Im Dickicht der Gesundheitsreform

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1 Nr. 79 November 2003 Argumete zu Marktwirtschaft ud Politik Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform Verkürzte Begriffe verschleier die ihaltliche Uzuläglichkeit beider Vorschläge Vo Lüder Gerke ud Guido Raddatz Stiftug Marktwirtschaft, Berli ISSN: (Prit-Versio) Vorstad Charlottestraße 60 Telefo: +49 (0) Dr. habil. Lüder Gerke D Berli Telefax: +49 (0) Iteret:

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3 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform 1 Eileitug Kotiuierlich steigede Beitragssätze i der Gesetzliche Krakeversicherug sid für die Politik ichts Neues. Seit Jahrzehte versucht sie dieser Etwicklug durch wiederholte Neuauflage sogeater Gesudheitsreforme etgegezuwirke. Die Bezeichug Reform verdiee diese Programme jedoch allesamt icht. De astatt effiziezsteigerde Systemveräderuge vorzuehme, hat ma bislag mit plawirtschaftlich amutede Istrumete versucht, die Gesudheitsmärkte zu steuer ei Vorgehe, das otwedigerweise zum Scheiter verurteilt ist. Auch die jügst vo der Budesregierug ud der CDU/CSU-Oppositio gemeisam beschlossee Kurzfristmaßahme stehe i der bisherige Traditio. Izwische ist jedoch Bewegug i die politische Diskussio gekomme. Zumidest ei Teil der politische Akteure hat erkat, daß grudlegedere Reforme als i der Vergageheit otwedig sid, um das System der Gesetzliche Krakeversicherug wieder zukuftsfähig zu mache. Isbesodere die vo der Budesregierug eigesetzte Rürup- Kommissio wie auch die vo der CDU eigesetzte Herzog-Kommissio habe Vorschläge etwickelt, die derzeit sowohl i de jeweilige Parteie als auch uter Gesudheitsexperte ud i der Öffetlichkeit heftig diskutiert werde. Bei alle zu berücksichtigede Uterschiede ist diese Reformmodelle eies gemei: Jedes für sich würde das gegewärtige Krakeversicherugssystem i Deutschlad grudleged veräder. Daß der Status quo i Frage gestellt wird, ist agesichts der bisher zu beobachtede Beharrugstedeze im Gesudheitswese zu begrüße. Zetrale Aufgabe der ächste Moate muß es daher sei, aus de diverse Vorschläge dasjeige Reformkozept herauszufilter, das die zuküftige Herausforderuge im Gesudheitswese am beste bewältige ka. Es ist allerdigs mehr als fraglich, ob der gegewärtige Diskussiosprozeß dazu i der Lage ist. De die medial geprägte politische ud öffetliche Auseiadersetzug über die vorliegede Vorschläge ist durch gravierede Defizite charakterisiert, die eie ratioale Etscheidug zuguste des beste Reformkozeptes uwahrscheilich mache. Erstes werde die Reformvorschläge durchweg mit irreführede ud teilweise auch polarisierede Begriffe versehe, die zumidest dem gesudheitsökoomische Laie, a de sich die Politik i der Regel wedet eie sivolle Differezierug erschwere, we icht gar umöglich mache. Diese Begriffswahl trägt dazu bei, daß zweites die etwickelte Modelle ihaltlich ur verkürzt aufgegriffe werde, so daß die etscheidede Elemete der eizele Kozepte, aber auch die Uterschiede zwische ihe uberücksichtigt bleibe. Ud beides erleichtert es drittes der Politik, sich vor allem darum zu sorge, wie mit ihaltsverzerrede Worthülse die ächste Wahl zu gewie ist, statt sich um Sachargumete für ei lagfristig tragfähiges Kozept zu bemühe. Der folgede Abschitt setzt sich zuächst mit de erste beide Probleme auseiader. Im Aschluß dara wird auf die zetrale ihaltliche Argumete eigegage, die i der politische Diskussio eie Rolle spiele sollte. 2 Begriffsverwirrug ud ihaltliche Verkürzuge der gegewärtige Diskussio 2.1 Die zwei Vorschläge der Rürup-Kommissio Begoe habe die begriffliche Uzuläglichkeite mit de Vorschläge der sogeate Rürup-Kommissio. Aufgrud ikompatibler Vorstelluge der beide gesudheitspolitische Hauptakteure, Bert Rürup ud Karl Lauterbach, hat sie zwei alterative Grudmodelle zur Diskussio gestellt, zwische dee die Politik eie Wahletscheidug treffe soll. Beide habe eie Abkopplug der Lohebekoste vom überproportioale Ausgabeastieg im Gesudheitswese zum Ziel. So soll verhidert werde, daß der Faktor Arbeit immer stärker belastet wird, we die Ausgabe im Gesudheitswese aufgrud der zuehmede Altersstruktur ud des mediziisch-techische Fortschritts stärker als der Rest der Wirtschaft wachse. De im gegewärtige lohbezogee System erhöht jeder Astieg der Beitragssätze die Lohebekoste ud damit die Arbeitslosigkeit. 3

