Zuviel des Guten. editorial. Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

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1 editorial Zuviel des Guten Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wenige Berufsgruppen stehen so im Mittelpunkt der allgemeinen und publizistischen Dauerobservation wie wir Ärztinnen und Ärzte. Einen Beleg für desavouierende Kritik und Häme, die uns durch einen Teil der öffentlichen Meinung entgegenschlägt, bietet die Diskussion über die Ärzteeinkommen der letzten Wochen: Nicht dass die Mediziner wieder mehr pfuschen oder durch Falschabrechnungen mehr Geld ergaunern würden. Noch viel schlimmer geradezu obszön scheint es für einige Meinungsmacher und Protagonisten unseres Gesundheitswesens zu sein, dass viele Kolleginnen und Kollegen in den letzten Monaten höhere Einkünfte durch ihre kassenärztliche Tätigkeit erzielt haben. Sofort springt der gut geölte bundesdeutsche Missgunst-Motor an, die Neidkampagne des Sommerlochs 2009 nimmt Geschwindigkeit auf. Und in Zeiten wie diesen, in der allenthalben von Rezession und Wirtschaftskrise gesprochen wird, wollen an dieser Fahrt anscheinend alle teilnehmen. Da geistern Zahlen und Beträge durch den Blätterwald, die die Phantasie manches Journalisten beflügeln, die mit der Realität aber wenig gemeinsam haben. Der Umsatz einer Praxis wird mit ärztlichem Einkommen, das Brutto vom Brutto wird mit Netto gleichgesetzt. Auch auf die sonst seriöse Berichterstattung hat diese banale Ursache so große Wirkung, dass bei dem ein oder anderen Journalisten ernsthaft Zweifel an Verstand und Gesinnung angebracht scheinen. Es wird multipliziert, addiert, gegengerechnet und verglichen und früher oder später stimmt das Resultat der Sommerlochdebatte: Die Ärzte in diesem Land verdienen zu viel. Während dessen die Ungleichbehandlungen von verschiedenen Fachgruppen oder kompletten KV-Regionen außer Acht gelassen werden, wird genüsslich über die verbesserte Einkommenssituation der Ärzte nachgesonnen. Im Gegensatz dazu scheint sich das Interesse an den Bergen von Problemen bei der ambulanten geschweige denn bei der stationären Patientenversorgung stark in Grenzen zu halten. Die katastrophalen Steuerungsmechanismen des EBM, der alltägliche Kampf mit der Bürokratie-Hydra, die verheerenden Folgen von Arzneimittelrichtgrößenprüfungen und die rigide Pauschalierung durch Regelleistungsvolumina haben dazu geführt, dass z.b. Sachbearbeiter von Krankenkassen und nicht Ärzte entscheiden, ob ein Patient eine lebenswichtige Untersuchungen erhält und in dem Kolleginnen und Kollegen für Medikamenten verschreibungen haften, die aufgrund von Rabattverträgen aber nicht mehr bestimmt werden können. Wie in diesem Fall, so werfen in fataler Weise manche banale Schlagzeilen einen so langen Schatten, dass sie die wichtigen Dinge zu verdecken scheinen. Ganz ähnlich verlief denn auch die Diskussion über Ulla Schmidt in den vergangenen Wochen. Trotz der Schadenfreude, die mancher empfinden mag, ist es vor allem ein Armutszeugnis der politischen Kultur und des öffentlichen Diskurses vor nationalen Wahlen, dass anstatt über die Schreckensbilanz der dienstältesten europäischen Gesundheitsministerin über deren Urlaubsfahrten gesprochen wird. Mit den besten Grüßen San.-Rat Dr. F. Gadomski Präsident 3

2 inhalt 4 Editorial... 3 Aus der Ärztekammer Biss bis ins hohe Alter!... 5 Team aus dem Zahnärztehaus macht mit beim Firmenlauf... 8 Verlust eines Arztausweises... 8 Bestattungsrecht Aus Wissenschaft und Forschung Klimawandel und Gesundheit Umweltmedizinisches Forum der Ärztekammer... 9 Leitlinien: Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals Veranstaltungskalender Kursweiterbildung Palliativmedizin Saarländischer Zahnärztetag 2009 (Programm)...44 Aus der Kassenärztlichen Vereinigung Erster Geburtstag des neuen Internetauftritts der KVS Gesundheitsbefragung im Saarland Tipps mit Gewinn: Marketing der Kliniken...35 KVS-Kurzmeldungen: 5. Wochenspiegel Firmenlauf...36 Patienten-Newsletter Ausschreibung von Vertragsarztsitzen Aus dem Ärzteverband Saarländisches Ärzte-Syndikat / Ärzteverband des Saarlandes: Ein notwendiger Verband oder ein Relikt aus dem letzten Jahrtausend? Veranstaltungen des Ärzteverbandes...39 Chronik Prof. Dr. Dr. Brill im Ruhestand Wir gratulieren Univ.-Prof. Dr. Dr. h. c. Manfred Ziegler 75 Jahre Hans-Heimann-Preis: DGPPN-Promotionspreis 2009 (Ausschreibung) Antrittsvorlesungen Wir betrauern Rubrikanzeigen Offizielles Mitteilungsblatt der Ärztekammer des Saarlandes, Abtei lung Ärzte und Zahnärzte, der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland, des Ärzteverbandes des Saarlandes und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Saarland. Herausgeber: Redaktion: Ärztekammer des Saarlandes Faktoreistraße 4, Saarbrücken Andreas Kondziela Faktoreistraße 4, Saarbrücken Postfach , Saarbrücken telefon telefax e Mail: internet: Zuschriften redaktioneller Art bitten wir nur an diese Anschriften zu richten. Für die Richtigkeit der Darstellung der auf den vorstehenden Seiten ver öffentlichten Zuschriften wissenschaftlicher und standespolitischer Art kann die Redaktion keine Verantwortung übernehmen. Die darin geäußerten Ansichten decken sich nicht immer mit denen der Her ausgeber der Zeitschrift. Sie dienen dem freien