestrebten Zusatzversicherungen überhaupt nicht zustande kommen können. Der Abschluss einer privater Krankenversicherung lohnt sich in diesem Falle (zumindest für Individuen mit nicht allzu hohem Einkommen) nicht. (Vgl Buchholz/Wiegard (1992) für eine theoretische Ausarbeitung dieses Sachverhalts) Der für risikoaverse Individuen optimale Vollversicherungszustand wird nicht realisiert, der Markt für private Krankenversicherungen wird in seiner Entwicklung behindert. Damit es zu dieser Ineffizienz kommt, ist es nicht einmal erforderlich, dass Leistungen nur nach einer Bedürftigkeitsprüfung wie bei der Sozialhilfe gewährt werden. Vielmehr reicht es aus, das man sich aus dem Kollektivsicherungssystem nicht lösen kann bzw. dass echte Zusatzversicherungen ausgeschlossen sind. Dies ist etwa dann der Fall, wenn alle Individuen einen kostenlosen Anspruch auf die Sachleistungen eines allgemeinen Gesundheitsdienstes 11

12 haben. Es steht ihnen zwar frei, private Krankenversicherungen (etwa zur Finanzierung der Behandlungskosten in Privatkliniken) abzuschließen, damit verzichten sie aber freiwillig auf einzelne Angebote des kollektiven Sicherungssystems. Eine Erstattung für die dort nicht in Anspruch genommenen Leistungen erhalten sie jedenfalls nicht. Diese somit unvermeidbare Doppelversicherung führt, was die Bereitschaft zum Abschluss privater Krankenversicherungen angeht, also zu falschen Anreizen. 1 Auch jenseits des Sozialhilfesystems besteht bei einer staatlichen Grundversorgung im medizinischen Bereich überdies die Gefahr eines zu geringen Leistungsniveaus. Die Finanzierungdes Gesundheitsbereiches konkurriert bei den staatlichen Budgetentscheidungen mit einer Vielzahl anderer Aufgabenfelder. Da die Ausgaben aus dem allgemeinen Steuertopf finanziert werden, schränken drohende steuerliche Zusatzlasten oder der allgemeine Steuerwiderstand den Spielraum des Staates stark ein. Der Steuerwiderstand ist dabei nicht nur einfach psychologisch, sondern seitens der Individuen rational begründet. Die Individuen sich ja nicht unbedingt darauf verlassen, dass zusätzliche Steuern tatsächlich für eine Verbesserung der medizinischen Versorgung verwendet werden. Gerade das englische Beispiel belegt die hier vorgetragene These in überzeugender Weise: Die Gesundheitsausgaben sind in Großbritannien (mit einem Anteil von 6.7 Prozent am Bruttosozialprodukt) wesentlich niedriger als in den meisten anderen Industrieländern. Ein staatlich organisiertes Gesundheitssystem erweist sich so als höchst effektiv im Hinblick auf das Ziel der Kostendämpfung, aber gerade dies wird aber in zunehmendem Maße zum Anlass von Kritik. Die in Großbritannien geführte Diskussion um die Krise des National Health Service kann vor diesem Hintergrund dann so gedeutet werden, dass aus der Perspektive der Präferenzen von Mr. Smith das tatsächliche Niveau der Gesundheitsausgaben zu niedrig erscheint. Wenn die staatlichen Aufwendungen für den Gesundheitsbereich gering sind, heißt dies leider auch nicht unbedingt, dass die Mittel wirtschaftlich eingesetzt werden, d. h. auch im britischen National Health Service kommt es in bestimmtem Umfang zu einer Verschwendung von Mitteln. Es ist hinreichend dokumentiert, dass Bürokraten in der Regel kein großes Eigeninteresse an effizientem Handeln und effizienten Strukturen haben. Es fehlen zudem wir- 1 Auf dieses, auch in anderen Bereichen bestehende Effizienzproblem hat etwa Summers (1987,m S. 180) hingewiesen. Er bemerkt: This difficulty could in principle be avoided by public programs that partially compensated 12