4 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform Das Lauterbach-Modell Kerelemet ist erstes die Erweiterug der gegewärtig ausschließlich lohbezogee Bemessugsgrudlage auf alle Eikommesarte; der Versicherugsbeitrag soll sich also icht mehr allei ach dem Arbeitseikomme eier Perso, soder ach dem gesamte Eikomme eischließlich z.b. Ziserträge ud Mieteiahme richte. Kerelemet ist zweites, daß alle Bürger i der Gesetzliche Krakeversicherug pflichtversichert sei solle ud so zu ihrer Fiazierug heragezoge werde. Für die lohabhägige Beitragsteile ist weiterhi eie paritätische Fiazierug vorgesehe; Arbeitehmer ud Arbeitgeber solle also isoweit jeweils die Hälfte des Versicherugsbeitrags zahle. Für dieses Modell wurde der Begriff der Bürgerversicherug geprägt. Das Rürup-Modell Kerelemet ist erstes eie pauschale Versicherugsprämie; die erwachsee Versicherte eier Krakekasse solle also uabhägig vo ihrem Eikomme eie eiheitliche Beitrag zahle. Kerelemet ist zweites, daß icht sämtliche Bürger i eier solche Versicherug zwagsversichert sei solle, soder ur wie bisher auch Arbeitehmer bis zu eier bestimmte Eikommesgreze ud Reter. Der soziale Ausgleich wird i diesem Modell über das Steuer-Trasfer-System vollzoge, idem sozial Schwache eie staatliche Trasferzahlug zur Fiazierug ihrer Versicherugsprämie erhalte. Für diese Vorschlag wurde vo der Kommissio der Begriff Gesudheitsprämie-Modell gewählt. I der allgemeie Diskussio hat sich jedoch der Begriff Kopfprämie-Modell oder Kopfpauschale-Modell etabliert. 2.2 Begriffsdurcheiader: Eie Klarstellug Wer Bürgerversicherug ud Kopfpauschale gegeüberstellt, vergleicht Apfelsaft mit Bireschaps. Die Begriffe Bürgerversicherug ud Kopfpauschale kleide die Reformvorschläge i ugeaue, ebulöse ud irreführede Worthülse, die eie sachliche Diskussio ud eie sachgerechte Abwägug zwische beide Kozepte umöglich mache. Veratwortlich für die begriffliche ud damit auch für die ihaltliche Kofusio sid die beide Atipode der Rürup-Kommissio selbst, die die Begriffe für ihre beide Modelle geprägt habe: Gege die Bürgerversicherug des Karl Lauterbach stellte ma das Gesudheitsprämiemodell des Bert Rürup. Als Ausdruck zweier alterativer, eiader gegeübersteheder Reformvorschläge ergibt das Begriffspaar Bürgerversicherug versus Gesudheitsprämie oder Kopfpauschale jedoch keie Si. De für eie sachgerechte Diskussio dieser beide Vorschläge muß zwiged zwische zwei ihaltliche Problemkreise ud damit zwische zwei zu treffede Etscheiduge differeziert werde: Welcher Persoekreis uterliegt der Versicherugspflicht, wird also i die Versicherug gezwuge? Wovo hägt die Höhe des Beitrags für de eizele Versicherte ab? Beide Frage sid uabhägig voeiader, so daß eie Vielzahl vo Reformmodelle möglich ist. I der gegewärtige Diskussio herrsche jeweils zwei Vorschläge vor. Beim pflichtversicherte Persoekreis wird differeziert zwische Arbeitehmer ud alle Bürger. Die Bemessugsgrudlage für die idividuelle Versicherugsbeiträge orietiert sich etweder a der eizele Perso oder am Eikomme. Aus der Kombiatio dieser Vorschläge ergebe sich vier Reformmodelle: (1) Pauschale Arbeitehmerversicherug Pflichtversichert sid ur Arbeitehmer mit eiem Eikomme uterhalb eier Versicherugspflichtgreze (ud Reter). Der Versicherugsbeitrag 4

