JAHRESBERICHT 2013 des AOK-Bundesverbandes

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1 JAHRESBERICHT 2013 des AOK-Bundesverbandes

2 Impressum Konzeption/Realisation: Geschäftsführungseinheit Politik/Unternehmensentwicklung des AOK-Bundesverbandes KomPart Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG Autoren: Annegret Himrich, Thomas Hommel, Otmar Müller Redaktion: Hans-Bernhard Henkel-Hoving, Annegret Himrich, Bettina Nellen (verantwortlich) Grafische Gestaltung: Sybilla Weidinger, Johannes Nerger, Anna Magnus Druck: Richter-Druck, Elkenroth Gesamtherstellung: KomPart Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Rosenthaler Straße 31, Berlin Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der durch das Urheberrecht festgelegten Grenzen ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. Stand: August 2013

3 Inhalt 3 inhalt Vorwort Gute Zeiten sinnvoll nutzen 4 Versorgungsqualität K(L)asse machen im OP 6 Finanzierung der GKV gut ist nicht gut genug 14 Pflegereform Endlich handeln! 20 Krankenversicherungsmarkt der Zukunft ein markt für zwei systeme Jahre Gesundheitskasse eine starke marke 34 Interview die PolitIK soll nicht hineingrätschen 38 die vorstände der AOKs 42

4 4 Vorwort Gute Zeiten sinnvoll nutzen Erinnern Sie sich noch an die Zeiten, als steigende Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Schlagzeilen sorgten? Als Milliardendefizite alle drei bis fünf Jahre ein neues Kostendämpfungsgesetz nach sich zogen? Als Leistungskürzungen zum selbstverständlichen Instrumentarium der Gesundheitspolitik gehörten? Seit knapp drei Jahren herrscht in der GKV verkehrte Welt: Dank einer guten Konjunktur, Milliardenzuschüssen des Bundes, eines erhöhten Beitragssatzes und gesetzlich reduzierter Arzneipreise stehen die gesetzlichen Kassen in ihrer Gesamtheit finanziell besser da denn je. Hinzu kommen bei der AOK erfolgreiche Versorgungsangebote zum Beispiel im Rahmen von Disease-Management- Programmen und ein konsequentes Nutzen von Wirtschaftlichkeitsreserven etwa mithilfe von Arzneimittel-Rabattverträgen. Statt über Spargesetze zulasten der Versicherten diskutiert die (politische) Öffentlichkeit deshalb eifrig über sinnvolle und weniger sinnvolle Möglichkeiten, wie die finanziellen Reserven von Kassen und Gesundheitsfonds verwendet werden könnten. So gehört die Praxisgebühr seit Anfang 2013 der Vergangenheit an. Ärzte und Kliniken haben sich mit ihren materiellen Forderungen durchgesetzt, die Pharmaindustrie drängt auf höhere Preise. Und nicht zuletzt kürzt das Finanzministerium den Bundeszuschuss zum Gesundheitsfonds, um schneller einen strukturell ausgeglichenen Haushalt nach Brüssel melden zu können. Droht der gesetzlichen Krankenversicherung auf Dauer also wieder ein Rückfall in alte Zeiten? Das ist leider möglich. Und zwar dann, wenn die Politik und die gemeinsame Selbstverwaltung aus Kassen, Ärzten und Krankenhäusern nicht die Chance ergreift, welche die immer noch vorhandene finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung bietet. Ohne Aktionismus, ohne gesetzgeberische Hektik ist es noch in den nächsten ein bis zwei Jahren möglich, strukturelle Reformen anzuschieben und dabei Anpassungsprozesse abzufedern. Ein Zeitfenster, das insbesondere die nächste Bundesregierung nutzen sollte. Wie das gehen kann, ist auf den folgenden Seiten ebenso beschrieben wie ausgewählte Projekte und Initiativen, mit denen die aok schon jetzt die Weichen für die Zukunft stellt. Pflege, Marke, Vversorgungstransparenz, stabile Ffinanzen, Krankenversicherungsmarkt der Zukunft der aok- Bundesverband treibt auf zahlreichen Feldern Innovationen voran. Ein Beispiel dafür ist die Qualitätssicherung mit Routine daten, kurz QSR. Was vor zehn Jahren mit einem Forschungsprojekt unter Beteiligung des aok-bundesverbandes und des Wissenschaftlichen Instituts der aok (WIdO) begann, ist inzwischen ein international anerkanntes Verfahren, mit dem sich die Qualität von Kliniken objektiv messen lässt. Und die Unterschiede sind gravierend. So variieren die Komplikationsraten etwa beim Einsetzen künstlicher Hüftgelenke, der Entfernung von Gallenblasen oder bei Koronarangiografien erheblich. Doch obwohl die aok durch das QSR-Verfahren in der Lage ist, gute von schlechten Kliniken, gute

