Leistungsfähigkeit und Effizienz von Gesundheitssystemen: Die Schweiz im internationalen Vergleich

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1 Leistungsfähigkeit und Effizienz von Gesundheitssystemen: Die Schweiz im internationalen Vergleich von GEBHARD KIRCHGÄSSNER Universität St. Gallen, Schweizerisches Institut für Aussenwirtschaft und Angewandte Wirtschaftsforschung, Leopoldina und CESifo und BERIT GERRITZEN Universität St. Gallen, Schweizerisches Institut für Aussenwirtschaft und Angewandte Wirtschaftsforschung Gutachten zuhanden des Staatssekretariats für Wirtschaft (SECO) Überarbeitete Fassung, 5. April Anschrift: Prof. Dr. Gebhard Kirchgässner Universität St. Gallen SIAW-HSG Bodanstrasse 8 CH-9000 St. Gallen Schweiz Gebhard.Kirchgaessner@unisg.ch

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3 Zusammenfassung Aufgabe dieser im Auftrag des Staatssekretariats für Wirtschaft (SECO) durchgeführten Untersuchung ist es, das Gesundheitssystem der Schweiz mit denjenigen anderer hoch entwickelter Länder zu vergleichen, die eine ähnliche Struktur aufweisen, um nach Möglichkeit Potentiale zur Steigerung der Effizienz bzw. zur Einsparung von Kosten unter Beibehaltung seiner Qualität aufzuspüren. Für diesen Vergleich bieten sich insbesondere die westeuropäischen OECD-Staaten an, aber auch Australien und Kanada, die eine ähnliche Struktur in der Krankenversicherung aufweisen. Der Vergleich der verschiedenen Systeme ergab für die Schweiz u.a. Folgendes: (i) (ii) Die Qualität der Leistungen des schweizerischen Gesundheitswesens ist unbestritten hoch. Dies zeigt sich nicht nur bei den traditionellen Indikatoren für den Gesundheitszustand der Bevölkerung, wie z.b. der Lebenserwartung bei der Geburt, sondern auch bei neueren Verfahren, die versuchen, die durchschnittliche Gesundheit der Bevölkerung direkter zu erfassen, und es gilt auch für den Bereich der Zahnheilkunde. Die Schweizerinnen und Schweizer sind sich auch dessen bewusst, dass ihr Gesundheitssystem eine hohe Qualität aufweist. Qualitätsmängel bestehen zum einen im Bereich der Prävention und zum anderen im Bereich der Information für die Patienten. Dagegen ist das System insofern fair, als es durch die allgemeine Versicherungspflicht allen Einwohnern einen gleichmässigen Zugang zu einem umfangreichen Leistungskatalog ermöglicht; explizite oder implizite Zugangsbeschränkungen als Folge zu geringen Einkommens bestehen kaum. Auch die Kosten dieses Systems sind sehr hoch; sie gehören sowohl absolut als auch relativ (im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt) hinter den Vereinigten Staaten zu den höchsten der Welt. Dabei ist der Anteil, den die privaten Haushalte selbst tragen, hinter Mexiko und Südkorea der höchste unter allen OECD-Ländern. (iii) Bei der Kostenstruktur fällt auf, dass der Anteil der Kosten für die stationäre Behandlung im internationalen Vergleich sehr hoch und dass er zudem in den vergangenen Jahren im Gegensatz zu den übrigen OECD-Staaten nicht gesunken ist. Dies dürfte sich auch durch die Einführung der Fallpauschalen kaum ändern. Der Anteil der Ausgaben für Medikamente ist im internationalen Vergleich eher gering, und zwar sowohl pro Kopf (kaufkraftbereinigt) als auch als Anteil am Bruttoinlandsprodukt. Bei der Versorgung mit Zahnärzten sowie der Zahl der Zahnarztbesuche liegt die Schweiz im OECD-Mittelfeld. (iv) Der von der Grundversorgung abgedeckte Leistungskatalog ist im internationalen Vergleich umfangreich; dies gilt jedoch weniger für die Prävention und gar nicht für die Zahnheilkunde. (v) Mit den Ausgaben für die Langzeitpflege befindet sich die Schweiz in der Spitzengruppe der OECD-Staaten, wobei der eigene Beitrag mit über 60 Prozent in keinem anderen betrachteten Land einen solch hohen Anteil hat wie in der Schweiz. Dies

4 II hängt wesentlich damit zusammen, dass in diesem Bereich weder eine Sozialversicherung noch ein relevantes Angebot privater Versicherungen besteht. Neben den von den Krankenkassen betragenen Gesundheitskosten (im engeren Sinn) werden diese Kosten durch die Einkommen und Vermögen der Betroffenen bzw. ihrer Familienangehörigen getragen sowie, soweit dies nicht ausreicht, durch steuerfinanzierte Ergänzungsleistungen abgedeckt. Fragt man, wovon die Qualität eines Gesundheitssystems abhängt, dann ergibt sich aus dem internationalen Vergleich, dass es insbesondere der Umfang und die Erreichbarkeit der Leistungen und der Zugang zu Medikamenten sowie in geringerem Umfang Rechte und Information der Patienten sind. Die Kosten des Gesundheitswesens hängen dagegen neben dem Einkommen vor allem von der Altersstruktur einer Gesellschaft, aber auch von der Finanzierung des Systems ab: Während die direkten privaten Zuzahlungen einen dämpfenden Effekt haben, der jedoch statistisch nicht signifikant ist, hat der Anteil der über eine Privatversicherung abgegoltenen Leistungen eine statistisch hoch signifikante, die Kosten erhöhende Wirkung. Vergleicht man in der hier vorgenommenen Weise die Struktur des schweizerischen Gesundheitswesens mit den Strukturen in anderen Ländern, dann fallen vor allem fünf Elemente auf: (i) Die Schweiz hat einen vergleichsweise hohen Anteil an Kosten, der direkt von den Bürgerinnen und Bürgern und nicht von der sozialen Krankenversicherung getragen wird. (ii) Der Anteil der stationären an den gesamten Kosten des Gesundheitswesens ist sehr hoch. (iii) Die Zahnbehandlung ist nahezu komplett aus dem Behandlungskatalog ausgenommen. (iv) Sieht man einmal von der Zahnbehandlung ab, dann hat die Prävention ein vergleichsweise geringes Gewicht. (v) Es gibt keine explizite Versicherung für die Langzeitpflege. Hierzu ist Folgendes anzumerken: (i) (ii) Der hohe Anteil der direkt getragenen Kosten sollte einen kostendämpfenden Effekt haben. Die empirische Evidenz spricht jedoch nicht dafür, dass eine Verschiebung der Lasten von der solidarischen Grundversicherung in jenen Bereich, der privat abgedeckt wird, zu einer signifikanten Kostendämpfung führen wird. Werden die Leistungen durch private Zusatzversicherungen finanziert, führt es eher zu einem Anstieg der Gesamtkosten. Im Übrigen warnt sogar die OECD angesichts des bereits jetzt hohen Anteils und möglicher negativer Konsequenzen vor einer generellen weiteren Erhöhung der Zuzahlungen in der Schweiz und empfiehlt eher strukturelle Veränderungen. Die politischen Möglichkeiten, hier Einsparungen zu erzielen, sind begrenzt. Der im internationalen Vergleich sehr hohe Anteil der stationären an den gesamten Kosten des Gesundheitswesens ist ein Punkt, dem in einer Reformstrategie besondere Aufmerksamkeit zukommen sollte. Der wesentliche Grund dafür dürfte sein, dass die Leistungen in den Spitälern zu teuer produziert werden. Wie der Vergleich der (vorläufigen) Fallpauschalen in der Schweiz mit denjenigen in Deutschland zeigt, dürfte sich daran auch durch die generelle Einführung der Fallpauschalen im Jahr 2012 kaum etwas ändern.

5 III Die Fallpauschalen könnten in Zukunft jedoch insoweit helfen, als sie Transparenz erzeugen und deutlich machen, welche Spitäler mit überdurchschnittlichen Kosten arbeiten. Dazu sollte freilich auch Transparenz bezüglich der Qualität der Leistungen geschaffen werden, wie sie z.b. seit längerem von der OECD gefordert wird. Nur wenn hinreichend Information über die Qualität der Behandlung vorhanden ist, kann die Leistung eines Spitals korrekt eingeschätzt werden. Solche Transparenz ist zudem notwendig, um mögliche negative Auswirkungen von Fallpauschalen zu verhindern. (iii) Dass die Kosten der Zahnbehandlung durch die Grundversorgung nicht abgedeckt werden, muss keine negativen Auswirkungen haben. Die zahnärztliche Versorgung ist auch im internationalen Vergleich gut, und beim objektiven Mass der Kaufähigkeit älterer Menschen nimmt die Schweiz einen Spitzenplatz ein. Dies dürfte mit der guten (individuellen) Prophylaxe, aber auch damit zusammenhängen, dass man die Kosten für Behandlungen selbst tragen muss. Da hier der Zusammenhang zwischen Prophylaxe und später möglicherweise anfallenden Kosten sehr viel deutlicher als in anderen Bereichen ist, sollte auch die Verhaltensreaktion stärker ausfallen. (iv) Abgesehen von der Zahnheilkunde ist die Prävention im schweizerischen Gesundheitssystem vergleichsweise wenig entwickelt. Bessere Prävention führt freilich nicht generell zu geringeren Kosten. Wenn durch Prävention eine Krankheit frühzeitig erkannt und dadurch das Leben verlängert wird, mögen zwar im Augenblick die Kosten gesenkt werden, aber dies kann dadurch mehr als aufgewogen werden, dass man zum einen in höherem Alter ceteris paribus höhere Kosten verursacht und dass man zweitens später möglicherweise an einer anderen Ursache sterben wird, die noch höhere Kosten verursacht. Dies spricht nicht gegen Prävention, da dadurch im Allgemeinen das gesunde Leben verlängert und damit das Wohlbefinden der Menschen erhöht werden kann, wohl aber gegen die häufig geäusserte aber dennoch naive Auffassung, dass durch verbesserte Prävention die Gesundheitskosten generell gesenkt werden könnten. (v) Sieht man davon ab, dass die Krankenkassen die medizinischen Kosten der Langzeitpflege weitgehend abdecken, gibt es in der Schweiz keine Sozialversicherung, die das übrige Risiko übernimmt. Daher sollte man erwarten, dass hier die privaten Versicherungen eine bedeutende Rolle spielen. Dies ist jedoch nicht der Fall. Man könnte daraus folgern, dass eine Sozialversicherung bzw. zumindest eine Versicherungspflicht sinnvoll wäre. Dies muss nicht so sein: Das jetzige System, welches bei vorhandenem Einkommen und Vermögen die Betroffenen selbst in die Pflicht nimmt und dann, wenn die eigenen Mittel nicht ausreichen, mit steuerfinanzierten Ergänzungsleistungen arbeitet, ist dem System einer Pflichtversicherung nicht unbedingt unterlegen. Noch weitere Punkte ergeben sich aus dem hier angestellten Vergleich der Gesundheitssysteme und legen Potentiale zur Steigerung der Effizienz nahe. Dies gilt z.b. für die Medikamentenpreise. Zwar wurden die Preise für patentgeschützte Originalmedikamente in den vergangenen Jahren den durchschnittlichen Preisen in anderen europäischen Ländern mit hohem Einkommen weitgehend angepasst, aber der geringe Marktanteil der Generika und

6 IV deren im internationalen Vergleich hohen Preise zeigen, dass in diesem Bereich noch erhebliche Einsparpotentiale bestehen. Eine Steigerung der Effizienz muss jedoch nicht implizieren, dass dadurch die Kosten sinken; es kann auch eine Steigerung der Qualität bedeuten. Dies gilt z.b. bezüglich der Information der Bevölkerung über verschiedene Aspekte des Gesundheitswesens. Zu Recht wird von internationaler Seite angemerkt, dass diese im Vergleich mit anderen Ländern wenig entwickelt ist. So gibt es z.b. nach wie vor keine Informationen über die Qualität der Spitäler sowie keine auf Laien ausgerichtete umfassende Beschreibung der Arzneimittel. Ein weiterer Aspekt, der zu überdenken wäre, ist das Fehlen einer Versicherung gegen Schäden, die durch eine medizinische Behandlung entstehen, auch wenn den behandelnden Ärzten keine Schuld nachgewiesen werden kann. Angesichts der bekannten Schwierigkeiten, ärztliche Kunstfehler nachzuweisen, könnte ein solches,no-fault-malpractice System, wie es vor allem in den skandinavischen Ländern existiert, die Lage der Patienten in solchen Situationen erheblich verbessern. Schliesslich sollte man sich genauer über die Rolle des Wettbewerbs im Gesundheitswesen klar werden. Im heutigen System wird vor allem auf den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen gesetzt; es wird unterstellt, dass durch das Wechseln zu einer Krankenkasse mit niedrigeren Prämien die Belastung der Bürgerinnen und Bürger gesenkt werden könne. Dementsprechend wird auch zu solchen Wechseln ermutigt. Soweit damit nicht ein Wechsel in eine andere Versicherungsform verbunden ist, die zu geringeren Leistungen führt, wie z.b. aus der freien Versicherung in eine HMO, wird dadurch jedoch keine einzige Leistung weniger erbracht, und die gesamten Kosten des Gesundheitswesens können auch nicht sinken. Andererseits führen diese Wechsel zu erheblichen Verwaltungskosten, die wiederum durch eine Erhöhung der Prämien aufgefangen werden müssen. Während der Wechsel zu einer anderen Kasse somit individuell rational sein kann, sehen wir uns gesellschaftlich betrachtet einem Gefangenendilemma gegenüber: Wenn alle versuchen, ihre Prämien auf diese Art und Weise zu senken, steigt die durchschnittliche Prämie. Wechsel machen nur dann gesamtgesellschaftlich Sinn, wenn die tieferen Prämien durch tiefere Kosten gerechtfertigt sind und nicht durch eine günstigere Risikostruktur. Der Vergleich mit den ähnlich konstruierten Systemen in Kanada und Australien zeigt, dass der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen auch dort im Wesentlichen ein Wettbewerb um günstige Risiken ist. Dies ist zwangsläufig der Fall, wenn der Risikoausgleich zwischen den Kassen nicht hinreichend ist, was in der Schweiz bisher zweifellos der Fall ist. Ob dies durch den neuen Risikoausgleich, der ab dem Jahr 2012 gelten wird, signifikant verbessert werden wird, bleibt abzuwarten. Zudem ist offen, ob verstärkter Wettbewerb zur Kostensenkung beiträgt oder vor allem, wie in den Niederlanden, zu einem die Kosten steigernden Qualitätswettbewerb führen würde. Wettbewerb ist in bestimmten Bereichen des Gesundheitswesens wichtig, aber es muss ein sorgfältig regulierter Wettbewerb sein, in welchem die Rolle des Staates mit derjenigen von Märkten vernünftig austariert ist. Nur dann sind Effizienzgewinne zu erzielen.