Meinungsaustausch unter der Ärzteschaft und ihr nahestehender Kreise. Diese Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes bedarf der Zustimmung der Schrift leitung. Verlag: Geschäftsführer: leipziger Verlagsanstalt GmbH, Paul-Gruner-Straße 62, Leipzig telefon telefax internet: e Mail: Dr. Rainer Stumpe Anzeigendisposition: Silke El Gendy-Johne, Melanie Bölsdorff Druck: druckhaus Dresden GmbH Bärensteiner Straße 30, Dresden Zurzeit ist die Anzeigenpreisliste 2009 gültig. Erscheinungsweise und Bezug: Das Saarländische Ärzteblatt er scheint jeweils zum 1. eines Monats. Die Zeitschrift wird von allen Ärz ten und Zahnärzten des Saarlandes im Rahmen ihrer Mitgliedschaft zur Ärztekammer bezogen. Der Be zugs preis ist mit dem Mitgliedsbeitrag abgegolten. Nichtmitglieder können das Saarländische Ärzteblatt beim Verlag abonnieren. Der Jahres be zugs preis (12 Ausgaben) beträgt im Inland _ 94,00 (einschließlich Ver sand), innerhalb der EU _ 94,00 zzgl. Versandkosten. Die Kün digung des Abonnements ist nur schriftlich mit einer Frist von 2 Monaten zum Ablauf möglich. Einzelheft preis: _ 8,95 zzgl. _ 2,50 Versandkosten. Redaktionsschluss: 3. September 2009 ISSN: X

3 Biss bis ins hohe Alter! Das Konzept Alterszahnheilkunde der Ärztekammer des Saarlandes Abt. Zahnärzte in Zusammenarbeit mit der Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, Abt. Prothetik und Werkstoffkunde der Universität des Saarlandes, Herrn Prof. Dr. Peter Pospiech und Oberarzt Dr. Mohammad Abed Rabbo Die demographische Entwicklung der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland spiegelt sich auch bei uns im Saarland wieder, das heißt, der Anteil der alten und älteren Menschen an unserer Gesamtbevölkerung nimmt stetig zu. Diese Entwicklung zeichnet sich bei uns noch deutlicher ab als in anderen Bundesländern, weil die jüngeren gut ausgebildeten Frauen und Männer aus beruflichen Gründen überproportional zahlreich unser Land verlassen, während alte und ältere Mitbürgerinnen und Mitbürger infolge naturgemäß geringerem Mobilitätsinteresse an ihrem angestammten Wohnsitz verbleiben. Angesichts dieser Tatsache hat sich der Vorstand der Ärztekammer des Saarlandes, Abt. Zahnärzte ähnlich wie andere Landeszahnärztekammern auch die Frage gestellt, was können wir als Zahnärzte dazu beitragen, dass eine altersgerechte Mund- und Zahnpflege in den verschiedenen Lebensbereichen der Seniorinnen und Senioren angeboten und gewährleistet wird, um einen entscheidenden Beitrag zur Sicherung eines wichtigen Teiles der Lebensqualität im Alter zu leisten. Da nachweislich immer mehr ältere Menschen immer mehr natürliche Zähne besitzen, ist der Erhalt eventuell noch vorhandener eigener Zähne bzw. vorliegender hochwertiger prothetischer Versorgungen eine wichtige Voraussetzung, nicht nur für aus der ÄRztekammer das positive äußere Erscheinungsbild der Betroffenen, sondern auch zur Gesunderhaltung des Gesamtorganismus des älteren Menschen. Wir wissen aus einer auf Forschungsergebnissen basierenden Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und der Deutschen Gesellschaft für Alterszahnmedizin (DGAZ), dass bei Patienten mit unzureichend gepflegten eigenen Zähnen und Zahnersatz ein signifikant erhöhtes Risiko für Pneumonien besteht und dieses Risiko durch regelmäßige Zahnund Zahnersatzpflege und Reinigung sowie durch Desinfektion der Mundhöhle signifikant gesenkt wird. Auch konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass Mundhöhlen erkrankungen insbesondere Parodontitis mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall sowie Diabetes mellitus einhergehen. Unter Berücksichtigung aller vorher genannten Aspekte wurde das Referat Alterszahnheilkunde durch den Vorstand der Kammer geschaffen und dem Verfasser zur Bearbeitung anvertraut. Da die Beziehungen der Zahnärztekammer zur Universitätsklinik Homburg sehr gut sind, ergab sich in mehreren Treffen eine enge Zusammenarbeit, die von Seiten der Universitätsklinik durch Herrn Prof. Dr. Pospiech und seinem Oberarzt, Dr. Mohammad Abed Rabbo, wahrgenommen wird. Grundsätzlich war zunächst die Frage zu klären, welche Personen wollen und können wir erreichen um ihnen unsere Vorstellungen zu unterbreiten und die Möglichkeiten moderner Mund- und Zahnpflege aufzuzeigen. Dabei war uns bewusst, dass viele alte Mitbürgerinnen und Mitbürger nicht mehr selbstständig in die Verantwortung genommen werden können, weil sie entweder von der manuellen Geschicklichkeit her oder ärztekammer Anzeige Meine Antwort auf immer mehr Bürokratie? PVS / Mosel-Saar! Entlastung für mich und unser Personal wieder mehr Zeit für unsere eigentliche Aufgabe unsere Patienten! Einfach die bessere Abrechnung für Niedergelassene Ärzte, Chefärzte, Krankenhausverwaltungen, Berufsausübungsgemeinschaften, MVZ s, Arztnetze und für Sie! Immer persönlich immer nah! Interessiert? Wir freuen uns auf Ihren Kontakt! Boxbergweg 3 a Neunkirchen Tel.: / Fax: / Wir sind zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000 PVS / Mosel-Saar Ärztliche Gemeinschaftseinrichtung

