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1 Page 1 of 7 Seite Hüft- und Kniegelenkersatz in Deutschland - Mythen und Fakten zur Operationshäufigkeit Prof. Dr. Klaus-Peter Günther, Dr. Csilla Jeszenszky, Prof. Dr. Torsten Schäfer, Franziska Hannemann und Prof. Dr. Fritz Niethard Die Versorgungsrate mit künstlichen Hüft- und Kniegelenken hat sich in Deutschland, wie auch in der Schweiz, auf einem international hohen Niveau eingependelt. In den letzten Jahren ist es im Gegensatz zu anderslautenden öffentlichen Darstellungen von einigen Kostenträgern und Medien zu keinem relevanten Anstieg der Operationsrate mehr gekommen. Ein direkter Vergleich mit Angaben anderer Länder über unterschiedliche Datenquellen (OECD-Angaben und nationale Statistikämter, wissenschaftliche Originalarbeiten und Angaben aus Endoprothesenregistern) liefert Abweichungen in den jeweils publizierten nationalen Raten. Die Unterschiede ergeben sich vermutlich aus nicht vergleichbaren Kodierungen, unterschiedlichen Kriterien für den Einschluss von Primär- bzw. Revisionseingriffen sowie der Berücksichtigung der Trauma-Endoprothetik, nicht durchgängig vorgenommener Altersadjustierung der Daten und unterschiedlichen Grundgesamtheiten von Versicherten (Teilkollektive von Versicherten bzw. stationär behandelten Patienten). Damit wird die Grundlage für einen Staatenvergleich über endoprothetische Versorgungsraten der Primärversorgung mit künstlichen Hüft- und Kniegelenken erschüttert, auch wenn letztlich kaum in Frage zu stellen ist, dass Deutschland eine vergleichsweise hohe Versorgungsrate bei endoprothetischen Eingriffen hat. Für Aussagen über eine weitere quantitative Zunahme der Versorgung hierzulande gibt es jedoch überhaupt keine Belege. Unabhängig davon sind jedoch die relativ hohen regionalen Unterschiede in der Versorgungsrate wie auch der vergleichsweise hohe Anteil von Wechseleingriffen auffällig und bedürfen einer weiteren Analyse. Die Endoprothetik ist eines der erfolgreichsten Behandlungsverfahren in der operativen Medizin, da sie vielen Patienten mit degenerativen Gelenkerkrankungen die Verbesserung der Lebensqualität und eine schmerzfreie Beweglichkeit über mehrere Jahrzehnte ermöglicht. 6) In jüngster Zeit wird jedoch eine intensive Diskussion in den Medien über zu hohe endoprothetische Versorgungsraten in Deutschland geführt. Krankenhäuser und Ärzte müssen sich mit dem Vorwurf auseinandersetzen, das eigene wirtschaftliche Wohl über das ihrer Patienten zu stellen. Munition für die aktuellen Schlagzeilen der Medien liefern unter anderem einzelne Krankenkassen und ihr Spitzenverband, die einen teilweise ökonomisch motivierten Anstieg der Operationen monieren. Eine korrekte Einschätzung über die tatsächliche Situation wird dadurch erschwert, dass unterschiedliche Zahlenangaben für Deutschland und andere Länder aus verschiedenen Quellen kursieren. Dies gilt vor allem für den Ersatz von Knie- und Hüftgelenken, die zumeist bei Arthrosen im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium sowie beim Schenkelhalsbruch insbesondere bei älteren Menschen implantiert werden. Um eine objektive Datenbasis zu erhalten, haben die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WidO) im gemeinsam gestalteten Versorgungsatlas die tatsächliche Entwicklung der Operationszahlen zur Hüft- und Knie-Endoprothetik in Deutschland untersucht und sie im Rahmen eines aktuellen Literatur-Reviews mit internationalen Versorgungsraten verglichen. Entwicklung der Hüft- und Knie-Endoprothetik in Deutschland Ausgangsdaten für die Berechnung wurden vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) gemäß 301 SGB V zur Verfügung gestellt und repräsentieren alle AOK-Versicherten in Deutschland der Jahre 2005 bis Für die Falldefinition wurden aus den bundesweiten Abrechnungsdaten die stationär behandelten AOK-Patienten