5 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform wird pauschal erhobe, ist also ierhalb eier Kasse für alle Versicherte gleich. Das ist der Vorschlag Rürups. (2) Pauschale Bürgerversicherug Pflichtversichert sid alle Bürger. Auch hier wird der Versicherugsbeitrag pauschal erhobe. Eie solche Vorschlag habe beispielsweise Kappe ud Arold für die Vereiigug der Bayerische Wirtschaft (vbw) etwickelt. (3) Eikommesabhägige Arbeitehmerversicherug Pflichtversichert sid ur Arbeitehmer (ud Reter). Der Versicherugsbeitrag orietiert sich bis zu eier Versicherugspflichtgreze am Gesamteikomme. Dieses Modell schlägt die Herzog- Kommissio für eie Übergagszeitraum vo rud 10 Jahre vor. (4) Eikommesabhägige Bürgerversicherug Pflichtversichert sid alle Bürger. Der Versicherugsbeitrag orietiert sich bis zu eier Beitragsbemessugsgreze am Gesamteikomme. Das ist der Vorschlag Lauterbachs. Diese vier Reformmodelle sid i Abbildug 1 wiedergegebe. Die modellübergreifede Begriffe Kopfpauschale ud Bürgerversicherug stehe i dieser Tabelle, wo sie higehöre, also gerade icht dort, wo sie als falsche Syoyme des Rürup-Modells ud des Lauterbach-Modells i der öffetliche Diskussio immer wieder auftauche. Zum Vergleich wird i der letzte Zeile auch der Status quo i dieses Betrachtugskozept eigeordet: I der Gesetzliche Krakeversicherug pflichtversichert sid heute ur die Arbeitehmer mit Loheikomme uterhalb der Versicherugspflichtgreze sowie Reter. Abbildug 1: Reformkozepte der Rürup-Kommissio ud alterative Variate Pflichtversicherte Bemessugsgrudlage Arbeitehmer Alle Bürger Bürgerversicherug pauschale Beiträge Kopfpauschale pauschale Arbeitehmerversicherug (Rürup-Modell) pauschale Bürgerversicherug (u.a. Kappe/Arold) eikommesabhägige Beiträge eikommesabhägige Arbeitehmerversicherug (Herzog-Modell, Stufe 1) eikommesabhägige Bürgerversicherug (Lauterbach-Modell) lohabhägige Beiträge lohabhägige Arbeitehmerversicherug (Status quo) 5

6 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform Die Übersicht macht deutlich, daß uterschiedliche Sachverhalte udiffereziert miteiader vermischt werde. Aders ausgedrückt: Wer Bürgerversicherug ud Kopfpauschale gegeüberstellt, vergleicht Apfelsaft mit Bireschaps. Die Begriffe Kopfpauschale ud Gesudheitsprämie umschreibe lediglich, daß es eie eiheitliche Beitrag für die Versicherte, uabhägig vo ihrem jeweilige Eikomme, gebe soll. Offe bleibt dabei, wer zu dem Kreis der Pflichtversicherte gehört. Umgekehrt stellt der Begriff Bürgerversicherug ausschließlich darauf ab, wer pflichtversichert ist, ud läßt die Grudlage der Beitragserhebug lohabhägige, eikommesabhägige, pauschale oder vielleicht gar risikoabhägige Beiträge ubeachtet. Mit dem gleiche Recht, mit dem derzeit die eikommesabhägige Bürgerversicherug (Lauterbach-Modell) mit dem Begriff Bürgerversicherug besetzt ist, köte ma auch eie pauschale Bürgerversicherug (Kappe-Arold-Modell), als Bürgerversicherug bezeiche. Beide Bürgerversicheruge habe jedoch völlig uterschiedliche Implikatioe, so daß ma sie auch sprachlich auseiader halte muß. I der öffetliche Diskussio werde diese verschiedee Implikatioe aufgrud der irreführede Begriffsprägug derzeit icht eimal asatzweise wahrgeomme. Daß die derzeitige Begriffsverwedug zu eier ihaltlich verkürzte Diskussio führt, wird auch deutlich, we ma das Kozept der Herzog-Kommissio i die Betrachtug eibezieht, welche eie eikommesabhägige Arbeitehmerversicherug propagiert. Für eie Übergagsphase vo circa 10 Jahre fordert die Herzog-Kommissio, ählich wie das Lauterbach-Modell ud im Gegesatz zum Rürup-Modell, eie Ausweitug der Bemessugsgrudlage auf alle Eikommeskategorie. Allerdigs solle, wie bislag ud wie im Rürup-Modell, aber im Gegesatz zum Lauterbach-Modell, ur Arbeitehmer (ud Reter) der Versicherugspflicht i der Gesetzliche Krakeversicherug uterliege. Beamte, Selbstädige ud Arbeitehmer über der Versicherugspflichtgreze wäre daach icht pflichtversichert. Daß aufgrud der vorgesehee Erweiterug der Bemessugsgrudlage eie Nähe zum Lauterbach-Modell besteht, geht i der öffetliche Diskussio geauso uter wie die Nähe zum Rürup-Modell hisichtlich des pflichtversicherte Persoekreises. All dies zeigt, wie kotraproduktiv die bisherige Diskussio auf Basis der Begriffe Bürgerversicherug ud Kopfpauschale verläuft. Währed das Kozept eier pauschale Bürgerversicherug vo Arold ud Kappe sowohl eie Bürgerversicherug als auch ei Kopfpauschale - Modell ist, fällt die eikommesabhägige Arbeitehmerversicherug der erste Stufe des Herzog- Kozepts durch das bisherige Begriffsraster komplett hidurch. Zielführed ist dagege die folgede Begriffsbildug, welche die beide relevate ihaltliche Dimesioe der Bemessugsgrudlage ud des Pflichtversichertekreises umfaßt. Etspreched de i Abbildug 1 dargestellte Kombiatiosmöglichkeite sid vier Alterative zu uterscheide: die eikommesabhägige Arbeitehmerversicherug, die pauschale Arbeitehmerversicherug, die eikommesabhägige Bürgerversicherug sowie die pauschale Bürgerversicherug. Allei eie solche differezierede Begriffsabgrezug ka als Grudlage für eie trasparete ud a Sachargumete orietierte politische Auseiadersetzug diee. 3 Pauschale oder eikommesabhägige Versicherugsbeiträge? Für die Frage, ob pauschale oder eikommesabhägige Versicherugsbeiträge sachgerecht sid, spiele die jeweilige Auswirkuge auf die Arbeitslosigkeit, auf die Eikommesverteilug ud auf de Wettbewerb zwische de Krakekasse eie wesetliche Rolle. 3.1 Auswirkuge auf die Arbeitslosigkeit Schaffug vo Arbeitsplätze Nimmt ma als Bewertugsmaßstab das erklärte Ziel der Rürup-Kommissio, positive Beschäfti- 6

7 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform gugseffekte für de Arbeitsmarkt zu erziele, so scheide pauschale Versicherugsbeiträge, wie sie auch das Rürup-Modell vorsieht, im lagfristige Vergleich besser ab als eikommesabhägige. Da pauschale Beiträge loh- ud eikommesuabhägig sid, werde sie vollstädig aus de Lohzusatzkoste elimiiert. Damit geligt die vollstädige Etkopplug der Lohebekoste vo de Krakeversicherugsbeiträge. Ei im Zeitablauf wachseder Fiazierugsbedarf im Gesudheitswese, der steigede pauschale Beiträge ach sich zieht, übt damit aders als i der Vergageheit keie egative Rückwirkuge mehr auf die Lohebekoste ud damit auf die Beschäftigug aus. Agesichts des zu erwartede überproportioal wachsede Fiazierugsbedarfs im Gesudheitswese ist diese Etkopplug vo Beiträge ud Lohebekoste vo höchster Bedeutug. Kurzfristig, zum Zeitpukt eier Systemumstellug, etsteht dagege kei positiver Beschäftigugseffekt. Zwar sike die Lohebekoste um de Arbeitgeberbeitrag. Dieser soll jedoch im Rürup-Modell als Lohbestadteil vollstädig a die Arbeitehmer ausgezahlt werde. Folglich veräder sich die Gesamtkoste der Uterehme icht. Aders sieht die Situatio dagege bei eikommesabhägige Beiträge aus, wie sie auch das Lauterbach-Modell vorsieht. Hier ka vo eier wirkliche Abkopplug der Versicherugsbeiträge vo de Lohebekoste keie Rede sei. Bei de meiste Versicherte mache Loheiküfte de mit Abstad größte Teil des Eikommes aus. We jedoch für diese Teil, wie im Lauterbach- Modell, weiterhi eie paritätische Fiazierug durch Arbeitgeber ud Arbeitehmer vorgesehe ist, da führe steigede Beitragssätze wie bisher automatisch zu asteigede Lohebekoste (we auch absolut i gerigerem Maße als bei ausschließlich lohabhägige Beiträge, weil die Beitragssätze aufgrud der breitere Bemessugsgrudlage weiger stark agehobe werde müsse). Der Faktor Arbeit wird verteuert ud die Arbeitslosigkeit steigt. Lediglich kurzfristig, zum Zeitpukt der Ausweitug der Bemessugsgrudlage, kommt es durch die Eibeziehug weiterer Eikommesarte zu eiem eimalige Rückgag der Lohebekoste ud da hier der Bruttoloh uverädert bleibt zu gerigere Gesamtarbeitskoste für die Uterehme. De aufgrud der verbreiterte Bemessugsgrudlage ka bei gleichem Fiazierugsvolume der Beitragssatz gesekt werde. Berechuge der Rürup-Kommissio zufolge liegt diese eimalige Beitragssatzsekug bei kostater Bemessugsgreze ud uverädertem Versichertekreis jedoch ur bei 0,5 Prozetpukte. Pauschale Versicherugsbeiträge sid folglich für die Schaffug vo Arbeitsplätze auf Dauer förderlicher als eikommesabhägige Beiträge. Areiz zur Arbeitsaufahme Außerdem habe die Uterschiede zwische pauschale ud eikommesabhägige Beiträge Auswirkuge auf die Bereitschaft der Arbeitehmer, eie agebotee Arbeit azuehme oder ihre Arbeitseisatz zu erhöhe. Diese Bereitschaft wiederum ist ebe der Schaffug