4 Ärztekammer Aus der ärztekammer aufgrund mangelnder Einsichtsfähigkeit in die Notwendigkeit nicht mehr in der Lage sind, die erforderlichen Pflegemaßnahmen durchzuführen. Da diese betroffene Personengruppe teils in Altenwohnstiften lebt und betreut wird, oder auch weiter zu Hause von Angehörigen und/oder ambulanten Pflegediensten versorgt wird, war der Weg des Vorgehens für uns vorgezeichnet. Zu diesem Vorgehen haben wir als Körperschaft des öffentlichen Rechts auch die Unterstützung unseres zuständigen Ministeriums erhalten, wofür wir uns bei Herrn Minister Prof. Dr. Vigener bedanken. Zuerst waren die allgemeinen Ziele des Konzeptes Alterszahnheilkunde zu erstellen, die man pauschal in zwei Bereiche gliedern kann: 1. Aufklärung der Betroffenen und Angehörigen über altersspezifische Zusammenhänge zwischen Allgemeingesundheit und Zahngesundheit. 2. Aufklärung und Schulung über die Möglichkeiten und Notwendigkeiten einer altersspezifischen zahnmedizinischen Prophylaxe und Mundhygiene, sowie zur Pflege eigener noch vorhandener Zähne und Zahnersatzes sowie dessen Handhabung. Bereits hier sei betont, dass es nicht Ziel des Konzeptes sein soll, darin die normale zahnmedizinische Behandlung aufzuzeigen, denn diese bleibt dem jeweils die Einzelperson betreuenden Zahnarzt vorbehalten. Das hohe Gut der freien Arztwahl muss auch gerade für die alten und älteren Bürgerinnen und Bürger gelten! Dies vorausgesetzt und unter Beachtung o.g. Konzeptziele waren Ansprechpartner zu ermitteln, mit denen das vorgesehene Konzept umsetzbar ist und ein möglichst großer Teil der Betroffenen erreicht werden kann. Nach unserer Einschätzung boten sich folgende vier Zielgruppen an: 1. Senioren- und Pflegeheime Umfrage zur Bedarfsermittlung und Abfrage zur Bereitschaft der Mitarbeit Informations- und Schulungsangebote für Personal und Pflegekräfte der Einrichtungen (Zertifikatsausstellung durch die Kammer) Informations-Veranstaltungen für Bewohner und interessierte Angehörige bzw. BetreuerInnen in den Einrich tungen UKP_az_185 x 128_DV.fh :07 Uhr Seite 1 C M Y CM MY CY CMY K Anzeige 6 ULLRICH, KRAUS & PARTNER Rechtsanwälte Wirtschaftsprüfer Steuerberater Wir sind eine anerkannte Sozietät im südwestdeutschen Raum. Wir beraten mit Schwerpunkt Ärzte, Zahnärzte und andere Angehörige von Heilberufen in allen bedeutsamen rechtlichen, steuerlichen und wirtschaftlichen Fragen. Die Kompetenz unserer Fachleute steht Ihnen auf den nebenstehend genannten Gebieten gerne zur Verfügung. Merziger Straße 82 D Dillingen Telefon / Telefax / Internet centrum.de centrum.de Vertrags(zahn)arztrecht (Zulassung, Honorarbescheide (EBM, BEMA, HVM/HVV) Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung) Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft, Konsiliarverträge Praxisübernahme, Praxisabgabe Medizinisches Versorgungszentrum Integrierte Versorgung Chefarztdienstrecht Beschäftigung ärztlicher Mitarbeiter Arbeitsrecht Berufsrecht Haftung Ehe- und erbvertragliche Regelungen des (Zahn-)Arztes Steuerliche Optimierung rechtlicher Gestaltungen bei Praxisgründung, Praxisübernahme, Eintritt in Gemeinschaftspraxis Praxisbewertung Öffentliche Förderung der Berufsaufnahme Finanzierung, öffentliche Förderung der Finanzierung Wirtschaftlichkeitsanalyse Erweiterte Liquiditätsrechnung Praxisvergleich Krisenanalyse und Bewältigung Steuerliche und sozialversicherungsrechtliche Betriebsprüfung Jahresabschluss und Steuererklärungen Probedruck

5 2. Ambulante Pflegedienste Information und Schulungsangebot für Personal (Zertifi katsausstellung durch die Kammer) 3. Allg. Öffentlichkeit Informationsveranstaltungen in ausgesuchten Kommunen für interessierte Seniorinnen und Senioren Zu diesen Informationsveranstaltungen sollen auch alle pflegenden Personen/Familienangehörige eingeladen werden. 4. Altenpflegeschulen Integration eines Moduls Altenzahnpflege in die Ausbildung mit Unterrichtung durch Zahnärztinnen und Zahnärzte, so wie es bereits an der Krankenpflegeschule der Universitätsklinik Homburg erfolgt. Bei den Informationsveranstaltungen für Pflegepersonal und die älteren Mitmenschen selbst bedarf es keiner wissenschaftlichen Diskurse über Einzelfragen der Zahnmedizin, sondern einer allgemein verständlichen Darstellung der Pflege- und Hygieneproblematik im Zahn-, Mund- und Kieferbereich mit Anleitungen für den Alltag. Gut geeignete Hilfsmittel hierfür sind Mustervorträge sowie verschiedene CD s einzelner Landeszahnärztekammern, auf die die saarländische Kammer dankenswerter Weise zurückgreifen darf. Ebenfalls erforderlich und unverzichtbar sind Demonstrationsmaterialien zu Zahn-, Mund- und Zahnersatzpflege, von denen heute eine breite Palette zur Verfügung steht. Letztlich kann auch auf das gelungene Handbuch der Mundhygiene der BZÄK zurückgegriffen werden, sowie auf verschiedene Broschüren und Flyer einzelner Landeszahnärztekammern. Dieses Informationsmaterial ist für den Interessierten sehr gut geeignet, das in den Veranstaltungen vermittelte Wissen später zu rekapitulieren. aus der ÄRztekammer Dauer nicht ehrenamtlich erbracht werden. Es könnte daher der 22 SGB V dahingehend verändert werden, dass die Allokation von Mitteln der GKV sich an den Prinzipien des Bedarfs der Zielgruppe richtet. Vielleicht kann diese geschilderte Aufgabe kurzfristig auch von den Senioreneinrichtungen und Trägerverbänden der Altenwohnstifte mitfinanziert werden, aber man braucht kein Prophet zu sein, um zu wissen, dass letztlich sowohl in der GKV wie in der PKV Mittel zur Verfügung gestellt werden müssen, um den betroffenen alten