und die belegärztlichen Leistungen betrachtet. Die Fallgruppen wurden anhand 5-stelliger OPS-Kodes definiert (daraus resultieren die Obergruppen für Hüft- bzw. Knie-Endoprothetik (Primäreingriff) sowie für Wechseloperationen nach Hüft- bzw. Knie-Endoprothetik). Die erfassten rund 25 Mio. Versicherten der AOK repräsentieren aufgrund des großen Marktanteils ein knappes Drittel der deutschen Bevölkerung. Die Daten können somit als aussagekräftig für die gesetzlich Versicherten in Deutschland und insbesondere auch als geeignet für die geografischen Subanalysen angesehen werden. Zwar sind privatversicherte Patienten nicht eingeschlossen, doch dürfte sich daraus kein substanzieller Bias für die Interpretation der Gesamtergebnisse ergeben. Für die Analyse und Darstellung regionaler Verteilungen (16 Bundesländer, 412 Kreise und kreisfreie Städte) wurde das Programm InstantAtlasTM (Version 6.4.0, Designer, Publisher, Style Editor) der Firma GeoWise Ltd., Edinburgh, Scotland, verwendet. Die Berechnung erfolgte anhand altersstandardisierter Raten pro Versicherte unter Verwendung des alten Europastandards in zehn Jahresgruppen, um damit die größte Vergleichbarkeit zu international publizierten Daten zu erreichen. Die regionalen Unterschiede in den Operationsraten wurden grafisch durch entsprechende Farbgebung für die jeweils automatisch berechneten Quintile dargestellt. Genaue Details zur Methodik sind im Krankenhausreport 16) einsehbar. Entwicklung der Operationsraten 2005 bis 2011 In der Hüft-Endoprothetik sind die Versorgungsraten in der untersuchten Population zwischen 2005 und 2011 gleich geblieben. Zwischenzeitlich war zwar ein Anstieg zu beobachten, aber seit 2009 besteht ein Rückgang, was auf eine tendenziell abnehmende Versorgungshäufigkeit im Bereich des arthrosebedingten Gelenkersatzes hinweist (siehe Abbildung 1). Abbildung 1: Entwicklung der Hüft-Endoprothetik bei AOK-Versicherten 2005 bis 2011 (Fallzahlen nach Jahren) Etwas anders ist die Situation im Bereich der Knie-Endoprothetik: Hier kam es zwischen 2005 und 2011 zu einer mäßiggradigen Steigerung von 12 Prozent, aber ebenfalls besteht ein leichter Rückgang seit 2008 (siehe Abbildung 2). Auffällig ist hier jedoch die deutliche Zunahme der Revisionen um insgesamt 43 Prozent im beobachteten Zeitraum. Diese Daten sind weitgehend identisch mit denen der externen stationären Qualitätssicherung, die alle im Krankenhaus erbrachten Leistungen aus der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung erfasst. Auch hier wird seit 2009 ein Rückgang der Fallzahlen in der Hüft- und Knie-Endoprothetik beobachtet. 19), 20)

2 Page 2 of 7 Abbildung 2: Entwicklung der Knie-Endoprothetik bei AOK-Versicherten 2005 bis 2011 (Fallzahlen nach Jahren) Regionale Verteilung der Operationshäufigkeiten Die erhobenen AOK-Daten erlauben eine vergleichende Analyse der Operationszahlen in den einzelnen Bundesländern bis hinunter auf die Kreisebene. Wichtig dafür ist jedoch eine Bereinigung der absoluten Zahlen nach dem Alter der Bevölkerung, denn mit steigendem Lebensalter nimmt die Häufigkeit von Arthrosen und damit auch des Kunstgelenkersatzes weltweit zu. Bezieht man das meist höhere Durchschnittsalter in den neuen Bundesländern mit in die Berechnung von Operationsraten ein, zeigt sich für Deutschland ein interessantes Bild: Die meisten künstlichen Hüft- und Kniegelenke werden in Bayern und Niedersachsen eingesetzt. Diese beiden Länder befinden sich zusammen mit Schleswig-Holstein, Hessen und Thüringen in einer mitteldeutschen Schiene höherer Operationsfrequenzen. Die wenigsten Operationen finden dagegen in Berlin, Bremen und Hamburg statt (siehe Abbildung 3). Abbildung 3: Regionale Unterschiede in der Endoprothetik nach Bundesländern im Jahr 2009 Quelle: Copyright DGOOC/WldO (aus Anmerkung 16) In ersten Subanalysen haben die Autoren mögliche