7 V Inhalt Zusammenfassung I 1 Einleitung 1 2 Zur Effizienz von Gesundheitssystemen: Ein Literaturüberblick 4 3 Die Qualität des schweizerischen Gesundheitswesens 7 4 Die Entwicklung der Kosten 16 5 Die Kostenstruktur Die Fallpauschalen: Ein Vergleich zwischen der Schweiz und Deutschland Zahnarztleistungen Medikamente Die Rolle privater Zusatzversicherungen: Ein Vergleich zwischen der Schweiz, Kanada und Australien 37 6 Die Leistungen der Sozialversicherungen 38 7 Die Langzeitpflege Kosten und Finanzierung der Langzeitpflege Leistungen im Rahmen der Langzeitpflege Längerfristige Trends 53 8 Beziehungen zwischen Inputs und Outputs des Gesundheitssystems Bestimmungsfaktoren der Qualität des Gesundheitswesens Bestimmungsfaktoren für die Kosten des Gesundheitswesens 59 9 Abschliessende Bemerkungen 62 Literaturverzeichnis 69 Anhang 77

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9 1 Einleitung [1] Das Gesundheitssystem der Schweiz ist für seine hohe Qualität bekannt, aber auch für seine hohen Kosten. 1) Welches Mass man auch immer verwendet: Die Schweiz befindet sich sowohl bei den Indikatoren für die Qualität als auch bei jenen für die Kosten dieses Systems im internationalen Vergleich in der Spitzengruppe. Andererseits gibt es Länder wie z.b. Staaten in Skandinavien, die ebenfalls eine sehr hohe Qualität liefern, jedoch zu deutlich geringeren Kosten. Es lohnt sich daher zu fragen, worauf die besonders hohen Kosten in der Schweiz zurückzuführen sind. [2] Dass die Kosten hoch sind, ist jedoch nicht das eigentliche Problem; die Schweiz ist in vielerlei Hinsicht eine Hochpreisinsel, aber auch ein Hochlohnland. Viel schwerer wiegt, dass die Kosten nicht nur permanent, sondern im längerfristigen Trend auch stärker als das Einkommen (bzw. stärker als das Bruttoinlandsprodukt (BIP)) steigen. Damit liegt die Schweiz, wie unten noch verdeutlicht werden wird, freilich im internationalen Trend. Auch dies sollte für sich betrachtet kein Problem darstellen; schliesslich gibt es auch andere prosperierende Sektoren, die schneller als das BIP wachsen, und in aller Regel ist man in einem Land froh um solche Sektoren; sie schaffen zusätzliche Beschäftigung. 2) [3] Das eigentliche Problem des Gesundheitsbereichs liegt darin, dass der Marktmechanismus hier aus sozialen Überlegungen heraus in erheblichem Umfang ausser Kraft gesetzt wurde: Jedes Mitglied unserer Gesellschaft soll unabhängig von seiner/ihrer ökonomischen Situation im Rahmen der Grundversorgung entsprechend den medizinischen Notwendigkeiten gleichermassen gut versorgt werden. Was zu dieser Grundversorgung gehört, wird politisch festgelegt, sei es in Positivlisten wie z.b. der Spezialitätenliste für Arzneimittel, sei es in Negativlisten, indem z.b. die Kosten für Schönheitsoperationen explizit ausgenommen werden. 3) Selbstverständlich können darüber hinausgehende Leistungen von denjenigen, die sich dies leisten können bzw. eine entsprechende Zusatzversicherung abgeschlossen haben, in Anspruch genommen werden. [4] Die Bezahlung ärztlicher Leistungen erfolgt daher (zumindest in der Grundversorgung) nicht nach dem Spiel von Angebot und Nachfrage, sondern weitgehend über staatlich administrierte bzw. zumindest staatlich genehmigte Preise. Zudem werden die Leistungen nicht direkt durch die Konsumenten (Patienten) finanziert, sondern durch Pflichtversicherungen. Deren Prämien reflektieren jedoch das individuelle Risiko nicht, da sie sich (innerhalb des gleichen Kantons und der gleichen Versicherungsgesellschaft) nur geringfügig nach dem Alter unterscheiden dürfen. Daraus ergeben sich eine ganze Reihe von Problemen bei den Patienten, den Ärzten (bzw. Spitälern) sowie den Versicherungsgesellschaften, insbesondere die anbieterinduzierte Nachfrage sowie die Jagd der Versicherungen nach guten Risiken. Diese 1. Siehe hierzu (12/11/10). 2. So kommen z.b. R. ITEN et al. (2010, S. 5) zu folgendem Schluss: "langfristig wirken sich steigende Gesundheitsausgaben tendenziell positiv auf die Wirtschaft aus." 3. Siehe hierzu die Auflistung der Negativlisten in Tabelle 6.3, S. 43.

10 2 Herausforderungen gehen weit über die traditionell bei Versicherungen auftretenden Probleme, wie das moralische Risiko und die adverse Selektion, hinaus. 4) [5] Bei anderen Gütern und Dienstleistungen vertrauen wir im Allgemeinen darauf, dass solche Probleme, falls sie auftauchen, über den Marktprozess bzw. den Wettbewerb zumindest in einigermassen befriedigender Art und Weise gelöst werden. Wegen der weitgehenden Ausschaltung des Wettbewerbs kann dies im Gesundheitswesen nicht funktionieren, auch wenn der Wettbewerb in wesentlichen Teilen dieses Sektors nach wie vor eine wichtige Rolle spielen kann. Mit der Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) im Jahr 1996 hatte man von bürgerlicher Seite der Bevölkerung versprochen, durch den zusätzlichen Wettbewerb würde der Kosten- bzw. Prämienanstieg im Gesundheitswesen zumindest gedämpft. 5) Tatsächlich sind die Prämien danach aber nicht weniger stark angestiegen. 6) Offensichtlich haben sich die damaligen Erwartungen nicht erfüllt. [6] Man muss einsehen, dass es keine einfachen Lösungen zur Bewältigung dieser Probleme gibt. Dies gilt auch für die Begrenzung des Anstiegs der Prämien und Kosten. Zudem gibt es gute Gründe dafür, dass die gesamten Aufwendungen im Gesundheitssektor auch in Zukunft stärker als das Einkommen steigen werden, was nicht ohne Auswirkungen auf die Prämien bleiben kann. 7) Dies bedeutet jedoch nicht, dass der jetzige Zustand nicht verbessert werden könnte: Wenn andere Länder ein ähnlich gutes System der Gesundheitsvorsorge aber zu deutlich geringeren Kosten haben, ist zu vermuten, dass im schweizerischen System noch erhebliche Möglichkeiten zur Steigerung der Effizienz gegeben sind, auch ohne die Leistungen in der Grundversorgung einzuschränken. Andererseits sollten freilich auch diese Leistungen in ihrem heutigen Umfang nicht sakrosankt sein. [7] Aus diesen Gründen bietet sich ein internationaler Vergleich an. Dieser Vergleich muss sich zunächst auf die beiden Aspekte beziehen, die im Mittelpunkt der meisten Diskussionen stehen: die Qualität und die Kosten des Gesundheitssystems. Von zentraler Bedeutung ist hierbei die Frage, ob die Qualität (im Vergleich zu anderen Ländern) tatsächlich so hoch ist, wie behauptet wird, und ob sie die hohen Kosten rechtfertigt. Schliesslich ist die Qualität des Gesundheitswesens nicht so einfach messbar wie seine Kosten; bei letzteren dürfte die Spitzenposition der Schweiz (hinter den Vereinigten Staaten) kaum bestritten werden. [8] Was ebenfalls interessieren muss, ist die Struktur der Kosten: Die Schweiz wendet, wie unten zu zeigen sein wird, sehr viel für die stationäre (und vergleichsweise weniger für die ambulante) Behandlung auf. Eine Verschiebung von der stationären zur ambulanten Behandlung könnte dort, wo sie angezeigt erscheint, eine Verringerung des Aufwands bewirken. Auch eine Ausweitung der privaten Zuzahlungen könnte dort, wo sie sozial vertretbar ist, zur Kostendämpfung beitragen, da sie mehr Eigenverantwortung der Patienten bewirkt. Dies ist 4. Siehe hierzu auch KOMMISSION FÜR KONJUNKTURFRAGEN (2006, S. 31ff.). Für einen Nachweis einer durch Ärzte induzierten Nachfrage in den Vereinigten Staaten siehe z.b. B. KIM (2010). 5. Siehe z.b. T. HEBERLEIN, Die Reform der Krankenversicherung: Ein Gesetz für die Zukunft, Neue Zürcher Zeitung Nr. 268 vom 16. November 1994, S Zwischen 1998 und 2010 stiegen die Prämien in der Grundversorgung durchschnittlich um 4.8 Prozent pro Jahr. Siehe hierzu (30/11/10). 7. Siehe hierzu KOMMISSION FÜR KONJUNKTURFRAGEN (2006, S. 36f.).

11 3 zumindest ein Standardargument der Gesundheitsökonomen, auch wenn es nicht unumstritten ist. 8) [9] Ein Bereich, dessen Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben heute noch vergleichsweise gering ist, der aber in Zukunft deutlich ansteigen dürfte, ist jener der Alterspflege. Mit zunehmender Alterung der Bevölkerung dürfte der Anteil jener, die pflegebedürftig sind, zunehmen. 9) Wie diese in Zukunft steigenden Kosten in der Schweiz gedeckt werden sollen, ist noch völlig offen. Auch hier bietet sich ein Blick auf die internationale Szene an. [10] Bei all dem stellt sich selbstverständlich die Frage, womit das schweizerische Gesundheitswesen verglichen werden soll bzw. welche Länder in diesen Vergleich einbezogen werden sollen. Auch wenn man von Datenproblemen absieht, dürfte es wenig Sinn machen, deutlich weniger entwickelte Länder für eine vergleichende Untersuchung heranzuziehen. Insofern eignen sich am ehesten die OECD-Länder, auch wenn etliche davon einen deutlich geringeren Entwicklungsstand als die Schweiz aufweisen. Für diese Ländergruppe spricht auch, dass hier die meisten Daten verfügbar sind. 10) Unter den OECD-Mitgliedern bieten sich vor allem kleinere europäische Länder wie die skandinavischen Staaten und die Niederlande an. Deutschland ist in diesem Zusammenhang ebenfalls interessant, aber nicht deshalb, weil es unser wirtschaftlich wichtigster Nachbar ist, sondern aus zwei anderen Gründen. Zum einen hat Deutschland in den letzten Jahrzehnten eine Reihe von Reformen durchgeführt, die zumindest vorübergehend den Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP stabilisiert haben. Zweitens hat es in den neunziger Jahren partiell und seit 2004 flächendeckend die Fallpauschale im stationären Bereich eingeführt, ein Unterfangen, welches ab 2012 in der Schweiz ebenfalls flächendeckend gelten soll; derzeit gibt es hierzu nur Probeläufe. Dabei wird man sich stark an den deutschen Fallpauschalenkatalog anlehnen. Insofern lohnt sich hier ein Vergleich. Australien und Kanada sind schliesslich deshalb interessant, weil ihre Krankenversicherungssysteme ähnlich strukturiert sind wie das der Schweiz: Es gibt eine allgemeine Grundversorgung durch eine staatliche bzw. staatlich regulierte Versicherung sowie private Zusatzversicherungen, die Ansprüche, welche über die Grundversorgung hinausgehen, abdecken sollen. 11) [11] Im Folgenden geht es freilich nicht um einen allgemeinen Vergleich von Gesundheitssystemen, sondern um die Beantwortung der Frage, wie sich das schweizerische System im Vergleich mit den Gesundheitssystemen anderer Länder darstellt, um (nach Möglichkeit) Stärken und Schwächen herauszufinden und Ansätze zur Effizienzsteigerung aufzuzeigen. Hierfür soll zunächst die Qualität des schweizerischen denjenigen ausländischer Gesundheits- 8. Siehe hierzu K. KRAFT und J.-M. VON DER SCHULENBURG (1986, 1987), M. RIEDEL (1998) oder M. HOEL (2005). Eine Gegenposition vertreten J. HOLST und U. LASSER (2003) sowie J. HOLST (2007). P. ZWEIFEL und O. WASER (1987) zeigen, dass Belohnungen (wie Bonusangebote) eher zur Kosteneinsparung führen als negative Sanktionen (wie Selbstbeteiligungen oder Franchisen). 9. Siehe hierzu z.b. die Schätzungen in F. HÖPFLINGER und V. HUGENTOBLER (2003). 10. Siehe hierzu insbesondere die OECD Health Statistics ( sowie verschiedene Einzelstudien, die im Rahmen der OECD angestellt wurden, wie z.b. I. JOUMARD, CH. ANDRÉ und CH. NICQ (2010). Die OECD- Daten sind beschrieben in OECD (2009). 11. Siehe hierzu z.b. S. GECHERT (2010).