vo Arbeitsplätze eie wichtige Determiate für die Situatio auf dem Arbeitsmarkt. Hier spielt die sogeate Grezbelastug des Arbeitseikommes eie zetrale Rolle. Sie gibt a, wie hoch die staatliche Abgabelast für jede zusätzlich verdiete Euro ist oder, aders ausgedrückt, was dem Arbeitehmer etto vo jedem zusätzlich verdiete Euro bleibt. Aus arbeitsmarktpolitischer Sicht sid möglichst iedrige Grezbelastuge optimal, de da verbleibt viel beim Arbeitehmer, was seie Leistugsbereitschaft erhöht. Für die Grezbelastug relevat sid eierseits eikommesbezogee Steuer ud Sozialabgabe, adererseits die Kürzug vo staatliche Sozialleistuge oder adere Trasfers bei der Aufahme oder Ausweitug eier Beschäftigug. Derartige Trasferkürzuge sid vor allem für Arbeitslose ud im Bereich iedriger Eikomme relevat, da sie ei etscheidedes Hideris für die Aufahme oder Ausweitug eier Beschäftigug darstelle. Werde etwa die Trasferleistuge z.b. Sozialhilfe oder Arbeitslosehilfe (fast) vollstädig um das eue Arbeitseikomme gekürzt, so liegt die Grezbelastug bei (fast) 100 Prozet. Ma spricht i diesem Fall auch vo eier 7

8 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform Armutsfalle für die Betroffee: Da sich das Nettoeikomme durch eie Arbeitsaufahme icht oder ur uwesetlich erhöhe läßt, ist die Arbeitsaufahme icht attraktiv. Der Trasferempfäger stellt sich letztlich besser, we er icht bzw. icht läger arbeitet. Pauschale ud eikommesabhägige Versicherugsbeiträge habe uterschiedliche Auswirkuge auf die Grezbelastug. Nach de Berechuge der Rürup-Kommissio würde eie eikommesabhägige Beitragserhebug (bei kostater Bemessugsgreze ud uverädertem Versichertekreis) im utere Eikommesbereich eie Etlastug vo 0,25 Prozetpukte gegeüber dem heutige Zustad ergebe. Diese Zahl ist verachlässigbar klei, aber immerhi wird die Grezbelastug i diesem Bereich icht erhöht. Die Auswirkuge eier pauschale Beitragserhebug auf die Grezbelastug dagege häge zwar i starkem Maße vo der ähere Ausgestaltug des soziale Ausgleichs über das Steuer- Trasfer-System ab, isbesodere davo, bis zu welche Eikommesgreze ei Zuschuß zum Versicherugsbeitrag gewährt wird ud mit welcher Rate dieser Zuschuß bei steigedem Eikomme gekürzt wird. Gleichwohl gehe alle Berechuge davo aus, daß die Grezbelastug im utere Eikommesbereich hier gegeüber dem heutige Zustad asteigt. Pauschale Versicherugsbeiträge seke also im utere Eikommesbereich de Areiz Arbeitsloser, eie Arbeit aufzuehme. Dies spricht für eikommesabhägige Beiträge. Im mittlere Eikommesbereich dagege habe, geau umgekehrt, pauschale Versicherugsbeiträge deutlich bessere Areizwirkuge als eikommesabhägige. 3.2 Auswirkuge auf die Eikommesverteilug Die Frage der Umverteilug ist scho deshalb relevat, weil politische Geger eier pauschale Prämieausgestaltug häufig das Argumet der soziale Kälte vortrage, teilweise polemisch assoziiert mit Kopf(geld)prämie. A die Wad gemalt wird das Schreckgespest, ei Hausmeister müßte da ebeso viel wie ei Vorstadsvorsitzeder für seie Gesudheit bezahle. Übergage wird dabei allerdigs, daß auch bei eier pauschale Versicherug ei sozialer Ausgleich stattfidet; allerdigs icht ierhalb der Krakeversicherug, soder über das allgemeie Steuer-Trasfer-System. Aus ordugspolitischer Sicht ist das auch der richtige Ort für Umverteilugsmaßahme, de i der Krakeversicherug stelle sie ei systemwidriges Elemet dar, das die Fuktiosfähigkeit des gesamte Gesudheitssystems beeiträchtigt. Der Status quo zeigt, wie problematisch die Umverteilug ierhalb der Krakeversicherug ist. Abgesehe vo willkürliche Verteilugseffekte etwa aufgrud der beitragsfreie Mitversicherug vo icht erwerbstätige Eheparter im Vergleich zu Doppelverdieer führt vor allem die Beitragsbemessugsgreze dazu, daß sich die Mesche mit sehr hohem Eikomme icht etspreched ihrer Leistugsfähigkeit a dieser Umverteilug beteilige. Sid sie Mitglied eier private Krakeversicherug, so sid sie aus der krakeversicherugsitere Umverteilug vollstädig ausgeklikt. Die Ausgliederug der Umverteilug i das