Der Gesundheitsfonds als Finanzierungsmischmodell

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1 Der Gesundheitsfonds als Finanzierungsmischmodell Dipl.-Kfm. Alexander Mai Falkenkorso Falkensee

2 Inhaltsverzeichnis 1. Kreislauftheoretische Folgen steigender Kassenbeiträge 1 2. Gesundheitsfonds im Paradigma der Gesetzlichen Sozialversicherung 3 3. Auswirkung der Preisbildung für Krankenversicherungen 4 4. Wettbewerbspolitische Überlegungen zum Gesundheitsfonds 7 5. Strukturmerkmale des Gesundheitswesens im Einfluss des Gesundheitsfonds 9 Anhang I. Literaturverzeichnis 11 II. Abkürzungsverzeichnis 13

3 1. Kreislauftheoretische Folgen steigender Kassenbeiträge Die Erhöhung von Krankenkassenbeiträgen(KV-Beiträgen) führt zu höheren Arbeitskosten. Eine ausschließlich arbeitnehmerseitige Erhöhung der KV-Beiträge (z.b. Zusatzbeiträge) führen zu geringeren Nettoeinkommen der in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten privaten Haushalte. Geringere Haushaltseinkommen stehen nicht mehr in gleichem Maße für Konsumausgaben oder Spareinlagen zur Verfügung, gleichwohl die Faktorentgelte für Löhne sich nicht verändern. Der Konsumrückgang führt zu geringerer Binnennachfrage und zum Rückgang an Beschäftigung. Werden die gestiegenen Beiträge jedoch durch die GKV in die Gesundheitswirtschaft reinvestiert, kommt es als Gegeneffekt zu steigenden Umsätzen und in Folge zu mehr Beschäftigung in diesem (in der Regel) Binnenmarktsektor. Gleichzeitig tritt eine Fehlallokation ein, da diese zusätzlichen Mittel nicht mehr durch Einzelentscheidungen der Konsumenten eingesetzt werden, sondern durch Verhandlungslösungen weniger beteiligter Organisationen (Staat, Krankenkassen- und Leistungserbringervertreter). Vergleicht man die Relation der Kostensteigerung in der GKV mit dem Zuwachs der Beschäftigung, so führten seit 2006 zwischen 97 T und 130 T Euro Mehrausgaben jeweils nur zu einem zusätzlichem Arbeitsplatz im Gesundheitswesen (Daten auf Basis der Statistik in Stand: ). Auch wenn Beschäftigungseffekte in den am Gesundheitswesen angrenzenden Sektoren mit berücksichtigt werden müssten, ist doch festzuhalten, dass die Vermeidung von Beitragserhöhungen durch alternative Konsumausgaben der Haushalte zu besseren Beschäftigungseffekten führen dürfte. Zusatzbeiträge für gesetzlich Versicherte erhöhen den Druck in Tarifverhandlungen auf höhere Arbeitskosten (Faktoreinkommen der Haushalte). Die Gewerkschaften werden versuchen, den höheren Beitrag durch höhere Bruttolohnvereinbarungen aufzufangen, so dass der Arbeitnehmer netto zumindest nicht schlechter gestellt wird. Ceteris paribus wird der Output des Unternehmens vergleichsweise verteuert, so dass die Produkte des Sektors Unternehmen mitunter nicht mehr wettbewerbsfähig sind, Exportzahlungen ausbleiben bzw. Ersparnisse der Unternehmen und Steuern sinken. Empirisch zeigt sich, dass die steigenden Beträge der GKV Ausdruck dafür sind, dass die Bemessungsgrundlage für die Beiträge ungleichmäßig verschiebt. Abb. 1 zeigt die Entwicklung des GKV-Beitragssatzes (braun) im Vergleich zum Quotienten aus Ausgaben der GKV in Mrd. Euro und Bruttoinlandsprodukt (BIP) in Mrd. Euro (blau). Gleichwohl der Quotient langjährig konstant um 6 streute, stiegen die Beitragssätze, was ein Anzeichen für die relative Mehrbelastung der Arbeitseinkommen zur Finanzierung des Systems darstellt. Erst ab 2009 (Rückgang des BIP) erhöht sich der Quotient. - Seite 1 -

