Ernst Moritz Arndt-Universität Greifswald Querschnittsbereich 3: Die Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege

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1 Ernst Moritz Arndt-Universität Greifswald Querschnittsbereich 3: Die Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege Seminar: Sektorale Versorgung Managed Care Disease Management, Joachim Schrecker, SECURVITA BKK Vorbemerkung: Unter anderem als Reaktion auf die stetig steigenden Kosten im Gesundheitswesen hat der Gesetzgeber in den letzten Jahre zunehmend vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten für Leistungserbringer und gesetzliche Krankenkassen in das 5. Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) eingefügt, die, neben dem Wohl des Patienten, durchweg auch die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven zum Ziel haben. In dem Beitrag geht es nur um die gesetzliche, nicht die private Krankenversicherung. I) Sektorale Versorgung: Gesetzliche Krankenkassen: In dem seit Jahrzehnten gewachsene System, wie es in der sogenannten Regelversorgung im SGB V dargestellt ist und die nach wie vor meisten Behandlungsfälle abdeckt, haben die gesetzlichen Krankenkassen als Körperschaften öffentlichen Rechts Hoheitsrechte gegenüber den Versicherten und stellen diese einen für alle gesetzlichen Krankenkassen einheitlichen Katalog von Sach- (nicht Geld-)leistungen zur Verfügung. Hierbei findet eine soziale Umverteilung statt: Beiträge sind einkommensabhängig, aber unabhängig von Alter, Krankheit und Anzahl der mitversicherten Angehörigen. Die Versicherten können die Krankenkasse frei wählen und sie z.b. verlassen, wenn sie einen Zusatzbeitrag erhebt. Unter den Krankenkassen erfolgt ein finanzieller Risikostrukturausgleich, durch den diejenigen Krankenkassen finanziell unterstützt werden, die mehr alte und kranke Versicherte haben als andere Krankenkassen. Weitere Sozialleistungsträger, die teilweise auch Krankenbehandlung erbringen, sind die Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung. Medizinische Sektoren, in denen Krankenbehandlungsleistungen erbracht werden: In der Regelversorgung ist jede Gruppe von Leistungserbringern gesondert organisiert. Man spricht als Grobgliederung vom ambulanten Sektor (ärztliche Behandlung, Heilmittel-, Hilfsmittel- und Apothekenleistungen durch wirtschaftlich Selbstständige) und dem stationären Sektor (Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen). Um zu erkennen, welche Grenzen z.b. ein Vertrag der Integrierten Versorgung zu überbrücken hat, lohnt sich ein Blick auf alle größeren Leistungserbringergruppen des SGB V, die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Entscheidung vom , B KA 27/07 R) als Leistungssektoren im Sinne eines solchen, sektorenübergreifenden Vertrags angesehen werden und mit denen die Krankenkassen gemeinsam und einheitlich sogenannte Kollektivverträge abschließen müssen (Kontrahierungszwang): 1) Für die Sicherstellung der Versorgung durch niedergelassenen Ärzte mit Kassenzulassung erhält die Kassenärztliche Vereinigung (KV), eine Körperschaft öffentlichen Rechts mit Zwangsmitgliedschaft für Kassenärzte, die Gesamtvergütung (ein Budget) nach