Menschen die Möglichkeit zu geben, unter Erhalt der Gesundheit und Lebensqualität in Würde zu leben. Grundsätzlich jedoch, und das möchte ich ganz deutlich machen, unterstützt unsere Kammer die bereits angesprochenen Um - setzungsvorschläge und Lösungsansätze der eingangs schon erwähnten Bundeszahnärztekammer und der Deutschen Gesellschaft für Alterszahnheilkunde, die wie folgt aussehen: 1. Im Rahmen des Qualitätsmanagements (QM) der Senioreneinrichtungen sollten zahnärztlich prophylaktische und mundpflegerische Maßnahmen am Patienten genau definiert werden, weil der Stellenwert der Mundhygiene im Gesamtrahmen der Hygienemaßnahmen aus Zeitgründen und auch infolge Wissensdefizite des Pflegepersonals häufig sehr nachrangig ist. 2. Die in den Rahmenlehrplänen für den Pflegeberuf definierten Mundhygienemaßnahmen sollten überprüft und durch ein modulares Aus- und Fortbildungssystem mit Hilfe der Zahnärzteschaft unterlegt werden. 3. Die zahnmedizinischen Erfolge der zahnärztlichen Mundhygieneschulungen von Personal sowie von alten Menschen sind wissenschaftlich belegt. ärztekammer Will die Ärztekammer des Saarlandes Abt. Zahnärzte dieses in groben Zügen dargestellte Konzept zum Wohle unserer älteren Mitbürgerinnen und Mitbürger auf Dauer verwirklichen, sind noch zwei wichtige Fragen zu erörtern. Die erste Frage nach den Akteuren dieses Konzeptes lässt sich noch relativ leicht beantworten: Es sind die in der Seniorenbetreuung engagierten zahnärztlichen Kolleginnen und Kollegen mit Unterstützung der Kammer, sowie Mitarbeiter der Universitätsklinik für Prothetik und Werkstoffkunde unter Leitung von Prof. Dr. Peter Pospiech mit seinem Oberarzt Dr. Mohammad Abed Rabbo. Abschließend lade ich alle an diesem Thema Interessierten, wie die Verantwortlichen der Alten- und Pflegeheime, der ambulanten Pflegedienste, der Pflegeschulen, der Förderverbände, des Landesseniorenbeirates, des Ministeriums sowie alle Kolleginnen und Kollegen ein, am diesjährigen saarländischen Zahnärztetag am 11. und 12. September teilzunehmen. Dieser Zahnärztetag, der zugleich als Euregioveranstaltung Saar-Lor- Lux-Rheinland/Pfalz durchgeführt wird, steht unter dem Generalthema Alterszahnheilkunde und ich bin sicher, dass während dieses Kongresses jedem die Bedeutung des behandelten Themas bewusst wird. Die zweite Frage, die bei dauerhaft angestrebtem Erfolg des Konzeptes sehr viel schwieriger zu beantworten ist, ist die der Finanzierung. Die Ärztekammer des Saarlandes Abt. Zahnärzte kann als Körperschaft des öffentlichen Rechts die Initialzündung geben und den ersten Schritt tun, auch bei der Einrichtung der erforderlichen Info-Veranstaltungen. Alle im beschriebenen Konzept angesprochenen Maßnahmen werden sich infolge der Dynamik der demographischen Entwicklung quantitativ ständig ausweiten und können daher auf Sanitätsrat Dr. Wolfgang Weis Ehrenvorsitzender und Referent für Alterszahnheilkunde 7

6 Ärztekammer Aus der ärztekammer Team aus dem Zahnärztehaus macht mit beim Firmenlauf Auch Mitarbeiterinnen des Zahnärztehauses sind fit und haben Spaß am Laufen. Da lag es nahe, sich als Team Funrunners anzumelden, sich des (selbstverständlichen) Sponsorings ihrer Arbeitgeber Kammer und KZVS zu versichern und in knallroten Trikots mit der Aufschrift Steile Zähne Zahnärztehaus mitzulaufen. Zahnarzt Kirchen aus Dillingen bot Parkplatz und Umklei de möglichkeit an und versprach einen (später selbstverständlich eingelösten) Umtrunk als Anreiz für eine erfolgreiche Teil nahme. Das waren beste Voraussetzungen und es konnte eigentlich nichts mehr schiefgehen. Nur der Kammergeschäftsführer wehrte sich noch einmal erfolgreich gegen die Aufforderung, selbst mit zu laufen. Die persönliche Betreuung war ihm dann aber eine Ehrensache, wie dem Bild nach dem Zieleinlauf unschwer zu entnehmen ist. Die schnellste in der Damenwertung des 5000-m-Stadtlaufes benötigte eine Zeit von 00:17:24 (kam aber leider nicht aus dem Zahnärztehaus...), die letzte in der Damenwertung erreichte nach 01:03:55 das Ziel (kam selbstverständlich nicht aus dem Zahnärztehaus...). Ilka Wagner, Dorothee Landsberg, Tanja Kempf und Sabine Schmidt liefen Zeiten deutlich unter 40 Minuten, überholten bis zu 652 der mit Ihnen gestarteten ca Läuferinnen und ließen mit einer Gesamtzeit von 02:38:10 noch 25 Frauenteams hinter sich. Der wahre olympische Geist war die Triebfeder. v. l. n. r.: Tanja Kempf, Sabine Schmidt, Bernhard Kuntz, Dorothee Landsberg, Ilka Wagner Chapeau, konnte Geschäftsführer Kuntz da nur noch sagen. Viel Spaß hat es gemacht und viel Schweiß ist geflossen. Es war sicher nicht die letzte Teilnahme. Wer weiß, wer beim nächsten Mal noch alles mitläuft... Bernhard Kuntz Verlust eines Arztausweises Nachstehend aufgeführter Arztausweis wurde als gestohlen gemeldet und wird hiermit für ungültig erklärt: Nr , ausgestellt am 12. Juni 1997 für Herrn Michael Wagner-Kopp. Vorankündigung Jahrestagung der Sektion Hirndruck, Hirndurchblutung, Hydrocephalus der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie November 2009 Homburg/Saar Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum des Saarlandes Tagungsort: Institut für Anatomie, Kleiner Hörsaal 8 Auskunft und Information: G. Singer-Koop, Sekr. Prof. Dr. med. W. I. Steudel Tel. ( ) , Fax ( ) (Programm im nächsten Heft!)