12 4 systeme gegenübergestellt werden, wobei wir über die üblicherweise verwendeten Indikatoren Lebenserwartung und Säuglingssterblichkeit hinausgehen (Abschnitt 3). Danach beschäftigen wir uns mit der absoluten Höhe der Kosten und ihrer Aufteilung auf die verschiedenen Akteure des Gesundheitswesens (Abschnitt 4), bevor wir auf die Kostenstruktur eingehen (Abschnitt 5). Abschnitt 6 zeigt auf, was in den untersuchten Ländern in der Grundversorgung angeboten wird und inwieweit Massnahmen zur Eindämmung der Kosten im ambulanten Bereich ergriffen wurden. Abschnitt 7 beschäftigt sich mit der Alterspflege. In Abschnitt 8 wird mit Hilfe von Regressionsanalysen untersucht, welche Beziehungen zwischen Inputs und Outputs des Gesundheitssektors bestehen bzw. welche Faktoren die Qualität, respektive die Kosten des Gesundheitswesens beeinflussen. Daraus können Schlüsse für Politikoptionen gezogen werden (Abschnitt 9). Davor aber soll ein kurzer Überblick über bereits existierende international vergleichende Untersuchungen zur Effizienz von Gesundheitssystemen gegeben werden (Abschnitt 2). 2 Zur Effizienz von Gesundheitssystemen: Ein Literaturüberblick [12] Als Indikatoren für die Qualität eines Gesundheitssystems bzw. den Gesundheitszustand einer Bevölkerung werden üblicherweise die Lebenserwartung (bei der Geburt) und die Säuglingssterblichkeit 12) verwendet, sowie zum Teil auch die Anzahl der,verlorenen potentiellen Lebensjahre (,potential years of life lost ) d.h. jener Jahre, welche die Menschen in den einzelnen Ländern bei einem besseren Gesundheitssystem vermutlich zusätzlich gelebt hätten. 13) Diese Messgrösse ist definiert als die Zahl jener Lebensjahre, die durch einen frühzeitigen Tod, d.h. einen Tod unter 70 Jahren, verloren gegangen sind, bezogen auf 100'000 Einwohner. Ein Vergleich der verschiedenen Länder anhand dieser Indikatoren findet sich in vielen Publikationen. Häufig werden diese Indikatoren zusammen mit den Kosten des Gesundheitswesens graphisch dargestellt, wobei sich zeigt, dass die Korrelationen zwischen diesen Variablen teilweise sehr gering sind. 14) Dies ist zwar ein vergleichsweise einfaches Verfahren, es sagt aber nur bedingt etwas über die Effizienz des Gesundheitssystems aus. 15) [13] Es gibt freilich auch einige wenige Studien, welche dieses Problem genauer angehen. So untersuchen es z.b. Z. OR, J. WANG und D. JAMISON (2005) mit einer Panel-Analyse für 21 OECD-Länder und den Zeitraum von 1970 bis Die von ihnen verwendeten Indikatoren für die Qualität des Gesundheitswesens sind die Lebenserwartung bei der Geburt, die Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren, frühzeitige Sterblichkeit durch Herzkrankheiten (jeweils getrennt für Frauen und Männer) sowie die Säuglingssterblichkeit. Die Schweiz liegt 12. Die Säuglingssterblichkeit wird gemessen als Anzahl der Todesfälle von Kindern unter einem Jahr bezogen auf 1000 Lebendgeburten. Siehe hierzu auch die,indikatoren zur Gesundheit im europäischen Vergleich im Statistischen Jahrbuch der Schweiz 2010, Tabelle , S Zu den Definitionen dieser und weitere Indikatoren siehe z.b. OECD (2009, S. 15ff.). 14. Siehe z.b. die grossen Studien von WHO (2000, S. 43f.) und OECD (2004, 2004a), aber auch KOMMISSION FÜR KONJUNKTURFRAGEN (2006, S. 27f.). 15. In V. PARIS, M. DEVAUX und L. WEI (2010) findet sich ein Vergleich der institutionellen Charakteristika der Gesundheitssysteme von 29 OECD Staaten. Es bleibt in dieser Arbeit jedoch bei einer reinen Deskription; diese Charakteristika werden weder zur Qualität noch zu den Kosten dieser Systeme in Beziehung gesetzt.

13 5 dabei jeweils im (unteren) Mittelfeld. In der Gesamteinschätzung liegen 14 von 21 Ländern vor ihr. Eine ähnlich negative Einschätzung ergibt sich in der Panelanalyse von I. JOUMARD, CH. ANDRÉ und CH. NICQ (2010). [14] Die meisten neueren Arbeiten verwenden jedoch eine,datenumhüllende Analyse (Data Envelopment Analysis (DEA)), bei welcher,effizienzgrenzen für den Gesundheitssektor berechnet werden: gegeben die jeweiligen Inputs in dieses System wird geschätzt, welcher Gesundheitszustand der Bevölkerung maximal erreicht werden könnte. Für die einzelnen Länder wird dann ermittelt, wie weit sie von dieser Grenze entfernt sind. 16) Neben dieser,output-bezogenen gibt es auch eine,input-bezogene Variante der DEA-Analyse. Bei ihr wird gefragt, mit wie viel weniger Input der gleiche Gesundheitszustand der Bevölkerung wie bisher erzielt werden könnte. 17) [15] Die Aussagekraft der Ergebnisse dieser Studien in bezug auf die Schweiz ist freilich begrenzt. Zum Teil wird die Schweiz gar nicht in die Untersuchung einbezogen. 18) Andere Studien kommen zu eher merkwürdigen und zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen. So kommt die Schweiz z.b. bei V.N. BHAT (2005) unter 24 OECD Ländern nur auf Platz 16, während u.a. die Niederlande, das Vereinigte Königreich und die Türkei auf Platz 1 rangieren. Dagegen kommt die Schweiz bei E. GONZÁLES, A. CÁRCABA und J. VENTURA (2010) unter 27 Ländern mit hohem Einkommen immerhin noch auf Platz 8, wobei Japan, Luxemburg, Südkorea und die Slowakei gemeinsam den Spitzenplatz einnehmen, während die Niederlande nur auf Platz 21 kommen. 19) Auch wenn sie,nur auf Platz 8 landet, ist nach dieser Untersuchung das für die Schweiz geschätzte Verbesserungspotential sehr gering: Ohne dass höhere Kosten entstünden, könnte die Leistungsfähigkeit des Systems der Schweiz gerade einmal um 2.4 Prozent gesteigert werden. 20) Dabei wird diese Leistungsfähigkeit durch die Lebenserwartung und die Säuglingssterblichkeit erfasst. Ähnliches gilt für die Untersuchung von J. SPINKS und B. HOLLINGSWORTH (2009), die nur die Lebenserwartung bei der Geburt als relevante Variable verwenden. Mit Daten der OECD lag die Schweiz danach im Jahr 2000 auf und im Jahr 1995 nur 1.4 Prozent unterhalb der Effizienzgrenze; mit Daten der WHO lag sie im Jahr 1993 um 3.2 Prozent und im Jahr 1997 um 2.8 Prozent unter dieser Grenze. All dies sind Output-orientierte DEA Analysen, wie auch jene von I. JOUMARD et al. (2008) sowie I. JOUMARD, 16. Es gibt eine Fülle von Arbeiten mit diesem Verfahren für einzelne Bereiche des Gesundheitssektors, insbesondere für Spitäler, aber nur wenige für den Gesundheitssektor insgesamt. Zu Übersichten über diesen Ansatz sowie über die vorliegenden Arbeiten siehe B. HOLLINGSWORTH (2003, 2008), zur kritischen Einschätzung B. HOLLINGSWORTH und A. STREET (2006) sowie J. SPINKS und B. HOLLINGSWORTH (2009). 17. Siehe z.b. I. JOUMARD et al. (2008). 18. Siehe z.b. A. AFONSO und M.ST. AUBYN (2005), U. HÄKKINEN und I. JOUMARD (2007) sowie T. RÄTY und K. LUOMA (2010). 19. Ihr Ansatz nennt sich,wert-effizienz-analyse (Value Efficiency Analysis (VEA)) und stellt eine Verfeinerung der oben beschriebenen DEA dar. Sie vergleichen auch beide Ansätze miteinander. Bei den Ländern mit hohem Einkommen ergeben sich keine Rangunterschiede, während die beiden Verfahren in den Gruppen der Länder mit mittlerem und mit geringem Einkommen teilweise zu deutlich unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Arbeiten dürften auch darauf zurückzuführen sein, dass in diesen Analysen sehr unterschiedliche Inputvariablen verwendet werden. 20. Die Angaben beziehen sich auf das Jahr Gemäss einer vergleichbaren früheren Arbeit von D. RETZ- LAFF-ROBERT, C.F. CHANG und R.M. RUBIN (2004), die sich auf das Jahr 2000 bezieht, wären bezüglich der Säuglingssterblichkeit jedoch (je nach Schätzverfahren) Effizienzsteigerungen von 6.0 bzw Prozent und bei der Lebenserwartung von 0.21 bzw. 1.7 Prozent möglich.

14 6 CH. ANDRÉ und CH. NICQ (2010), wo die Schweiz ebenfalls nur knapp unterhalb der Effizienzgrenze liegt. Bei den Input-orientierten DEA Analysen schneidet sie dagegen deutlich schlechter ab. 21) [16] Auch wenn die Ergebnisse etwas gemischt sind, ergibt sich zumindest aus den Outputorientierten DEA-Untersuchungen doch das eigentlich vertraute Bild: dass das Gesundheitssystem in der Schweiz eine vergleichsweise hohe Qualität aufweist, seine Kosten aber auch vergleichsweise hoch sind. Ansätze zur Reform lassen sich aus solchen Globalanalysen jedoch kaum ableiten; sie geben bestenfalls Hinweise darauf, dass die Kosten (etwas) gesenkt werden könnten. Das,Wie? aber bleibt offen. Daher verzichten diese Arbeiten auch weitestgehend auf Politikempfehlungen. Eine Ausnahme davon ist die Arbeit von I. JOUMARD, CH. ANDRÉ und CH. NICQ (2010). Die entsprechenden Schlussfolgerungen ergeben sich dort jedoch nicht aus der Globalanalyse, sondern aus einer genaueren Betrachtung der Institutionen in den verschiedenen Ländern. Mit Hilfe einer Prinzipalkomponentenanalyse suchen sie Länder mit ähnlicher Struktur des Gesundheitswesens, und sie teilen die Schweiz in eine Gruppe ein mit den Niederlanden, Deutschland und der Slowakei, wobei die Schweiz in dieser Gruppe die höchste Effizienz aufweist. Aber auch für diese Untersuchung gilt, dass sie vergleichsweise allgemein bleibt und (selbstverständlich) nicht näher auf die einzelnen Länder (und damit auch auf die Schweiz) eingehen kann. 22) [17] Wie bereits erwähnt wurde, sind in all diesen Studien Lebenserwartung und Säuglingssterblichkeit die mit Abstand am häufigsten als Indikatoren verwendeten Grössen. Inzwischen gibt es jedoch auch andere Masse für den Gesundheitszustand einer Bevölkerung, deren Aussagekraft nicht geringer einzuschätzen ist und die man ebenfalls berücksichtigen sollte. Ausserdem sind erhebliche Zweifel daran erlaubt, ob solche Gesamtbeurteilungen überhaupt sinnvoll sind oder ob man sich bei solchen Analysen nicht auf Teilbereiche des Gesundheitswesens wie z.b. den Krankenhausbereich beschränken sollte, da eine,produktionsfunktion für das gesamte Gesundheitswesen eine zumindest nicht unproblematische Vorstellung ist. 23) [18] Zudem ergibt sich ein noch viel grundsätzlicheres Problem. Ob die Schweiz in diesen Analysen bezüglich der Effizienz ihres Gesundheitswesens besonders gut oder besonders schlecht abschneidet, sagt zwar etwas über Möglichkeiten zur Verbesserung dieser Effizienz aus, aber nur wenig darüber, inwieweit die hohen Ausgaben in der Schweiz gerechtfertigt werden können. Schliesslich wird hier eine rein,technische Effizienz betrachtet, d.h. es geht nur um den technischen Zusammenhang zwischen Inputs und Output, unabhängig von der Qualität des Outputs bzw. unabhängig davon, ob der betrachtete Output zufriedenstellend ist oder nicht. Es geht nicht (bzw. allenfalls sehr indirekt) um Erwägungen zur gesellschaftlichen Wohlfahrt. Selbst wenn wir z.b. der Untersuchung von V.N. BHAT (2005) glauben sollten, 21. Siehe hierzu I. JOUMARD et al. (2008, S.70ff.) sowie I. JOUMARD, CH. ANDRÉ und CH. NICQ (2010, S. 52, S. 88). 22. Dies ist freilich anders, wenn sich die OECD in einer Untersuchung ausschliesslich mit der Schweiz befasst. Siehe hierzu OECD (2006). 23. Siehe zu einer entsprechenden Kritik T. RÄTY und K. LUOMA (2005). Wir haben hier eine ähnliche Situation wie bei der Beurteilung der internationalen Wettbewerbsfähigkeit ganzer Wirtschaften. Auch dort wird argumentiert, dass solche Indikatoren bestenfalls für einzelne Sektoren einer Volkswirtschaft Sinn machen. Siehe hierzu z.b. P. KRUGMAN (1994).

15 7 gemäss welcher die Türkei und das Vereinigte Königreich (neben den Niederlanden) das effizienteste Gesundheitssystem unter den OECD-Ländern haben, heisst dies noch lange nicht, dass wir uns diese Länder als Vorbild nehmen sollten: Gegeben ihre heutige Situation würden die Schweizerinnen und Schweizer trotz seiner möglichen Effizienz sich mit einer z.b. am britischen Gesundheitssystem orientierten allgemeinen Gesundheitsversorgung kaum zufrieden geben. Insofern können wir die Ergebnisse dieser Studien zwar als Hinweise auf eine im Vergleich zu anderen Ländern nicht optimale Effizienz des schweizerischen Gesundheitswesens verstehen, daraus aber keine anderen, wesentlich weiter gehenden Schlussfolgerungen ziehen. Diese können sich nur aus einer genaueren Analyse der Situation in der Schweiz ergeben. 3 Die Qualität des schweizerischen Gesundheitswesens [19] Um die Qualität des Gesundheitssystems eines Landes zu erfassen, bedarf es objektiver Indikatoren. Am besten eigenen sich dafür Masse, die den Gesundheitszustand der Bevölkerung abbilden. Dies ist alles andere als trivial. 24) Die beiden traditionell am häufigsten verwendeten Indikatoren hierfür sind, wie bereits erwähnt, die Lebenserwartung und die Säuglingssterblichkeit. Bezüglich beider Indikatoren hat sich die Situation der Schweiz, aber auch diejenige relevanter Vergleichsländer, in den letzten Jahrzehnten nahezu kontinuierlich Abbildung 3.1: Entwicklung der Lebenserwartung, verbessert. Wie Abbildung 3.1 zeigt, ist die Lebenserwartung eines Neugeborenen in der Schweiz zwischen 1975 und 2008 von 74.8 Jahren auf 82.2 Jahre gestiegen. 25) Damit liegt die Schweiz nach Japan an zweiter Stelle der OECD-Staaten, sehr deutlich vor den Vereinigten 24. Siehe hierzu z.b. P. ZWEIFEL und G. ZYSSET-PEDRONI (1992). 25. Siehe hierzu auch Tabelle A3.1 im Anhang.