4 Abb.1 : Zusammenhang zwischen Beitragssätzen der GKV und Ausgaben Ausgabenquotient GKV/BIP GKV Beitragssatz in % Jahr BIP=Bruttoinlandsprodukt GKV=Gesetzliche Krankenversicherung Quelle: eigene Berechnungen anhand von Daten des Statistischen Bundesamtes, https://www.destatis.de Die Spareinlagen der privaten Haushalte sinken in dem Maße, wie die Krankenversicherung mögliche Überschüsse durch die Mehreinnahmen anlegt, wenn mit den Mehreinnahmen ausschließlich Rücklagen gebildet werden. In diesem Falle können die Kapitalsammelstellen Kredite in bisheriger Höhe weiter für Investitionen vergeben (Nullsummenspiel). Führt die GKV die Mehreinnahmen den Ausgaben der GKV zu, sinkt die Sparquote, steht weniger Geld für Investitionen zur Verfügung. Dies führt dann zu weniger Arbeitsplätzen, wenn die durch Mehrausgaben innerhalb der GKV entstehenden Arbeitsplätze geringer ausfallen als durch Investitionen mittels Kreditvergabe an die Realwirtschaft. Schließlich lockert die Beitragserhöhung den Druck auf Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen. So werden sich Arzneimittel auf Kosten der Beitragszahler relativ verteuern, ärztliche Honorare werden steigen. Dadurch können auch unwirtschaftliche Einzelpraxen überleben bzw. werden durch die Beitragszahler subventioniert. Im Ergebnis lässt sich festhalten, dass steigende Versicherungsbeiträge zu Arbeitsplatzverlusten führen, wenn der durch den Verlust an Nachfrage bedingte Arbeitsplatzabbau und die durch den Druck auf Lohnerhöhung bedingten Abwanderungsbewegungen der Arbeitsplätze höher ist als der Arbeitsplatzzuwachs, der durch höhere Beitragseinnahmen und Verteilung im Gesundheitssektor zu erwarten ist. Da Verhandlungslösungen über die Mittelverwendung zusätzlicher Beitragserhöhungen und das Anfallen von Transaktionskosten bei Erhebung und Verplanung zusätzlicher Beiträge - Seite 2 -

5 weniger effizient sind als Einzelentscheidungen der Konsumenten, ist die Beitragserhöhung schädlich für Wachstum und Beschäftigung. 2. Gesundheitsfonds im Paradigma der Gesetzlichen Sozialversicherung Die bisherige Systematik der gesetzlichen Sozialversicherung basiert grundsätzlich auf dem Humanitätsprinzip (die Versorgung soll allen nach dem Bedarfsprinzip zugänglich sein) und der Solidarität, d.h. jeder beteiligt sich nach Leistungsfähigkeit an der Finanzierung (vertikale Gerechtigkeit) (Wasem/Greß, 2002, S. 107 ff.). So gibt es mit dem Sozialgesetzbuch (SGB) einen gesetzlichen Anspruch aller Sozialversicherten auf medizinische bzw. soziale notwendige Leistungen unter Anwendung des Gleichheitsgrundsatzes im Grundgesetz. Dabei wird der Leistungsbedarf eines Jahres nahezu vollständig durch Versicherungszahlungen des gleichen Jahres ausgeglichen, Mehreinnahmen sind nur kurzfristig als Schwankungsrücklage zulässig, Versicherungen basieren auch auf einen Generationenvertrag. Der Staat wirkte im Sinne des korporatistischen Modells nach dem Solidarprinzip und der Subsidiarität (z.b. Selbstverwaltung der Akteure) (vgl. Mathe 2005, S. 90 f.). Er soll sich somit aus allen Vereinbarungen soweit heraushalten, sofern diese von den Akteuren in der Sozialversicherung selbständig geregelt werden können. Dies ist in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zum Beispiel durch Bildung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) (vgl. Stand: ) im Wesentlichen vollzogen. Bei der GKV wurden die Beitragssätze von den Krankenkassen im Sinne der Selbstverwaltung als Prozentsatz des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts festgelegt. In der Realität brachten jedoch gut verdienende, wenig kranke bzw. junge Mitglieder der Krankenversicherung hohe Beiträge mit geringen Gesundheitskosten. Hiervon profitierten Kassen mit entsprechend günstiger Versichertenstruktur bzw. attraktivem Beitragssatz. Mit Einführung des Gesundheitsfonds mussten die Versicherungen ihre Geschäftsstrategie ändern. Der Beitragssatz zur GKV wurde erstmals in der 125 jährigen Geschichte der GKV staatlich für alle verbindlich ungeachtet der kassenspezifischen Ausgabenstruktur durch die Bundesregierung festgeschrieben (staatliche Normierung). Die staatliche Festlegung gleicht einem Paradigmenwechsel. Die staatliche Festlegung des Einheitsbeitragssatzes entspricht nicht dem korporatistischen Modell der Sozialversicherung, da hier der Staat das Hoheitsrecht der Krankenkasse nach Festlegung des Versicherungsbeitrages an sich gezogen hatte. Durch die Abwendung vom Subsidiaritätsprinzip gibt es keine Selektion nach Beitragshöhe. Beitragshöhen werden mitunter nun aus politischen Erwägungen festgelegt (vgl. entsprechende Beschlüsse - Seite 3 -