5 Vorwort 5 von schlechten Krankenhausabteilungen zu unterscheiden, müssen wir nach wie vor mit allen Kliniken Verträge schließen, die in den Krankenhausplänen der Bundesländer stehen. Schlechte Qualität zu bezahlen, passt nicht zu unserem unternehmenspolitischen Selbstverständnis als Gesundheitskasse. Deshalb informieren wir Patienten und einweisende Ärzte über die Qsr-Ergebnisse und schaffen so Transparenz. Und wir werben gegenüber Bund und Ländern dafür, den Vertragszwang zu lockern und zumindest nachweislich besonders schlechte Krankenhausleistungen nicht mehr bezahlen zu müssen. Verbesserungen sind durchaus möglich. Man muss sie nur wollen. Die aok ist bereit, ihren Teil von Verantwortung zu tragen, um die eingangs beschriebenen schlechten alten Zeiten nicht wieder aufleben zu lassen. Ganz im Sinne unserer Markenwerte als Gesundheitskasse, zu denen neben Nähe, Sicherheit und Gesundheit auch die Innovation gehört. Eine anregende Lektüre wünschen Ihnen Jürgen Graalmann Uwe Deh Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes

6 6 versorgungsqualität K(l)asse Machen im OP zahlen Ökonomie im Vordergrund? Wirbelsäulenoperationen Wirbelsäulenoperationen (+ 138 Prozent) Defibrillator-Implantationen Defibrillator-Implantationen (+ 98 Prozent) Quelle: WIdO/destatis (bundesweite Zahlen) Ein Montagmorgen im August, 10 Uhr. Die AOK- Versicherte Ursula Schneider (Name geändert) sitzt in der ambulanten Rücken-Sprechstunde eines großen Wirbelsäulenzentrums. Der Wartebereich platzt bereits aus allen Nähten, doch immer mehr neue Patienten treffen ein und ziehen eine Wartenummer. Sie kommen im Rollstuhl, auf Krücken oder gehen gekrümmt und mit schmerzverzerrtem Gesicht. Es ist der Rücken, der ihnen allen Probleme bereitet. Und sie hoffen, dass man ihnen hier helfen kann. Die meisten kommen schon bald wieder, um sich operieren zu lassen, wie es ihnen der Arzt in der Sprechstunde gerade geraten hat. Über Patienten werden allein in dieser Klinik jedes Jahr stationär behandelt. Bundesweit wurden im Jahr 2011 rund Eingriffe an der Wirbelsäule durchgeführt. Ein Blick zurück macht allerdings stutzig: 2005 gab es noch nicht einmal halb so viele Wirbelsäulenoperationen. Was ist passiert, dass heute so viel mehr Menschen operiert werden müssen? Müssen sie wirklich unters Messer? Sind die Deutschen plötzlich ein Volk von Rückenkranken geworden? Spitzenreiter bei operationen Eine Analyse der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (oecd) zeigt, dass die Operationszahlen in Deutschland im internationalen Vergleich in vielen Bereichen an der Spitze liegen. Im vergangenen Jahr kamen die Deutschen auf 240 Klinikaufenthalte pro Einwohner. Der Durchschnitt in den 34 Mitgliedstaaten der oecd liegt hingegen bei nur 155 stationären Aufenthalten. Bei künstlichen Hüftgelenken fällt der Vergleich noch deutlicher aus: Sie werden in Deutschland doppelt so oft eingesetzt wie im oecd-durchschnitt. Und auch bei der Therapie von Herz-Kreislauf-Krankheiten ist die Bundesrepublik laut OECD weltweit mit Abstand Spitzenreiter. Doch dieses Mehr an Medizin führt nicht dazu, dass die Deutschen gesünder sind oder länger leben. Ein Beispiel: Zur Vorbeugung von Herzinfarkten wurden in Deutschland 2010 mehr als Herzkatheter- Untersuchungen durchgeführt. Das sind 98 Prozent mehr Eingriffe als beispielsweise in der Schweiz. Zugleich sterben dort nur halb so viele Menschen an einem Herzinfarkt. Ein ernüchterndes Ergebnis. Ökonomische Gründe Auch der Krankenhaus-Report des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) hat sich in seiner jüngsten Ausgabe mit der Zunahme von Krankenhausleistungen befasst. Das Ergebnis der Wissenschaftler: Die Zahl aller Behandlungen stieg allein zwischen 2005 und 2011 um fast zwölf Prozent. In einigen Bereichen gab es extreme Zuwächse: So hat sich beispielsweise die Zahl von Herzoperationen mit der Implantation eines Defibrillators, einer Art Herzschrittmacher, in diesem Zeitraum fast verdoppelt (siehe auch Kasten Ökonomie im Vordergrund? ). Demografische Effekte aufgrund einer alternden Bevölkerung können eine solche

7 versorgungsqualität 7 Mengensteigerung beim besten Willen nicht erklären, sagt Jürgen Klauber, Geschäftsführer des WIdO. Auffallend ist, dass solche Operationen überproportional zugenommen haben, die im Verdacht stehen, besonders lukrativ zu sein. Da liegt es nahe, dass ökonomische Gründe eine wichtige Rolle spielen, so Klauber. Die Mengensteigerung bei einigen Operationen lässt sich mit medizinischen Gründen nicht erklären. Für Patienten bedeutet das immer öfter: Sie können sich nicht mehr sicher sein, allein aus medizinischen Gründen operiert zu werden. Auch Ursula Schneider fragt sich heute, ob der Rat, sich operieren zu lassen, wirklich in ihrem Sinne war. Vor sechs Jahren ging sie mit starken Rückenschmerzen zum ersten Mal in die ambulante Wirbelsäulen-Sprechstunde eines Krankenhauses. Die 65-Jährige war ansonsten gesund. Heute braucht sie zum Laufen Krücken, mehr als ein paar Meter hintereinander schafft sie nicht mehr. Nach sechs Rückenoperationen ist sie