13 kungsvolle Anreize, innovative Formen der Versorgung im medizinischen Bereich zu entwickeln. Insgesamt gesehen ist zu befürchten, dass die Umsetzung der an sich einleuchtenden Idee einer einheitlichen medizinischen Grundversorgung für alle im Zeitablauf sogar zu einer immer weiteren Absenkung des Versorgungsniveaus führen kann. Ein kollektives Mindestsicherungssystem, angewandt auf das Problem der Krankenversicherung, erscheint so kaum als attraktive Alternative. Um die mit dieser Lösung verbundenen Ineffizienzen zu vermeiden, scheinen vielmehr anders konzipierte Staatseingriffe geboten. Diesen Sachverhalt kann man auch folgendermaßen deuten: Weil im Gesundheitsbereich nicht auf den ersten Blick klar ist, weshalb es hier staatlicher Eingriffe bedarf, steht auch nicht von vornherein fest, welche Art von Staatseingriffen wirklich sinnvoll ist. Für Staatseingriffe im Bereich der medizinischen Versorgung werden oftmals über die bisher genannten Gründe hinaus noch weitere angeführt, die mit anderen Spezifika von Gesundheitsgütern in Zusammenhang stehen. Diese Argumente sind aber nicht so wichtig und überzeugend wie die bisher vorgetragenen. Sie sollen deshalb hier nur der Vollständigkeit halber kurz angesprochen werden. So steigt statistisch betrachtet der Bedarf an medizinischer Versorgung mit dem Lebensalter. Es wird befürchtet, dass die Individuen irrationalerweise weiter in der Zukunft liegende Nutzen und Kosten zu stark abdiskontieren und sich gegen erst langfristig bedeutsame Risiken nur unzulänglich versichern. Zu fragen ist allerdings, weshalb Individuen in paternalistischer Weise den Staat benötigen, um ihre eigene Unvernunft zu überwinden. Die Frage ist zudem, ob aus ökonomischer Sicht der Staat überhaupt zu Korrektur individueller Präferenzen berechtigt sein soll. Wie soll gerade der Staat wissen, was richtige Präferenzen sind? Zudem hängt in einer Demokratie auch staatliches Handeln von den individuellen Präferenzen ab. Zu fragen ist dann natürlich, warum ein Individuum bei seinen politischen Entscheidungen in stärkerem Maße zukunftsorientiert handeln sollte als bei seinen Markttransaktionen. Wie man die Forderung nach staatlicher Verpflichtung der Individuen zu einer von ihnen selber eigentlich gewünschten Zukunftsvorsorge mit dem Bild eins rational kalkulierenden homo oeconomicus in Einklang bringen kann, ist zumindest eine offene Frage, die über die hier zu erörternde Thematik weit hinausführt. Das Gleiche gilt für einen anderen Begründungsansatz für staatliche Interventionen im Gesundheitsbereich, demzufolge der Staat durch Förderung der medizinischen Versorgung für die Sicherung des Humankapitals zu sorgen hat. Diese Überlegung ist insofern richtig, dass those seeking high-quality private sector care. Dies hält er aber in der Praxis für politisch nicht durchsetzbar. 13

14 Armut in der Tat zu einer Entwertung des Humankaptitals führen kann. Dieses Problem beschränkt sich jedoch keineswegs auf die medizinische Versorgung, sondern erfasst etwa auch die negativen ökonomischen Konsequenzen von Unter- bzw. Mangelernährung. Es ist zudem in erster Linie für Entwicklungsländer von Bedeutung, und es lässt auch die medizinische Versorgung der nicht mehr Erwerbstätigen völlig unberücksichtigt. Wir konzentrieren uns deshalb auf die im Zusammenhang mit den Merkmalstypen 1 und 2 von Gesundheitsgütern vorgetragenen Überlegungen, aus denen wir jetzt im Hinblick auf die Notwendigkeit von Staatseingriffen die folgenden Schlussfolgerungen ziehen: Auf den Marktmechanismus allein kann man sich bei der Vorsorge gegen Krankheitsrisiken nicht verlassen. Es besteht die Gefahr, dass die Individuen den Versicherungsschutz, den sie wünschen, nicht erhalten. Das Gleiche gilt, wenn die aus ethischen Gründen bestehende Mindestsicherung die Anreize zur Eigenvorsorge verzerrt. Es ist zudem zu erwarten, dass die Mindestabsicherung gegen Krankheitsrisiken zu gleichen Bedingungen für alle, die auf diese Weise immerhin erreicht wird, zu Ineffizienzen führt. Dies liegt in erster Linie daran, dass bei einem entsprechend umfassenden kollektiven Sicherungssystem ökonomische Anreize nicht ausreichend zur Wirkung kommen. Insbesondere wird die Rolle, die Märkte für private Krankenversicherungen spielen können, von vorneherein zu stark beschränkt. Die Frage muss also sein, wie staatliche Eingriffe im Bereich des Gesundheitswesens in intelligenter Weise auszugestalten sind, um das Effizienzpostulat in doppelter Weise zur Geltung zu bringen: Individuen sollen einen gemäß ihren Präferenzen optimalen Versicherungsschutz erhalten können und es sollen gleichermaßen Anreize zur Nutzung von Wirtschaftlichkeitsreserven wie auch zur Steigerung der Innovationskraft bei der medizinischen Versorgung bestehen. Der Lösungsansatz, der hier im folgenden präsentiert wird, läuft darauf hinaus, staatliche Maßnahmen im Gesundheitsbereich so zu gestalten, dass diese mit privatem Versicherungsmärkten kompatibel werden. Die hierbei zugrunde liegende Idee ist die der Einführung einer Versicherungspflicht im Gesundheitsbereich. 14