6 zur Krankenversicherungs-Beitragssenkung im Konjunkturpaket II in: de/politik/hintergrund-aktuell/69493/konjunkturpaket-ii , Stand ). Die Preispolitik der Kassen spielt kaum eine Rolle, sofern kein Zusatzbeitrag erhoben werden muss. Vielmehr müssen sie nunmehr gewünschte Versicherte über Leistungen und Service gewinnen und die individuellen Auswirkungen der Versichertenaufnahme im Controlling abschätzen. Im Rahmen des Bedarfsprinzips steht die pauschale Zuweisung an Mitteln pro Versicherten sowie ergänzende Zu- und Abschläge, die je nach Alter, Geschlecht und Krankheit unterschiedlich ausfallen können (vgl. krankenversicherung/krankenversicherung_grundprinzipien/ finanzierung/rsa/rsa.jsp, Stand ). Damit werden kostenintensive Krankheitsbilder im Rahmen des Risikostrukturausgleichs (RSA) berücksichtigt, um einzelne Kassen nicht zu überfordern. Ein Paradigmenwechsel ist die Abwendung vom Solidaritätsprinzip durch Einführung eines einkommensunabhängigen kassenindividuellen Zusatzbeitrages nach 242 SGV, den ausschließlich der Arbeitnehmer aufbringen muss (Abkopplung der Gesundheitskosten vom Faktor Arbeit). Hier findet erstmalig ein Bruch in der sonst geltenden Regelung, dass die Versicherungsbeiträge jeweils hälftig vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen werden und sich nach der Leistungsfähigkeit des Versicherten richten. Es gibt jedoch beim Zusatzbeitrag Ausnahmeregelungen für bestimmte Personenkreise mit geringem Einkommen (vgl. Stand: ). Eine erstmalige Abwendung von der hälftigen Finanzierung der GKV-Einnahmen gab es jedoch bereits schon 2004 mit der Einführung eines Bundeszuschusses, somit eine Mischfinanzierung der GKV (vgl. Walendzik O.J). Aber auch andere Gesundheitsreformbestrebungen läuteten eine Abkehr von den o.g. Grundprinzipien ein, so z.b. der Ausstieg aus der paritätischen Finanzierung bei Zahnersatz, Sehhilfen, OTC- Präparaten, Zuzahlungsregelungen (z.b. Praxisgebühr, künstliche Befruchtung), Regelungen zur Beitragsrückgewährung (vgl. Wasem 2003). Insofern ist Gesundheitsfonds nur ein Element in der Abkehr von früheren Paradigmen der Sozialversicherung und möglicherweise ein weiterer Vorbote eines umfassenden Paradigmenwechsels. 3. Auswirkung der Preisbildung für Krankenversicherungen Die Marktpreisbildung im erfolgt auf Basis von Angebot und Nachfrage. Ausgehend von freiem Wettbewerb stellt sich ein Gleichgewichtspreis p G ein, bei dem eine bestimmte Anzahl an Krankenversicherungspolicen x G eines Clusters angeboten wird (siehe Abb. 2). Die Cluster unterscheiden sich nach der von den Versicherungsanbie- - Seite 4 -

