Markus Wörz. Erlöse Kosten Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied?

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2 Markus Wörz Erlöse Kosten Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied?

3 Markus Wörz Erlöse Kosten Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstationären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika

4 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über < abrufbar. Zugleich Dissertation Technische Universität Berlin unter dem Titel: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstationären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika D83 Gutachter: Prof. Dr. Reinhard Busse Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke Tag der wissenschaftlichen Aussprache: 03. Dezember 2007 Gedruckt mit Unterstützung des Förderungs- und Beihilfefonds Wissenschaft der VG WORT 1. Auflage 2008 Alle Rechte vorbehalten VS Verlag für Sozialwissenschaften GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2008 Lektorat: Katrin Emmerich / Tanja Köhler VS Verlag für Sozialwissenschaften ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Umschlaggestaltung: KünkelLopka Medienentwicklung, Heidelberg Druck und buchbinderische Verarbeitung: Strauss GmbH, Mörlenbach Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in Germany ISBN

5 Danksagung Diese Arbeit wurde im Dezember 2007 von der Fakultät Wirtschaft und Management der Technischen Universität Berlin als Dissertation angenommen. Viele Menschen haben mir im Verlauf ihrer Entstehung geholfen und ihnen allen möchte ich an dieser Stelle herzlich danken. Zuvorderst danke ich Prof. Dr. Reinhard Busse, der mir für diese Forschungsarbeit viele Freiräume zugestanden hat und mir auf die verschiedensten Anliegen mit viel Hilfsbereitschaft begegnete. Für die Übernahme des Zweitgutachtens bedanke ich mich bei Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke und bei Prof. Dr. Wolfgang Friesdorf für den Vorsitz des Promotionsausschusses. Die Arbeit entstand am Fachgebiet Management im Gesundheitswesen und ich bedanke mich bei allen Mitarbeitern für die sehr angenehme Arbeitsatmosphäre, ganz besonders bei Annette Riesberg, Tom Stargardt und bei Marcial Velasco Garrido, von dem ich viel über systematische Übersichtsarbeiten lernen konnte. Der Aufwand zur Erstellung des Auswertungsdatensatzes war erheblich. Ahmet Cöllü und Miriam Blümel haben mich dabei und bei der Erarbeitung von weiteren Quellen sehr stark unterstützt. Für das Zurverfügungstellen von Daten bedanke ich mich sehr bei den Mitarbeitern des WIdO. Andreas Gerster hat das ganze Manuskript noch einmal Korrektur gelesen und mich damit vor so manchem Schönheitsfehler bewahrt. Patrick Jeurissen und Achim Schmid haben die Arbeit aus ganz unterschiedlichen Perspektiven gelesen und kommentiert und mir dadurch sehr geholfen. Meinen Eltern danke ich dafür, dass sie mich über die Jahre immer unterstützt und meinen beruflichen Entscheidungen sehr viel Verständnis und Wohlwollen entgegenbrachten. Ich widme diese meine Arbeit meiner Mutter und denke dabei an ihre (wenn auch so ganz andere) Arbeit. Berlin, im Juni

6 Inhalt Abkürzungsverzeichnis...11 Abbildungsverzeichnis...13 Tabellenverzeichnis...15 Einleitung...19 Teil A Konzeptionelle und theoretische Grundlagen Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich eine idealtypische Charakterisierung Staatliche Krankenhäuser Nonprofit Krankenhäuser Erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser Theorien und Modelle des Verhaltens von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich...33 Teil B Krankenhausträgerunterschiede in den USA Grundzüge des Gesundheits- und Krankenhauswesens der Vereinigten Staaten Arten des Krankenversicherungsschutzes Gesundheitsausgaben Exkurs zur Rolle von Managed Care Regulierung der Finanzierung und der Vergütung im Krankenhauswesen