8 8 versorgungsqualität ein Pflegefall. Bei der ersten OP sagte man mir, es sei nur ein kleiner Routineeingriff und danach könnte ich wieder schmerzfrei laufen. Das habe ich geglaubt, erzählt die aok-versicherte. Doch nach der Operation verschlimmern sich die Schmerzen. Als sie in der Klinik wieder vorstellig wird, heißt es, dass die Operation optimal verlaufen und auf den mrt-bildern nichts Auffälliges zu sehen sei. Ursula Schneider geht in eine andere Klinik, ein sogenanntes Wirbelsäulenzentrum. Als die Ärzte sich hier ihre mrt-aufnahmen anschauen, sagen sie ihr, dass das Ergebnis keineswegs befriedigend sei, aber mit einer weiteren Operation korrigiert werden könne. Nach der Operation geht es ihr aber noch schlechter. Narbenwucherungen und eine lockere Schraube in der Wirbelsäule verursachen starke Schmerzen. So kann das doch nicht bleiben, denkt sich die geplagte Patientin und glaubt auch bei den nächsten Operationen in anderen Krankenhäusern immer wieder daran, dass ihr der richtige Arzt sicher noch helfen kann, ihr altes Leben zurückzubekommen. Sterberate steht im Web fakten Schweden misst und veröffentlicht die Qualität von Ärzten und Kliniken seit neun Jahren. Die Daten diverser Operationen, Krankheitsbilder und stationärer Behandlungen werden in einem jährlichen Bericht veröffentlicht. Jeder Bürger kann über das Internet auf diese Daten zugreifen und sich informieren, wie hoch etwa die Sterblichkeitsrate nach einer Brustkrebsoperation in den verschiedenen Krankenhäusern ist. Die Veröffentlichung schafft in den Kliniken einen wichtigen Anreiz für eine leitliniengerechte Behandlung. Seit Beginn der Veröffentlichungen hat die Qualität der Behandlungsergebnisse kontinuierlich zugenommen. chefarzt-boni als bumerang Wir beobachten seit Längerem eine problematische Entwicklung in der stationären Versorgung: Es gibt deutliche Hinweise auf unnötige Operationen und eine absolut unzureichende Qualitätskontrolle. So wird beispielsweise die Indikationsqualität so gut wie gar nicht gemessen, erklärt Jürgen Malzahn, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung/ Rehabilitation in der Geschäftsführungseinheit Versorgung beim aok-bundesverband. Dabei spielt die Frage der Indikation, also welche Therapie bei einer Erkrankung die besten Ergebnisse verspricht, natürlich eine zentrale Rolle für die Qualität der medizinischen Behandlung. Ob eine Operation angemessen ist oder nicht, entscheidet vor allem der behandelnde Arzt. Ob dabei allein medizinische Belange oder etwa auch Mengenvorgaben von der Klinikdirektion Grundlage seiner Entscheidung sind, weiß nur er allein, bringt es Malzahn auf den Punkt. Für ihn ist klar: Solange es legal ist, dass Chefärzte hohe Boni erhalten, weil sie bestimmte Operationsquoten erfüllen, besteht die Gefahr, dass Patientensicherheitsaspekte auf der Strecke bleiben. Politischer wille fehlt Neben der richtigen Indikationsstellung spielt natürlich die Ergebnisqualität bei der Qualitätssicherung eine zentrale Rolle. Ein weiterer und noch wichtigerer Bereich der Qualitätssicherung ist die Ergebnisqualität einer Behandlung. Denn welcher Patient würde nicht gerne wissen, in welcher Klinik ein bestimmter Eingriff mit einer besonders guten Qualität angeboten wird? Erfahrungen aus dem Ausland zeigen, dass das möglich ist (siehe auch Kasten Sterberate steht im Web ). Doch in Deutschland ist bislang kein politischer Wille zu erkennen, den Patienten diese Informationen zugänglich zu machen. Seit einigen Jahren gibt es verschiedene Maßnahmen zur internen und externen Qualitätsmessung, etwa die strukturierten Krankenhausberichte, den Qualitätsbericht des Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQua) sowie freiwillige interne Qualitätssicherungssysteme.