7 tern aufgestellten Merkmalen (z.b. Alter, Geschlecht, Morbidität, Konsumverhalten) und beeinflussen den Preis, zu dem eine Police angeboten wird. P Angebot p G x G Nachfrage X Abb.2: Mögliche Preis-Absatzfunktion bei Wettbewerb In der Realität ist durch die staatliche Festlegung der Beitragshöhe (derzeit 15,5%) ein amtlicher Mindestbeitragssatz vorgegeben, der nicht unterschritten wird (mögliche Boni werden erst in späteren Perioden rückvergütet). Beitragssätze haben keine Preisfunktion und lenken die Nachfrage nicht. Durch den Kontrahierungszwang der sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer gibt keine Möglichkeit des Verzichts auf die Krankenversicherung. Insofern ist die Nachfrage in der Höhe eines einheitlichen Mindestbeitrages P Mi konstant. Erst wenn die Krankenkasse nicht mit dem staatlich festgelegten Preis auskommt und diesen durch Zusatzbeitrag erhöht (Preise oberhalb P Mi ), wird die Krankenkasse Nachfragepotenzial an Konkurrenten verlieren (siehe Abb. 3). P P Mi Fallende Nachfrage bei Zusatzbeiträgen Bestandskunden zum Mindestbeitragssatz Steigende Nachfrage bei Rückvergütungen X Abb.3: Preis-Absatzfunktion bei Zusatzbeiträgen und Boni Da grundsätzlich auch Boni auszahlbar sind, kann die Kasse Nachfragepotenzial generieren, wenn sie dadurch preiswerter wird (hier für einen Ausgangspreis P Mi./. Bonuszahlung rot gestrichelt). Die zusätzliche Nachfrage wird sie in späteren Perioden erhalten, nachdem die Versicherten erwarten, dass auch künftig Boni ausgezahlt werden. Hohe Zuzahlungen führen grundsätzlich somit zu einer Abwanderung an Kunden zur relativ preiswerteren Konkurrenz. Insbesondere durch den Gesundheitsfonds wurden Preise transparenter und steigerte die Bereitschaft zum Kassenwechsel bei ausgewählten Kassen um das Dreifache (vgl. Eibich u.a. 2011, S. 9). Andererseits ist die Preiselastizität der Nachfrage auf diesem Markt zu betrachten. Führt ein Zusatzbeitrag einer Krankenkasse automatisch zu hohen Nachfrageschwankungen oder beeinflussen längere Überzeugungen und Einstellungen, also psychographische Merkmale - Seite 5 -

8 des Käuferverhaltens, das Preis-Mengenverhältnis, so dass mit einer relativ unelastischen Preiselastizität der Nachfrage auszugehen ist. So gibt es bei den gesetzlichen Kassen durchaus unterschiedliche Produkte und Wahlleistungen (Inhomogenität des Angebots) sowie Kommunikationsstrategien zur Schaffung von Präferenzen. Art. 53 SGB V regelt die Möglichkeit der Differenzierung in Wahltarifen und der Abrechnung von Leistungen nach GOÄ, sofern die Versicherten einen Differenzbetrag selbst aufbringen. Die Einstellungen der Versicherten zu ihrer Krankenkasse können positiv durch Zusatzangebote, Auslandskrankenversicherung, Service verändert werden, so dass der Kunde nicht auf Preisänderung reagiert. Die Mobilität der Versicherten zudem nicht uneingeschränkt vorhanden: Bestimmte Kunden benötigen die persönliche Beratung der Krankenkassenfiliale, während mobile Kunden sich auch mit Angeboten der nur über Telefonie und Internet erreichbaren Krankenkasse zufrieden geben. Das Recht zum Krankenkassenwechsel (Sonderkündigungsrecht nach 175 Abs. 4a SGB V) besteht bei der Erhebung von Zusatzbeiträgen mit einer Frist von zwei Monaten. Reagiert das Mitglied nicht in der vorgegebenen Frist, besteht eine Kündigungsfrist von zwei Monaten zum Monatsende. Gegebenenfalls bestehen Bindungsfristen von bis zu 18 Monaten, ehe ein Wechsel überhaupt möglich ist (vgl. sachsen-anhalt/mitglied-werden/krankenkassenwechsel php#128418, Stand: ). Bei geringer Reaktionsgeschwindigkeit des Kunden ist der Zeitbedarf für den Anpassungsprozess relativ hoch bzw. das Mitgliederwanderungspotenzial gering. Wirbt eine Krankenversicherung mit Rückzahlungen (Boni), wird sie besonders von Geringverdienern attraktiv, für die jede Einsparung wesentlich ist (vgl. Henke, 2007, S. 10). Durch den Zustrom an Geringverdienern erhält die Kasse aber nicht weniger Durchschnittsbeiträge je Versicherten aus dem Gesundheitsfonds und hat daher zunächst keinen erheblichen Nachteil zu befürchten (vgl. Orlowski; Wasem 2007, S. 43). Die Kassen werden sich somit vielmehr auf eine Rationierung medizinischer Leistungen konzentrieren und den Katalog der medizinisch notwendigen Leistungen kürzen, um mit dem einheitlichen Beitragssatz auszukommen. Darüber hinaus kommt es zu gewünschten Fusionen um bessere Einkaufsmodelle zu erhalten und Zusatzbeiträge zu vermeiden. Sofern der Beitragssatz konstant bleibt, hat der Versicherte jedoch hierbei kein Sonderkündigungsrecht (Bundesversicherungsamt 2005). Von 1/2009 bis reduzierte sich die Anzahl der Krankenkassen in der Tat von 202 auf 144 (vgl. Stand ). - Seite 6 -