7 2 Trägerpluralismus im US-amerikanischen Krankenhauswesen Arten von Krankenhäusern Ein kurzer historischer Abriss des Trägerpluralismus im amerikanischen Krankenhauswesen Die Entwicklung des Trägerpluralismus seit Beginn der 1980er Jahre Literaturreviews zu Trägerunterschieden zwischen Krankenhäusern in den USA Narrative Reviews, systematische Reviews und Meta-Analysen Narrative Reviews, systematische Reviews und Meta-Analysen zu Trägerunterschieden von Krankenhäusern in den USA Ein systematischer Review zur Frage nach der Effizienz von Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft Teil C Krankenhausträgerunterschiede in der Bundesrepublik Deutschland Grundzüge des Gesundheits- und Krankenhauswesens der Bundesrepublik Deutschland Arten des Krankenversicherungsschutzes Gesundheitsausgaben Regulierung der Finanzierung und Vergütung im deutschen Krankenhauswesen Die Einführung eines Fallpauschalensystems auf der Grundlage von DRGs im deutschen Krankenhauswesen Die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in den Jahren 2003 und Trägerpluralismus im deutschen Krankenhauswesen Arten von Krankenhäusern Ein kurzer historischer Abriss des Trägerpluralismus im deutschen Krankenhauswesen Der Trägerpluralismus in Deutschland seit Beginn der 90er Jahre Unterschiede zwischen privaten, freigemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäusern in Deutschland Überblick über die Literatur

8 4 Krankenhausträgerunterschiede in Deutschland im Spiegel der amtlichen Statistik Eine empirische Untersuchung des Trägerpluralismus anhand des Erlösbudgets im Jahr Die Daten und die einzelnen Variablen der Untersuchung Die Methode und Ergebnisse der empirischen Untersuchung Teil D Vergleichende Betrachtungen, Schlussfolgerungen und Ausblick für weitere Forschungstätigkeit Anhänge A: Definitionen der American Hospital Association: Typen von Krankenhäusern B: Definitionen der American Hospital Association: Typen von Krankenhausverbünden C: Suchstrategien in den einzelnen Datenbanken D: Auswertungsbögen für in den Review eingeschlossene Studien E: Codeplan des Auswertungsdatensatzes F: Veränderungen im Auswertungsdatensatz zu Krankenhausverzeichnis (KHV) des StBA (Stand ) G: Im Auswertungsdatensatz enthaltene Krankenhäuser, die einem Verbund zugeordnet wurden H: Analyse des Auswertungsdatensatzes Literaturverzeichnis

9 Abkürzungsverzeichnis AEB AHA AO AOK B BIP BPflV CM CMI CMS CON c.p. DARE DEA DKA DKG DRG FP FPG FPÄndG FPIDS FFS GKV GRV GUV GSG HBFG HCFA HMO IV i.v.m. InEK Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung American Hospital Association Abgabenordnung Allgemeine Ortskrankenkasse Betten Bruttoinlandsprodukt Bundespflegesatzverordnung Case Mix Case Mix Index Centers for Medicare and Medicaid Services Certificate of Need ceteris paribus Database of Abstracts of Reviews of Effects Data Envelopment Analysis Deutsches Krankenhaus Adressbuch Deutsche Krankenhausgesellschaft Diagnosis Related Groups for-profit Fallpauschalengesetz Fallpauschalenänderungsgesetz for-profit firms in disguise Fee-For-Service Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Gesundheitsstrukturgesetz Hochschulbauförderungsgesetz Health Care Financing Administration Health Maintenance Organisation integrierte Versorgung in Verbindung mit Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus 11

10 JCAHO k.a. KBV KGaA KH KHEntgG KHG KHV KK KLN LKA MCO MeSH MSA MVZ NBER NFP NGO NHS NPO OLS OECD PKV POS PPO SCHIP SFA SGB SHS SPV SSA StBA Std.-Abw. U&B Methoden USD VIF WIdO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations keine Angabe Kassenärztliche Bundesvereinigung Kommanditgesellschaft auf Aktien Krankenhaus, Krankenhäuser Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenhausverzeichnis Klinikkette Kosten- und Leistungsnachweis Leistungs- und Kalkulationsaufstellung Managed Care Organisation Medical Subject Headings Metropolitan Statistical Area Medizinisches Versorgungszentrum National Bureau of Economic Research Not-for-Profit Nongovernmental Organisation National Health Service Nonprofit Organisation Ordinary Least Squares Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung Private Krankenversicherung Point of Service Preferred Provider Organisation State Children s Health Insurance Program Stochastic Frontier Analysis Sozialgesetzbuch Schleswig-Holstein Soziale Pflegeversicherung Social Security Act Statistisches Bundesamt Standardabweichung Untersuchungs- und Behandlungsmethoden US-Dollar Variance Inflation Factor Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen 12