7 aus wissenschaft und forschung Klimawandel und Gesundheit Umweltmedizinisches Forum der Ärztekammer des Saarlandes* Schwerpunkte der gesundheitlichen Probleme Von Prof. Dr. med. A. Buchter, Leiter des Institutes und Poliklinik für Arbeitsmedizin der Universität des Saarlandes, Präventivmedizinisches Zentrum für arbeits- und umweltbedingte Erkran kungen, Homburg/Saar Mit dem eindrucksvollen Bespiel eines Kleinkindes aus Aachen, das im Jahr 2001 Fieber und eine Hepatosplenomegalie als Folge einer Leishmaniose entwickelte, begann Prof. Buchter die gesundheitlichen Probleme des Klimawandels zu erörtern. Ursächlich für die Parasiteninfektion des Kleinkindes war die Übertragung durch den infizierten Nachbarshund. Parasitäre Infektionserkrankungen, die überwiegend in tropischen und subtropischen Zonen anzutreffen sind, sollten zukünftig auch bei uns in Deutschland bei der Differentialdiagnostik von Symptomen und Krankheitsbildern berücksichtigt werden. Extreme Wetterereignisse, ein Anstieg des Meeresspiegels mit den Folgen Überflutung, Wasserkontamination und Migration, Hitze- und Kältetodesfälle, Todesfälle durch Asthma bronchia - le durch neue Pollen und Zunahme des Ultrafeinstaubes, Wassermangel mit Mangelernährung sowie Ausbreitung von Vektoren und damit übertragbaren Erkrankungen sind als globale Klimafolgen (nach WHO) anzusehen. So zählten zu den Folgen extremer klimatischer Verhältnisse der sommerlichen Hitzewelle Tote in Deutschland sowie Tote in Westeuropa, zurückzuführen auf Herz-Kreislauf-Komplikationen, Flüssigkeitsmangel sowie Durchfallerkrankungen. Allgemein wird unter dem Begriff Wetter der aktuell regionale Zustand der Atmosphäre innerhalb von Stunden bis Tagen bezüglich Temperatur, Feuchtigkeit, Luftdruck, Wind, Niederschlag, Strahlung u. a. verstanden, demgegenüber umfasst das Klima das mittlere Wetter über 30 Jahre mit regional typischen Schwankungen. Der Wettereinfluss auf den Menschen ist abhängig von der Intensität der Wetteränderung und dem Luftmassenwechsel mit Änderung des thermischen Milieus. Im Hochzentrum ist der Wettereinfluss am geringsten, auch spielen regionale und individuelle Faktoren (wie Mikroklima und Erkrankungen) bei der Ausprägung der klinischen Symptomatik eine entscheidende Rolle. Bekanntermaßen kann der Föhn am Alpenrand zu migräneartigen Kopfschmerzen, gehäuften Betriebs- und Verkehrsunfällen, psychischen Fehlreaktionen sowie Herz-Kreislaufbeschwerden und -erkrankungen führen. Auch Interkon tinentalreisen verbunden mit schlagartiger massiver Klimabe- lastung sind häufig mit Herz-Kreislaufkomplikationen verbunden. Einen Überblick über wetterabhängige Symptome und Erkrankungen gibt Tabelle 1. Warmluftadvektive Tiefvorderseite Tiefdruck- Zentrum Kaltluftadvektive Tiefrückseite Migräne X Kopfschmerz X X X Schlaftiefe X Allg. Befindlichkeitsstörungen X X Unfallbereitschaft X Blutungen X Thrombose/Embolie X Inflammation X Hypotonie X X Hypertonie X X Herzinfarkt X X Angina Pectoris X X Herzinsuffizienz X X Apoplektischer Insult X Asthma X X X Chronisch obstrukt. Bronchitis X X X Chronische Polyarthritis X X Spasmen X Koliken X X Phantomschmerzen X X Diabetes mellitus X X Depressionen X Tabelle 1: Wetterabhängige Symptome und Erkrankungen (nach P. Höppe, Umweltmed Forsch Prax 4 (2) 1999; ) Anzeige * Mit dem Thema Klimawandel und Gesundheit fand am Samstag, 9. Mai 2009, erneut ein umweltmedizinisches Forum der Ärztekammer des Saarlandes unter Leitung von Prof. Dr. med. A. Buchter, Leiter des Institutes und Poliklinik für Arbeitsmedizin der Universität des Saarlandes, Homburg/Saar, statt. 9

8 Anzeige Die Private Krankenversicherung macht es möglich: Keine staatlichen Eingriffe in Leistungsumfang und Beitragshöhe Mit der Privaten Krankenversicherung können Sie auch in Zukunft gut rechnen. Denn das Bundesverfassungsgericht geht in seinem jüngsten Urteil ausdrücklich davon aus, dass das duale Krankenversicherungssystem erhalten und gestärkt werden soll. Somit können Sie auch weiterhin die vielen Vorteile der Privaten Krankenversicherung nutzen. Und das ist gut so, denn die Beiträge in der Gesetzlichen Krankenversicherung werden unerbittlich steigen müssen. Der demografische Wandel und die leeren Staatskassen fordern hier ihren Tribut. Anders ist dies bei der Privaten Krankenversicherung. Die Assekuranz AG bietet hier günstige Beiträge und beste Leistungen. Im vergangenen Jahr sind bereits rund Bundesbürger von der Gesetzlichen in die Private Krankenversicherung gewechselt. Insgesamt vertrauen rund 9 Millionen Bundesbürger der PKV. Hinzu kommen rund 21 Millionen, die eine private Zusatzversicherung abgeschlossen haben, um die Leistungskürzungen der GKV einigermaßen auszugleichen. Als Spezialmakler im Gesundheitswesen kann die Assekuranz AG bei ihren individuellen Angeboten aus dem Vollen