Zusammenhänge der regionalen Verteilung mit denkbaren Einflussfaktoren analysiert: 15), 16) So zeigt sich beispielsweise, dass sich die Operationsrate umgekehrt proportional zur Zahl der niedergelassenen Orthopäden verhält. Dies gilt vor allem für Großstädte und Ballungsgebiete mit einer höheren Zahl an Niedergelassenen, wo die Operationsrate sogar unter dem Durchschnitt liegt. Auch besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen Operationszahlen und der sozialen Deprivation, denn in Regionen mit größerer sozialer Deprivation (zum Beispiel neue Bundesländer) besteht eine niedrigere Operationsfrequenz als in anderen Regionen. Die Datenbasis zur regionalen Verteilung des Schweregerades an degenerativen Gelenkerkrankungen in Deutschland ist dagegen zu ungenau, um weitergehende Schlussfolgerungen zuzulassen. Auch zu anderen Fragestellungen (unter anderem Einfluss von stationären und ambulanten Leistungsangeboten, bestehenden Vergütungsstrukturen, Informationsstand von Patienten und behandelnden Ärzten etc.) sind noch weitergehende Untersuchungen erforderlich.

3 Page 3 of 7 Internationale Versorgungsraten: Deutschland im Vergleich Im Rahmen eines Reviews wurde geprüft, welche Versorgungszahlen zur Hüft- und Knie-Endoprothetik in Industrienationen vorliegen und ob sich die Angaben aus wissenschaftlichen Publikationen, öffentlich zugänglichen nationalen Datenbanken sowie Endoprothesenregistern vergleichen lassen. Dazu erfolgte zunächst eine Literaturrecherche in medizinischen Datenbanken (PubMed, EMBASE) zu Publikationen über die Häufigkeit von knie- und hüftendoprothetischen Eingriffen zwischen 2006 und Anschließend wurden für beide Eingriffe die entsprechenden Datenbanken der OECD 14) in der Version 2011 ausgewertet. Die auf ICD-Schlüsseln basierenden Versorgungszahlen in dieser Datenbank lassen jedoch eine Differenzierung in elektive (arthrosebedingte) und frakturbedingte Endoprothetik nicht zu und enthalten somit zumindest teilweise primär- und revisionsendoprothetische Eingriffe. Schließlich wurde in den öffentlich zugänglichen Daten von internationalen Endoprothesenregistern (unter anderem Australien, GB, Kanada, Skandinavien) eine Auswertung der angegebenen Versorgungszahlen vorgenommen. Ergebnisse Einigermaßen aktuelle Versorgungszahlen im eingeschlossenen Zeitraum finden sich in relativ wenigen Arbeiten. Die Untersuchung von de Fatima et al. 2) nimmt einen internationalen Vergleich von über 30 Ländern vor. Singh et al. 17) stellen die veröffentlichten Daten aus mehreren Ländern als systematischen Review zusammen und in weiteren Studien werden einzelne nationale Daten berichtet. 3), 8), 18) Auch gibt es eine Arbeit, in der die Häufigkeit des Hüft- und Kniegelenkersatzes zwischen Deutschland und der Schweiz in den Jahren 2005 bis 2008 verglichen wird. 7) Die in der OECD-Datenbank von 2011 enthaltenen Versorgungszahlen betreffen meist die nationalen Angaben der Jahre 2007 bis ) und vergleichbare Angaben aus den öffentlich zugänglichen Endoprothesenregistern sind bis 2010 verfügbar. Zahlenangaben aus den unterschiedlichen Quellen für ausgewählte Länder im untersuchten Zeitraum sind aus den Tabellen 1 und 2 zu entnehmen. Dabei fällt zunächst vor allem auf, dass eine große Heterogenität zwischen den aus unterschiedlichen Datenbanken angegebenen Fallzahlen für die jeweiligen Länder existiert. Dies hat mehrere Ursachen:

4 Page 4 of 7 Tabelle 1: Internationale Versorgungsraten für Hüft-Endoprothesen (ausgewählte Daten; a = erfolgte Altersadjustierung, kursiv = kalkulierte Daten)

5 Page 5 of 7 Tabelle 2: Internationale Versorgungsraten für Knie-Endoprothesen (ausgewählte Daten; a = erfolgte Altersadjustierung, kursiv = kalkulierte Daten) Teilweise sind in den Zahlen sowohl Primär- als auch Revisions-Endoprothetik eingeschlossen, ohne dass eine Differenzierung möglich ist.