11 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Kombinationen von technischen und institutionellen Umwelten Abbildung 2: Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in den USA (in Prozent) Abbildung 3: Verteilung der Ausgaben nach Trägern im Krankenhaussektor 2002 (in Prozent) Abbildung 4: Eingeschriebene Arbeitnehmer in verschiedene MCOs ausgewählte Jahre (in Prozent) Abbildung 5: Eine Hierarchie zur Klassifikation von Studien entsprechend ihrer wissenschaftlichen Evidenz Abbildung 6: Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in Deutschland 2003 (in Prozent) Abbildung 7: Verteilung der Ausgaben nach Trägern im Krankenhaussektor 2003 (in Prozent) Abbildung 8: Wesentliche Budgetkomponenten eines Krankenhauses im Jahr Abbildung 9: Das Formular B1 der AEB zur Ermittlung von Gesamtbetrag und Basisfallwert nach 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder Abbildung 10: Gliederungskriterien von Krankenhäusern des Statistischen Bundesamtes Abbildung 11: Betten in allgemeinen Krankenhäusern in Westdeutschland nach der Trägerschaft ( ) Abbildung 12: Betten in allgemeinen Krankenhäusern in Ostdeutschland nach der Trägerschaft ( ) Abbildung 13: Schematischer Überblick über die Variablen der Untersuchung und ihre Herkunft Abbildung 14: Die Verteilung der Erlösbudgets (mit Ausgleichen für Vorjahre) Abbildung 15: Die Verteilung der Erlösbudgets (ohne Ausgleiche für Vorjahre) Abbildung 16: Die Verteilung der Krankenhausfälle Abbildung 17: Die Verteilung der Erlöse (ohne Ausgleiche) pro Fall

12 Abbildung 18: Die Verteilung der Erlöse (mit Ausgleichen) pro Fall Abbildung 19: Die Verteilung der Variable Casemix Abbildung 20: Die Verteilung der Variable Casemix-Index Abbildung 21: Die Verteilung der Variable Bettenzahl Abbildung 22: Die Verteilung der Variable Einwohner (in Tausend) Abbildung 23: Histogramm der Residuen Abbildung 24: P-P Diagramm der standardisierten Residuen Abbildung 25: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte alle Fälle (n = 1614) Abbildung 26: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte unstandardisierte Residuen < (n= 1613) Abbildung 27: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte unstandardisierte Residuen < 5000 (n= 1605) Abbildung 28: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte unstandardisierte Residuen > und < 2000 (n= 1563) Abbildung 29: Histogramm der Residuen (abhängige Variable: ErlösohneproFall) Abbildung 30: P-P Diagramm der standardisierten Residuen (abhängige Variable: ErlösohneproFall) Abbildung 31: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte alle Fälle (n = 1614, Jahr 2004) Abbildung 32: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1500, Jahr 2004) Abbildung 33: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen den CMI um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1603, Jahr 2004) Abbildung 34: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die Bettenzahl um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1603, Jahr 2004)

13 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Zentrale idealtypische Eigenschaften von nonprofit, staatlichen und forprofit Krankenhäusern Tabelle 2: Indikatoren zu den Gesundheitsausgaben in den USA nach Trägern in absoluten Zahlen und in Prozent Tabelle 3: Anzahl und prozentuale Verteilung von Krankenhäusern (KH) und Betten (B, Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1909 und Tabelle 4: Kennziffern zur Entwicklung von Gemeindekrankenhäusern in den USA 1980 bis Tabelle 5: Anzahl und prozentuale Verteilung von Gemeindekrankenhäusern (KH) und Betten (B., Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1980 und Tabelle 6: Trägerschaft und Art des Betriebs (Besitz, Miete, Sponsoring oder Vertragsmanagement) von Klinikketten (KK) im Jahre Tabelle 7: Die Verteilung von Betten in Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach Bundesstaaten für das Jahr 2004 (in Prozent) Tabelle 8: Die größten freigemeinnützigen, privaten und öffentlichen Krankenhausverbünde im Jahre Tabelle 9: Literaturreviews im Vergleich Tabelle 10: Studien und Ergebnisse, die im Literaturreview von Baker et al. besprochen werden Tabelle 11: Einbezogene Studien in Bezug auf Cost und Efficiency von sechs Literaturreviews Tabelle 12: Durchsuchte Datenbanken und gefundene Titel Tabelle 13: Über Datenbanken und Durchsicht von Literaturverzeichnissen gefundene Artikel und Kriterien ihres jeweiligen Ein- oder Ausschlusses Tabelle 14: Artikel, die die Einschlusskriterien erfüllen und ihre Ergebnisse in Bezug auf Trägerunterschiede, die Rolle des Wettbewerbs und den Einfluss von Krankenhausverbünden