schöpfen. Die bewährten Partner der Assekuranz AG machen es möglich: stabile und bezahlbare Beiträge sorgen für optimalen Schutz. Um die für Sie richtige Krankenversicherung zu finden, sollten Sie unbedingt die Tarife und die Leistungsangebote vergleichen. Bei genauem Hinsehen zeigen sich hier nämlich deutliche Unterschiede. Insbesondere wenn es um Beitragsstabilität geht. Die Krankenversicherungsangebote der Assekuranz AG scheuen diesen Vergleich keinesfalls. Sie können auch hier nur punkten: Die Vorteile liegen klar auf der Hand: Die Beiträge werden bei der Privaten Krankenversicherung nicht nach dem Einkommen, sondern nach dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitsstand berechnet. Das spart Geld. Sie entscheiden, ob Sie im Krankenhaus in einem Einzel- oder in einem Zweibettzimmer liegen möchten. Und Sie entscheiden auch, ob Sie eine Chefarztbehandlung wünschen. Ganz wichtig: Bei der Privaten Krankenversicherung werden die Leistungen über die gesamte Laufzeit gleich garantiert und nicht reduziert. Die Private Krankenversicherung kennt keine Budgetierung von Leistungen. Alle medizinisch notwendigen Heilbehandlungen werden erstattet. Auch bei den Medikamenten gibt es keine Zuzahlung. In der Privaten Krankenversicherung werden alle verschreibungspflichtigen Medikamente erstattet. Darüber hinaus werden auch alternative Heilmittel bezahlt, die sich in der Praxis als tauglich erwiesen haben. Auch können eine Brille oder Kontaktlinsen voll bezahlt werden. Bei Zahnbehandlungen und Zahnersatz gibt es ebenfalls volle Kostenerstattung für die Zahnbehandlung und 80 Prozent der Kosten für Zahnersatz und Kieferorthopädie. Zusatzleistungen, die in der Gesetzlichen Krankenversicherung nur durch private Zusatzversicherungen möglich sind, sind bei der Privaten Krankenversicherung schon mit eingeschlossen. Auch das spart Geld. Und noch ein Bonus: Wenn Sie sich guter Gesundheit erfreuen und deshalb längere Zeit mit den Ausgaben unterhalb der Selbstbeteiligung bleiben, gibt es von uns Geld zurück. In der Privaten Krankenversicherung werden Rücklagen für das Alter gebildet. Diese sollen dann im höheren Alter die Beitragsbelastung abfedern. Sichern auch Sie sich diese Vorteile! Auch wenn Sie bereits privat krankenversichert sind, kann sich ein Wechsel für Sie lohnen. Bedenken Sie, dass nicht nur Leistungen und Beiträge wichtig sind, sondern dass auch die Beitragsstabilität ein ganz wichtiger Faktor ist. Interessiert? Dann senden Sie uns einfach den beigefügten Antwortcoupon zurück oder rufen Sie uns unter ( ) an. Sie erhalten umgehend ein individuelles Angebot. Gerne analysieren wir auch alle anderen Versicherungssparten für Sie. 5, rue C. M. Spoo L-2546 Luxembourg Besuchen Sie uns auch auf unserer Homepage

9 Antwort-Coupon Fax: Fax: (0 ( ) Anzeige Welche Adresse dürfen wir als Postanschrift vormerken? Privatanschrift per Telefax: ( ) Assekuranz AG Internationale Versicherungsmakler 5, rue C. M. Spoo adresse: Praxisanschrift L-2546 Luxembourg Ja, ich bin an einem Angebot zur Krankenversicherung interessiert: 1. Name, Vorname, Geburtsdatum 2. Name, Vorname, Geburtsdatum 3. Name, Vorname, Geburtsdatum 4. Name, Vorname, Geburtsdatum Bitte analysieren Sie meine Krankenversicherung. Der Versicherungsschein ist beigefügt. Ich benötige eine Krankentagegeldversicherung mit einer Karenzzeit von Tagen in Höhe von EUR täglich. Außerdem interessiere ich mich für: Berufshaftpflichtversicherung Basisrente (Steuerbegünstigt) Praxisinventarversicherung Rentenversicherung klassisch Elektronikversicherung Fondsgebundene Rentenversicherung Ärzteregressversicherung Risiko-Lebensversicherung Arzt-Rechtsschutz-Paket Kinder-/Enkelversorgung Wohngebäude-/Hausratversicherung Fondsanlage Private Haftpflichtversicherung Kapital-Lebensversicherung Unfallversicherung Fondsgebundene Lebensversicherung Kfz-Versicherung Betriebliche Altersversorgung Absicherung gegen Ersatzansprüche Versicherungsanalyse (kostenlose wegen Diskriminierung (AGG) Überprüfung Ihrer bestehenden Verträge) Praxisausfallversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung Höhe der monatlichen Rente Endalter (z. B. 60/65 Jahre) Sonstiges (z. B. Praxis-/Hausfinanzierung): Gerne informieren wir Sie über Ihre Möglichkeiten zur Beitragseinsparung. Bitte nennen Sie uns den Zeitpunkt, wann unser Anruf für Sie am angenehmsten ist. Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Ich bin unter folgender Nr.: in der Zeit von bis Uhr am besten zu erreichen. Service-Büro: Assekuranz AG, Telefon Internationale ( ) 297 Versicherungsmakler, 101-1, Telefax ( ) Luxembourg Service-Büro: Telefon ( ) , Telefax ( ) Montag bis Donnerstag: 08:00 Uhr bis 17:00 Uhr, Freitag: 08:00 Uhr bis 16:00 Uhr Montag bis Donnerstag: 08:00 Uhr bis 17:00 Uhr, Freitag: 08:00 Uhr bis 16:00 Uhr