Steuer-Trasfer-System würde ei deutlich erhöhtes Maß a Zielgeauigkeit mit sich brige, als es im Status quo oder auch mit eikommesabhägige Beiträge möglich ist. De erstes berücksichtigt das Steuersystem ebe dem Eikomme weitere Lebesumstäde, die die Leistugsfähigkeit der Beitragszahler beeiflusse. Ud zweites werde, we ma bei der eikommesabhägige Versicherug, wie im Lauterbach-Modell vorgesehe, eie Beitragsbemessugsgreze eiführt, die Mesche mit de höchste Eikomme weiterhi ur begrezt zur Umverteilug heragezoge. Im Steuersystem existiert eie solche Bemessugsgreze dagege icht, so daß die Bezieher hoher Eikomme bei eier pauschale Versicherug stärker belastet werde als bei eier Umverteilug ierhalb der Krakeversicherug. Die kokrete Umverteilugswirkuge eies auf pauschale Versicherugsprämie basierede Krakeversicherugssystems häge vo der kokrete Ausgestaltug des soziale Ausgleichs über das Steuer-Trasfer-System ab. Zu de Stellschraube gehöre die Eikommesgreze, bis zu dee ei Zuschuß gewährt wird, 8

9 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform die Rate, mit der der Zuschuß bei steigedem Eikomme gekürzt wird, die steuerliche Behadlug der Auszahlug des bisherige Arbeitgeberbeitrags sowie evetuelle Äderuge im Eikommesteuertarif oder beim Solidaritätszuschlag, um de erhöhte Fiazbedarf im Steuer-Trasfer- System zu decke. Die Ausgliederug der Umverteilug aus der Krakeversicherug i das Steuer-Trasfer-System ist ebe der bessere Zielorietierug aus eiem weitere Grud vorteilhaft. Sie etzieht dem sozialpolitisch motivierte Vorwurf, daß sich die Mitglieder der Private Krakeversicheruge icht am Solidarausgleich beteilige, de Bode, da auch die Gesetzliche Krakeversicherug vo dieser systemfremde Last befreit wird. Alle Bürger, egal ob sie privat oder gesetzlich versichert sid, werde über das Steuersystem zur gesellschaftlich gewüschte Umverteilug heragezoge. Damit gibt es kei verteilugspolitisches Argumet mehr gege die Koexistez vo Privater ud Gesetzlicher Krakeversicherug. 3.3 Auswirkuge auf de Wettbewerb Ziel jeder Gesudheitsreform muß eie Verbesserug der marktliche Fuktiosfähigkeit des Gesudheitssystems ud eie Steigerug des Wettbewerbs sei, da ur so Mittelverschweduge, Ieffizieze ud Orgaisatiosmägel gerig gehalte werde köe. Sowohl auf der Ausgabeseite der Gesetzliche Krakeversicherug, also bei de mediziische Leistugserbriger Ärzte ud ihre Kasseärztliche Vereiiguge, Krakehäuser, Apotheke ud Pharmaidustrie als auch auf der Eiahmeseite besteht diesbezüglich großer Hadlugsbedarf. Die derzeit diskutierte Reformvorschläge betreffe die Eiahmeseite, so daß der Wettbewerb zwische de Leistugserbriger auf der Ausgabeseite hier icht behadelt werde muß. Im übrige sid grudlegede Reforme i diesem Bereich auch uabhägig vo der Ausgestaltug des Fiazierugssystems möglich ud müßte scho heute ohe Rücksicht auf eizele Iteressegruppe agegage werde. Zetrales Elemet des Wettbewerbs auf der Eiahmeseite ist die Kokurrez zwische de Krakeversicheruge um die Versicherte. Voraussetzug für eie Wettbewerb, der als Areizud Etdeckugsverfahre produktive Wirkuge etfaltet, sid Rahmebediguge, die de Wettbewerb icht auf de Beitragssatz reduziere, soder auch Differezieruge hisichtlich des Leistugsagebots oder der Vertragsbediguge z.b. i Form vo Selbstbehalte oder der Uterscheidug vo Grud- ud Wahlleistuge ermögliche. Eikommesabhägige Beiträge sid isoweit problematisch. De Bezieher hoher Eikomme, isbesodere we sie jug ud gesud sid, habe besoders hohe Areize, eizele Leistugspakete abzuwähle, um sich so eies Teils der umverteilugsbedigte Laste zu etledige. Für die Bezieher geriger Eikomme loht sich dagege die Abwahl eies idetische Leitugspaktes weiger oder überhaupt icht. Dies führt zu eier uerwüschte egative Risikoselektio, die im Zeitablauf steigede Beitragssätze ach sich zieht. Bei pauschale Versicherugsbeiträge tritt dieses Problem ur i deutlich abgeschwächter Form auf, da die mit dem Verzicht auf Wahlleistuge verbudee Beitragsreduktio eikommesuabhägig ist. Allerdigs läßt sich auch i diesem Fall eie egative Risikoselektio icht völlig ausschließe, da es vor allem für Versicherte mit eier gute Gesudheit vorteilhaft ist, auf Wahlleistuge zu verzichte oder Selbstbehalte i Aspruch zu ehme. Ei vo solche Verzerruge freier Wettbewerb wäre ur bei risikoäquivalete Prämie möglich. 