14 Tabelle 15: Indikatoren zu den Gesundheitsausgaben nach Trägern in absoluten Zahlen und in Prozent Tabelle 16: Anzahl und prozentuale Verteilung von Kranhäusern (KH) und Betten (B, Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1931 und Tabelle 17: Kennziffern zur Entwicklung der Krankenhäuser in Deutschland 1991 bis Tabelle 18: Allgemeinen Krankenhäuser (KH) und aufgestellte Betten (B, Anzahl in Tausend) in allgemeinen Krankenhäusern (absolute Anzahl sowie prozentuale Verteilung) der drei Trägergruppen zwischen 1991 und Tabelle 19: Die Verteilung von Betten (ohne nach HBFG geförderte und ohne nicht geförderte Betten) in allgemeinen Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach Bundesländern für das Jahr 2004 (in Prozent) Tabelle 20: Übersicht über Studien, die Unterschiede zwischen Krankenhäusern in unterschiedlichere Trägerschaft thematisieren Tabelle 21: Kosten (in Euro) pro Fall (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse Tabelle 22: Kosten pro Pflegetag (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse Tabelle 23: Kosten (in Tausen Euro) pro Bett (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse Tabelle 24: Durchschnittliche Verweildauern (in Tagen) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse Tabelle 25: Ausbildungsstätten und Ausbildungsplätze nach Trägern von allgemeinen Krankenhäusern Tabelle 26: Die inhaltliche Bedeutung und Quellen der in die Untersuchung einbezogenen Variablen Tabelle 27: Deskriptive Statistiken für die Variablen des Auswertungsdatensatzes (n = 1614, Jahr: 2004) Tabelle 28: Arithmetisches Mittel, Standardabweichung sowie Zahl der erfassten Fälle im Datensatz bezogen auf die Erlöse pro Fall (ohne Ausgleiche n= 1614, Jahr: 2004) Tabelle 29: arithmetisches Mittel, Standardabweichung sowie Zahl der erfassten Fälle im Datensatz bezogen auf die Erlöse pro Fall (mit Ausgleiche n= 1614, Jahr: 2004) Tabelle 30: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösohneproFall (ohne Ausgleiche n = 1614, Jahr: 2004)

15 Tabelle 31: Landesbasisfallwerte ohne Kappung im Jahr 2005 und jeweilige Differenzen zum Landesbasisfallwert in Nordrhein-Westfalen Tabelle 32: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösmitproFall (mit Ausgleiche n = 1614, Jahr: 2004) Tabelle 33: Schiefe und Kurtosis der metrische skalierten Variablen (n=1614) Tabelle 34: Bivariate Korrelationen der einzelnen Variablen (Auswahl) Tabelle 35: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösohneproFall n = 1614, Jahr 2004) Tabelle 36: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Krankenhauskette (abhängige Variable: ErlösohneproFall n = 1614, Jahr 2004) Tabelle 37: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend und Krankenhauskette (abhängige Variable: ErlösohneproFall n = 1614, Jahr 2004) Tabelle 38: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1614, Jahr 2004) Tabelle 39: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend und Krankenhauskette mit logarithmisch transformierten Werten (abhängige Variable: ErlösohneproFall n = 1614, Jahr 2004) Tabelle 40: Merkmale der einflussreichen Fälle im Vergleich zum Auswertungsdatensatz Tabelle 41: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen Cooks D größer als 4/n ist (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1517, Jahr: 2004) Tabelle 42: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen der Betrag von DFBETA Privatkettendummy größer ist als 2 und kleiner als -2 (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1441,jahr: 2004) Tabelle 43: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 > & DFB48_1 < (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1376, Jahr: 2004)