10 aus wissenschaft und forschung Relativ starke oder andauernde Hitze- oder Kältebelastungen können zu Herz-Kreislauferkrankungen wie Rhythmusstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall, Thrombose, Hitzekollaps aber auch Kälteangina und Kälteasthma führen. Insbesondere vor dem Hintergrund der Verlängerung der Lebensarbeitszeit auf 67 Jahre muss bei Hitzeeinwirkung mit einer verminderten körperlichen und mentalen Leistungsfähigkeit sowie einer Belastung von Herz, Kreislauf und Nieren vor allem bei Patienten mit gravierenden chronischen Erkrankungen gerechnet werden. Präventivmedizinisch sinnvoll sind in diesem Zusammenhang die Gestaltung flexibler Arbeitszeiten, die Installation von Klimaanlagen in Büros und Fahrzeugen, das Tragen leichter Kleidung und wie in den Mittelmeerländern üblich eine angepasste Ernährung. In Folge der globalen Erwärmung ist mit extremen Wetterlagen, Flüssigkeitsdefiziten, Lebensmittelinfektionen, dem gehäuften Auftreten der durch Legionellen hervorgerufenen Legionärskrankheit (z.b. durch Klimaanlagen), Allergien (durch neue Pflanzenpollen und eine verlängerte Pollensaison) sowie die Ausdehnung übertragbarer Erkrankungen zu rechnen. Auch bei uns können sogenannte Mittelmeerreisekrankheiten wie Durchfallerkrankungen einschließlich Amoebenruhr, Brucellose (Malta-Fieber), Hepatitis A, Wurmkrankheiten und die Bilharziose (durch Schistosomen hervorgerufen, vgl. Badederma titis) auftreten. Auswirkungen des Klimawandels für unsere Region Rainer Grün, Staatssekretär, Ministerium für Umwelt des Saarlandes, Saarbrücken Thema des 4. Weltklimaberichtes der Vereinten Nationen war die globale Erwärmung - zurückzuführen auf Emissionen durch Verbrennung fossiler Energieträger. Die entstehenden Treibhausgase Kohlendioxid, Methan (CH 4 ), Lachgas (N 2 O) und Wasserdampf strahlen die von der Erde ausgestrahlte Wärmestrahlung z.t. zurück und tragen durch diesen Treibhauseffekt zu einer Erwärmung der Atmosphäre und der Erdoberfläche bei. In den letzten 50 Jahren ist es zu einem relevanten Temperaturanstieg gekommen. Folgen betreffen u.a. die Produktionsbedingungen in der Nahrungsmittelindustrie mit Rückgang der Erntemenge vor allem in Afrika sowie der Artenmenge weltweit. Die Bevölkerung nimmt im Gegensatz dazu auf 9,5 bis 10 Milliarden zu, ebenso wie die damit verbundene Anzahl an Hungerleidenden vor allem in Afrika, die derzeit 120 Millionen umfasst. Der Weltklimabericht sagt je nach Emissionsszenario einen Temperaturanstieg in der Spannbreite von 1,8 6,4 C voraus. Bei einem Anstieg der Temperatur >2 C wird die Situation aufgrund der damit verbundenen Wechselwirkungen als unbeherrschbar angesehen. Aufgrund dessen soll bis ins Jahr 2020 die CO 2 -Emission bis auf % durch Einsatz regenera tiver Energien reduziert werden. 12 Eindrucksvolles historisches Beispiel ist die St. Gotthard- Anämie der Arbeiter des gleichnamigen Tunnels, die auf Wurminfektionen durch Ankylostoma duodenale und Strongyloides stercoralis zurückgeführt werden konnte eingeschleppt durch Migranten aus der Po-Ebene. Aufgrund des günstigen Milieus konnten sich die Würmer vermehren und in die intakte Haut der Tunnelarbeiter eindringen. Der Wurmbefall breitete sich unter den Bergleuten des Ruhrgebietes und des Saarlandes aus, als die St. Gotthard-Arbeiter nach Fertigstellung des Tunnels dorthin weiterzogen. Als relevante, durch Vektoren übertragbare Erkrankungen, werden Borreliose und FSME, Leishmaniose und Malaria genannt. Ferner ist zukünftig mit der Ausbreitung viraler Erkrankungen wie Denguefieber, West-Nil-Fieber, Toscanasowie Chikungunya-Fieber zu rechnen. Zusammenfassend ist in Anbetracht des Klimawandels von Akutwirkungen extremen Wetters auszugehen, von Hitzeperioden, die zu verminderter Leistungsfähigkeit und möglicherweise zu vorzeitigen Todesfällen führen können, von Lebensmittelinfektionen, Gefährdungen älterer und kranker Personen, Ausdehnung übertragbarer Erkrankungen und Auftreten seltener Erkrankungen als Einzelfälle oder endemisch, die z.t. schwierig zu erkennen sind. Letztendlich sind auch Auswirkungen auf das Gesundheitssystem und den Lebensstandard der Menschen zu erwarten. In Europa ist die Temperatur seit 1900 um ca. 1 C angestiegen. In Deutschland ist seit Ende der 70er Jahre ein kontinuierlicher Anstieg zu beobachten, der bis heute anhält. Klimaextreme wie Hitzewellen nehmen zu, beispielhaft seien April 2006 sowie 2009 genannt zu diesen Zeitpunkten herrschten Mittelmeertemperaturen in Deutschland. Das Klima im Saarland wird durch den Atlantik mitbeeinflusst. Hier ist seit 1900 ein Temperaturanstieg von 1,2 C zu verzeichnen. Dieser differiert nach Jahreszeiten: so sind im Saarland die Sommer wärmer geworden, die Wintertemperaturen haben sich im Durchschnitt kaum verändert. Der Anstieg der Jahresdurchschnittstemperatur in