4 Arbeitehmerversicherug oder Bürgerversicherug? Die Befürworter eier Bürgerversicherug argumetiere gere, daß sich ur durch die Eibeziehug aller Bürger i die Gesetzliche Krakeversicherug eie Ugleichbehadlug zwische uterschiedliche Bevölkerugsgruppe verhider lasse; ur eie Bürgerversicherug köe alle Bürger gemäß ihrer Leistugsfähigkeit i gleichem Maße zur sozialpolitisch gebotee Umverteilug heraziehe. 9

10 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform Diese Argumetatio ergibt jedoch ur eie Si, we ma eie eikommesabhägige Bürgerversicherug propagiert. De im Falle eier pauschale Bürgerversicherug ist die Umverteilug über das Steuer-Trasfer-System icht ur möglich, soder, wie gezeigt, sogar die bessere Wahl. Folglich küpft auch das Umverteilugsargumet icht am Gegesatz zwische Arbeitehmer- ud Bürgerversicherug a, soder am Gegesatz zwische eikommesabhägiger ud persoebezogeer Gestaltug der Versicherugsbeiträge. Es ist kei Argumet für eie Bürgerversicherug ud damit auch kei Argumet für eie eikommesabhägige Bürgerversicherug, wie sie das Lauterbach-Modell vorsieht. Umgekehrt jedoch spricht folgedes gege die Eiführug eier für alle Mesche verbidliche Bürgerversicherug: Sie hätte die uvermeidliche Kosequez, daß die Private Krakeversicherug keie Vollversicherugsverträge mehr abiete köte ud damit ihres Hauptgeschäftsfeldes beraubt würde. Da die Private Krakeversicherug jedoch auf dem gesamtwirtschaftlich überlegee Kapitaldeckugsverfahre basiert, hätte dies egative Auswirkuge für die Volkswirtschaft isgesamt. Nur i eiem Kapitaldeckugsverfahre, i dem die Versicherte Alterugsrückstelluge aufbaue, wird der Umverteilugsbedarf zwische de verschiedee Geeratioe miimiert. Daher wäre es trotz aller berechtigte Kritik, die ma dem Wettbewerbsverstädis der Private Krakeversicherug i ihrer heutige Form etgegehalte ka, uveratwortlich, dieses System zuguste eier Bürgerversicherug, die dem Umlageverfahre verhaftet bleibt, wie es das Lauterbach-Modell vorsieht, zu zerschlage. Das Rürup-Modell, das ebefalls dem Umlageverfahre verhaftet bleibt, uterliegt dieser Kritik icht, weil es als Arbeitehmerversicherug zumidest die Kapitaldeckug der Private Krakeversicherug aufrechterhält. 5 Rürup-Modell oder Lauterbach-Modell Beide Vorschläge greife zu kurz Zuküftige Geeratioe köe i Zeite eier alterde Bevölkerugsstruktur ur da vor permaet steigede fiazielle Belastuge im Gesudheitssystem geschützt werde, we usere Gesellschaft dazu übergeht, daß jede Geeratio im wesetliche für sich selbst sorgt. Das erfordert, daß Versicherte i juge Jahre Alterugsrückstelluge aufbaue, mit dee der Ausgabeastieg i spätere Jahre ausgegliche werde ka, ohe daß es zu massive Beitragserhöhuge kommt. Welche Dimesio das zuküftig zu erwartede Ausgabewachstum aehme ka, verdeutliche Progoserechuge für de Status quo. Modellrechuge zufolge ergäbe sich bis zum Jahr 2050 Beitragssätze vo über 30 %, we ma das gegewärtige System der Gesetzliche Krakeversicherug beibehalte würde. Bedauerlicherweise übergehe beide i der Rürup-Kommissio etwickelte Modelle dieses fudametale demographische Problem. Scho deshalb sid sie als Richtschur für lagfristig orietierte Reformkozepte ugeeiget. Dara ädert auch die Tatsache ichts, daß beide Alterativvorschläge margial demographiefreudlicher als der Status quo sid, idem die Hauptlast der Fiazierug ifolge der (partielle) Abkehr vom Loheikomme i etwas gerigerem Maße bei de Erwerbstätige liegt. Geeratioegerechtigkeit läßt sich mit diese Kozepte icht verwirkliche. Ei optimales Krakeversicherugssystem müßte dagege auf zwei Säule ruhe: risikoabhägige Versicherugsprämie ud übertragbare idividuelle Alterugsrückstelluge. Bei risikoabhägige Versicherugsprämie bemißt sich die Prämiehöhe ach dem idividuelle Krakheitsrisiko der Versicherte. Übertragbare idividuelle Alterugsrückstelluge teile die Summe der für eie Altersjahrgag gebildete Alterugsrückstelluge etspreched de idivi- 10