16 Tabelle 44: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 < (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1489, Jahr: 2004) Tabelle 45: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 > (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1501, Jahr: 2004) Tabelle 46: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen, Einwohner_Tausend und Fachart und Krankenhausverbünde (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1614, Jahr: 2004)

17 Einleitung Mit dem Erwerb von 95% der Geschäftsanteile des Universitätsklinikums Gießen und Marburg GmbH durch die Rhön Klinikum AG im Januar 2006 wurde in Deutschland erstmalig ein gesamtes Universitätsklinikum an ein privatwirtschaftliches Unternehmen verkauft. Dieses Ereignis ist der vorläufige Kulminationspunkt einer Entwicklung, die schon seit über einen Jahrzehnt zu beobachten ist, nämlich die zunehmende materielle Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland. Betrug der Anteil der allgemeinen Krankenhäuser in privater Trägerschaft hierzulande im Jahr ,2%, so lag er 2004 schon bei 24,3% (vgl. Tabelle 18 dieser Arbeit). Was aber zeichnet private Krankenhäuser aus? Was unterscheidet sie von öffentlichen Krankenhäusern oder von Krankenhäusern, die weder erwerbswirtschaftlich noch staatlich sind, also von nonprofit Krankenhäusern? Mit diesen Fragen sind wir beim Gegenstand dieser Arbeit angekommen. Zunächst ist zu klären: Welche Aspekte des organisationalen Verhaltens sind gemeint? Hier sind viele sehr unterschiedliche Gesichtspunkte vorstellbar. Beispiele sind unterschiedliche Einstellungen bzw. Werthaltungen der Krankenhausleitung, Unterschiede im Verhältnis verschiedener Professionen etwa der Ärzteschaft und des Managements, Unterschiede bei der Entlohnung des Personals oder etwa auch Unterschiede in der Aufbau- oder Ablauforganisation der Krankenhäuser. Im Zentrum dieser Arbeit stehen organisationale Ergebnisse, insbesondere die Kosten, Preise/Erlöse und die Qualität von Krankenhäusern sowie die Frage, ob es systematische Unterschiede hinsichtlich dieser Ergebnisse zwischen den drei Krankenhausträgergruppen gibt. Solche Fragen wurden in Deutschland von wissenschaftlicher Seite kaum gestellt. Im Jahr 2003 stellte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1 fest: Weitgehend ungeklärt ist, welchen Einfluss die Träger- bzw. Eigentümerstruktur auf das Leistungsangebot und auf die Qualität der Krankenhausversorgung ausübt (vgl. Sloan, F. A. 2000) Nach dem gegenwärtigen Wissensstand ist es nicht unwahrscheinlich, dass der Intensität des Qualitäts- und Preiswettbewerbs eine höhere Bedeutung für die Weiterentwicklung der Versorgung zukommt als der Aufteilung 1 Der Sachverständigenrat wurde 2004 in "Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen" umbenannt. 19