16 8 Staaten mit ihrem massiv teureren Gesundheitssystem. 26) Allerdings gibt es nach wie vor erhebliche Unterschiede zwischen Männern und Frauen: Bei letzteren liegt die Lebenserwartung in der Schweiz heute bei 84.6 Jahren, während sie bei den Männern nur 79.8 Jahre beträgt. Hier liegt die Schweiz bei den Frauen auf dem zweiten und bei den Männern sogar auf dem ersten Platz. Der Abstand zwischen Frauen und Männern hat sich im Zeitablauf deutlich verringert; betrug er im Jahr 1975 noch 6.6 Jahre und im Jahr 1992 sogar 7.3 Jahre, so hat er sich bis zum Jahr 2008 auf 4.8 Jahre reduziert. 27) Abbildung 3.2: Entwicklung der Säuglingssterblichkeit, [20] Bezüglich der Säuglingssterblichkeit steht die Schweiz nicht so gut da. Zwar ist diese, wie Abbildung 3.2 zeigt, in den vergangenen Jahrzehnten deutlich gesunken, aber unter den von der OECD betrachteten 33 Ländern nimmt sie mit 4 Toten auf 1000 Lebendgeburten nur Platz 18 ein. 28) Sie ist damit deutlich höher als z.b. in Schweden, Finnland oder Japan. Erheblich höhere Werte weisen von den betrachteten Ländern insbesondere die Länder des nordamerikanischen Kontinents sowie die Türkei auf. [21] Ein weiteres Mass, mit welchem die OECD die Qualität des Gesundheitssystems eines Landes zu erfassen sucht, ist die Zahl der verlorenen potentiellen Lebensjahre. Wie oben 26. Die Vereinigten Staaten mit ihren extrem hohen Gesundheitsausgaben bei vergleichsweise geringem Ergebnis für den Gesundheitszustand der Bevölkerung werden häufig als Ausreisser angesehen. Siehe z.b. A.M. GARBER und J. SKINNER (2008). W.S. COMMANOR, H.E. FRECH II und R.D. MILLER Jr. (2006) führen die sehr hohen Ausgaben in erheblichem Umfang auf die Fettleibigkeit (Adipositas) eines grossen Teils der Bevölkerung zurück. U.E. REINHARDT, P.C. HUSSEY und G.F. ANDERSON (2004) heben insbesondere auch die hohen administrativen Kosten hervor. 27. Quelle der Daten: OECD (2010), OECD Health Data: Selected Data, OECD Health Statistics (database). Soweit nichts anderes angegeben ist, ist dies die Quelle der hier verwendeten Daten. 28. Siehe hierzu auch Tabelle A3.2 im Anhang.

17 9 Abbildung 3.3a: Entwicklung der Anzahl der verlorenen potentiellen Lebensjahre (Frauen), Abbildung 3.3b: Entwicklung der Anzahl der verlorenen potentiellen Lebensjahre (Männer), ausgeführt wurde, ist diese Messgrösse definiert als die Zahl jener Lebensjahre, die durch einen frühzeitigen Tod, d.h. einen Tod unter 70 Jahren, verloren gegangen sind, bezogen auf 100'000 Einwohner. Auf Grund der höheren Lebenserwartung der Frauen ist diese Zahl bei diesen erwartungsgemäss erheblich geringer als bei den Männern, wobei sie in beiden Fällen im Zeitablauf deutlich gesunken ist. Bezogen auf die 26 erfassten Länder und das Jahr 2006 rangiert die Schweiz dabei bei den Frauen an dritter und bei den Männern an fünfter Stelle,

18 10 wobei der Abstand zum Spitzenreiter Schweden in beiden Fällen nicht sehr gross ist. 29) Angesichts der hohen Lebenserwartung überrascht das gute Ergebnis der Schweiz bei diesem Indikator nicht. Tabelle 3.1: Objektiver Gesundheitszustand und subjektive Einschätzung objektiver Zustand subjektive Einschätzung I (SHARE) subjektive Einschätzung II (WVS) subjektive Einschätzung III (OECD) Australien n.v. 1 n.v Dänemark n.v. n.v. Deutschland Finnland n.v. n.v Frankreich Griechenland n.v Italien n.v. n.v Japan Kanada n.v. n.v Niederlande Norwegen n.v. n.v Österreich n.v Schweden Schweiz Spanien n.v. Südkorea n.v. n.v Vereinigtes Königreich n.v. n.v Vereinigte Staaten n.v. n.v ) n.v.: Die Daten sind nicht verfügbar. Quelle der Daten: (I) A. BÖRSCH SUPAN et al. (2005, Kapitel 3). (ii) World Value Survey, Frage V11, (iii) OECD Health Statistics [22] Diese Indikatoren sagen freilich nur indirekt etwas über den Gesundheitszustand einer Bevölkerung aus; wer länger lebt, dürfte ceteris paribus auch länger gesund sein. 30) Dies 29. Siehe hierzu auch die Tabellen A3.3a und A3.3b im Anhang.

19 11 gilt dann jedoch nicht, wenn durch entsprechenden Einsatz lebensverlängernder Massnahmen der Tod bei schwerkranken Patienten herausgezögert wird, ohne dass die gesunde Bevölkerung davon profitiert. Eine freilich sehr aufwendige Alternative dazu ist die direkte Erfassung des Gesundheitszustands. Dies wurde für eine begrenzte Zahl von 10 Ländern, darunter auch die Schweiz, im Rahmen des SHARE-Projekts versucht. 31) Dabei wurde die physische Gesundheit durch vier Teilindikatoren erfasst: (i) Gesamtmasse, darunter auch die Einschätzung der eigenen Gesundheit, (ii) Krankheiten und Krankheitssymptome, (iii) Einschränkungen körperlicher Funktionen sowie (iv) Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens. 32) Die Teilindikatoren ergeben einen Gesamtindikator, der zwischen Null und Eins normiert ist: Null bedeutet,ganz gesund, Eins,völlig krank. [23] Zur besseren Vergleichbarkeit mit anderen Indikatoren haben wir eine Umskalierung durchgeführt. Der Mittelwert liegt jetzt bei Null; die Standardabweichung bei Eins. Tabelle 3.1 gibt die Medianwerte der Verteilungen der einzelnen Länder an. Dabei zeigt sich, dass die Bevölkerung der Schweiz unter den betrachteten Ländern den besten Gesundheitszustand aufweist, gefolgt von den Niederlanden, Österreich und Dänemark. Die Bevölkerungen Spaniens, Frankreichs und Italiens weisen einen vergleichsweise schlechten Gesundheitszustand auf, während Deutschland, Schweden und Griechenland im Mittelfeld liegen. 33) [24] Ein weiterer objektiver Indikator, der ebenfalls auf den Share-Daten beruht, aber sehr spezifisch ist, ist die Kaufähigkeit älterer Leute, d.h. von Personen ab 50 Jahren. Wie S. LISTL (2011) zeigt, ist sie in den Schweiz von den 13 in die Untersuchung einbezogenen Ländern am höchsten. Andererseits zeigt er auch, dass es in der Schweiz (wie auch in einer Reihe anderer europäischer Staaten) einen überproportionalen Zugang der einkommensstarken Bevölkerung zur präventiven Zahnbehandlung gibt. 34) [25] Interessant ist der Vergleich der objektiven Indikatoren mit der subjektiven Einschätzung des Gesundheitszustands. Der entsprechende Wert ist ebenfalls in Tabelle 3.1 angegeben, wobei wir die gleiche Normierung wie bei den oben beschriebenen objektiven Indikatoren verwendet haben. 35) Hier schneidet die Schweiz immer noch sehr gut ab, aber Spitzenreiter ist nun Schweden. Die Korrelation zwischen beiden Massen beträgt 0.764, was trotz des geringen Stichprobenumfangs fast auf dem 1 Prozent-Niveau signifikant ist. Offensichtlich 30. Neben diesen,üblichen Indikatoren hat die OECD im Rahmen ihres Health Care Quality Indicator Projects eine ganze Fälle zusätzlicher Indikatoren für die verschiedensten Bereiche des Gesundheitswesens erhoben, die jedoch nur Einzelaspekte abdecken und nicht zu einem Gesamtindikator zusammengefasst wurden. Siehe hierzu S. MATTKE et al. (2006), E. KELLY und J. HURST (2006), S.G. ARMESTO et al. (2007) sowie S. DRÖSLER, P. ROMANO und L. WEI (2009). 31. Survey on Health, Ageing and Retirement in Europe; siehe (11/11/10). 32. Zur Beschreibung siehe J. MACKENBACH et al (2005) sowie die entsprechenden Fragen in A. BÖRSCH SU- PAN und H. JÜRGES (2005, PH, S. 172ff.). 33. Als weiterer Indikator wurde die Greifkraft der 60-jährigen erfasst. Auch hier schneidet die Schweiz sehr gut ab, auch wenn sie nicht die Spitzenposition einnimmt. Siehe hierzu K. HANK et al. (2006). Zur Anwendung derartiger objektiver Masse siehe z.b. H. JÜRGES (2007, 2008). 34. Siehe S. LISTL (2011a). 35. Dieser Indikator wurde gebildet, indem für die einzelnen Antwortmöglichkeiten ansteigend linear Punkte vergeben, d.h. ein Punkt für 'schlecht' (poor) und fünf Punkte für 'ausgezeichnet' (excellent), und mit den Anteilen gewichtet wurden. Anschliessend wurde auch dieser Indikator auf Null und Eins normiert.

20 12 wird, zumindest was die Durchschnitte in den verschiedenen Ländern betrifft, die subjektive Einschätzung des Gesundheitszustands in erheblichem Umfang durch die objektive Situation bestimmt. Die Korrelation mit der Lebenserwartung ist indes gering; sie ist weder beim objektiven Gesundheitszustand noch bei der subjektiven Einschätzung auch nur auf dem 10 Prozent-Niveau signifikant. Dies zeigt, dass die Lebenserwartung als Mass für den Gesundheitszustand einer Bevölkerung nur bedingt geeignet ist. [26] Die Einschätzung des eigenen Gesundheitszustands wird auch im World Value Survey (WVS) sowie von der OECD erhoben. In beiden Fällen liegt die Einschätzung der Schweizerinnen und Schweizer an dritter bzw. zweiter Stelle, jeweils knapp hinter der Spitzenposition von Kanada. Vergleicht man die SHARE-Masse mit den WVS-Werten bzw. OECD-Werten, die ebenfalls in Tabelle 3.1 dargestellt sind, dann findet man für die WVS-Daten keine signifikante Korrelation, wohl aber für die OECD-Daten. 36) Die unzureichende Signifikanz mit den WVS-Daten mag darauf zurückzuführen sein, dass sich die beiden Datensätze nur für sieben Länder überlappen. 37) Andererseits gilt auch hier wieder, dass die Schweiz hinter Norwegen mit vergleichsweise geringem Abstand den zweiten Platz einnimmt. Somit spricht alles dafür, dass der Gesundheitszustand der schweizerischen Bevölkerung im internationalen Vergleich objektiv betrachtet sehr gut ist und dass sich die Schweizerinnen und Schweizer dessen auch bewusst sind. 38) [27] Die Qualität eines Gesundheitssystems ist freilich nicht nur nach dem Gesundheitszustand der Gesellschaft und damit seinem Ergebnis zu beurteilen, auch wenn es selbstverständlich vor allem darauf ankommt, sondern auch nach den Leistungen, die es den Bürgerinnen und Bürgern zur Verfügung stellt. Diese Leistungen werden seit einigen Jahren im Rahmen des Euro Health Consumer Index für europäische Länder erfasst. Es begann in einer vorläufigen Version im Jahr 2005 mit 11 Mitgliedsländern der europäischen Union und der Schweiz, wurde 2006 auf die 25 damaligen Mitglieder der Europäischen Union und später auch auf weitere europäische Länder ausgeweitet. Heute werden insgesamt 33 Länder erfasst. 39) Für diese Länder wird ein Indikator konstruiert, um die Leistungen zu erfassen, die das jeweilige Gesundheitssystem den Bürgerinnen und Bürgern des Landes zur Verfügung stellt. Er erfasste zunächst fünf und ab 2008 sechs Dimensionen: (i) die Rechte der Patienten sowie die Informationen, die ihnen gegeben werden, (ii) das Ausmass der Verwendung elektronischer Medien im Rahmen der Gesundheitsversorgung (e-health) (seit 2008), (iii) die Wartezeiten auf eine Behandlung, (iv) die Ergebnisse des Gesundheitssystems, (v) der Umfang und die Er- 36. Der Index für die WVS-Daten wurde analog zum Index für den SHARE-Indikator konstruiert und normiert, der Index für die OECD-Daten ergibt sich aus dem Anteil derjenigen, die ihre eigene Gesundheit als gut oder sehr gut einstufen, wurde aber genauso normiert. Zum Vergleich alternativer Masse der Selbsteinschätzung des Gesundheitszustands siehe auch H. JÜRGES et al. (2008). 37. Verwendet man Inidivualdaten, kann ein hoch signifikanter Zusammenhang zwischen der Einschätzung der eigenen Gesundheit und der Mortalität festgestellt werden, wobei jedoch auch andere Faktoren noch einen Einfluss haben. Siehe hierzu H. JÜRGES (2008a). 38. Wie die Bevölkerung das eigene Gesundheitssystem einschätzt, wurde (im Gegensatz zu SHARE) vom World Value Survey bisher nicht erfasst; die entsprechenden Fragen wurden in der Schweiz nicht gestellt. Zu einer entsprechenden Untersuchung für 14 andere europäische Länder siehe z.b. C. WENDT et al. (2010). 39. Siehe HEALTH CONSUMER POWERHOUSE ( ).

21 13 reichbarkeit der angebotenen Leistungen sowie (vi) die Versorgung mit Medikamenten. Die Ergebnisse des Gesundheitssystems werden anhand folgender Indikatoren eingeschätzt: (i) Anteil der Todesfälle bei Herzinfarkt, (ii) Säuglingssterblichkeit, (iii) Verhältnis der Todesfälle an Krebs zur Gesamtzahl der Neuerkrankungen, (iv) potentiell verlorene Lebensjahre, (v) Infektionen durch Erreger, die gegen Breitband-Antibiotika weitgehend resistent sind (MRSA-Infektionen), (vi) relativer Rückgang der Selbstmordrate, sowie (vii) Anteil der Diabetes-Patienten mit einem hohen Blutzuckerwert (HbA1c-Wert über 7) an der Gesamtzahl der Diabetes-Patienten. 40) Tabelle 3.2: Euro Health Consumer Index, Rang ausgewählter Länder, Durchschnittlicher Rang Dänemark n.v Deutschland Finnland n.v Frankreich Griechenland n.v Italien Niederlande Norwegen n.v. n.v Österreich n.v Schweden Schweiz Spanien Vereinigtes Königreich Zahl der beteiligten Länder Quelle: EURO HEALTH CONSUMER INDEX, [28] Betrachtet man das Gesamtergebnis, dann ist die Schweiz, wie Tabelle 3.2 zeigt, mit Rängen zwischen 2 und 7 im obersten Viertel. Im Jahr 2009 lagen die Niederlande, Dänemark, Island und Österreich vor der Schweiz, wobei die Abstände nicht sehr gross waren. Über den gesamten Zeitraum betrachtet, für den dieser Index erstellt wurde, lag die Schweiz etwa auf Platz Diese Definition gilt für das Jahr Für frühere Jahre wurden teilweise etwas andere Indikatoren verwendet. Siehe HEALTH CONSUMER POWERHOUSE (2009, S.51ff.).