9 versorgungsqualität 9 Die Einführungen solcher Messungen waren sicher erste Schritte in die richtige Richtung. Aber wir sind doch schon viel weiter. Was heute an Qualitätsmessung gemacht wird, ist absolut unzureichend und dazu noch für die meisten Patienten nicht zugänglich. Dabei stehen die Daten für eine effektive Qualitätsmessung längst routinemäßig zur Verfügung, betont Malzahn. Denn die AOK verfügt mit ihrem Verfahren Qualitätssicherung mit Routinedaten (Qsr) bereits seit zahlen Große Qualitätsunterschiede Der Herzkatheter kommt bei der Untersuchung oder Behandlung der Herzkranzgefäße zum Einsatz. Mithilfe von Stents lassen sich dabei verstopfte Arterien wieder durchgängig machen. Das WIdO hat 443 Kliniken verglichen: 163 Krankenhäuser hatten Komplikationen oder unerwünschte Folgeeingriffe von weniger als 15 Prozent. In 33 Krankenhäusern lag diese Rate bei mehr als 25 Prozent. Quelle: WIdO mehreren Jahren über ein etabliertes Verfahren, um die Qualität in Krankenhäusern wissenschaftlich genau zu messen. Dabei macht die Qualitätserfassung mit QSR extrem wenig Aufwand, weil sie auf der Basis von Routinedaten funktioniert, die alle Krankenkassen sowieso standardmäßig von den Krankenhäusern erhalten. In der edv-gestützten Abrechnung der Fallpauschalen (drgs), nach denen die Kliniken ihre Kosten von den Krankenkassen ersetzt bekommen, übermitteln die Krankenhäuser seit Jahren detaillierte Angaben über Erkrankungen und Eingriffe, Liegezeiten und Verlegungen. Wir konzentrieren uns auf Krankheiten, die häufig auftreten, komplikationsträchtig sind und für deren Bewertung ausreichend Daten vorhanden sind. Seit einigen Jahren vergleichen wir die Ergebnisse von Operationen an Hüft- und Kniegelenken, von Oberschenkelhalsbrüchen und Gallenblasenentfernungen, erklärt Dr. Elke Jeschke, wissenschaftliche Mitarbeiterin im Forschungsbereich Integrierte Analysen im WIdO. Vor kurzem sind auch die Ergebnisse zu therapeutischen Herzkathetern (PCI) hinzugekommen (siehe auch Kasten Große Qualitätsunterschiede ). Das WIdO führt in QSR die Daten zu einer bestimmten stationären Behandlung aus allen Kliniken in ganz Deutschland zusammen und wertet sie anhand von Qualitätsindikatoren aus. Neben der Sterblichkeit werden etwa auch Wundinfektionen oder Folgeoperationen nach dem Einsetzen künstlicher Gelenke analysiert. Das Besondere daran: Die Qualitätsindikatoren werden nicht nur für den Klinikaufenthalt selbst ausgewiesen, sondern auch für einen Zeitraum von bis zu zwölf Monaten Was heute an Qualitätsmessung gemacht wird, ist absolut unzureichend. danach. So können die WIdO-Experten für bestimmte Operationen auch Spätkomplikationen erfassen und das unabhängig davon, ob die Nachbehandlung im gleichen oder in einem anderen Krankenhaus vorgenommen wurde. Damit kann die aok eine zuverlässige Aussage über die Versorgungsqualität jeder einzelnen Klinik in Deutschland machen. Damit die Versicherten von diesem Wissen profitieren, veröffentlicht die aok die QSR-Eergebnisse über den Krankenhausnavigator (siehe auch Kasten AOK sorgt für Durchblick, Seite 10). Doch das reicht der aok nicht aus. Wir haben die Möglichkeit, Qualität einfach und mit hoher Aussagekraft zu messen. Das QSR-Verfahren ist mittlerweile international anerkannt. Nun muss die Politik den nächsten Schritt gehen und die

10 10 versorgungsqualität Krankenhauslandschaft nach Qualitätskriterien ausrichten, fordert Jan Carels, Leiter der Geschäftsführungseinheit Politik/Unternehmensentwicklung beim AOK-Bundesverband. Ein Weg dazu ist für die aok, die Vergütung einer Klinik stärker mit der Qualität der Behandlungen zu verknüpfen, wie es auch die oecd in ihrer aktuellen Studie empfiehlt. Die Krankenkassen sind derzeit gezwungen, jede Leistung zu finanzieren, unabhängig davon, ob sie gut oder schlecht ist, betont Dirk Bürger, Referent in der Geschäftsführungseinheit Politik/ Unternehmensentwicklung. Auch die Bedarfsplanung berücksichtigt nicht die Qualität der durchzuführenden Leistungen. Die oecd-experten bemängeln, dass in Deutschland die Finanzierung der Krankenhäuser weniger gedeckelt sei und schwächer kontrolliert werde als in vielen anderen OECD-Mitgliedsländern. Die DRGs würden in Deutschland im Vergleich zu anderen Nationen weniger als Steuerungsinstrument für die Krankenhausbudgets verstanden. Es wäre für eine optimale medizinische Versorgung ein Riesenschritt, wenn wir bei planbaren Eingriffen die Möglichkeit hätten, selektive Verträge mit denjenigen Krankenhäusern abzuschließen, die die notwendigen Qualitätsanforderungen erfüllen. Krankenhäuser mit unterdurchschnittlichen Leistungen würden dann für diese Leistungen aus der Versorgung ausscheiden. Und zwar so lange, bis sie nachweislich gute Qualität liefern, so Jürgen Malzahn. Diese qualitätsorientierte Vorgehensweise hätte nach Berechnungen der AOK übrigens kaum Auswirkungen auf die flächendeckende Versorgung. Würden bei planbaren Hüftoperationen alle Krankenhäuser mit schlechter Qualität nicht mehr berücksichtigt, verlängerte sich für die Patienten die durchschnittliche Fahrzeit zur nächsten Klinik nur minimal. AOK sorgt für Durchblick ärzte ins boot holen Doch solange die Politik einen Wettbewerb um die beste Qualität nicht angeht, nimmt die aok das Thema selbst in die Hand. Um unsere Versicherten bei der Wahl der richtigen Klinik für einen planbaren Eingriff aktiv zu unterstützen, nutzt die aok die wissenschaftlich abgesicherten Qsr-Daten mittlerweile in mehreren Projekten, um Ärzte und Patienten über die Qualitätsunterschiede in den Kliniken zu informieren, sagt Carsten Schön aus dem Referat Versorgungsqualität der Geschäftsführungseinheit Versorgung beim aok-bundesverband. So hat beispielsweise im vergangenen Sommer die aok Nordost mit Unterstützung des AOK-Bundesverbandes ein Pilotprojekt durchgeführt, bei dem aok-arztberater und -beraterinnen Kontakt zu über 200 Orthopäden in Berlin und Brandenburg aufnahmen. Im perfakten Der Krankenhausnavigator unterstützt Patienten bei der Suche nach der richtigen Klinik. Seit 2009 bietet er online wichtige Fakten zu Eingriffen und Operationen im Krankenhaus. Wie groß ist die Klinik? Wie viele Pflegekräfte arbeiten auf der gewünschten Station? Wie oft pro Jahr wird die benötigte Operation durchgeführt? Der Navigator liefert die Antworten und gibt so wichtige Anhaltspunkte für die medizinische und pflegerische Versorgung in einer Klinik. Zusätzlich bietet der Krankenhausnavigator durch die Veröffentlichung der QSR-Ergebnisse bei einigen Operationen wie beispielsweise einer Gallenblasenentfernung oder der Implantation eines Hüft- oder Kniegelenks eine eindeutige Einordnung der Behandlungsqualität eines Krankenhauses. So lässt sich auf einen Blick sehen, welche Klinik besonders gute oder besonders schlechte Qualität liefert. Darüber hinaus erhalten die Nutzer die Ergebnisse einer deutschlandweiten Ver sichertenbefragung zur Zufriedenheit mit der Behandlung in einem bestimmten Krankenhaus.