6 Page 6 of 7 In einigen Datenbanken ist die endoprothetische Versorgung von Schenkelhalsfrakturen eingeschlossen, in anderen nicht; darüber hinaus bestehen bis heute international große Unterschiede in der Indikationsstellung zur gelenkerhaltenden Operation versus einer Hüft-Endoprothese in verschiedenen Ländern. Es erfolgte nur partiell eine Altersadjustierung der Angaben, obwohl die absoluten Zahlen ohne eine entsprechende Korrektur demographischer Effekte gerade bei der im Alter zunehmenden Arthrose-Häufigkeit zu einer deutlichen Verzerrung führen. Es fehlen in den allermeisten Fällen Angaben dazu, auf welche Population (Gesamtbevölkerung oder nur stationär behandelte Patientenkollektive bzw. mit/ohne Einschluss privater Kostenträger) sich die erhobenen Daten beziehen. Unterschiede zwischen den Zahlenangaben in Endoprothesenregistern und den Angaben der nationalen Behörden werden mutmaßlich in unterschiedlichen Vollständigkeitsraten der Register begründet sein. Auch Abweichungen in der Altersadjustierung können diese Unterschiede innerhalb eines Staates bedingen. Damit ist ein direkter Vergleich der Versorgungszahlen in den bislang publizierten Quellen außerordentlich schwierig. Für Deutschland zeigt beispielsweise eine Subanalyse der vom Statistischen Bundesamt veröffentlichten Zahlen für die Hüft-Endoprothetik in mehreren Jahren eklatante Unterschiede gegenüber den OECD-Angaben: So wurden 2008 in Deutschland nach den Angaben des Statistischen Bundesamtes (Destatis) insgesamt hüftendoprothetische Eingriffe durchgeführt, von denen arthrosebedingte Primäreingriffe, Frakturversorgungen und Revisionseingriffe waren. Im OECD- Bericht sind für Deutschland 2008 jedoch Primär- und Revisonseingriffe (ohne weitere Differenzierung) sowie die sich daraus angeblich ergebende Rate von 289,3 Implantationen pro Einwohner angegeben. Eine Ursache für die Diskrepanz in diesen Angaben ist nicht eruierbar. Versucht man, die Implantationshäufigkeit in Deutschland mit der anderer Länder direkt und zuverlässig zu vergleichen, so gibt nur die Untersuchung von Falbrede et al. 7) die Möglichkeit dazu, weil dort eine direkte Analyse weitgehend identischer Datenbanken der nationalen Statistikämter in Deutschland und der Schweiz auf der Basis von Entlassdaten genutzt wurde. Demnach sind in Deutschland im Jahr 2008 insgesamt 254,7 und in der Schweiz 262,7 primäre Hüft-Endoprothesen pro Einwohner implantiert worden. Damit liegt die Rate an Primäreingriffen in Deutschland unter der Schweizer Rate. Nimmt man jedoch die Revisonseingriffe (45,2 bzw. 30,8 Revisionen pro Einwohnern hinzu), liegt die Gesamthäufigkeit endoprothetischer Eingriffe in Deutschland höher. Wenn die Häufigkeitsangaben aus den OECD-Statistiken für das Jahr 2008 in Holland und Norwegen verglichen werden, liegen sie zwar mit einer Rate von 213 bzw. 232 Hüfteingriffen pro Einwohner darunter, aber es ist völlig unsicher, ob zum Beispiel arthrose- und frakturbedingte Eingriffe in allen Ländern in die Datenbank eingegangen sind. Damit ist die Frage nach dem Weltmeister bei den Primärimplantationen am Hüftgelenk kaum eindeutig zu klären. Vielmehr liegt Deutschland geringfügig nach der Schweiz gemeinsam mit einigen anderen Staaten im oberen Drittel der Industrienationen. Erstaunlich ist jedoch in jedem Fall die vergleichsweise hohe Rate an Revisionseingriffen, bei der Deutschland tatsächlich über dem OECD-Durchschnitt liegt, soweit