22 14 Tabelle 3.3: Euro Health Consumer Index, Einzelergebnisse Schweiz, Rang, Durchschnittlicher Rang Patientenrechte und Information e-health n.v. n.v. n.v Wartezeiten Ergebnisse Bereich und Erreichbarkeit der angebotenen Leistungen Medikamente Gesamtergebnis ) Im Jahr 2005 wurde diese Kategorie 'Konsumentenfreundlichkeit' bezeichnet. Quelle: EURO HEALTH CONSUMER INDEX, [29] Betrachtet man in Tabelle 3.3 die einzelnen Teilbereiche, dann lag die Schweiz im Jahr 2009 bei den Wartezeiten (zusammen mit Albanien, Belgien und Deutschland) mit 187 von 200 möglichen Punkten auf dem ersten Platz. Eine gewisse Einschränkung gab es nur beim Zugang zum Hausarzt. Bei den Ergebnissen des Gesundheitssystems lag die Schweiz mit 214 von 250 möglichen Punkten,nur auf dem 5. Platz, hinter Schweden, den Niederlanden, Norwegen und Finnland. Zur vergleichsweise schlechten Bewertung führten einerseits mangelnde Informationen über den Anteil von Diabetespatienten mit hohem Anteil an Langzeitblutzucker (HBa1C) sowie andererseits der vergleichsweise höhere Anteil an MRSA-Infektionen. Bei den Patientenrechten lag die Schweiz mit 136 von 175 Punkten auf Platz 8, hinter Dänemark, den Niederlanden, Österreich, Finnland, Frankreich, Island und Slowenien. Der wesentliche Grund dafür, dass die Schweiz nicht weiter vorne lag, besteht darin, dass es keine offizielle Information über die Qualität der Anbieter im Gesundheitswesen, insbesondere der Spitäler gibt. Zudem existiert für die Patienten keine Versicherung gegen Schäden, die durch eine medizinische Behandlung entstehen, auch wenn den behandelnden Ärzten keine Schuld nachgewiesen wird (bzw. werden muss). Dieses sogenannte,no-fault Malpractice System existiert vor allem in den nordischen Ländern. Die Tatsache, dass die Schweiz bei den Medikamenten nur den siebten Platz belegte, erstaunt etwas, auch wenn mit 113 Punkten der Abstand zu den Spitzenländern Dänemark und den Niederlanden mit jeweils 138 Punkten (bei insgesamt 150 möglichen Punkten) eher gering war. Er ergab sich vor allem daraus, dass es in

23 15 der Schweiz bisher keine für Laien verständliche und öffentlich zugängliche Information über alle Medikamente gibt. 41) [30] Das schlechte Abschneiden der Schweiz bezüglich des Bereichs und der Erreichbarkeit der angebotenen Leistungen ergab sich neben dem Ausschluss der Zahnbehandlung aus der obligatorischen Krankenversicherung u.a. aus der geringen Anzahl an Mammographien zur Vorbeugung gegen Brustkrebs, 42) sowie aus der geringen Anzahl an Operationen zur Behebung des grauen Stars bei Personen, die über 65 Jahre alt sind. Die Schweiz erzielte hier nur 93 von 150 möglichen Punkten; Spitzenreiter waren die Niederlande mit 129 Punkten. [31] Angesichts der relativ schlechten Platzierungen in mehreren Teilbereichen mag der insgesamt doch gute Platz der Schweiz überraschen. Dies ergibt sich daraus, dass sie in den stärker gewichteten Bereichen vergleichsweise gut abschneidet. In der Presseverlautbarung des Health Consumer Powerhouse wird das schweizerische Gesundheitssystem daher auch als eines der besten bezeichnet, wobei jedoch die geringe Zahl an Mammographien sowie die geringe Anzahl an Operationen zur Behebung des grauen Stars negativ vermerkt und als überraschend bezeichnet werden. 43) [32] Man kann sicherlich die Aussagekraft einzelner Elemente dieses Indikators hinterfragen, wie z.b. die Entwicklung der Selbstmordrate, die als Indikator für die Qualität der psychiatrischen Behandlung verwendet wird. Die Autoren des Index sind sich gerade auch in diesem Fall der beschränkten Aussagekraft der Indikatoren durchaus bewusst. 44) Andererseits dürfte es schwierig sein, bessere Indikatoren zu finden, und die Verzerrungen, die sich ergeben, dürften sich über die Gesamtheit der Indikatoren (und über die Zeit) hinweg weitgehend ausgleichen. Insofern sind die Ergebnisse dieses Index durchaus ernst zu nehmen, und die Verbesserungsmöglichkeiten, die für die Schweiz aufgezeigt werden, sollten ernsthaft erwogen werden. [33] Die Qualität eines Gesundheitssystems bemisst sich nicht zuletzt jedoch auch daran, inwieweit medizinisch erforderliche Behandlungen für die Bevölkerung zugänglich sind, und zwar unabhängig vom Einkommen. Sieht man einmal von der Zahnbehandlung ab, ist dies in der Schweiz insofern gegeben, als, abgesehen von der Gruppe der Sans-papiers, infolge der allgemeinen Versicherungspflicht alle Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz Zugang zu der im internationalen Vergleich grosszügigen Grundversorgung haben. 45) Dass die ge- 41. N. WILKING und B. JÖNSSON (2005) haben in einem europäischen Vergleich den Zugang der Bevölkerung zu Krebsmedikamenten untersucht. Dabei schneiden die Schweiz, Österreich und Spanien am besten ab. 42. Allgemeine Programme zur Früherkennung von Brustkrebs, wie sie z.b. von der OECD (2006, S. 161) gefordert werden, gibt es in der Schweiz derzeit nur in den Kantonen Freiburg, Genf, Jura (einschliesslich des Berner Juras), Neuenburg, St. Gallen und Waadtland. Im Jahr 2011 kommen voraussichtlich Graubünden und Thurgau dazu. Siehe hierzu KREBSLIGA, Gemeinsam gegen Brustkrebs, Bern 2010, krebsliga.ch/downloads/1408.pdf (13/12/10) (12/11/10). 44. Siehe HEALTH CONSUMER POWERHOUSE (2009, S. 53). 45. Ab dem Jahr 2012 sollte auch das seit 2006 bestehende Problem, wie mit denjenigen umgegangen werden soll, die nicht in der Lage und/oder nicht willens sind, ihre Krankenkassenprämien zu bezahlen, zufriedenstellend geregelt sein. Siehe hierzu z.b. M. BRONTSCHI, Immer mehr Versicherte zahlen Krankenkassen- Prämien nicht, Tagesanzeiger (online) vom 26. Juli 2010, Immer-mehr-Versicherte-zahlen-KrankenkassenPraemien-nicht/story/ (28/12/10).

24 16 samte Bevölkerung versichert ist, ist, wenn auch im Rahmen einer im Allgemeinen weniger grosszügigen Grundversorgung, in den meisten Ländern, aber nicht überall der Fall; 46) insbesondere in den Vereinigten Staaten und in Deutschland bestanden hier in der Vergangenheit massive Defizite. 47) Infolge der unterschiedlich hohen Kostenbeteiligungen können trotz des prinzipiell allgemeinen Zugangs dennoch einkommensabhängige Ungleichheiten bestehen. Inwieweit dies in 21 OECD-Ländern, darunter auch die Schweiz, der Fall ist, wird von E. VAN DOORSLAER und CH. MASSERIA (2004) untersucht, indem sie die Abhängigkeit der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen vom Einkommen schätzen. Im Gegensatz zu anderen Ländern wie z.b. den Vereinigten Staaten oder Finnland finden die Autoren für die Schweiz weder für die Zahl der Arztbesuche noch für die Wahrscheinlichkeit, dass ein Arzt aufgesucht wird, einen signifikanten Einkommenseffekt. Unterscheidet man zwischen Allgemeinmedizinern und Fachärzten, findet man bei ersteren ebenfalls keinen signifikanten Effekt, wohl aber (wie in fast allen untersuchten Ländern) beim Zugang zu Spezialisten: Mit steigendem Einkommen nimmt ceteris paribus sowohl die Zahl der Besuche als auch die Wahrscheinlichkeit, dass ein Spezialist aufgesucht wird, zu. Dies gilt insbesondere auch für den Besuch beim Zahnarzt, wobei die Schweiz hier keinen Ausreisser darstellt: Hier existiert in allen betrachteten Ländern ein signifikanter Einkommenseffekt. Bezüglich der Zahl der Nächte im Spital findet man für die Schweiz ebenfalls keinen Einkommenseffekt, wohl aber für die Wahrscheinlichkeit, ins Spital zu gehen. Dieser Effekt geht aber in die umgekehrte Richtung: Diese Wahrscheinlichkeit ist ceteris paribus umso höher, je niedriger das Einkommen ist. 4 Die Entwicklung der Kosten [34] Wie Abbildung 4.1 zeigt, sind die Gesamtausgaben für Gesundheitsleistungen in der Schweiz im internationalen Vergleich sehr hoch. 48) Mit 4'627 U.S. Dollar pro Kopf der Bevölkerung lagen sie im Jahr 2008 hinter den Vereinigten Staaten und Norwegen mit 7'538 bzw. 5'003 U.S. Dollar an dritter Stelle der von der OECD betrachteten Länder. 49) Dies gilt nicht nur absolut, sondern, wie Abbildung 4.2 zeigt, auch relativ, d.h. im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt. Hier nimmt die Schweiz mit 10.7 Prozent hinter den Vereinigten Staaten und Frankreich mit 16.0 bzw Prozent ebenfalls den dritten Platz ein. [35] Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen sind in der Schweiz jedoch nicht nur hoch, sondern sie sind in den vergangenen Jahrzehnten auch in erheblichem Umfang und nahezu monoton angestiegen. Auch dies gilt nicht nur absolut, sondern auch relativ: Die Schweizerinnen und Schweizer geben einen immer grösseren Teil ihres Einkommen für Leistungen des Gesundheitssektors aus, auch wenn dieser Anteil zwischen 2005 und 2008 infolge des starken Wirtschaftswachstums leicht gesunken ist. Die Schweiz steht mit ihrer Entwicklung indes 46. Zur Reichweite der Grundversorgung in den OECD-Ländern siehe z.b. I JOUMARD, CH. ANDRÉ und CH. NICQ (2010, S. 38). 47. Siehe hierzu KOMMISSION FÜR KONJUNKTURFRAGEN (2006, S. 39). 48. Die Gesamtausgaben umfassen sowohl die Ausgaben für die Akutbehandlung als auch jene für die Langzeitpflege, und zwar unabhängig davon, wer diese Kosten trägt. Somit sind auch die in der Schweiz nicht über die Krankenkasse abrechenbaren Zahnbehandlungskosten eingeschlossen. 49. Die Werte der verschiedenen Währungen sind gemäss Kaufkraftparitäten umgerechnet.

25 17 Abbildung 4.1: Entwicklung der gesamten Gesundheitsausgaben in U.S. Dollar pro Kopf (in Kaufkraftäquivalenten) Abbildung 4.2: Entwicklung der gesamten Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandsprodukt nicht allein da; sie folgt hier einem internationalen Trend. 50) Die OECD (2010, S. 5) geht z.b. davon aus, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP bis zum Jahr 2050 in den OECD-Ländern um 3.5 bis 6 Prozentpunkte steigen wird. Für diese Entwicklung gibt es eine 50. Siehe hierzu auch die Tabellen A4.1a und A4.1b im Anhang.

26 18 Reihe von Gründen, darunter nicht zuletzt die Veränderung der Altersstruktur, die u.a. zu einem höheren Anteil an Pflegebedürftigen führen wird. 51) Da sich die Altersstruktur bis zur Mitte dieses Jahrhunderts weiter verändern, d.h. der Anteil der Älteren an der Bevölkerung weiterhin zunehmen wird, dürfte sich daran in den nächsten Jahrzehnten auch kaum etwas ändern. 52) Erst nach 2050 ist damit zu rechnen, dass wir wieder eine zwar möglicherweise schrumpfende, aber stabile Bevölkerung haben, d.h. dass die Anteile der verschiedenen Altersgruppen an der Bevölkerung einigermassen konstant bleiben, unabhängig davon ob die Bevölkerung wächst, konstant bleibt oder schrumpft. Dann gibt es zwar immer noch Faktoren, die zu einer relativen Zunahme der Gesundheitsausgaben führen, aber zumindest dürfte ab dann der Einfluss der Alterung stark gedämpft sein. Abbildung 4.3: Entwicklung der Ausgaben der privaten Haushalte als Anteil am Bruttoinlandsprodukt [36] Interessant ist die Aufteilung dieser Kosten auf den Staat und die Krankenversicherungen einerseits und die privaten Ausgaben andererseits. Wie Abbildung 4.3 zeigt, sind nicht nur die öffentlichen Ausgaben für Gesundheitsleistungen als Anteil am Bruttoinlandsprodukt gestiegen, sondern in vielen Ländern, darunter die Schweiz, auch die privaten Ausgaben, selbst wenn deren Anstieg im beobachteten Zeitraum nicht so stark war. 53) Dabei fällt auf, dass die- 51. Zu den Gründen für die Zunahme der Gesundheitskosten siehe KOMMISSION FÜR KONJUNKTURFRAGEN (2006, S. 36f.), zur voraussichtlichen Entwicklung der Pflegebedürftigen in der Schweiz siehe F. HÖPF- LINGER (2005) sowie F. HÖPFLINGER und V. HUGENTOBLER (2003). 52. Zur Entwicklung der Altersstruktur siehe z.b. KOMMISSION FÜR KONJUNKTURFRAGEN (2005, S. 36ff.). 53. In der Schweiz wird diesbezüglich unterschieden zwischen (i) dem Staat und den Sozialversicherungen, (ii) den Privatversicherungen sowie (iii) den privaten Haushalten (sowie einer unbedeutenden Restkategorie andere private Finanzierung ). Bei der Zahlungen der privaten Haushalte machen die direkten Zahlungen 81.1 Prozent aus, die Kostenbeteiligungen bei der Sozialversicherung 18.6 Prozent und die Kostenbeteiligung bei der Privatversicherung 0.3 Prozent. Siehe hierzu Statistisches Jahrbuch der Schweiz 2010 Digitales Archiv, Tabelle Zu den von der OECD verwendeten Definitionen und Quellen siehe

27 19 ser Trend bei weitem nicht so allgemein ist wie bei den gesamten Gesundheitsausgaben; in den Vereinigten Staaten ist dieser Anteil sogar gefallen. Betrachtet man die Aufteilung der Kosten des Gesundheitswesens, dann hat die Schweiz von allen betrachteten Ländern nach den Vereinigten Staaten den geringsten Anteil an Aufwendungen am Bruttoinlandsprodukt, die vom Staat oder von der Sozialversicherung getragen werden. Die direkte Belastung der Bürgerinnen und Bürger mit Ausgaben für Gesundheitsleistungen ist in der Schweiz im internationalen Vergleich somit sehr hoch. 54) [37] Noch deutlicher wird dies, wenn man nur die Ausgaben der privaten Haushalte betrachtet. 55) Mit einem Anteil von 3.3 Prozent am Bruttoinlandsprodukt und einem Betrag von 1147 U.S. Dollar pro Kopf (umgerechnet mit Kaufkraftparitäten und auf der Preisbasis von 2000) ist die Schweiz im Jahr 2007 noch vor Südkorea an der Spitze aller von der OECD betrachteten Länder. Damit liegt die Schweiz auch sehr deutlich vor den Vereinigten Staaten, die lediglich 1.9 Prozent des Bruttoinlandsprodukts bzw. 746 U.S. Dollar pro Kopf dafür aufwenden. Abbildung 4.4: Aufteilung der Gesundheitsausgaben, 2007 [38] Interessant ist zudem eine Betrachtung der Anteile an den gesamten Gesundheitsausgaben (Abbildung 4.4). Dabei zeigt sich, dass die Schweiz nach Südkorea den höchsten Anteil an Ausgaben hat, welche die privaten Haushalte direkt tragen; er liegt hier deutlich höher als in allen anderen betrachteten Ländern. Offensichtlich hat selbst dieser hohe Anteil an direkten Zahlungen nicht dämpfend auf die Ausgabenentwicklung in der Schweiz gewirkt. ENG&langh=ENG&ref=YES&sessionid= e 8fe9660b95c3f25a4d1775c (17/11/10).) 54. Siehe hierzu auch die Tabellen A4.2a und A4.2b im Anhang. 55. Diese Kategorie enthält nur die direkten Zahlungen der Bürgerinnen und Bürger einschliesslich Franchisen und Zuzahlungen, aber nicht die Prämien für private Zusatzversicherungen.