9 4. Wettbewerbspolitische Überlegungen zum Gesundheitsfonds Die Ziele der Gesundheitspolitik werden unter dem Gesichtspunkt der Beitrags- und Sachleistungsgerechtigkeit diskutiert. Im Bedarfsfall soll jeder Bürger unabhängig von Einkommen und sozialem Status Anspruch auf eine notwendige, flächendeckende und wohnortnahe Gesundheitsversorgung haben (vgl. BMG 2012). Auf der medizinischen Ebene geht es um die bestmögliche Qualität der Gesundheitsversorgung unter Wahrung der menschlichen Würde und Freiheit (vgl. BPB 2012). Auf der ökonomischen Ebene geht es um die kostengünstige Versorgung mit Gütern und Diensten. Die finanzielle Mittelverwendung soll effektiv und effizient sein. Dabei soll die Beitragsstabilität erhalten bleiben. Die Ziele stehen z.t. konfliktär zueinander (vgl. BPB 2012). Ein Hauptziel der Gesundheitspolitik ist die Preistransparenz bei den Krankenversicherungen zur Erhöhung des Wettbewerbsdrucks hin zu mehr Effizienz. Dies wurde durch den Gesundheitsfonds insofern erreicht, als dass Zusatzbeiträge entweder ungünstige Verwaltungskosten einer Versicherung aufzeigen oder hauptsächlich deren Versichertenstruktur als sehr kostenträchtig einstufen. Empirisch waren 2011 noch rund 10,5 Mio. Versicherte in Krankenkassen mit Zusatzbeiträgen bzw. 0,5 Mio. Versicherte in Krankenkassen mit Prämienausschüttungen versichert, 90% zahlten den festgelegten Beitragssatz von 15,5% (vgl. Eibich u.a. 2011, S.5 f.). Mittlerweile erheben die Kassen zunächst keinen Zusatzbeitrag mehr (vgl. Krankenkasse-Die-beste-Kasse-fuer-Sie /, Stand ). Die Erhebung von Zusatzbeiträgen widerspricht dem Solidaritätsprinzip, da lediglich der Ausgleich innerhalb der Krankenkasse erfolgt. Über die Kasse hinaus kommt es zu keiner Mitfinanzierung höherer Ausgaben, die den Zusatzbeitrag bedingen würden. Kann eine Kasse die Beiträge nicht mehr notwendige Zusatzbeiträge vereinnahmen, da immer mehr Mitglieder zur Konkurrenz abwandern, kommt es ggf. zu einer Fusion der Krankenkasse mit anderen Kassen. Dadurch erhöht sich andererseits die Wirtschaftlichkeit im System, da Größendegressionseffekte (Skaleneffekte) eintreten. Der Zusatzbeitrag wird tendenziell lediglich die Bezieher höherer Einkommen zum Abwandern bewegen. Niedrigeinkommensbezieher haben keinen Anreiz zum Abwandern, wenn ihre Belastungsgrenze von 2% ihres sozialversicherungspflichtigen Einkommens erreicht ist und sie einen Sozialausgleich erhalten. Gerade die Bezieher niedriger Einkommen in Verbindung mit geringerem Bildungsniveau weisen eine höhere Morbidität auf (vgl. Mackenbach u.a. 2008) und leisten mitunter kaum einen Deckungsbeitrag für die Krankenkasse. Die Übertragung einer alters- und geschlechtsabhängigen Pauschale und die Definition von 80 Krankheiten (vgl. IGES u.a. 2004), für die es Zuschläge als morbiditätsbe- - Seite 7 -