2 83, 85 SGB V von den Krankenkassen, deren Versicherte ihren Wohnsitz in ihrem Bezirk haben (die Bezirke sind inzwischen, bis auf die Trennung von Nordrhein und Westfalen, identisch mit den Bundeslandgrenzen). Dieses Budget war bis 2008 zusammengesetzt aus einheitlichen Kopfpauschalen aller Krankenkassen, seit 2009 wird es ermittelt anhand des Bedarfs von 4 Quartalen und einem Orientierungspunktwert, vgl. 87 c SGB V. Es wird anschließend in der sogenannten Honorarverteilung ( 85 Abs. 4 SGB V) zwischen den Allgemeinärzten und den verschiedenen Facharztgruppen i.s.d. 73 SGB V innerhalb der KV aufgeteilt. (Exkurs aus Kassensicht: Hierbei konnten sich die Allgemeinärzte, die vielfach hausärztliche Leistungen erbringen, bisher schlecht durchsetzen, so dass ihre Berufsverbände ein vom Gesetzgeber geschaffenes Abschlussmonopol über sogenannte Hausarztverträge nutzten, um zusätzliche Gelder von den Krankenkassen zu erhalten.) Die Kassenzulassung der Ärzte erfolgt durch die Kassenärztliche Vereinigung ( 95 SGB V), wobei es im Fall der Überversorgung Zulassungsbegrenzungen geben kann ( 99, 101, 103 SGB V). 2) Die Krankenhäuser werden dual finanziert, die Investitionskosten von Bund und Ländern, die Betriebskosten von den Sozialleistungsträgern. Das Krankenhaus verhandelt sein Budget mit den Sozialleistungsträgern, die mind. 5 % der Belegung haben, in der Regel den Landesverbänden der Krankenkassen, die gemeinsam und einheitlich verhandeln, wobei stets eine Kassenart örtlich die Federführung hat (KHEntG, Vertragsparteien nach 18 Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG). (Exkurs aus Kassensicht: Es soll öfters vorab Absprachen zwischen einer Kassenart und Krankenhäusern geben, die dann die übrigen Kassenarten vor vollendete Tatsachen stellt). Die Entgelte sind, bis auf die Psychiatrischen Abteilungen (dort weiterhin Tagespflegesätze), pauschaliert in Diagnosis Related Groups. Hier werden gleich teure Fälle zu einer Gruppe zusammengefasst, anhand von Diagnosen, Prozeduren, Alter und Entlassungsgrund. Diese Gruppen werden zueinander in eine Bewertungsrelation gesetzt. Diese Bewertungsrelation, multipliziert mit dem Basisfallwert eines Krankenhauses, ergibt den Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse für den Behandlungsfall. (Die Krankenhäuser versuchen lukrative Diagnosen aufzuschreiben - Diagnoselyrik, die Krankenkassen setzen spezialisiertes Controlling durch externe bezahlte Dienstleister hiergegen ein). Die zunächst unterschiedlichen Basisfallwerte der Häuser wurden sukzessive auf einheitliche Landesbasisfallwerte vereinheitlicht. (Dies hat nicht zu dem angestrebten? Krankenhaussterben geführt.) Dieses System führt zu kürzeren Verweildauern (keine unnötigen Belegtage übers Wochenende mehr, dafür aber ggf. blutige Entlassung ), und es begünstigt Spezialisierung von Krankenhäusern. Die Krankenhäuser sind intern dreigliedrig organisiert in ärztliche, pflegerische und kaufmännische Verwaltung (letztere mit Stabsstellen wie Recht und Controlling). Träger sind Städte, Kreise, Gemeinnützige Träger und private Unternehmen. Stadt- und Kreiskrankenhäuser erbringen Regelversorgung, Schwerpunktkrankenhäuser sind spezialisiert und einige große Kliniken bieten Maximalversorgung mit zahlreichen Fachabteilungen an. Universitätskrankenhäuser mit dem Doppelauftrag von Krankenversorgung sowie Forschung und Lehre stehen i.d.r. in Landesträgerschaft. Die Kassenzulassung eines Krankenhauses, soweit es nicht bereits Universitätsklinik ist, erfolgt durch Aufnahme in den staatlichen Landeskrankenhausplan oder durch Abschluss eines Versorgungsvertrags mit den Sozialleistungsträgern ( 108 SGB V).