28 20 [39] Der Anteil dieser direkten Zahlungen ist genauso wie der Anteil der gesamten privaten Gesundheitsausgaben seit Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) im Jahr 1996 nahezu konstant geblieben; die Kostensteigerungen wurden praktisch ausschliesslich durch die öffentlichen Gesundheitsausgaben aufgefangen. Da der direkte Anteil des Staates in diesem Zeitraum nur von 1.5 auf 1.7 Prozent des BIP stieg, wurde der Anstieg der Kosten, der insgesamt 1.1 Prozentpunkte betrug, weitgehend von den Versicherungen in der Grundversorgung aufgefangen. Insofern ist es nicht überraschend, dass, im Gegensatz zu dem, was der Bevölkerung vor der Abstimmung über dieses Gesetz versprochen worden war, die Prämien danach massiv (und sehr viel stärker als die gesamten Gesundheitsausgaben) angestiegen sind Lebenserwartung Private Gesundheitsausgaben Abbildung 4.5: Zusammenhang zwischen dem Anteil der privaten Gesundheitsausgaben und der Lebenserwartung [40] Korreliert man den Anteil der privaten an den gesamten Gesundheitsausgaben mit der Lebenserwartung, ergibt sich, wie Abbildung 4.5 zeigt, eine negative Beziehung: Die Lebenserwartung ist umso geringer, je höher dieser Anteil ist. Die Korrelation ist mit jedoch weit von jeder statistischen Signifikanz entfernt. Damit soll selbstverständlich keine direkte Kausalbeziehung unterstellt werden, aber es gibt zumindest keine prima facie Evidenz dafür, dass ein höherer Anteil der privaten Gesundheitsausgaben in den entwickelten Industriestaaten eine positive Auswirkung auf die Qualität des Gesundheitssystems hat. 56) 56. Die drei Länder mit den höchsten privaten Gesundheitsausgaben sind in dieser Abbildung Südkorea, die Schweiz und Israel. (Siehe hierzu die Daten in den Tabellen A4.3a und A4.3b im Anhang.) Mexiko haben wir hier ausgeschlossen, da es kaum vergleichbar mit den entwickelten angelsächsischen und europäischen (und ostasiatischen) Staaten ist. Berücksichtigt man Mexiko, welches mit 50 Prozent einen extrem hohen

29 21 [41] Für einige wenige Länder bietet die OECD eine Aufspaltung dieser privaten Gesundheitsausgaben in Zuzahlungen für Versicherungsleistungen und in private Zahlungen für zusätzliche Leistungen. Unter jenen 14 Ländern, für die es für das Jahr 2007 solche Daten gibt, hat die Schweiz mit 24.9 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben bei den direkten Zahlungen knapp hinter Israel mit 25.5 Prozent den höchsten Anteil; der (ungewichtete) Durchschnitt liegt bei 15.2 Prozent. Bei den Kostenbeteiligungen liegt die Schweiz mit 5.8 Prozent zwar weit hinter dem Spitzenreiter Island auf dem 6. Platz, aber immer noch über dem Durchschnitt von 4.3 Prozent. 57) [42] Vergleicht man die Kostenentwicklung in der Schweiz z.b. mit Deutschland, so ergibt sich, dass dort die gesamten Gesundheitsausgaben in diesem Zeitraum nur wenig angestiegen sind. Betrachtet man auch hier die öffentlichen und die privaten Aufwendungen getrennt, dann zeigt sich, dass die öffentlichen Ausgaben in diesem Zeitraum relativ, d.h. als Anteil am BIP, konstant geblieben sind, was dazu geführt hat, dass der vergleichsweise geringe Anteil der privaten Ausgaben, darunter insbesondere auch die direkten privaten Aufwendungen, stark angestiegen ist. Dies ist das Ergebnis verschiedener Gesundheitsreformen, welche in diesem Zeitraum stattgefunden haben und die, z.b. durch den Übergang von der Taggeld- zur Fallpauschale, die Einführung der Praxisgebühr, Kostendeckelungen bei ambulanten Leistungen sowie massiv reduzierte Leistungen beim Zahnersatz, zu einer partiellen Verschiebung der Belastungen von den Krankenkassen zu den Versicherten geführt haben. 58) Dennoch sind auch in Deutschland die Prämien der gesetzlichen Krankenversicherung markant gestiegen. Betrugen sie im Jahr 1975 im Durchschnitt noch 10.5 Prozent des versicherungspflichtigen Einkommens bis zu einer Höhe von 2100 DM pro Monat, so stiegen die Beiträge im Jahr 2000 bereits auf 13.5 Prozent bei einer Beitragsbemessungsgrenze von 6450 DM in Westund 5235 DM in Ostdeutschland. Im Jahr 2010 betrugen die Prämien bis zu 17.5 Prozent des versicherungspflichtigen Einkommens bei einer Beitragsbemessungsgrenze von inzwischen Euro pro Monat. 59) Insofern besteht in Deutschland im Gegensatz zur Schweiz bei Anteil der privaten an den gesamten Gesundheitsausgaben hat, ergibt sich mit eine auf dem 5 Prozent-Niveau signifikant negative Korrelation. 57. Ökonomen gehen in aller Regel davon aus, dass Kostenbeteiligungen die Effizienz des System erhöhen, da sie das moralische Risiko auf Seiten der Patienten verringern. Sie können freilich auch dazu führen, dass Patienten dringend notwendige Behandlungen hinauszögern und so Krankheiten verschleppen, was letztlich zu insgesamt höheren Kosten führt. Zu einer entsprechenden Kritik an den Zuzahlungen siehe z.b. J. HOLST und U. LASSER (2003) sowie J. HOLST (2007). Andererseits stellt sich auch die Frage, ob sie überhaupt etwas bewirken. J. SCHREYÖGG und M.M. GRABKA (2010) zeigen z.b., dass die im Jahr 2004 in Deutschland eingeführte Praxisgebühr von 10 Euro für den ersten Arztbesuch in einem Quartal auf die Zahl der Arztbesuche keinen Einfluss hatte. Möglicherweise ist diese Gebühr zu niedrig, um einen messbaren Effekt zu erzielen, oder die Patienten gehen, wenn sie diese Gebühr einmal entrichtet haben, umso eher zum Arzt. Dagegen hat die deutliche Erhöhung der Zuzahlung bei Arzneimitteln nach den Ergebnissen von R. WINKELMANN (2004) die Zahl der Arztbesuche in Deutschland signifikant verringert. 58. Zu einer knappen Beschreibung der jüngeren Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen siehe CH.B. BLANKART, E.R. FASTEN und H.-P. SCHWINTOWSKI (2009, S. 17ff.). 59. In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland, die 89.4 Prozent der Bevölkerung erfasst, beträgt die Prämie einen bestimmten Prozentsatz des Einkommens, solange dieses unterhalb einer bestimmten Grenze, der,beitragsbemessungsgrenze, liegt. Diese Grenze bestimmt zudem den Höchstbetrag der Prämie. Derjenige, dessen Einkommen darüber liegt, zahlt, soweit er in der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt, diese Prämie. Bis zum Jahr 2003 war dies auch die,versicherungspflichtgrenze, d.h. Versicherte mit einem höheren Einkommen konnten in die private Krankenversicherung wechseln. Seit 2003 ist die Versicherungspflichtgrenze höher als die Beitragsbemessungsgrenze; erstere beträgt im Jahre 2011

30 22 den gesetzlichen Krankenkassen derzeit weniger ein Kosten- als vielmehr ein Finanzierungsproblem, während in der Schweiz beide Probleme existieren. Andererseits zeigt das deutsche Beispiel, dass die Stabilisierung der Kosten im Vergleich zum BIP (zumindest in diesem Fall) nur mit einer deutlichen Reduktion der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie erheblichen zusätzlichen direkten Belastungen der Bürgerinnen und Bürger möglich war. 5 Die Kostenstruktur [43] Ausgehend von der Tatsache, dass die Schweiz zwar ein qualitativ hochstehendes Gesundheitssystem hat, andere Länder jedoch mit deutlich niedrigeren Kosten ähnlich gute (und in manchen Bereichen sogar noch bessere) Ergebnisse erzielen, stellt sich die Frage, ob die Art und Weise, wie diese Leistungen erbracht werden, dafür verantwortlich sein könnte bzw. ob eine Änderung in diesem Bereich Kosteneinsparungen ermöglichen würde. Die Art der Leistungserbringung schlägt sich in der Struktur der Kosten nieder. Abbildung 5.1a zeigt diese Struktur für die Jahre 1975 bis 2007, Abbildung 5.1b etwas detaillierter für die Jahre 1990 bis ) Dabei zeigt sich zweierlei: Zum einen beansprucht der stationäre Bereich mit Abstand die meisten Mittel, zweitens hat sich diese Struktur in den vergangenen Jahren kaum geändert, weder vor noch nach dem Inkrafttreten des neuen KVG im Jahr ) Seit Abbildung 5.1a: Aufteilung der Kosten nach Leistungen, '125 Euro, letztere 3' Euro. Dazu kommt ab dem Jahr 2011 noch ein im Prinzip einkommensunabhängiger Beitrag, dessen Höhe von Krankenkasse zu Krankenkasse verschieden ist. Er soll im Durchschnitt jedoch nicht höher als 2 Prozent des Einkommens sein. 60. Quelle der Daten: Statistisches Jahrbuch der Schweiz 2010, Digitales Archiv, Tabellen und Dabei handelt es sich wiederum um die gesamten Kosten, d.h. für die Akutbehandlung und für die Langzeitpflege, und unabhängig davon, wer diese Kosten trägt. 61. Siehe hierzu auch Tabelle A5.1 im Anhang.

31 23 Abbildung 5.1b: Aufteilung der Kosten nach Leistungen, Abbildung 5.2: Anteile der Kosten für die stationäre Behandlung an den gesamten Gesundheitskosten 1995 gab es lediglich eine geringfügige Verschiebung vom stationären in den ambulanten Bereich, zusammen mit einer geringfügigen Abnahme der Zahnbehandlungen, die auf die verbesserte Vorsorge in diesem Bereich zurückzuführen sein könnte. 62) 62. Dabei muss nicht unterstellt werden, dass die Vorsorge in diesem Zeitraum besser geworden ist, da hier mit erheblichen Zeitverzögerungen zu rechnen ist. Vermutlich hat sich die schon früher vor allem in den Schulen erfolgte intensivierte Prophylaxe auch in diesem Zeitraum noch ausgezahlt. Zahnbehandlungen wer-

32 24 [44] Dies steht in klarem Kontrast zur internationalen Entwicklung, wie sich aus Abbildung 5.2 ergibt lag die Schweiz noch im Mittelfeld der betrachteten Länder, insbesondere Norwegen, Dänemark und Spanien hatten einen erheblich höheren Anteil der Spital- an den gesamten Kosten. Während die anderen Länder diesen Anteil zugunsten der ambulanten Versorgung zum Teil sehr deutlich reduzierten, änderte sich diesbezüglich in der Schweiz nur wenig, weshalb sie heute unter den betrachteten Ländern den höchsten Anteil der Spitalkosten aufweist. [45] Wie Abbildung 5.3 zeigt, ist die Entwicklung der Kosten für die stationäre Behandlung als Anteil am Bruttoinlandsprodukt in den verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich verlaufen. 63) Wir beobachten zwei gegenläufige Entwicklungen. Zum einen sind die gesamten Kosten in diesem Zeitraum in allen Ländern angestiegen, zum anderen hat überall mit Ausnahme der Schweiz der Anteil der stationären an den gesamten Kosten deutlich abgenommen. Für den Anteil der stationären an den gesamten Kosten ist damit jeder Verlauf möglich. Während er in der Schweiz deutlich angestiegen ist, ist er z.b. in Dänemark massiv gesunken, und in Australien mehr oder weniger konstant geblieben. In Deutschland gab es einen Anstieg zu Beginn der neunziger Jahre, der mit der Wiedervereinigung zusammen hängen könnte, während diese Quote davor und danach im Wesentlichen konstant blieb. Abbildung 5.3: Entwicklung der Kosten für die stationäre Behandlung (als Anteil am Bruttoinlandsprodukt), 1975 bis 2008 [46] Damit stellt sich die Frage, woher die hohen Kosten für die stationäre Behandlung kommen. Die Kennzahlen, die üblicherweise verwendet werden, sind die Verweildauer und die Bettendichte. Wie Abbildung 5.4 zeigt, ist die Verweildauer in der Schweiz tatsächlich verden in der Schweiz fast ausschliesslich privat finanziert. Siehe hierzu unten Abschnitt 5.2 sowie Tabelle A6.1 im Anhang. 63. Siehe hierzu auch Tabelle A5.2 im Anhang.