18 der Krankenhausversorgung auf öffentliche, private und freigemeinnützige Träger (vgl. Sloan, F.A. 2000) Diese Einschätzung beruht vor allem auf Ergebnissen aus den USA. Für den deutschen Sprachraum liegen keine entsprechenden Untersuchungen vor. (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003: 664). 2 Tatsächlich fördern schon sehr oberflächliche Recherchen einen enormen Literaturbestand zur Frage nach dem Einfluss der jeweiligen Trägerart auf das Krankenhaus zutage. Wie es im obigen Zitat aus einem Gutachten des Sachverständigenrates zum Ausdruck kommt, beziehen diese sich jedoch fast ausschließlich auf die USA, da es dort, wie auch in Deutschland, einen Pluralismus an Krankenhausträgern gibt, die nonprofit, staatlich und privat sind. Da sich das US-amerikanische Gesundheitswesen erheblich vom deutschen unterscheidet, kann man nicht einfach unterstellen, dass dort beobachtete Unterschiede im Verhalten zwischen verschiedenen Krankenhausträgerarten schlicht auf Deutschland übertragen werden können. Insofern muss berücksichtigt werden, in welche Rahmenbedingungen der Trägerpluralismus eingebettet ist. Zudem muss untersucht werden, was genau unter staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern zu verstehen ist. Aus dem bisher Beschriebenen ergibt sich eine Gliederung. Teil A dieser Arbeit versucht zunächst konzeptionell zu charakterisieren, was staatliche, nonprofit und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser idealtypisch auszeichnet und was sie voneinander unterscheidet. Zudem werden Theorien vorgestellt, die Aussagen zu ihrem Verhalten machen. Teil B widmet sich dann den Krankenhausträgerunterschieden in den USA. Hierzu werden zunächst Grundzüge des dortigen Gesundheits- und Krankenhauswesens dargestellt. Es wird dann darauf eingegangen, wie die drei Trägerarten von einschlägigen Institutionen definiert werden und wie sie sich im Zeitverlauf entwickelten. Daran schließt sich eine Aufarbeitung der Forschungsliteratur zu Unterschieden zwischen Krankenhausträgern in Bezug auf Kosten, Preise/Erlöse und Qualität ihrer Leistungen an. Wie bereits angedeutet, zeigt sich sehr schnell, wie umfassend der Stand der Forschung dort ist und dass teilweise gar keine Einigkeit darüber besteht, was eigentlich der Stand der Forschung ist. Dies macht es erforderlich zunächst auf Methoden einzugehen, die den Stand der Forschung ermitteln. Dazu werden verschiedene Arten vorgestellt, Literatur zu einer bestimmten Thematik zusammenzufassen (narrative und systematische Literaturübersichten sowie Meta-Analysen). Dann werden die Litera- 2 Im jüngsten Gutachten des Sachverständigenrates wurde erneut auf die mangelnde Empirie in Deutschland zu Fragen nach Trägerunterschieden hingewiesen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007: 360). 20

19 turübersichten zur Frage nach Krankenhausträgerunterschieden beschrieben. Es wird sich zeigen, dass dort insbesondere zur Frage, ob sich die Krankenhausträger hinsichtlich ihrer Effizienz unterscheiden, Uneinigkeit herrscht. Darum wird zu dieser Frage eine eigenständige Literaturübersicht unternommen. Teil C widmet sich den Krankenhausträgerunterschieden in Deutschland. Analog zu Teil B werden auch hier Grundzüge des deutschen Gesundheits- und Krankenhauswesens beschrieben. Hier wird detaillierter auf die Vergütungssituation im stationären Sektor eingegangen, da dies für eine sich anschließende empirische Untersuchung von Bedeutung ist. Zudem wird, wie in Teil B, beschrieben, wie die amtliche Statistik die Träger definiert und wie sie sich historisch entwickelt haben. Wie bereits erwähnt, gibt es kaum Forschungsliteratur zur Frage nach Trägerunterschieden in Deutschland. Die existierende Literatur wird in Kapitel 3 von Teil C besprochen. Darauf folgen empirische Untersuchungen, zunächst anhand von aggregierten Daten der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamts. Dann wird eine eigene empirische Untersuchung anhand eines teilweise selbständig erstellten Datensatzes unternommen. Teil D zieht dann vergleichende Schlussfolgerungen zur Situation in den USA und Deutschland zum Trägerpluralismus und entwickelt Vorschläge für weitere Forschungsmöglichkeiten. 21