3 3) Wieder völlig gesondert ist das Verhältnis zwischen den Apotheken und den Krankenkassen geregelt, nämlich über den Arzneilieferungsvertrag auf Bundesebene und die gleichnamigen Verträge auf Landesebene, in denen für die Belieferung von Kassenrezepten durch Apotheken solche Dinge wie Zahlungs- und Rügefristen bestimmt sind. Sowohl die Apotheken, als auch die Krankenkassen bedienen sich zur Abwicklung Rechenzentren, die hierauf spezialisiert sind. Zur Begründung der Niederlassungs-freiheit der Apotheker hat das Bundesverfassungsgericht die Freiheit der Berufsausübung (Art. 12 GG, sog. Apothekenurteil) herangezogen. 4) Arzeimittelhersteller: Diese können abgesehen von den gesetzlichen Zwangsrabatten auch freiwillig Rabatte gewähren ( 108 a Abs. 8). Solche Verträge werden von den Krankenkassen zunehmend über Ausschreibungen abgeschlossen, da sie nach der jüngsten Rechtsprechung des EuGH öffentliche Auftraggeber sind und damit dem Vergaberecht unterliegen. 5) Im Sektor der Heil- und Hilfsmittel gibt es jeweils Verträge zwischen den Innungen und den Krankenkassenverbänden, teils auf Bundesebene, teils auf Landesebene. Die Einzelheiten der Abgabe sind in den Heil- und Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen geregelt. Die Kassenzulassung von Heilmittelerbringern ( 124, 125 SGB V) erfolgt durch Zulassungsausschüsse der Krankenkassen auf Landesebene, im Fall der Hilfsmittelerbringer ( 126, 127 SGB V) wurde stattdessen jetzt auf ein Vertragssystem umgestellt was Ansprüche auf Vertragsabschluss auslöst. 6) Im Sektor der stationären Vorsorge und Rehabilitationseinrichtungen erfolgt die Vergütung noch über Tagespflegesätze, die regional mit den Verbänden der Krankenkassen ausgehandelt werden. Für die Behandlung gibt es gesetzliche Vorgaben ( 20 a, 23, 40, 41 SGB V, Dauer der Maßnahme in der Regel 3 Wochen). Die Kassenzulassung erfolgt über Verträge ( 111, 111 a SGB V), die Qualifikationsmerkmale, die die Häuser erfüllen müssen, wurden von den Krankenkassen gemeinsam und einheitlich insb. für Mutter- und Kind-Einrichtungen vor wenigen Jahren genauer definiert (z.b. getrennte Schlafzimmer für Mutter und Kinder). Eine sektorenübergreifende Versorgung wird v.a. von den sogenannten Integrationsverträgen angestrebt. Diese müssen nach 140 a SGB V müssen entweder verschiedene Leistungssektoren übergreifen oder interdisziplinär-fachübergreifend sein (also verschiedene Facharztgruppen im Sinne der Weiterbildungsordnung umfassen). Auf jeden Fall müssen sie nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (beginnend mit dem Urteil zum Barmer Hausarztvertrag, der zugleich Integrationsvertrag war, vom , Az. B 6 KA 27/07) eine Alternative zur Regelversorgung bilden, hierzu auch mit dieser vergleichbar sein, also zumindest zum Teil aus Elementen der Regelversorgung bestehen und diese effektiver kombinieren.

4 II) Managed Care: Im Gegensatz zur Regelversorgung, bei Gesetzgeber und Kostenträger versuchen, die Behandlungsbedarfe der Versicherten und das Verdienstinteresse der Leistungserbringer durch Budgets zu begrenzen, sollen bei Managed Care unter anderem im Interesse höherer Wirtschaftlichkeit und Qualität der medizinischen Leistungserbringung Leistungserbringer und Kostenträger durch Selektivverträge zu einem einheitlichen Wirtschaftssubjekt verbunden werden. Damit nicht einfach zu Lasten des Patienten gespart wird, ist eine Qualitätssteigerung durch diese Versorgungsform erforderlich. Darum gehört die Prävention, der Gesundheitsvorsorge, zwingend zu einem Managed-Care-Modell. Desweiteren fördert die Übernahme der Gesamtverantwortung für die teilnehmenden Versicherten den Zusammenschluss der Ärzte zu Ärztenetzen. Clinical Pathways sichern bzw. verbessern die Versorgung (z.b. anhand der Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften bei den DMP) Dieser aus dem Amerikanischen stammende Begriff kommt in Deutschland erst allmählich und