15 3. Die Versicherungspflichtlösung als marktkonforme Alternative zur Gesetzlichen Krankenversicherung Ohne die zwingende Verpflichtung zur Entrichtung gesonderter Beiträge zur Vorsorge gegen Krankheitsrisiken entstehen zwangsläufig die im Zusammenhang mit dem Merkmalkomplex 2 beschriebenen Probleme. Sollen diese vermieden werden, muss der Staat auf alle Fälle ein auf Zwangsbeiträgen basierendes System zur Abdeckung von Gesundheitsausgaben einführen. Das augenblickliche System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland bedeutet für den größten Teil der Bevölkerung ein solches Zwangsbeitragssystem, das allerdings mit erheblichen Ineffizienzen verbunden ist. Diese sind darauf zurückzuführen, dass der die GKV in Deutschland begründende Staatseingriff unnötig weit geht. Die Beschränkung auf eine reine Versicherungspflicht, der die Einzelnen dann durch Abschluss privater Krankenversicherungen nachkommen könne, stellt eine ausreichende Lösung dar, die zudem Effizienzgewinne verspricht. Im Einzelnen sprechen die folgenden Gründe für diesen Ansatz: - Es ist ein allgemeines ordnungspolitisches Anliegen, staatliche Interventionen in die Marktwirtschaft auf das notwendige Minimum zu beschränken. Dies beugt auch einer Ausdehnung staatlicher Machtansprüche vor und entspricht so einem weithin akzeptierten liberalen Ideal. Der Staat beschränkt sich darauf, einen Versicherungsmarkt zu etablieren, verzichtet aber darüber hinaus auf diskretionäre Eingriffe. Die Versicherungspflichtlösung stellt einen derartigen minimalintensiven Eingriff dar: Jedes Individuum genießt einen gewissen Mindestschutz, den es anders als bei der indirekten Absicherung durch die Sozialhilfe gemäß seinen individuellen Präferenzen aufstocken kann, weil ganz im Gegensatz zur Sozialhilfe der den Individuen in diesem System gewährte Mindestschutz nicht von Bedarfskriterien abhängt. Die Erreichung eines individuellen Versicherungsoptimums wird auf diese Weise wahrscheinlicher, ganz generell erhalten Individual- gegenüber Kollektiventscheidungen mehr Gewicht. - Die Rolle des Versicherungsmarktes wird gestärkt. Seine im Prinzip bestehenden allokativen Vorzüge können in stärkerem Maße zum Tragen kommen. Ein umfassender Preiswettbewerb in Bezug auf die Höhe der Versicherungsprämie führt zu einer kostengünstigen Leistungserstellung. Dies gilt zunächst für die bei den Versicherungsgesellschaften anfallenden Verwaltungskosten. Es werden ganz allgemein Anreize zur Entwicklung effizienter Organisationsstrukturen geschaffen, und zwar nicht nur im Bereich der Versiche- 15

16 rungen selber, sondern - durch Weitergabe des Kostendrucks - auch bei den eigentlichen Anbieter der medizinischen Leistungen (praktizierende Ärzte, Krankenhäuser, Pharmaindustrie). Die vertikale Integration zwischen Versicherern und Leistungsanbietern (im Sinne der amerikanischen Health Maintenance Organization) wird leichter möglich, so dass auch auf diesem Wege Wirtschaftlichkeitsreserven besser genutzt werden können. In einem in starkem Maße privatwirtschaftlich organisierten System wird auch dem Qualitätsund Leistungswettbewerbwettbewerb eine größere Bedeutung zukommen. Die privaten Krankenversicherungen erhalten durch die Neuregelung ja einen gewissen Handlungsspielraum im Hinblick darauf, in welchen Formen sie den von der Versicherungspflicht erfassten Leistungskatalog anbieten wollen. - Im Vergleich zum derzeitigen System der Gesetzlichen Krankenversicherung, bei dem die individuellen Beiträge proportional zum Lohneinkommen sind, werden excess burdens (steuerliche Zusatzlasten) vermieden. Die Beitragszahlungen im Pflichtversicherungssystem sind ja vom individuellen Einkommen unabhängig, so dass sie auch nicht verzerrend auf die Arbeitsangebotentscheidung wirken könne. Die Probleme steuerlicher Zusatzkosten sind