10 dingten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA, vgl SGB V) gibt, macht es andererseits durchaus lukrativ, bestimmte kranke Menschen aufzunehmen. Kassen werden gesunde Versicherte also nur dann bevorzugen, wenn kostenbestimmende Merkmale der Versichertengruppe beim Risikoausgleich nicht berücksichtigt werden. Dies wäre jedoch eher ein Hinweis auf einen fehlerhaft funktionierenden Morbi-RSA. Funktioniert der RSA optimal, besteht keine Grundlage für den Wettbewerb um gesunde Versicherte, da ein optimaler Ausgleich von Krankheitskosten unter den Kassen besteht (vgl. Eibich u.a. 2011, S. 6). Je differenzierter jedoch der Morbi- RSA ausgestaltet wird, desto höher ist die Intransparenz bei der Finanzmittelzuweisung und die Anfälligkeit für Manipulationen bei den etwa 4000 Einzeldiagnosen (vgl. Ulrich/Wille 2008, S. 55 f.). Dies könnte zu ungerechtfertigten Einnahmen der Kassen führen (z.b. wenn ein langfristig erkrankter Patient wieder gesundet aber weiterhin durch den Morbi-RSA finanziert wird). Durch Einführung des Morbi-RSA und dessen Verbesserung lässt sich die Behauptung, es werde ein Wettbewerb um gesunde Versicherte geben, nicht halten. Das Ziel der Beitragsstabilität wird durch den Gesundheitsfonds nicht erreicht, da langfristig die Gesundheitskosten steigen werden. Die künftig zu erwartenden Zusatzbeiträge sind jedoch einzig an das sozialversicherungspflichtige Einkommen gekoppelt und führen zu einer höheren Belastung des gesetzlich versicherten Arbeitnehmers. Andere Einkünfte (Kapitaleinkünfte, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung) bleiben gänzlich unberücksichtigt. Auch können weiterhin höhere Einkommen aus der GKV in die Private Krankenversicherung ausscheiden. Einbußen an den Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitszielen der Gesundheitspolitik sind denkbar, wenn durch fortschreitende Fusionen der Krankenkassen eine marktbeherrschende Stellung einzelner Kassen entstehen könnte. Somit könnten Preisabsprachen bei Zusatzbeiträgen oder der Missbrauch bei Selektivverträgen eintreten (vgl. Schmucker 2012, S. 10). Auch werden die Kassen durch den Gesundheitsfonds nicht zu kostenintensive Qualitätsverbesserungen im System angehalten, da tendenziell alles vermieden wird, was zu Zusatzbeiträgen führen würde. Somit besteht die Gefahr der einseitigen Konzentration auf kurzfristige Beitragsstabilität, der längerfristige Investitionskonzepte zur Gesundheitsprävention mit langfristig angelegten Kosteneinsparungen oder neuer Versorgungsformen zum Opfer fallen können. Versicherte werden sich im Übrigen bei der Kassenwahl an den Zusatzbeiträgen orientieren, da für sie die alternative Orientierung an der Versorgungsqualität der Kassen schwerer zu durchschauen bzw. zu vergleichen ist. - Seite 8 -

11 5. Strukturmerkmale des Gesundheitswesens im Einfluss des Gesundheitsfonds Das deutsche Gesundheitswesen ist strukturell durch Regulierungs-, Finanzierungsund Leistungserbringungskomponenten gekennzeichnet (vgl. Simon 2010, S. 97 ff.). Erstmals schaffte 1863 das Deutsche Reich mit der Krankenversicherungspflicht gesetzliche Regulierungen. Seit dem ist die allgemeine Kranken- und (und später) Pflegeversicherungspflicht für alle Arbeitnehmer mit einem Jahresarbeitsentgelt bis zur Versicherungspflichtgrenze bzw. für sonstige in 5 SGB V aufgezählten Personenkreise gültig. Der Staat reguliert den Rahmen für das Gesundheitsweisen und setzt im Einklang mit dem europäischen Recht ein nationales Gesundheitsschutzniveau fest. Hierzu bedient er sich im Sinne der Subsidiarität der Selbstverwaltungsorgane von derzeit ca. 146 gesetzlichen Krankenkassen, 17 Kassenärztlichen Vereinigungen als Körperschaften öffentlichen Rechts. Die Finanzierung richtet sich nicht wie bei der Privaten Krankenversicherung nach dem persönlichen Krankheitsrisiko, sondern nach dem festen Beitragssatz auf das persönliche Einkommen sowie der paritätischen Mitfinanzierung durch den Arbeitgeber. Alle Versicherten erhalten den durch 12 SGB V begrenzten Leistungsanspruch grundsätzlich im Sinne des Sachleistungsprinzips. Die Vergütung der Leistungen wird durch die Selbstverwaltungsorgane im Rahmen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) festgelegt. Steigende Kosten innerhalb einer Krankenkasse führten dabei in der Vergangenheit zu steigenden Beitragssätzen. Leistungserbringer im Gesundheitswesen sind alle in SGB V aufgeführten Personengruppen, die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung erbringen. Es besteht freie Arztwahl und Therapiefreiheit für Ärzte und Patienten (vgl. Hoppe 2002). Die Ärzte verfügen in der Regel als niedergelassenen Freiberufler über das Eigentum an ihren Praxen und rechnen Leistungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ab. Das GKV-WSG 2007 greift erheblich in diese Strukturmerkmale ein. Mit der Festsetzung des Beitragssatzes nunmehr durch die Bundesregierung wird den Krankenkassen ihre wichtigste Gestaltungskompetenz entzogen. Die freiberufliche Leistungserbringung in niedergelassenen Praxen wird vom GKV- WSG 2007 erheblich berührt. Die Koordination von Finanzierung und Leistung erfolgt nunmehr nicht allein über Kollektivverträge zwischen den Kassen und den Leistungserbringern, sondern durch staatliche Reglementierung. Der Gesundheitsfonds wird als Finanzierungsmischmodell bezeichnet, da er nachfolgende Merkmale aufweist: o Beiträge von Versicherten und Arbeitgebern o ein steuerfinanzierter Bundeszuschuss (Staatsbeteiligung) ist enthalten o der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich - Seite 9 -