bisher fast nur in Teilaspekten an, vor allem im Rahmen der Disease Management Programme (dazu unten). Die meisten bisher abgeschlossenen Selektivverträge bieten um Unterschied zur Managed Care den Leistungserbringern einen Anreiz zur Mengenausweitung. Die vollständige Versorgung durch Health Maintenance Organizations (HMO), die zugleich Versicherer und Versorger sind, gibt es in Deutschland noch nicht. Eine begrenzte Möglichkeit zur Fallsteuerung (d.h. Krankenkasse beeinflusst Krankenbehandlung) ist in den sog. Selektivverträgen enthalten und wird von den Krankenkassen auch wahrgenommen. Im Fall der Integrierten Versorgung hat der Gesetzgeber sogar durch eine auf 4 Jahre befristete Anschubfinanzierung zu Lasten der KVen und Krankenhäuser diesen Bereich subventioniert, damit die Krankenkassen derartige Verträge abschließen. - Selektivverträge sind der Gegenbegriff zu den o.g. Kollektivverträgen, an denen Kassen und Leistungserbringer kraft Gesetzes teilnehmen müssen. Die Selektivverträge sind hingegen für alle Beteiligten freiwillig und daher ein Bereich zum kreativen Ausprobieren neuer Möglichkeiten der Versorgung. Zu den Selektivverträgen zählen: Integrierte Versorgung ( 140 a ff. SGB V), hausarztzentrierte Versorgung ( 73 b), besondere ambulante ärztliche Versorgung ( 73 c SGB V), Disease Management Programme ( 137 f SGB V), Modellvorhaben (63 SGB V. Insoweit Aufgaben aus der Regelversorgung übernommen werden, muss die Gesamtvergütung insb. bei 140 a, 73 c) SGB V an die Kassenärztliche Vereinigung um diese Leistungen bereinigt werden, d.h. die Krankenkasse zahlt etwas weniger an die Kassenärztliche Vereinigung und hat dieses Geld für den Selektivvertrag zur Verfügung. Die Versicherten, die sich freiwillig in solche Verträge einschreiben, verzichten grds. im Rahmen des Versorgungsauftrags auf die freie Arztwahl ( Ärzte-Hopping ) und binden sich im Fall von 73 b und c SGB V für ein Jahr an die gewählten Leistungserbringer. Diese entscheiden über Behandlungsverfahren, legen Überweisungen fest, bestimmen über einen stationären Aufenthalt (Gatekeeper-Prinzip). Da Entscheidung des Versicherten zur Teilnahme in Deutschland unabhängig von seinem gleichbleibenden Beitragssatz getroffen wird, kann der Versicherte die Qualitätssteigerung seiner Versorgung zur Entscheidungsgrundlage machen. Möglichkeiten der Managed Care: 1) Integrierte Vollversorgung In Deutschland bisher wenig praktiziert (Beispiel) 2) Disease Management Programme (gesonderter Punkt III)

5 3) Hausarztzentrierte Versorgung (als budgetierte Vollversorgung mit Bereinigung der kassenärztlichen Gesamtvergütung erst seit 2010): Fortgesetzte Betreuung eines Patienten in Kenntnis seines häuslichen und sozialen Umfelds, Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen, Dokumentation, Bewertung und Aufbewahrung wesentlicher Behandlungsdaten, Befunde und Berichte (im Gegensatz zum Facharzt, der auf Überweisung gezielt bestimmte diagnostische und therapeutische Verfahren einsetzt) 4) Bisher praktizierte Teilaspekte von Managed Care in pauschaliert vergüteten Integrationsverträgen der Krankenkassen mit ausgewählten Leistungserbringern a) Erschließen von Wirtschaftlichkeitsreserven (Vermeiden von Doppeluntersuchungen, Wartezeiten, Überleitungsmanagement), z.b. - früher Zusammenarbeit von Akutkrankenhaus und Rehabilitationseinrichtung bei Gelenk-OPs - Zusammenarbeit von zuweisendem Arzt und Facharzt oder Krankenhaus, z. B. bei ambulanten Operationen (oder Schlaflaborplätzen). Häufig liegen die Preise zwischen den für ambulante Operationen der Regelversorgung und einem stationären Krankenhausaufenthalt. b) Investition in Gesundheit d.h. zunächst Mehrausgaben der Krankenkasse (konzentrierte Behandlung mit der Chance, längerfristig Kosten zu sparen), z.b. - Aufwändige Pflege chronischer Wunden durch hierauf spezialisierte Ärzte und Pflegekräfte - multiprofessionelle Behandlung von Rückenschmerzen