im Bereich der GKV sogar noch viel größer als bei der Gesetzlichen Rentenversicherung, in der ja das Prinzip der Beitragsäquivalenz 2 für die späteren Rentenzahlungen gilt. Dies ist bei der gesetzlichen Krankenversicherung typischerweise anders: Die gewährten Leistungen sind hier völlig unabhängig von der Höhe der geleisteten Beiträge, so dass theoretisch gesehen die Effekte denen einer Lohneinkommensteuer mit gleichmäßiger Pauschalrückerstattung der Steuereinnahmen entspricht. Nach empirischen Schätzungen ist bei den durch lohnbezogene Abgaben entstehenden Excess Burdens mit hohen Werten zu rechnen. Auch bei einer im Ausgangszustand niedrigen Steuer- und Abgabenbelastung wie in den USA (in den 80er Jahren) können die steuerlichen Zusatzlasten bezogen auf das zusätzliche Abgabenaufkommen ohne weiteres 50% betragen (vgl. Ballard et al. (1985)), bei höherer Grundbelastung können sie sogar Werte von über 100% erreichen (vgl. Hansson/Stewart (1987)). Dieser Punkt wird bei der weiteren Ausarbeitung noch präziser entwickelt. 2 Damit ist Folgendes gemeint: Jeder Beitragszahler weiß hier, dass er den heute entrichteten Beitrag später in der Ruhestandsphase zumindest teilweise zurück erhält. Die individuellen Rentenzahlungen sind nach der Rentenformel ja im Wesentlichen proportional zu den individuellen Beiträgen. Aus dieser Perspektive bedeuten die Beitragszahlungen in der Gesetzlichen Rentenversicherung eine Form des Zwangssparens, dessen Effekten man sich zumindest teilweise durch Anpassungen beim freiwilligen Vorsorgesparen entziehen kann. 16

17 - Weil im Pflichtversicherungssystem ein engerer Zusammenhang zwischen Versicherungsbeiträgen und Versicherungsleistungen besteht, steigt die Zahlungsbereitschaft für Zusatzversicherungen. Das Wachstumspotenzial des medizinischen Sektors kann besser ausgenutzt werden, wodurch auch positive Arbeitsmarkteffekte ausgelöst werden. - Die demografischen Probleme, mit denen die derzeitige Gesetzliche Krankenversicherung genauso wie die Gesetzliche Rentenversicherung konfrontiert ist, werden entschärft. Das heute bestehende System der GKV ist nach dem Umlageverfahren organisiert, d.h. die Beiträge, die in einer Periode anfallen, werden zur Finanzierung der Ausgaben in dieser Periode verwendet. Die Gesamthöhe der Beiträge hängt von der jeweiligen Lohnsumme ab, die ihrerseits nicht nur vom Lohnniveau, sondern auch von der Zahl der Erwerbstätigen bestimmt wird. Der in den nächsten Jahrzehnten zu erwartende Bevölkerungsrückgang lässt so sinkende Einnahmen bei der GKV erwarten während gleichzeitig die Ausgaben aufgrund der höheren Lebenserwartung weiter steigen werden. Bei einem auf private Krankenversicherungen gestützten System hingegen wäre ein relativ reibungsloser Übergang zumindest zu einem partiellen Kapitaldeckungsverfahren denkbar, bei dem die einzelnen Versicherungen von sich aus Altersrückstellungen bilden. Zumindest mögliche politische Widerstände, die bei Einführung einer Kapitaldeckung in der Gesetzlichen Krankenversicherung auf gesamtwirtschaftlicher Ebene zu erwarten wären, wären im neuen System ausgeschaltet. Allerdings ist nicht klar, wie weit dieses letzte Argument tatsächlich trägt. Solange keine Ü- bertragung von Altersrückstellungen von der einen zu der anderen Versicherungsgesellschaft möglich ist, besteht die Gefahr einer zu starken Bindung der Versicherten an ihre alte Versicherungsgesellschaft. Der Wettbewerb zwischen den einzelnen Versicherungen wird mit den zuvor beschriebenen negativen Konsequenzen beeinträchtigt. Auch dies zeigt, dass auch nach Etablierung eines Pflichtversicherungssystems weitere staatliche Eingriffe erforderlich sind, um das Funktionieren des Versicherungsmarktes zu gewährleisten. Die Gefahr von Fehlentwicklungen auf Versicherungsmärkten ist ja durch die Beschränkung staatlicher Eingriffe auf die Einführung eines Versicherungszwangs nicht beseitigt im Gegenteil werden diese Allokationsprobleme möglicherweise erst durch einen solchen Systemwechsel wirklich akut. Welche begleitenden staatlichen Eingriffe nötig bzw. sinnvoll sind, wird ein wichtiger Bestandteil der weiteren Erörterung diese Studie sein. 17