die Revisionen zweifelsfrei ausgewiesen werden. Bei den künstlichen Kniegelenken ist im gleichen Jahr 2008 die Situation insgesamt recht ähnlich, doch scheint hier nach OECD-Angaben die USA mit 212 Endoprothesen weit an der Spitze zu liegen. Addiert man in der Arbeit von Fallbrede et al. 7) für Deutschland und die Schweiz die Primärrate in 2008 von 188,3 bzw. 176,8 Knie-Endoprothesen pro Einwohner mit den dort separat angegebenen Revisionseingriffen (27,6 bzw. 16,3), so würde die Gesamtzahl für alle endoprothetischen Eingriffe an Hüft- und Kniegelenken (215,9 bzw. 193,1) in Deutschland tatsächlich etwas über den USA-Zahlen liegen. Auch hier ist die eigentlich erstaunliche Botschaft nicht die bekanntermaßen hohe Zahl an Primäreingriffen, sondern eine vergleichsweise hohe Revisionsrate in Deutschland. Es muss jedoch nochmals darauf hingewiesen werden, dass unterschiedliche Kodierungen und weitere Einschränkungen diese Vergleiche erheblich erschweren. Insgesamt scheinen die Versorgungszahlen sowohl für Hüft- als auch Knie-Endoprothetik in Deutschland und der Schweiz vergleichsweise hoch zu sein und gerade in Deutschland ein recht hoher Anteil an Revisionseingriffen zu dominieren. Dennoch machen in den unterschiedlichen Datenbanken die Schwierigkeiten in der Zuordnung von Eingriffsart (Primär-Endoprothetik versus Revision), unterschiedliche Kodierverfahren, eine in den meisten Fällen fehlende Altersstandardisierung sowie überwiegend fehlende Angaben zu den Einschlusskriterien für die Versorgungsanalyse einen direkten Vergleich mit anderen Ländern kaum möglich, sondern erlauben allenfalls das Feststellen grober Tendenzen wie vergleichbar hohe oder vergleichbar niedrige Rate. Zudem ist es in den vergangenen Jahren in vielen anderen Ländern außerhalb Deutschlands zu einer wesentlichen Steigerung der endoprothetischen Versorgungsraten gekommen. 12) Hierzulande ist die Entwicklung trotz häufig anderslautender Kommentierung unterschiedlich verlaufen, wie im eingangs dargestellten Projektteil zu den Daten in Deutschland eindrucksvoll gezeigt werden konnte. Indikationskriterien für den Gelenkersatz Die regional sehr unterschiedlichen Versorgungsraten auch in anderen Ländern haben immer wieder zu einer intensiven Diskussion zur Frage einer vermeintlichen Über- oder Unterversorgung geführt. 10), 11), 13) Eine Hilfe in der Beurteilung sollten eigentlich allgemein akzeptierte Indikationskriterien zum Gelenkersatz sein. In den USA (NIH), Kanada ( Ontario Criteria ), Spanien ( explicit criteria ), Neuseeland ( Priority Criteria ), Frankreich ( Composite Index ) und Großbritannien ( THR-predictor GPs ) sind dazu immer wieder Ansätze gemacht worden. Dennoch haben sich die meist lokalen Empfehlungen aufgrund einer unzureichenden Evidenzbasierung nicht durchsetzen können. Auch in Deutschland ist die seit 2009 öffentlich zugängliche S3-Leitlinie Koxarthrose 1) keine Hilfe, da die Angabe zum richtigen Implantationszeitpunkt sehr diffus bleibt. So heißt es darin beispielsweise, dass die Indikation zur Therapie des arthrotischen Hüftgelenkes abhängig ist von der Intensität und der Dauer des Hüftschmerzes. Für Dauer und Intensität der Schmerzen kann kein konkreter Grenzwert angegeben werden. Je länger Schmerzen andauern und je intensiver sie sind, desto eher ist eine operative Therapie angezeigt Auch auf europäischer Ebene sind Versuche unternommen worden, differenzierte Kriterien für die Indikationsstellung zu erarbeiten. 