12 o die regionale Begrenzung der Umverteilung o Zusatzbeiträge müssen ggf. erhoben werden. Mit befreiender Wirkung werden die errechneten Mittel pauschaliert an die Kassenärztliche Vereinigungen überwiesen, die diese weiter an die Ärzte verteilen. Ungeachtet der tatsächlichen Aufwendungen werden pro Behandlungsfall pauschale Vergütungen gezahlt. Die Veränderungseffekte sind für Ärzte erheblich, da die Vergütung gedeckelt wird und sie befürchten müssen, für außerhalb des Budgets liegende Leistungen in Regress genommen zu werden. Zudem könnte der Staat seinen Anteil je nach Kassenlage zurückführen, was zu Finanzunsicherheit im System führen kann. Die pauschale Zuweisung je Versicherten berücksichtigt nicht die unterschiedlichen Ausgaben für Krankengeld, das die Versicherungen aufbringen müssen. Kommt es zum Streitfall über mögliche Erstattungsleistungen, darf der Unparteiische im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nach 91 Abs. 2 Satz 3 kein Vertragsarzt bzw. Vertragszahnarzt sein. Der Deutsche Bundestag erhält nach Satz 4 grundsätzliche Mitbestimmungsmöglichkeiten zum Unparteiischen, seine Ernennung bedarf der Genehmigung durch das BMG, was dem Selbstverwaltungsprinzip widerspricht. Mit dem Morbi-RSA (vgl. auch Abschnitt 4.) wurden durch das Bundesversicherungsamt Messvorgaben zur Morbidität vorgelegt, die gem. 268 Abs. 1 Nr. 4 Leistungsanreize zu überflüssigen Leistungsausweitungen verhindern sollen. Bestimmte aufwendig zu behandelnde Krankheiten werden pauschaliert bewertet und mit Zuschlägen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen vergütet. Die Grundlage zur Vergütung erfolgt durch die Diagnosestellung des Vertragsarztes oder Vertragskrankenhauses. Die Ärztevertreter lehnen die Konstellation als staatliche Bevormundung ihrer Therapiefreiheit und wachsendem Einfluss des Staates ab, da statt der Selbstverwaltungsorgane nun eine Bundesbehörde den Morbi-RSA verantwortlich durchführt. Die 80 bürokratisch nach Durchschnittswerten pauschaliert erfassten Krankheitsbilder spiegeln jedoch nicht die Behandlungsvielfalt und tatsächlichen Aufwendungen wider. Sie greifen in den freien Beruf des niedergelassenen Arztes ein und beeinflussen die Vergütung des konkreten individuellen Behandlungsfalles. Insbesondere bei Sterbefällen oder Gesunden kommt es im Übrigen zu mathematischen Methodenfehlern innerhalb des Systems des Morbi-RSA (vgl. DÄ 2012). Der Morbi-RSA ist zwar Grundlage der Diagnosevalidierung, diagnosebezogene Vergütungen geschehen jedoch weiterhin ohne Kodierrichtlinien bzw. Qualitätssicherungsverfahren (vgl. AOK 2011, S. 54) und dürften zwar dem Arzt nützen, jedoch ein vom Patienten und den Krankenkassen gewünschtes Gesundheitsschutzniveau der ärztlichen Versorgung nicht erreichen. - Seite 10 -