11 versorgungsqualität 11 sönlichen Gespräch erklärten die Berater nicht nur ganz allgemein die Aussagekraft der QSR-Daten. Sie übergaben den Ärzten auch eine Liste mit den QSR- Ergebnissen aller nahegelegenen Krankenhäuser für künstliche Knie- und Hüftgelenksoperationen. So können sich die einweisenden Ärzte auf einen Blick ein Bild über die Qualität der Kliniken machen und ihre Patienten besser beraten, welche Klinik in jedem individuellen Fall die beste Wahl ist. Viele Ärzte hatten zuvor noch nie von der Möglichkeit der Qualitätsmessung mit QSR gehört und waren sehr aufgeschlossen für das Thema. Wir wollten die Ärzte mit unserem Projekt ins Boot holen, weil sie natürlich selbst ein Rieseninteresse daran haben, dass ihre Patienten möglichst optimal operiert werden, erzählt Claudia Müller, Arztberaterin bei der AOK Nordost. Nach dem erfolgreichen Pilotprojekt haben nun auch weitere aoks begonnen, die Qsr-Informationen intensiver zu nutzen. Dabei werden je nach AOK unterschiedliche Optionen ausprobiert, indem beispielsweise für alle Krankenhäuser im Gebiet einer aok alle vier bislang von Qsr erfassten Operationen mit ihren Ergebnissen aufgelistet und den Ärzten als Broschüre zur Verfügung gestellt werden. Das Projekt aok-klinik-kompass stellt hingegen die Patienteninformation in den Mittelpunkt. Hier werden alle Patienten, denen ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt werden soll, in den Geschäftsstellen persönlich über die Qualitätsunterschiede der in Frage kommenden Kliniken beraten. Die AOK hat für diese Patientengespräche eine Liste mit sogenannten Exzellenz-Krankenhäusern erstellt. Für die Patienten eine wichtige Information, da in diesen Kliniken die Gefahr von Komplikationen nach der OP deutlich niedriger ist als in den Es geht nicht um den Gegensatz von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Denn nur Qualität ist wirtschaftlich. übrigen Krankenhäusern. Aber das reicht noch nicht aus: Für eine optimale Versorgung der Patienten muss die Politik dafür sorgen, dass die Qsr- Informationen auch bei der Krankenhausplanung, der Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern sowie der Honorierung von Leistungen genutzt werden. qisa hilft beim Messen Doch nicht nur in der stationären, auch in der ambulanten Versorgung kümmert sich die AOK darum, die Qualität der medizinischen Behandlung im Blick zu behalten. Und so, wie es Qualitätsindikatoren für die stationäre Versorgung gibt, hat die aok auch entsprechende Indikatoren für die ambulante Versorgung entwickeln lassen. Deshalb hat das AQua- Institut in unserem Auftrag das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung, kurz QIsa, entwickelt, erklärt Dr. Gerhard Schillinger, der den Stab Medizin beim AOK-Bundesverband leitet. QIsa hilft Ärzten in Einzelpraxen, Arztnetzen und anderen Versorgungsmodellen, die Qualität ihrer medizinischen Arbeit messbar zu machen und hierdurch zu bewerten und weiterzuentwickeln. Dafür stellt QIsa über 130 Qualitätsindikatoren zur Verfügung. Ob regelmäßige Fortbildungen der Praxisteams, Arzneimittelsicherheit oder die Behandlungsqualität bei spezifischen Krankheiten die Indikatoren ermöglichen es, die ambulante Versorgung in ihrer ganzen Breite zu bewerten. Schillinger: QIsa ist auch ein Beispiel dafür, wie positiv sich die Zusammenarbeit zwischen der AOK und der Medizin in Wissenschaft und Praxis in den letzten Jahren entwickelt hat. Es geht nicht mehr um den vermeintlichen Gegensatz von Kosten und Qualität. Die Zukunft liegt in der gemeinsamen Erarbeitung von Qualitätsvorstellungen auf solider medizinischer Basis. Denn letztlich ist nur Qualität wirtschaftlich. n

12 ge sund heit: Substantiv, feminin Zustand oder bestimmtes Mass KÖrperlichen, psychischen oder geistigen Wohlbefindens; nichtbeeinträchtigung durch Krankheit

13 Gesundheit bedeutet für uns Lebensqualität für unsere Kunden und Mitarbeiter. Mit unserem besonderen Anspruch als Gesundheitskasse engagieren wir uns stärker für das Gesundbleiben und Gesundwerden.