4), 5), 9), 11) Hier ist nochmals eine Intensivierung der Anstrengungen erforderlich, um evidenzbasierte Kriterien zu entwickeln, die als Entscheidungshilfe sowohl für den individuellen Arzt-Patienten-Kontakt als auch für die Diskussion um Über- und Unterversorgung dienen können. Welches Fazit kann man ziehen? Die Versorgungsrate der Hüft- und Knie-Endoprothetik in Deutschland ist gemeinsam mit der Schweiz und einigen anderen Ländern im internationalen Vergleich hoch. Die gezeigten Unstimmigkeiten bei den Daten begrenzen die Sinnhaftigkeit von Ländervergleichen im Sinn eines Vergleichs der absoluten Zahlen und dem Bilden einer rangbezogenen Tabelle. Eine Einteilung in hohe, mittlere und niedrige Versorgungsraten erscheint angemessen. Ein relevanter Anstieg der Versorgungsraten in Deutschland ist aktuell nicht mehr zu beobachten. Es gibt sehr große Unterschiede in den endoprothetischen Versorgungsraten innerhalb Deutschlands. Die Ursachen dafür sind im Einzelnen noch ungeklärt. Die Rate an Revisions- und Wechseleingriffen in der Hüft- und Knie-Endoprothetik ist in Deutschland vergleichsweise hoch. Im Rahmen der von den Fachgesellschaften eingeleiteten Initiativen (zertifizierte Endoprothetikzentren, Deutsches Endoprothesenregister etc.) sind geeignete Maßnahmen zu etablieren, um weitere Versorgungsdaten zur Beantwortung noch offener Fragen zu erhalten. Eine Diskussion mit dem Statistischen Bundesamt sowie der OECD über die Praxis der Veröffentlichung exakter Zahlen zu einzelnen operativen Eingriffen mit nicht erklärten methodischen und offenbar technischen Auffälligkeiten ist erforderlich, weil mit zunehmender Harmonisierung von Gesundheitssystemen im EU-Rahmen diese Daten oft als Benchmark herangezogen werden. Autoren Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther/Dipl.-Psych. Dr. rer. Medic. Csilla Jeszenszky/Prof. Dr. med. Torsten Schäfer/Franziska Hannemann/Prof. Dr. med. Fritz Niethard Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther, Geschäftsführender Direktor UniversitätsCentrum für Orthopädie & Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Fetscherstraße 74, Dresden, 1) AWMF (2011): S3-Leitlinie Koxarthrose (http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ l_s3_koxarthrose_ pdf) 2) de Fatima de Pina, M.; Ribeiro, A.I.; Santos, C.: Epidemiology and variability of orthopaedic procedures worldwide. In: Bentley G, editor. European instructional lectures. Vol. 11, 12th EFORT Congress. Copenhagen, Denmark: Springer; p ) Dixon, T.; Urquhart, D.M.; Berry, P.; Bhatia, K.; Wang, Y.; Graves, S.; Cicuttini, F.M.: Variation in rates of hip and knee joint replacement in Australia based on socio-economic status, geographical locality, birthplace and indigenous status. ANZ J Surg 81 (2011) ) Dreinhöfer, K.E.; Dieppe, P.; Stürmer, T.; Gröber-Grätz, D.; Flören, M.; Günther, K.P.; Puhl, W.; Brenner, H.: Indications for total hip replacement: comparison of assessments of orthopaedic surgeons and referring