13 I. Literaturverzeichnis AOK (2011). Stellungnahme des AOK-Bundesverbandes zum Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung, stellungnahme_aokbv_vstg.pdf, Stand: ). BMG (2012). Bundesministerium für Gesundheit, Glossar zum Versorgungsstrukturge- setz: Medizinische Versorgungszentren, krankenversicherung/gkv-versorgungsstrukturgesetz/glossar.html, Stand: BPB (2012). Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, /40282/gesundheitspolitik?p=all, Stand Bundesversicherungsamt (2005). Schreiben zur Ausübung des Sonderkündigungs rechts vom , DE/Krankenversicherung/Rundschreiben/Rundschreiben13,templateId=raw,pro perty=publicationfile.pdf/rundschreiben13.pdf, Stand DÄ (2012). Deutsches Ärzteblatt. Morbi-RSA. Mehr Geld für Tote, in: Ärzte Zeitung online, , krankenkassen/article/819020/morbi-rsa-geld-tote.html, Stand: Eibich, P., Schmitz, H., Ziebarth, N. (2011). Zusatzbeiträge erhöhen die Preistransparenz Mehr Versicherte wechseln die Krankenkasse, in: Baake, P. u.a. (Hrsg.). DIW Wochenbericht, Berlin, Nr / 2011, publikationen/73/diw_01.c de/ pdf, Stand: ). Henke, K.-D. (2007). Der Gesundheitsfonds. Politökonomische Aspekte und seine Rolle als Wettbewerbsinstrument, in: Technische Universität Berlin, Wirtschaftswissenschaftliche Dokumentation, Fakultät VII (Hrsg.), 2007/1, Berlin, Stand: ). Hoppe, J.-D. (2002). Gesundheitspolitik: Vom Symptom zur Diagnose, in: Deutsches Ärzteblatt 2002; 99 (48): A-3228/B-2720/C-2536, archiv/34635, Stand: Seite 11 -

14 IGES, Lauterbach, K.W., Wasem, J. (2004). Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich, berichte/ rsa_gutachten/, Stand: Mackenbach, J.P., Stirbu, I. u.a. (2008). Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries, in: The New England Journal of Medicine, Nr. 358, S , Stand: Mathe, T. (2005). Medizinische Soziologie und Sozialmedizin, 2. Auflage, Idstein: Schulz-Kirchner-Verlag GmbH. Orlowski, U.; Wasem, J. (2007). Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG). Heidelberg u.a.: C.F. Müller Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH und Medizin- Recht.de Verlag. Schmucker, R. (2012). Die Steuerung der Krankenkassen im Kontext des nationalen und europäischen Wettbewerbsrechts, Vortrag auf der DGSMP-Jahrestagung 2012, 2/1_Schmucker.pdf, Stand: Simon, M. (2010). Das Gesundheitssystem in Deutschland, 3. Auflage, Bern: Verlag Hans Huber, Hogrefe AG. Ulrich, V., Wille, E. (2008). Weiterentwicklung des Gesundheitssystems, Gutachten für den Verband forschender Arzneimittelhersteller, gutachten-wille-cassel-ulrich.pdf, Stand: Walendzik, A. (O.J.). Steuerfinanzierung in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Bonn: Friedrich Ebert Stiftung, Stand: Wasem, J. (2003). Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik?, Vortrag an der DBB-Akademie vom , Stand: Seite 12 -

15 Wasem, J./Greß, S. (2002). Gleichheit und Gerechtigkeit in der gesundheitlichen Ver- sorgung, in: Fouzouni, B./Güntert, B. (Hrsg.): Prioritätensetzung im deutschen Gesundheitswesen, Berlin, Logos Verlag Berlin GmbH (S ). II. Abkürzungsverzeichnis BIP Bruttoinlandsprodukt BMG Bundesministerium für Gesundheit BPB Bundeszentrale für Politische Bildung G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-WSG GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GOÄ Gebührenordnung Ärzte IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung KV Krankenversicherung Morbi-RSA Morbiditätsbedingter Risikostrukturausgleich OTC Over-The-Counter, freiverkäufliche Gesundheitspräparate RSA Risikostrukturausgleich SGB Sozialgesetzbuch - Seite 13 -

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