33 25 gleichsweise hoch, auch wenn sie in den letzten Jahren massiv zurückgegangen ist: Betrug sie im Jahr 1980 noch mehr als 15 Tage, so hat sie sich bis heute auf 7.7 Tage halbiert. 64) Sie ist damit, sieht man einmal von Japan ab, zwar immer noch an der Spitze der betrachteten Länder, aber sie ist bei weitem kein Ausreisser mehr. Andererseits weisen insbesondere die skandinavischen Länder deutlich geringere durchschnittliche Verweildauern auf, was zeigt, dass hier noch erheblicher Spielraum besteht. Abbildung 5.4: Entwicklung der Verweildauer, 1975 bis 2008 Abbildung 5.5: Entwicklung der Bettendichte, 1975 bis Siehe hierzu auch Tabelle A5.3 im Anhang.

34 26 [47] Auch bei der in Abbildung 5.5 aufgezeigten Bettendichte ist ein allgemeiner Rückgang in den betrachteten Ländern festzustellen. Hier liegt die Schweiz mit einem Wert von 5.2 Krankenhausbetten je 1000 Einwohner aber international betrachtet im Mittelfeld. Aber auch hier weisen zumindest Dänemark und Norwegen wiederum erheblich niedrigere Werte auf, während Deutschland deutlich über der Schweiz liegt. 65) [48] Betrachtet man dagegen in Abbildung 5.6 die Zahl der Krankenhäuser im Verhältnis zur Bevölkerung, dann zeigt sich, dass die Schweiz damit im Vergleich zu ihren Nachbarländern vergleichsweise gut ausgestattet ist, auch wenn die Zahl der Spitäler in den vergangenen 30 Jahren deutlich reduziert wurde: Heute kommen auf eine Million Einwohner,nur noch 24.1 Spitäler und nicht mehr 48.3, wie dies noch im Jahr 1975 der Fall war. Offensichtlich ist es trotz des in aller Regel erheblichen Widerstands der Bevölkerung gelungen, viele Spitäler zu schliessen. 66) Dies hat freilich, wie oben gezeigt wurde, nicht dazu geführt, dass der Anteil der stationären Behandlungen an den gesamten Kosten des Gesundheitswesens zurückgegangen wäre, wie dies in den anderen Ländern der Fall war. Der Vorteil der guten Ausstattung mit Spitälern ist andererseits, dass die Wartezeiten für Operationen in Schweizer Spitälern im internationalen Vergleich sehr gering sind. 67) Abbildung 5.6: Zahl der Krankenhäuser pro 1 Million Einwohner, 1980 bis 2008 [49] Man könnte die hohen Ausgaben im stationären Bereich darauf zurückführen, dass, was die vergleichsweise hohe Verweildauer auch nahelegt, die Schweizerinnen und Schweizer mehr als andere Nationen das Spital aufsuchen. Betrachtet man jedoch in Abbildung 5.7 die Zahl der Krankenhaustage pro Einwohner, dann liegt die Schweiz im Mittelfeld: Deutschland 65. Siehe hierzu auch Tabelle A5.4 im Anhang. 66. Siehe hierzu auch Tabelle A5.5 im Anhang. 67. Siehe hierzu J. HURST und L. SICILIANI (2003) sowie L. SICILIANI und J. HURST (2003).

35 27 und Österreich weisen hier deutlich höhere Werte auf, während z.b. die Niederlande nicht wesentlich darunter liegen. 68) Abbildung 5.7: Zahl der Krankentage pro Einwohner, 1975 bis 2008 [50] Nimmt man all dies zusammen, dann ergibt sich fast zwingend die Folgerung, dass der im Vergleich mit anderen Ländern höhere Kostenanteil der stationären Behandlung sich im Wesentlichen daraus ergeben muss, dass die einzelnen Behandlungen in der Schweiz in diesem Bereich besonders teuer sind, da die Schweiz bei den Krankheitstagen trotz der vergleichsweise langen Verweildauer nur im Mittelfeld der OECD liegt. 69) Daher sollten nicht nur die gesamten Kosten, sondern auch die einzelnen Leistungen im stationären Bereich miteinander verglichen werden. Dies ist möglich, soweit dort über Fallpauschalen abgerechnet wird. 5.1 Die Fallpauschalen: Ein Vergleich zwischen der Schweiz und Deutschland [51] Wie bereits ausgeführt wurde, bietet ein Abrechnungssystem mit Tagespauschalen einen Anreiz dafür, Patienten unnötig lange im Spital zu halten, während die Einzelabrechnung dazu Anreize bietet, medizinisch nicht notwendige Behandlungen an den Patienten durchzuführen. Um diesen Anreizen zur Erhöhung der Kosten entgegenzuwirken, soll in der Schweiz ab dem Jahr 2012 auf das System der Fallpauschalen umgestellt werden, d.h. Spitäler erhalten im Regelfall bei Patienten aus der Grundversorgung eine Vergütung, die sich nach der Eingruppierung des jeweiligen Falls in eine bestimmte diagnosebezogene Fallgruppe (Diagnosis Related Group (DRG)) und z.b. nicht nach der Aufenthaltsdauer im Spital richtet, wie es bis 68. Dänemark und Schweden liefern hier leider keine neueren Daten. Siehe hierzu auch Tabelle A5.6 im Anhang. 69. In der Studie von F. KOECHLIN, L. LORENZONI und P. SCHREIER (2010), die einen internationalen Vergleich der Preisniveaus von Krankenhausleistungen anstellt, ist die Schweiz leider nicht berücksichtigt.

36 28 anhin der Fall war. Damit soll für die Spitäler der Anreiz beseitigt werden, Patienten aus ökonomischen Erwägungen heraus auch dann noch bei sich zu behalten, wenn dies medizinisch nicht mehr erforderlich ist. Die Beseitigung dieses Anreizes, der bei den bisher üblichen Taggeldpauschalen besteht, könnte zu einer Verringerung der gesamten Kosten im Gesundheitsbereich führen. [52] Die Wirkung von Fallpauschalen ist freilich umstritten. Zum einen wird befürchtet, dass die Qualität der Versorgung leiden wird, da die Spitäler sich um kostengünstige einfache Fälle bemühen und versuchen werden, komplizierte Fälle nach Möglichkeit abzuschieben. Zudem könnten Patienten zu früh entlassen werden, was einen,drehtür-effekt herbeiführen könnte: Sie sind nicht wirklich geheilt und kommen deshalb kurze Zeit später mit der gleichen oder einer anderen Diagnose wieder ins Spital. Schliesslich wird auch in Frage gestellt, ob Fallpauschalen tatsächlich zur Kostendämpfung beitragen. Sie vermitteln den Spitälern Anreize, die Patienten möglichst behandlungsintensiven und damit teuren Fallgruppen zuzuweisen, was mögliche Einsparungen durch kürzere Verweildauern zunichte machen könnte. [53] Kritik wird am Konzept der Fallpauschale daher von verschiedenen Seiten geäussert, wobei es zum Teil, insbesondere von Seiten der Ärzteschaft, um fundamentale Kritik geht, 70) zum Teil aber auch nur um die konkrete Ausgestaltung. 71) Die fundamentale Kritik rekurriert gerne auf negative Erfahrungen insbesondere in Deutschland, wobei neben eigenen Erfahrungen einzelne, zum Teil gravierende Fälle, die auch in den Medien diskutiert wurden, herangezogen werden. Wissenschaftliche Untersuchungen, die sich freilich auf die Vereinigten Staaten und dort auf deren Einführung in Zusammenhang mit Medicare beziehen, lassen die Auswirkungen auf die Qualität weitgehend offen. So finden z.b. M.W. RICH und K.E. FRIEDLAND (1988, S. 680), dass kürzere Spitalaufenthalte im DRG-System nicht notwendigerweise mit einer Zunahme früher Rehospitalisierung einhergehen, während M.L. METERSKY et al. (2000) bei älteren Patienten mit Lungenentzündung zum gegenteiligen Ergebnis kommen. 72) Unbestritten dürfte dagegen sein (und in Deutschland ist zu beobachten), dass das mit den Fallpauschalen erforderliche neue Abrechnungssystem zu einer Ausweitung der Bürokratie führt, anderseits aber die Transparenz erhöht und damit den Kostenvergleich zwischen verschiedenen Spitälern erleichtert. 70. Siehe z.b. H. ALBONICO et al. (2009) oder G. ROGLER (2010). 71. Siehe z.b. PH. WIDMER und P. ZWEIFEL, Reform bei der Spitalfinanzierung, Fallpauschalen können bei falscher Umsetzung zu Verschwendung führen, Neue Zürcher Zeitung Nr. 295 vom 17. Dezember 2008, S. 27, sowie die anschliessende Diskussion durch H. CONRAD und V. PRANGUILAISHVILI, Spitalfinanzierung mit effizienzorientierten Fallpauschalen: Stellungnahme der Gesundheitsdirektion zur Dämpfung der Kostensteigerung in Zürcher Spitälern, Neue Zürcher Zeitung Nr. 71 vom 26. März 2009, S. 27 und die Replik von PH. WIDMER und P. ZWEIFEL, Anhaltende Debatte über die richtige Benotung von Spitälern: Eine Duplik aus Sicht der kritisierten Gesundheitsökonomen, Neue Zürcher Zeitung Nr. 71 vom 26. März 2009, S Zu den Auswirkungen der Fallpauschalen siehe auch J.B. WOOD und C.L. ESTES (1990) oder M. GAYNOR, R.MORENO-SERRA und C. PROPPER (2010), die keine negativen Effekte finden, sowie die Übersicht in U. BRÜGGER (2010).

37 29 Tabelle 5.1 Kennzahlen für die stationäre Behandlung im Vergleich zwischen Deutschland und der Schweiz, Schweiz Deutschland Krankenhäuser (Anzahl) Krankenhäuser (je Million Einwohner) Allgemeinkrankenhäuser (Anzahl) Allgemeinkrankenhäuser (je Million Einwohner) Krankenhausbetten (je 1000 Einwohner) Anzahl Fälle (je Million Einwohner) Krankenhaustage in der Akutversorgung (pro Kopf) Durchschnittliche Verweildauer (stationäre Versorgung) Durchschnittliche Verweildauer (akute Versorgung) Bettenauslastung (in Prozent) Gesamtausgaben für stationäre Leistungen in Prozent des Bruttoinlandsprodukts Gesamtausgaben für stationäre Leistungen pro Kopf in U.S.-Dollar zu Kaufkraftparitäten des Jahres n.v n.v. n.v n.v ) Wert von 1998, 2 ) Wert von 2002, 3 ) Wert von 1997, 4 ) Wert von 1994, 5 ) Wert von 2007, 6 ) Wert von Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2010, Version vom Oktober [54] Die Umstellung von Taggeld- auf Fallpauschalen wurde von Gesundheitsökonomen seit langem gefordert. 73) Sie wurden zunächst in den Vereinigten Staaten und Kanada und u.a. nach der Einführung in einigen Bereichen ab dem Jahr 1994 im Jahr 2004 auch in Deutschland flächendeckend eingeführt. 74) Um die Auswirkungen abzuschätzen, bietet sich daher ein 73. Siehe z.b. F. BREYER (1985). 74. Zur Entwicklung in Deutschland siehe z.b. J. MALZAHN und CH. WEHNER (2009). Auch in Australien werden Fallpauschalen eingesetzt, wenn auch nicht flächendeckend. Siehe hierzu N.A HAAS (2006).

38 30 Vergleich der Schweiz mit Deutschland an. Wichtige Kennzahlen sind hierzu in Tabelle 5.1 für den Zeitraum von 1991 bis 2008 zusammengestellt. Dabei zeigt sich zunächst als grobes Bild, dass die Entwicklungen in den beiden Ländern recht parallel verlaufen sind, wobei die Veränderungen in der Schweiz eher stärker waren als in Deutschland. Dies gilt z.b. für die Anzahl der Spitäler pro Kopf der Bevölkerung, die zu Beginn der neunziger Jahre in der Schweiz deutlich höher war, heute aber auf dem Niveau von Deutschland liegt. Gleichzeitig sind die Zahl der Fälle pro Einwohner sowie die Zahl der Krankenhaustage pro Kopf in der Schweiz deutlich geringer als in Deutschland, wobei letztere in der Schweiz zudem relativ betrachtet deutlich stärker abgenommen hat. Dem entspricht auch die Entwicklung bei der Anzahl der Krankenhausbetten. Die Verweildauer hat in beiden Ländern weitgehend parallel abgenommen. Während sie im stationären Bereich in der Schweiz etwas über den deutschen Werten liegt, war sie in beiden Ländern in der akuten Versorgung zu Beginn und am Ende dieses Zeitraums fast identisch, wobei die Verringerung in Deutschland früher begann. [55] Betrachtet man diese Entwicklung, so ergeben sich kaum Hinweise darauf, dass die Einführung der Fallpauschalen in Deutschland signifikante Änderungen nach sich gezogen hätte; die parallele Entwicklung in der Schweiz ergab sich ohne eine Umstellung der Kostenerstattung im stationären Bereich. Es gibt jedoch eine Ausnahme: die Bettenauslastung. Während diese in Deutschland zurückgegangen ist, ist sie in der Schweiz gestiegen. Diese Entwicklung könnte damit zusammen hängen, dass es in Deutschland (im Gegensatz zum heute in der Schweiz noch vorherrschenden Erstattungssystem) nicht mehr rentabel ist, ein Krankenhausbett zu belegen, wenn dies medizinisch nicht notwendig erscheint. Die unterschiedliche Entwicklung könnte jedoch auch darauf zurückzuführen sein, dass sich die Bettenauslastung in der Schweiz zwangsläufig anders entwickeln musste, da die Zahl der Spitalbetten stärker als in Deutschland verringert wurde, während gleichzeitig die Entwicklung bei der Verweildauer im Wesentlichen parallel verlief. Andererseits spricht die Tatsache, dass die Kosten für die stationäre Behandlung als Anteil am Bruttoinlandsprodukt in Deutschland im Gegensatz zur Schweiz seit Mitte der neunziger Jahre nicht mehr gestiegen sind, dafür, dass die Einführung der Fallpauschalen (bzw. die mit ihrer Einführung gleichzeitig erfolgten weiteren Reformen) tatsächlich eine Kostendämpfung bewirkt hat. 75) [56] Dieser Vergleich zeigt ausserdem, dass in der Schweiz im Vergleich zur Bevölkerung weniger stationäre Leistungen erbracht werden, obwohl die Zahl der Spitäler (relativ betrachtet) geringfügig höher ist. Dies bedeutet, dass die Spitäler insgesamt kleiner sind, was fast zwangsläufig zu höheren Kosten führt. Tatsächlich besteht ein Problem der Schweiz darin, dass sie zu viele kleine Spitäler hat, so dass Leistungen zu teuer angeboten werden. Dies führt dazu, dass trotz eines geringeren Leistungsumfangs die Gesamtausgaben für stationäre Leistungen sowohl absolut betrachtet (umgerechnet in U.S.-Dollar mit Kaufkraftparitäten des Jahres 2000) als auch im Vergleich zum Bruttoinlandsprodukt in der Schweiz sehr deutlich über den deutschen Werten liegen. Offensichtlich werden die einzelnen Leistungen massiv teurer 75. Wie oben in Abbildung 5.3 gezeigt wurde, ist die Entwicklung des Anteils der Kosten für die stationäre Behandlung an den gesamten Gesundheitskosten in den verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich verlaufen. Dies deutet darauf hin, dass auch in anderen Ländern kostendämpfende Massnahmen im Spitalbereich erfolgreich durchgeführt wurden, auch wenn diese keine Fallpauschalen eingeführt haben.