7 Page 7 of 7 physician. Ann Rheum Dis 65: (2006) 5) Dreinhöfer, K.; Dieppe, P.; Flören, M.; Günther, K.P.; Stürmer, T.; Puhl, W.: Evaluation der Indikationsstellung zum Hüftgelenkersatz. In: Kursbuch Versorgungsforschung (Hrsg.: Hey M. und Maschewsky- Schneider U.), MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin ) Ethgen, O.; Bruyère, O.; Richy, F.; Dardennes, C.; Reginster, J.Y.: Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. The Journal of Bone & Joint Surgery 2004; 86: ) Falbrede, I.; Widmer, M.; Kurtz, S.M.; Schneidmüller, D.; Dudda, M.; Röder, C.: Verwendungsraten von Prothesen der unteren Extremität in Deutschland und der Schweiz. Der Orthopäde 2011; 40(9): ) Garcıa, R.J.; Villanueva-Martınez, M.; Fernandez-de-las-Penas, C.; Hernandez-Barrera, V.; Rıos-Luna, A.; Garrido, P.; Lopez de Andres, A.; Jimenez-Trujillo, I.; San Roman Montero, J.; Gil-de-Miguel, A.: Trends in primary total hip arthroplasty in Spain from 2001 to 2008: Evaluating changes in demographics, comorbidity, incidence rates, length of stay, costs and mortality. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:43 9) Gossec, L.; Paternotte, S.; Maillefert, J.F. et al.: OARSI-OMERACT Task Force total articular replacement as outcome measure in OA : The role of pain and functional impairment in the decision to recommend total joint replacement in hip and knee osteoarthritis: an international cross-sectional study of 1909 patients Feb;19(2): Epub 2010 Oct ) Judge, A.; Welton, N.J.; Sandhu, J.; Ben-Shlomo, Y.: Equity in access to total joint replacement of the hip and knee in England: cross sectional study. BMJ 2010;341:c ) Judge, A.; Williams, S.; Ikwueke, I.; Guenther, K.P.; Floeren, M.; Huber, J.; Ingvarsson, T.H.; Learmonth, I.; Lohmander, L.S.; Nilsdotter, A.; Puhl, W.; Rowley, D.; Theiler, R.; Dreinhoefer, K.: Eurohip Study Group: Variations in the pre-operative status of patients coming to primary hip replacement for osteoarthritis in European orthopaedic centres. BMC Musculoskeletal Disorders 2009, 10:19 12) Kurtz, S.M.; Ong, K.; Lau, E.; Mowat, F.; Halpern, M.: Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to J Bone Joint Surg Am 2007; 89(4): ) Kurtz, S.M.; Ong, K.L.; Lau, E.; Widmer, M.; Maravic, M.; Gomez-Barrena, E.; de Pina Mde, F.; Manno, V.; Torre, M.; Walter, W.L.; de Steiger, R.; Geesink, R.G.; Peltola, M.; Roder, C.: International survey of primary and revision total knee replacement. International orthopaedics 2011; 35: ) OECD, 2012 (http://stats.oecd.org/brandedview.aspx?oecd_bv_id=health-data-en&doi=data en#) 15) Schäfer, T.; Pritzkuleit, R.; Jeszenszky, C.; Malzahn, J.; Maier, W.; Günther, K.P.; Niethard, F.U.: Trends and geographical variation of primary hip and knee joint replacement in Germany. Osteoarthritis Cartilage 2012; e-pub ahead of print 16) Schäfer, T.; Jeszensky, C.; Günther, K.P.; Niethard, F.: Regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme von Hüft- und Knieendoprothesen. In: Klauber et al. (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2012, Schattauer GmbH ) Singh, J.A.: Epidemiology of Knee and Hip Arthroplasty: A Systematic Review. Open Orthop J. 2011; 5: ) Skyttä, E.T.; Jarkko, L.; Antti, E.; Huhtala, H.; Ville R. Increasing incidence of hip arthroplasty for primary osteoarthritis in 30- to 59-year-old patients. A population based study from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthopaedica 2011; 82 (1): ) AQUA. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach 137 a SGB V. Knieendoprothesenversorgung Abschlussbericht. Stand 16. Juli ) AQUA. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach 137 a SGB V. Hüftendoprothesenversorgung Abschlussbericht. Stand 16. März 2012 das Krankenhaus Heft 9/2013, Copyright W. Kohlhammer GmbH Stuttgart

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