14 14 finanzierung der GKv Gut ist nicht gut genug Ein bürokratisches Monster, das die gesetzliche Krankenversicherung ins Chaos stürzen wird, eine undurchschaubare Umverteilungsmaschine der Gesundheitsfonds hatte vor seiner Einführung am 1. Januar 2009 viele Gegner. Politiker und Wissenschaftler waren darunter, Vertreter von Ärzten und Krankenkassen. Daniel Bahr, damals gesundheitspolitischer Sprecher der fdp, bot sogar Wetten an, dass der Fonds nicht eingeführt werde. Doch das vielbeschworene Chaos blieb aus der Gesundheitsfonds funktionierte reibungslos. Seither fließen die Beiträge von Versicherten und Arbeitgebern sowie die Zuschüsse des Bundes Monat für Monat in diesen Topf. Aus einem kleinen Büro im Bundesversicherungsamt (Bva) in Bonn wird das Geld nach einem festgesetzten Verteilungsschlüssel an die Krankenkassen überwiesen. Helmut Bolz, Geschäftsbereichsleiter Finanzen der aok NordWest, erinnert sich an die Zeit vor dem Start des Gesundheitsfonds: Die Menge der Daten, die übermittelt werden mussten, stellte uns damals vor eine große Herausforderung. Auch die Vorgaben für die Datenqualität und die damit verbundene interne Qualitätssicherung wurden viel größer. Dass die aok NordWest diese Anforderungen bewältigt habe, sei auch das Verdienst der Kollegen aus der Geschäftsführungseinheit Ffinanzen des aok-bundesverbandes, denn sie haben die AOKs laufend unterstützt, etwa mit Prognoseberechnungen. Wir erhalten 99 Prozent unserer Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds, deshalb sind genaue und zuverlässige Prognosen für unsere Haushaltsplanung und das Risikomanagement extrem wichtig, erklärt Bolz. Denn von den Prognoseberechnungen hängt ab, wie viel Geld eine aok aus dem Gesundheitsfonds voraussichtlich erwarten kann. Die Datenbasis für diese Berechnungen war anfangs noch nicht gesichert, weil es kaum Referenzdaten gab. Hier hat sich aus seiner Sicht der Vorteil der großen aok-familie gleich zweifach ausgezahlt: Zum einen waren mit der breiten Datenbasis aller aoks und den Prognosetools des aok-bundesverbandes zuverlässige Berechnungen möglich. Zum anderen profitierte der aok-bundesverband vom Expertenwissen der aoks. Durch diesen gegenseitigen Know-how-Transfer seien die Prognose-Tools im Laufe der Zeit immer weiter entwickelt worden und lieferten heute sehr zuverlässige Werte. der RsA ist ein erfolgsmodell Dass die Finanzierung der GKV mit dem Gesundheitsfonds funktioniert, liegt vor allem am morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA, denn er kompensiert die unterschiedlichen Versichertenstrukturen einzelner Krankenkassen und verhindert Risikoselektion. Ohne ihn würde den Kassen mit vielen älteren und kranken Versicherten das Geld für die damit verbundenen überdurchschnittlich hohen Ausgaben fehlen. Der Morbi-rsa lenkt die Geldströme im Gesundheitsfonds dahin, wo sie für die Versorgung dieser Menschen benötigt werden. Mit dem Morbi-rsa als Verteilungsschlüssel ist der Gesundheitsfonds ein unverzichtbares Element für die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geworden. Er gewährleistet, dass die Gesundheitsversorgung finanziell auf sicheren Füßen steht, bringt es Tim Rödiger, der im AOK- Bundesverband die Abteilung Unternehmensentwicklung leitet, auf den Punkt. Doch unabhängig von Gesundheitsfonds und Morbi-rsa hat sich die Finanzlage der Krankenkassen in den letzten Jahren stabilisiert. Erstmals seit langer Zeit konnten sie wegen der guten Wirtschaftslage, sinkender Arbeitslosenzahlen, der Beitragssatzerhöhung von 14,9 auf 15,5 Prozent und einer Erhöhung des Steuerzuschusses von 7 auf bis zu 15 Milliarden Euro wieder ihre gesetz-