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40 32 erstellt, und die Differenzen sind zu gross, als dass sie allein durch die Unterschiede in den Lebenshaltungskosten oder im allgemeinen Lohnniveau gerechtfertigt werden könnten. [57] Dies dürfte sich auch durch die Einführung der Fallpauschalen kaum ändern. Nach Einführung des neuen Systems ergeben sich die Kosten für eine Behandlung im Spital im Normalfall aus dem Produkt aus Basisfallwert (BFW) und Bewertungsrelation (dem Gewicht) der entsprechenden Fallgruppe. 76) Letztere ergeben sich aus dem jeweils gültigen Fallpauschalen-Katalog. Der für die Schweiz vorgeschlagene aber noch nicht endgültig verabschiedete Katalog enthält derzeit ca verschiedene Fallgruppen, derjenige für Deutschland, der für die Schweiz als Vorbild diente, geringfügig mehr. [58] Tabelle 5.2 zeigt einige Beispiele. Um damit den relevanten Bereich in etwa abzudecken, haben wir sowohl Routineoperationen wie diejenige am Grauen Star oder den Kaiserschnitt als auch aufwendige und eher seltene Operationen wie schwierige Magen-Darm- Operationen und Herztransplantationen herausgegriffen. Die Beispiele zeigen, dass sich die Gewichte in den beiden Ländern nicht wesentlich unterscheiden; sie sind in der Schweiz zum Teil etwas niedriger, zum Teil aber auch etwas höher. Ein wesentlicher Unterschied liegt jedoch im Basisfallwert. Für die einzelnen Bundesländer wurden in Deutschland für das Jahr 2010 Werte zwischen 2'855 Euro (Mecklenburg-Vorpommern) und 3'120 Euro (Rheinland Pfalz) vereinbart, 77) wobei der Bundesbasisfallwert, an dem sich die Länder zu orientieren haben, bei Euro liegt. Dagegen wird in der Schweiz (nach mündlicher Auskunft von santésuisse) mit einem Basisfallwert von zwischen 8'000 Fr und 8'500 gerechnet, was massiv teurer ist, welchen Wechselkurs man auch immer zugrunde legt. [59] Die Berechnungen in Tabelle 5.2 unterstellen den Wert von 8'000 Fr. Um die Werte aus Deutschland und der Schweiz miteinander vergleichbar zu machen, haben wir die deutschen Werte in Franken umgerechnet. Die Umrechnung basiert einerseits auf dem durchschnittlichen Wechselkurs des Jahres 2009 von 1 Euro = 1.51 Fr und andererseits, um die unterschiedlichen Preisniveaus der beiden Ländern zu berücksichtigen, auf Kaufkraftparitäten des Bruttoinlandsprodukts, wie sie von Eurostat berechnet werden. Dabei gilt 1 Euro = 2.01 Fr. 78) [60] Wird der Wert von 8'000 Fr. vereinbart, werden die Kosten für die verschiedenen Behandlungen weit über den deutschen Werten liegen. Dies gilt auch dann, wenn man berücksichtigt, dass die Fallpauschalen in der Schweiz in Zukunft auch sämtliche Investitionskosten abdecken sollen, während die Investitionen in Deutschland von den Ländern noch subventioniert werden. Diese betragen derzeit aber unter 4 Prozent der gesamten deutschen Gesundheitsausgaben, sodass auch eine vollständige Übernahme dieser Kosten durch die öffent- 76. Dies ist der Regelfall. Auf die Bedingungen, unter denen davon abgewichen werden kann, soll hier nicht eingegangen werden. Zur Definition und Berechnung von Fallpauschalen siehe auch W. FISCHER (2004). 77. Siehe: 09_10.pdf sowie pdf (24/11/10). 78. Siehe (24/11/10). Wird der aktuelle Wechselkurs von 1 Euro = 1.26 Fr (11/01/11) zugrundegelegt, so wird der Unterschied noch erheblich grösser.

41 33 liche Hand diese Unterschiede nicht rechtfertigen würde. 79) Offensichtlich werden die Leistungen des stationären Sektors in der Schweiz massiv teurer als in Deutschland (und auch als in den anderen betrachteten Ländern mit Ausnahme der Vereinigten Staaten) produziert. 5.2 Zahnarztleistungen [61] Der internationale Vergleich der Zahnarztleistungen ist deshalb interessant, weil dieser Bereich in der Schweiz aus der Grundversorgung fast vollständig ausgeschlossen wurde. Zudem existieren in diesem Bereich in der Schweiz kaum private Zusatzversicherungen. Gemäss den in Tabelle 5.3 aufgelisteten Angaben der OECD werden 91 Prozent der Kosten privat getragen. Dies liegt weit über dem OECD-Durchschnitt von 59 Prozent; nur Spanien verlangt mit 97 Prozent noch höhere Eigenleistungen. Im Gegensatz dazu mussten z.b. die Deutschen im Jahr 2006 nur ein Viertel der Kosten selbst tragen. 80) [62] Man sollte erwarten, dass die Häufigkeit von Zahnarztbesuchen mit der Höhe der Selbstbeteiligung abnimmt. Tatsächlich ergibt sich für jene Länder, für die beide Daten verfügbar sind, eine Korrelation von -0.65, die auf dem 5 Prozent Niveau signifikant von Null verschieden ist. Die Schweiz liegt freilich trotz ihrer hohen Zuzahlungen bei einer durchschnittlichen Frequenz von 1.2 Zahnarztbesuchen pro Kopf und Jahr ziemlich genau im Mittel der erfassten OECD-Staaten. Zwischen der Zahl der Zahnärzte pro 100'000 Einwohner und der Höhe der Zuzahlungen besteht ebenfalls eine negative Korrelation. Sie ist jedoch nicht signifikant. Dabei liegt die Schweiz mit 52 Zahnärzten pro 100'000 Einwohner unter dem (ungewichteten) Durchschnitt der erfassten OECD-Staaten, der bei 62.7 liegt. Dies impliziert, dass die Zahnärzte in der Schweiz verglichen mit den anderen OECD-Staaten überdurchschnittlich viele Patientenkontakte haben. Zwischen der Zahl der Zahnärzte und der Häufigkeit der Zahnarztbesuche besteht dagegen wie erwartet eine hoch signifikante positive Korrelation; sie kann als Indikator für eine anbieterinduzierte Nachfrage auch in diesem Bereich angesehen werden. [63] Interessant ist, ob hier negative Verteilungseffekte auftreten. Dies kann mit Hilfe der von E. VAN DOORSLAER und CH. MASSERIA (2004, S. 58) erfassten Daten zur Wahrscheinlichkeit, in den letzten 12 Monaten einen Zahnarzt aufgesucht zu haben, zumindest in der Tendenz untersucht werden, auch wenn der Stichprobenumfang sehr gering ist und man mit der Interpretation von Korrelationen vorsichtig sein sollte. Unabhängig von der Höhe der Zuzahlung besteht, wie oben bereits ausgeführt wurde, insofern ein Einkommenseffekt, als Personen mit höherem Einkommen eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, den Zahnarzt aufsuchen als Personen mit niedrigem Einkommen. Dies wird auch in Tabelle 5.3 deutlich, wo die Werte für das erste, dritte und fünfte Quintil angegeben sind. 81) Wenn durch die Zuzahlung 79. Zur Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser in den deutschen Bundesländern siehe DKG (2010), zur Höhe der öffentlichen Subventionen versorgungsbereiche/krankenhaus/krankenhausreport_tabellen.pdf (02/12/10). 80. Dieser Anteil dürfte sich mit der Gesundheitsreform 2011 erhöht haben. 81. Diese Werte sind bezüglich der Notwendigkeit eines Zahnarztbesuchs standardisiert. Siehe hierzu E. VAN DOORSLAER und CH. MASSERIA (2004, S. 29ff.).

42 34 Tabelle 5.3 Kennzahlen für die Zahnbehandlung Zahnärzte pro 100'000 Bevölkerung Zahnarztbesuche pro Kopf Höhe der Zuzahlungen in Prozent Wahrscheinlichkeit eines Zahnarztbesuchs in den vergangenen 12 Monaten bei niedrigem mittlerem hohem Einkommen (1. Quintil) (3. Quintil) (5. Quintil) Australien n.v Dänemark Deutschland n.v. n.v. n.v. Finnland Frankreich n.v Griechenland n.v. n.v. n.v Italien n.v. 0.9 n.v Japan n.v n.v. n.v. n.v. Kanada n.v. n.v Niederlande n.v Norwegen 87 n.v n.v. n.v. n.v. Österreich Schweden 82 n.v Schweiz Spanien n.v Südkorea n.v. n.v. n.v. Vereinigtes Königreich n.v Vereinigte Staaten n.v. 1.0 n.v Quellen: OECD LIBRARY, Out-of-pocket dental expenditure, 2006 (or latest year available) (28/12/ 10), OECD (2009, S. 152f.), OECD Gesundheitsdaten 2010, E. VAN DOORSLAER und CH. MASSERIA (2004). zusätzliche Effekte auftreten sollten, sollte zum einen eine negative Korrelation zwischen der durchschnittlichen Wahrscheinlichkeit und der Höhe der Zuzahlung sowie zweitens eine positive Korrelation zwischen letzterer und der Differenz zwischen dem ersten und dem fünften Quintil auftreten: Je höher die erforderliche Zuzahlung ist, desto grösser sollte die Differenz in der Inanspruchnahme zwischen Personen mit hohem und mit niedrigem Einkommen sein. Mit bzw haben beide Korrelationen zwar das erwartete Vorzeichen, sind aber

43 35 weit von jeglicher Signifikanzgrenze entfernt. Es spricht somit nichts für einen zusätzlichen Effekt durch die Höhe der Zuzahlungen. 5.3 Medikamente [64] Wie Abbildung 5.1b zeigt, machen die Ausgaben für Medikamente in der Schweiz in jüngerer Zeit gleichbleibend etwa 10 Prozent der Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen aus. Die Preise für Medikamente gelten generell in der Schweiz als sehr hoch. Dies hängt freilich wesentlich zum einen von den Vergleichsländern und zum anderen vom unterstellten Wechselkurs ab. Das Bundesamt für Gesundheit vergleicht diese Preise mit jenen in Dänemark, Deutschland, Frankreich, den Niederlanden, Österreich und dem Vereinigten Königreich. Im Vergleich mit diesen Ländern ergibt sich nach einer kürzlich von santésuisse und interpharma vorgestellten Studie ein differenziertes Bild. 82) Bei den patentgeschützten Originalpräparaten hat sich die Differenz in den vergangenen Jahren verringert; sie beträgt heute (nur) noch 6 Prozent. Dabei sind die Preise in Deutschland und Dänemark deutlich höher, in den anderen Ländern erheblich tiefer als in der Schweiz; Deutschland scheint hier die Schweiz als Preisführer abgelöst zu haben. Bei den nicht mehr geschützten Originalpräparaten ist die Schweiz sogar um drei Prozent günstiger als der (ungewichtete) Durchschnitt dieser Länder; Deutschland und Dänemark sind wiederum erheblich teurer, während die Niederlande und Österreich deutlich billiger sind. Bei den Generika ist die Schweiz dagegen sehr teuer; die Preise liegen hier um 85 Prozent über dem Durchschnitt dieser Länder. Dazu kommt, dass der Generika-Absatz in der Schweiz vergleichsweise gering ist. Er betrug im Jahr 2009 nur 11.5 Abbildung 5.8: Anteil der Ausgaben für Medikamente am Bruttoinlandsprodukt 82. Siehe hierzu: Scharfe Regulierung drückt Schweizer Medikamentenpreise, Neue Zürcher Zeitung Nr. 298 vom 22. Dezember 2010, S. 11.

44 36 Prozent vom gesamten Arzneimittelmarkt, 83) während er in Deutschland bereits 45 Prozent vom Gesamtmarkt (und 77 Prozent vom generikafähigen Markt) ausmacht. 84) Auch wenn die patentgeschützten Originalpräparate heute in der Schweiz nicht mehr viel teurer sind als in den offiziell relevanten Vergleichsländern, sind wegen des geringen Marktanteil der Generika und deren hoher Preise die Preise für Medikamente insgesamt in der Schweiz recht hoch. [65] Betrachtet man die Ausgaben für Medikamente im internationalen Vergleich, dann zeigt sich, dass die Schweiz hier relativ günstig abschneidet. Zwischen 1985 und 2007 sind die Ausgaben für Medikamente in allen Ländern deutlich angestiegen, und zwar sowohl relativ bezogen auf das Bruttoinlandsprodukt (Abbildung 5.8) als auch absolut pro Kopf (Abbildung 5.9). 85) Dabei fällt auf, dass dieser Anstieg in der Schweiz vergleichsweise gering war. Während sie nach beiden Kriterien im Jahr 1985 noch in der Spitzengruppe zu finden war, rangiert die Schweiz im Jahr 2007 beidemal deutlich unter dem Durchschnitt. Dies ist vor allem bezüglich der Ausgaben pro Kopf bemerkenswert, da die Preise für Medikamente, wie oben ausgeführt wurde, vergleichsweise hoch sind. Dies bedeutet, dass die Schweizerinnen und Schweizer deutlich weniger Medikamente konsumieren als Patienten in anderen Ländern. Abbildung 5.9: Ausgaben für Medikamente in U.S.-Dollar pro Kopf (Kaufkraftparitäten, zu Preisen von 2000) 83. Siehe Generika News September 2010, S. 3 ( pdf?PHPSESSID=6ec3df6abca364e9323b11f4953e3c14 (28/12/10)). 84. Siehe VFA, Der Arzneimittelmarkt, (28/12/10). 85. Der erste Wert bezieht sich für Österreich auf das Jahr 1990 und für Italien auf das Jahr 1988, der letzte Wert für die Niederlande auf das Jahr 2002, da davor bzw. danach keine Werte in der OECD-Statistik verfügbar sind. Auch als Anteil an den Gesundheitsausgaben sind die Pharmaausgaben in der Schweiz heute eher gering. Siehe hierzu den internationalen Vergleich in E. WALTER et al. (2008, S. 6).