durch Arzt, Krankengymnast und Psychologen - aufsuchende Betreuung durch fachpsychiatrischen Pflegedienst im Rahmen eines Versorgungsvertrags für affektive Störungen und Depression - Vermeidung von Frühgeburten durch den Integrationsverträge (Kooperation zwischen Gynäkologen, Krankenhäusern und Dienstleister) c) Ermöglichen innovativer Behandlungsmethoden durch Finanzierung über die Regelversorgung hinaus, z.b. - Radiochirurgie - alternativmedizinisch erweiterte stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen (Anthroposophie, Traditionelle Chinesische Medizin, Ayurveda u.a.) Die Nachteile dieser Versorgungsformen liegen derzeit in zusätzlicher Bürokratie: In den Arztpraxen ist kaum Logistik vorhanden, um zu erkennen, ob die Krankenkasse eines Patienten an einem Selektivvertrag teilnimmt. Auch die Krankenkassen haben bislang mangels zentraler Datenbanken mehr oder weniger vollkommene, hausinterne Datenbanken geschaffen, um die Vertragsvielfalt im Überblick zu behalten (z.b. zu der Mitsprache der Kasse: nur Behandlungsanzeige, befristetes Widerspruchsrecht oder ausdrücklicher Genehmigungsvorbehalt; Vielfalt nachträglicher Überprüfungsmöglichkeiten). Außerdem werden die Patienten sich der Tragweite ihrer Unterschrift oft nicht bewusst. Eine weitere Gefahr ist die Mengenausweitung, da die Leistungen außerbudgetär sind z.b. dass ambulante Operationen erbracht werden, die medizinisch nicht notwendig sind. Eine Untersuchung vor ca. 5 Jahren hat ergeben, dass Ärzte sich seltener ambulant operieren lassen als die sonstige Bevölkerung (Beispiel Hysterektomie).

6 III) Disease Management Programme (DMP) Die Bundesregierung hat vor ca. 12 Jahren in Anlehnung an Versorgungsformen aus den USA die Einführung einer standardisierten Behandlung angeordnet für bestimmte Diagnosen, die sowohl weit verbreitet, als auch teuer und durch gute Behandlung beeinflussbar sind. Die Teilnahme ist für Ärzte und Versicherte zwar freiwillig, die regelmäßigen Fortbildungen der teilnehmenden Ärzte und deren Behandlung gemäß den Leitlinien der einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften hat jedoch dazu beigetragen, dass der Durchschnitt der Behandlungsqualität allgemein verbessert wurde. So jedenfalls die Überzeugung der Bundesregierung. Evaluieren lässt sich dies nicht (obwohl formal eine Evaluation durchgeführt wird) da es keine Vergleichsregionen ohne DMP mehr gibt. Durch die Investition in DMP soll der konkrete Behandlungsfall über den gesamten Krankheitsverlauf und sektorale Grenzen hinweg beeinflusst werden. Hierdurch sollen sowohl langfristig Kosten eingespart, als auch die Lebensqualität der Versicherten verbessert werden. Die betroffenen chronischen Erkrankungen sind: - Diabetes Typ 1 - Diabetes Typ 2 - Koronare Herzerkrankung - Asthma - Chronisch obstruktive Lungenerkrankung - Brustkrebs Die anfängliche Förderung dieser Programme dadurch, dass die Kassen Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich für jeden teilnehmenden Patienten erhielten, hat zu einer massenhaften Anwerbung von Versicherten geführt, inzwischen sind die Programme gut eingeführt. Die für jedes Bundesland unterschiedlichen Verträge, insb. der umständliche Weg der Datenübermittlung von Ärzten über KVen, Kopfstellen bei den Verbänden bis zur Krankenkasse führt allerdings bis heute zu Datenverlusten mit der Folge, dass Versicherte trotz regelmäßiger Teilnahme aufgefordert werden, sich erneut einzuschreiben. Kern der Behandlungsprogramme sind: - standardisierte Erst- und Folgedokumentationen mit den wichtigen Parametern, - konkrete Grenzwerte, die zur Überweisung an spezialisierte Praxen/Krankenhaus führen, - Schulungen für die Versicherten und die Ärzte - Ärzte vergleichen Behandlungserfolge in Gemeinsamer Einrichtung mit Krankenkassen - Erinnerungsservice der Krankenkassen für Versicherte an die Arzttermine

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