15 finanzierung der GKV 15 lich vorgeschriebenen Rücklagen aufbauen. In der Öffentlichkeit ist dabei der Eindruck entstanden, dass die GKV und der Gesundheitsfonds im Geld schwimmen, doch dieser Eindruck täuscht. In den letzten Jahren hatten wir eine Sondersituation. Niemand hätte gedacht, dass sich die Wirtschaft in Deutschland trotz europäischer Finanz- und Schuldenkrise so gut entwickelt, sagt Dorothee Schawo, Leiterin der Geschäftsführungseinheit Finanzen beim aok-bundesverband. So zählte die Bundesagentur für Arbeit Ende März 2013 mehr als 29 Millionen sozialversicherungspflichtig Beschäftigte 1,7 Millionen mehr als Ende März Wegen der guten Konjunktur gab es Tarifabschlüsse, die zu spürbar höheren Gehältern geführt haben. Davon hat die GKV profitiert, so Schawo weiter. Aber diese komfortable Situation wird nicht von Dauer sein. überschuss reicht nur einige tage 2012 erzielten die gesetzlichen Krankenkassen zwar einen Überschuss von 5,44 Milliarden Euro. Dazu muss man aber wissen, dass die GKV jeden Tag rund 500 Millionen Euro für ihre Versicherten ausgibt, das sind etwa 180 Milliarden Euro im Jahr. Mit diesem Finanzpolster lassen sich gerade einmal einige Tage lang die Ausgaben für Ärzte,

16 16 finanzierung der GKv Krankenhäuser, Arzneimittel, Krankengeld oder Heil- und Hilfsmittel begleichen. Sobald die Ausgaben die Einnahmen wieder übersteigen, wird auch die hohe Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds von rund 11,3 Milliarden Euro schnell aufgezehrt sein. Die aok möchte jedoch, dass die gegenwärtig gute Finanzlage nicht ins Wanken gerät, wenn die Konjunktur nachlässt. Die Reserven des Gesundheitsfonds, die die GKV- Mitglieder mit ihren Beiträgen finanziert haben, sollten deshalb, ähnlich wie in der Rentenversicherung, wo die hier Nachhaltigkeitsrücklage genannte Reserve nach oben begrenzt ist und Überschüsse für Beitragssenkungen verwendet werden müssen, ebenfalls einer gesetzlich festgelegten Höchstgrenze unterliegen. Einnahmen, die darüber hinaus gehen, sollten nur verwendet werden dürfen, um konjunkturbedingte Einnahmeausfälle auszugleichen. Gegenwärtig werden sie aber willkürlich eingesetzt, um den Bundeshaushalt zu entlasten. Das erschüttert das Vertrauen der Menschen in die Stabilität des Gesundheitswesens. Sie müssen sich auf Zusagen des Gesetzgebers verlassen können, sagt Kathrin Hayn, stellvertretende Leiterin der Geschäftsführungseinheit Finanzen beim aok-bundesverband. Eine solche Zusage ist der Bundeszuschuss, den die Regierung der GKV seit 2004 jedes Jahr aus Risikoausgleich nützt Kranken und Senioren Im Jahr 1994 wurde der Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt, um zu verhindern, dass Krankenkassen mit vielen kranken und älteren Versicherten gegenüber solchen mit überwiegend jungen, gesunden Versicherten finanziell benachteiligt sind. Der RSA unterschied aber nicht zwischen kranken und gesunden Versicherten, sondern berücksichtigte nur die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente. Damit lohnte es sich für eine Krankenkasse weiter, möglichst viele gesunde Menschen zu versichern, um ihren Beitragssatz niedrig zu halten. Krankenkassen mit vielen akut und chronisch kranken Versicherten hingegen mussten ihren Beitragssatz immer weiter erhöhen. Steuermitteln bereitstellt. Dieses Geld soll die versicherungsfremden Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen pauschal abgelten. Das fakten Das Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs, das am 1. Januar 2002 in Kraft trat, ergänzte den RSA um zwei weitere Merkmale. Die Krankenkassen erhielten nun Zuschläge für jeden Versicherten, der in ein Behandlungsprogramm für chronisch Kranke (DMP) eingeschrieben war. Außerdem wurde für schwerkranke Versicherte, deren Behandlung pro Jahr mehr als damals D-Mark kostete, ein Risikopool installiert. Kosten, die über diesen Schwellenwert hinausgingen, wurden zu 60 Prozent von allen Krankenkassen gemeinsam getragen. Dieser Wert wurde jährlich angepasst. Gleichzeitig enthielt die Reform den Beschluss, ab 2007 auch die Krankheitslast (Morbidität) als Ausgleichsfaktor im RSA zu berücksichtigen. Nach langem Hin und Her trat dann mit zwei Jahren Verspätung am 1. Januar 2009 der Morbi-RSA in Kraft. Er ist der Schlüssel, nach dem das Geld im Gesundheitsfonds an die gesetzlichen Krankenkassen verteilt wird. Neben den Parametern Alter, Geschlecht, Erwerbsminderungsrente und Teilnahme an einem DMP berücksichtigt er zusätzlich 80 schwere Krankheiten, darunter Krebs, HIV, Diabetes mellitus, verschiedene Herzerkrankungen und Depression. sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben wie etwa die kostenlose Mitversicherung von Kindern und Ehegatten oder das Mutterschaftsgeld. Seit