20 Teil A Konzeptionelle und theoretische Grundlagen 1 Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich eine idealtypische Charakterisierung Sowohl in den Vereinigten Staaten von Amerika als auch in der Bundesrepublik Deutschland werden stationäre Krankenhausleistungen durch staatliche, nonprofit und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser erbracht. Im Folgenden wird versucht herauszuarbeiten, was die drei Organisationsformen auszeichnet und welche zentralen Merkmale sie haben. Einige dieser Merkmale hängen von der Art ihrer staatlichen Regulierung ab, unter anderem deshalb können die Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern, wie sie im Folgenden beschrieben werden sowohl im internationalen als auch im intertemporalen Vergleich variieren. Aus diesem Grund werden sie idealtypisch beschrieben. 3 Idealtypische Beschreibung meint, dass es sich um eine gedankliche Zuspitzung handelt, um eine möglichst präzise Beschreibung zu erhalten. Dies geschieht um den Preis, dass es sich bei einem Idealtypus um ein Gedankenbilde handelt, das in solcher Reinform nirgends in der Wirklichkeit vorfindbar ist (Weber 1988: ). Bei der idealtypischen Charakterisierung der drei unterschiedlichen Krankenhausarten wird dargestellt, welches primäre Ziel (neben der Krankenversorgung) die jeweiligen Krankenhausarten haben, wie nahe sie politischen Entscheidungsinstanzen stehen und ob sie staatlich (vor allem durch Steuererleichterungen) gefördert werden oder nicht. 4 Zudem wird darauf eingegangen, welche Verfügungsrechte ihnen jeweils idealtypisch am Krankenhaus zukommen. 3 Vgl. für eine idealtypische Gegenüberstellung von erwerbswirtschaftlichen Firmen, Regierungsbehörden und Nonprofit Organisationen (NPOs) Toepler & Anheier (2004). Toepler und Anheier unterscheiden dabei zwischen mitglieds- und öffentlichkeitsorientierten NPOs. 4 Insbesondere bei NPOs wird immer wieder auf staatliche Unterstützungsleistungen eingegangen. So wurde etwa argumentiert, dass Reformbestrebungen in den USA in den 1950er bis 1990er Jahren unter anderem mit dem Ziel, NPOs ihre Steuererleichterungen zu nehmen, erheblich dazu beitrugen, dass Nonprofit Organisationen überhaupt als ein separater gesellschaftlicher Teilbereich wahrgenommen wurden (vgl. hierzu Hall 1992: 66-80). 23

21 Unter Verfügungsrechten bzw. Property Rights 5 werden hier gesellschaftlich anerkannte Rechte der Verfügung über materielle und immaterielle Dinge sowie Leistungspflichten aus schuldrechtlichen Beziehungen oder analogen Verhältnissen verstanden. Zu unterscheiden ist zwischen a) Verfügungsrechten im Rechtssinne und b) im nichtrechtlichen Sinne (aus sozialen Beziehungen) (Richter & Furubotn 2003: 594). Auf die Verfügungsrechte wird hier deshalb separat eingegangen, weil der Verfügungsrechtstheorie bzw. Property Rights- Theorie bei der Erklärung des Verhaltens der drei Organisationsformen eine wichtige Rolle zukommt (siehe dazu Kapitel 2 von Teil A). Dieser Ansatz unterscheidet üblicherweise vier Arten von Verfügungsrechten (vgl. hierzu z.b.: Ebers & Gotsch 2001: 201; Richter & Furubotn 2003: 22; Schreyögg 1988: 152): 1. das Recht auf die Nutzung von Dingen (usus), 2. das Recht über die Verwendung des Gewinns frei zu entscheiden (usus fructus), 3. das Recht die Form oder die Substanz des Dinges zu ändern (abusus) und 4. alle die Rechte oder auch einzelne davon auf andere zu übertragen (dies schließt den Verkauf des Dinges mit ein). Die idealtypische Beschreibung dieser Verfügungsrechte bleibt sehr allgemein, da ja an dieser Stelle das Ziel verfolgt wird, die drei Organisationsformen zugespitzt und idealisiert miteinander zu vergleichen und einander gegenüberzustellen. Ein anderes Vorgehen, welches dem Bereich der vergleichenden Rechtswissenschaft zuzuordnen ist, könnte darin bestehen, konkrete Rechtslagen verschiedener Staaten in Bezug auf diese Verfügungsrechte zu analysieren. 6 5 Der Ausdruck Property Rights wird üblicherweise mit Verfügungsrechten übersetzt, da durch diesen Begriff besser zum Ausdruck kommt, dass es bei diesen Rechten nicht nur um das Eigentum als solches geht, sondern im weiteren Sinne auch um Kompetenzen im Umgang mit diesem (Dietl & van der Velden 2004: 1566). 6 Beispiele hierfür sind die Arbeiten von Remmert Stock (2002) und Hardy Fischer (2005). Erstere untersucht u. a., welchen rechtlichen Rahmenbedingungen die Bildung von Rücklagen, also des Verfügungsrechts auf freie Verwendung des Gewinns, die Nonprofit- Organisationen in Deutschland und den Vereinigten Staaten unterliegen. Fischer widmet sich in seiner Arbeit auch der Frage, wie der Ausstieg aus der steuerrechtlichen Gemeinnützigkeit in Deutschland im Vergleich zu den USA geregelt ist (Fischer 2005: 141ff.). 24