11 Bürgerversicherug ud Kopfpauschale Im Dickicht der Gesudheitsreform duelle Krakheitsrisike ud damit etspreched de zu erwartede zuküftige Ausgabe auf die Versicherte auf, ud sie werde dem Versicherte bei eiem Wechsel seier Versicherug mitgegebe. Die Kombiatio dieser beide Elemete löst zum eie das demographische Problem, weil die Alterugsrückstelluge die mit zuehmedem Alter asteigede Gesudheitsausgabe kompesiere. Zum adere sicher die beide Säule ei Maximum a effiziezförderdem Wettbewerb. De ur mit risikoäquivalete Versicherugsprämie lasse sich Selbstbehalte ud Wahlleistuge korrekt kalkuliere. Agesichts risikoäquivaleter Versicherugsprämie würde zudem auch der bürokratische ud höchst uvollkommee Risikostrukturausgleich überflüssig. Schreibt ma zudem eie Versicherugspflicht vo Geburt a vor, we das Gesudheitsrisiko och hiter eiem Schleier der Uwisseheit verborge liegt, da besteht auch icht die Gefahr, daß Mesche mit eiem sehr hohe Risiko keie fiazierbare Versicherugsschutz fide. Das Niveau der risikoäquivalete Prämie bei Geburt ist dem eier Kopfpauschale vergleichbar. Aufgrud der übertragbare idividuelle Alterugsrückstelluge bleibt auch i spätere Jahre ei Versicherugswechsel für hohe Risike jederzeit möglich. De die risikobedigt höhere Versicherugsprämie wird da aus der etspreched hoch ausfallede idividuelle Alterugsrückstellug ausgegliche, die der Versicherte zur eue Versicherug mitimmt. Umgekehrt wird gute Risike bei eiem Versicherugswechsel ur eie iedrige Alterugsrückstellug mitgegebe. Die Krakeversicheruge habe somit, aders als gegewärtig i der Private Krakeversicherug, eie Areiz, eie itesive Wettbewerb um Bestadskude, uabhägig vo dere Risikoprofile, zu führe. Ählich wie bei pauschale Versicherugsbeiträge hat auch i eiem solche System der soziale Ausgleich über das Steuer-Trasfer-System zu erfolge. Ei Modell, das auf diese Grudprizipie aufbaut, hat beispielsweise der Kroberger Kreis im Sommer 2002 etwickelt. Auch der Sachverstädigerat zur Begutachtug der gesamtwirtschaftliche Etwicklug hat Sympathie für eie solche Reform. Sollte sich die Übertragbarkeit idividueller Alterugsrückstelluge politisch icht durchsetze lasse, so sollte zumidest eie Kombiatio aus pauschale Versicherugsprämie mit jahrgagsbezogee Alterugsrückstelluge eigeführt werde. Die Grudzüge eies solche Modells wurde vo der Herzog-Kommissio als azustrebedes Lagfristziel etwickelt. 6 Fazit Das deutsche Gesudheitssystem steht vor etscheidede Weichestelluge. Nur ei mutiges Hadel ka es och vor dem fiazielle Kollaps rette. Obwohl Teile der Politik de Hadlugsbedarf edlich erkat habe, beschräkt sich die politische ud öffetliche Diskussio größteteils auf Scheigefechte i ihaltliche Radbereiche. Etscheidede Ateil a dieser Etwicklug hat eie irreführede ud ugeaue Begriffsbildug, die zwar für emotioale Wahlkampfrede, icht aber für eie kostruktive ihaltliche Auseiadersetzug geeiget ist. Letztere ist uerläßlich, we die immese Herausforderuge im Gesudheitssystem och gemeistert werde solle. Eie sachliche Diskussio würde erstes zeige, daß pauschale Versicherugsprämie im Vergleich zu eier eikommesabhägige Beitragsgestaltug die überlegee Lösug sid. Zweites würde auch deutlich, daß eie Bürgerversicherug aufgrud ihrer Defizite keie überzeugede Reformalterative zur Arbeitehmerversicherug darstellt. Folglich ist die eikommesabhägige Bürgerversicherug des Lauterbach-Modells der pauschale Arbeitehmerversicherug des Rürup- Modells i beide Hisichte uterlege. Vor allem aber würde drittes deutlich, daß diese derzeit vo der Politik schwerpuktmäßig diskutierte kokrete Reformkozepte beide uzureiched sid, um das deutsche Gesudheitswese achhaltig zu reformiere beide fehlt die driged otwedige Kapitaldeckug. 11

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