17 finanzierung der GKV 17 seiner Einführung wurde der Bundeszuschuss je nach Kassenlage vom jeweiligen Finanzminister immer wieder einmal angehoben oder gesenkt. Das ist bis heute so: Von den für 2013 und 2014 jeweils zugesagten 14 Milliarden Euro werden dieses Jahr nur 11,5 Milliarden Euro gezahlt, 2014 sollen es 10,5 Milliarden sein. Allein die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern und Jugendlichen kostet die GKV aber bereits jedes Jahr mehr als 16,1 Milliarden Euro. Die historisch gute Finanzlage und die Überschüsse im Gesundheitsfonds haben Bundesfinanzminister Wolfgang Schäuble die Entscheidung erleichtert, auf Kosten der GKV zu sparen. Den CDU-Politiker setzen der europäische Fiskalpakt und die damit verbundene Schuldenbremse unter Druck, die die Neuverschuldung auf 0,5 Prozent des Bruttoinlandsproduktes begrenzt. Dieses Bekenntnis zu mehr Haushaltsdisziplin wirkt sich auf die GKV aus. Künftig sollte deshalb genau im Gesetz stehen, welche Leistungen mit dem Bundeszuschuss finanziert werden, damit er nicht so einfach gekürzt werden kann. sparen hilft nur kurzfristig Schon 2013 werden die Ausgaben der GKV wieder stärker steigen als die beitragspflichtigen Einnahmen, prognostiziert Professor Klaus Jacobs, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Ein unverzichtbares Element der GKV-Finanzierung ist für den Wissenschaftler der Morbi-rsa: Ein solcher Risikostrukturausgleich ist für jeden sinnvollen Krankenkassenwettbewerb unverzichtbar. Der Morbi-rsa sorgt dafür, dass Einkommen und Krankheitsrisiko der Versicherten für die Wettbewerbsposition der Kassen nicht relevant sind. (siehe auch Kasten Risikoausgleich nützt Kranken und Senioren, Seite 16) Im Prinzip hat sich der Morbi-rsa bestens bewährt. Eine Schwachstelle ist jedoch ein Berechnungsfehler, der für einige Krankenkassen weitreichende finanzielle Auswirkungen hat. Denn die Zuweisungen, die sie für schwerkranke und Für die Versorgung Krebskranker sind die Zuweisungen aus dem Fonds um bis zu 50 Prozent zu gering. alte Versicherte aus dem Fonds erhalten, sind zu niedrig, während die Krankenkassen für jüngere und gesunde Versicherte zu viel Geld bekommen. Große Krankenkassen, die viele ältere und schwerkranke Menschen versichern, trifft dieser Fehler besonders. Für die Versorgung krebskranker Patienten beispielsweise sind die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds um bis zu 50 Prozent zu gering. Das Geld, das für die Versorgung dieser Menschen fehlt, etwa 400 Millionen Euro im Jahr, wird nach dem Gießkannenprinzip auf alle anderen Versicherten umverteilt. Die Folge: Für die Versorgung jüngerer und gesünderer Menschen in der GKV fließt zu viel Geld aus dem Gesundheitsfonds. Gerade solche Ungerechtigkeiten sollte der Morbi-rsa aber vermeiden, dafür wurde er eingeführt, kritisiert Dorothee Schawo den Berechnungsfehler. Klage gegen Rechenfehler Bereits 2011 hatte der Wissenschaftliche Beirat, der den Morbi-rsa im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums evaluiert, auf diese Ungenauigkeit hingewiesen. Über ein Dutzend gesetzliche Krankenkassen, darunter alle elf aoks, hatten deshalb vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen gegen diesen Berechnungsfehler geklagt. Mit Erfolg: Das Bundesversicherungsamt muss den Finanzausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen für 2013 neu berechnen. Das ist ein gutes Urteil für Patienten und Versicherte, konstatiert der Jurist Dr. Karl-Heinz Mühlhausen. Es beendet die bestehende Diskriminierung von alten und schwer kranken Menschen. n

18 si cher heit: Zustand des Sicherseins, Geschütztseins vor Gefahr oder Schaden; höchstmögliches Freisein von Gefährdungen; Gewissheit, Bestimmtheit; das Freisein von Fehlern und Irrtümern; ZuverlässIGKeit

19 Die AOK ist ein großer und einflussreicher Partner. Kunden und Mitarbeiter sind bei uns in besten Händen. Wir bieten mehr Sicherheit durch Erfahrung, Kompetenz und Qualität gerade auch in schwierigen Situationen.

20 20 Pflegereform Endlich handeln! Das Thema Pflege ist da angekommen, wo es hingehört: mitten in der Gesellschaft. Gelegentlich beherrscht es sogar die Schlagzeilen. Zum Beispiel, als der damalige Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler das Jahr 2011 zum Jahr der Pflege ausrief. Oder als Familienministerin Kristina Schröder die Familienpflegezeit einführte, die Unternehmen ihren Beschäftigten gewähren können, aber nicht müssen. Oder wenn Reportagen und Fernsehdokumentationen über die Umstände berichten, unter denen alte Menschen in Heimen oder von Pflegediensten versorgt werden, und Pflegekräfte oder Angehörige ihren Alltag beschreiben, der sie oft an den Rand ihrer Kräfte bringt und krank macht. Wenn von der steigenden Zahl altersverwirrter Menschen die Rede ist, die manchmal durch das Raster der gesetzlichen Pflegestufen fallen. Oder wenn es darum geht, wie der Fachkräftemangel behoben werden kann, der längst Realität ist. tropfen auf den heissen stein Doch noch immer hat die Politik sich nicht um die Probleme im Bereich der Pflege und der gesetzlichen Pflegeversicherung gekümmert. Die Änderungen, die das Pflegeneuordnungsgesetz 2012 gebracht hat, reichen bei Weitem nicht aus, sagt Jan Carels, Leiter der Geschäftsführungseinheit

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