den letzten Jahrzehnten manifestiert sich bereits in Veränderungen der Natur. Die Vegetationsperiode hat sich um 2 Wochen verlängert. Die Apfelblüte und damit der Frühlingsbeginn setzt früher ein, die Laubbäume verlieren später ihr Laub. Der Klimawandel zeigt sich jedoch nicht nur in der Vegetation sondern auch in Veränderungen der Artenvielfalt, so sind im Saarland mittlerweile wärmeliebende Arten, die ursprünglich im Mittelmeerraum beheimatet waren, wie die Feuerlibelle oder die Wespenspinne, zu finden. Generelle Auswirkungen des Klimawandels betreffen den Ackerbau verbunden mit Ernteausfällen, möglicherweise soziale Aspekte wie Migrationsbewegungen, Artenvielfalt der Bäume (Nadelbäume sind anfälliger gegenüber warmen

11 aus wissenschaft und forschung Temperaturen als Laubbäume) und industrielle Prozesse (Kühlprozesse der Kraftwerke) sowie letztendlich ein verändertes Energieverhalten der Menschen mit Verschiebung der Stromversorgung (Klimaanlagen zur Kühlung im Sommer, Reduktion der Heizung im Winter). Bereits vor 2 Jahren wurde im Saarland ein Maßnahmenkatalog erarbeitet, der sich mit den Themen der Energieeinsparung (Wind- und Solarenergie, Gebäudesanierung mit Wärmedämmung, Einsatz von Energiesparlampen) bzw. den Umstieg auf regenerative Energieträger (Ersatz fossiler Energieträger) beschäftigt, um zukünftig den Temperaturanstieg zu verlangsamen bzw. zu stoppen. Ausbreitung und Diagnostik von Viruskrankheiten Prof. Dr. rer. nat. N. Müller-Lantzsch, Institut für Virologie der Universität des Saarlandes, Homburg/Saar Die Verbreitung von Viren und damit die Ausbreitung von viralen Erkrankungen scheint einerseits auf eine verbesserte Diagnostik alter Viren zurückzuführen sein, möglicherweise auf eine hohe Mobilität der Bevölkerung bzw. Globalisierung, andererseits auf das Auftreten neuer Viren im Rahmen des Klimawandels. Als relevante diagnostische Massnahmen sind molekularbiologische Untersuchungsverfahren wie die Polymerasekettenreaktion (PCR) anzuführen, die eine schnelle Erkennung von Viren und neuen Virusarten (z. B. neues Influenza H1N1 Virus), der Virusmenge und Angaben zum Therapieerfolg zulassen. Relevante Folge des Klimawandels ist die Erweiterung des Lebensraums übertragender Vektoren wie Zecken oder Insekten. Damit einhergehend ist mit der Verbreitung von Viren wie des West-Nil-Virus, des Chikungunya Virus, der neuen Influenza-Viren und des Frühsommer-Meningoenzephalitis Virus zu rechnen, auf die im Folgenden näher eingegangen wird. Einen Überblick über die Virusverbreitung im Rahmen der Globalisierung gibt die folgende Tabelle 2. Die Ausbreitung von Viren kann auf unterschiedliche Weise erfolgen: Importierte Viren (einzelnes Ereignis) Marburg- und Ebola-Virus Arenavirus (Lassa- und Junin-Virus) Krim-Kongo-Fieber-Virus... Importierte Viren mit lokaler Ausbreitung (Endemie) West-Nil-Virus Chikungunya-Fieber-Virus Influenzavirus (H5N1) SARS-Coronavirus Neu entdeckte Viren, die bei Entdeckung bereits weltweit verbreitet sind Humanes Immundefizienz-Virus Hepatitis-C-Virus... Tabelle 2: Virusverbreitung durch Mobilität (Globalisierung), Prof. Dr. N. Müller-Lantzsch Das West-Nil-Virus ist bisher aus Europa, Afrika und dem nahen Osten bekannt. Von den zwei Genotypen ist der höher pathogene Genotyp 1 nördlich der Sahara (im Mittelmeergebiet) zu finden, der niedrig pathogene Genotyp 2 kommt südlich der Sahara vor. Rund 80 % der West-Nil-Virus-Infektionen verlaufen beim Menschen ohne Symptome, in 20 % der Fälle kommt es nach einer Inkubationszeit von 3 bis 14 Tagen zu einer milden Erkrankung mit u.a. Fieber, Übelkeit, Kopfschmerzen, Hautausschlag und Lymphknotenschwellung. Enzephalitis (63 %), Meningitis (32 %), gastrointestinale Symptome, Muskelschwäche und Hautausschlag treten im Rahmen einer schweren Erkrankung (1%) auf, die zudem mit einer Sterblichkeit von 10 % einhergeht. Auch noch nach einem Jahr können Residuen wie Müdigkeit, Gedächtnisstörung, Muskelschwäche und Depressionen bestehen. Es existiert weder eine Impfung noch eine spezifische Therapie gegen das Virus. Übertragen wird dieses durch Mücken der Gattungen Aedes und Culex sowie selten durch Zecken auf verschiedene Wirbeltiere, Zugvögel, Pferde und Menschen. Zudem sind Übertragungen durch Transfusionen, Transplantationen, Stillen und Schwangerschaft nachgewiesen. Vorbeugend sinnvoll ist dementsprechend der Schutz vor Mückenstichen sowie die Verhinderung iatrogener Übertragung. Die Übertragung des Chikungunya-Virus ( Chikungunya bedeutet der gebeugte Mann) erfolgt durch die Tigermücke (Aedes albopticus). Mutation im Virus und Verbreitung der Tigermücke im Rahmen des Klimawandels sind Ursache der zunehmenden Ausbreitung. Chikungunya-Epidemien kommen in Afrika (südlich der Sahara), Südostasien, dem indischen Subkontinent und auf den Inseln im Indischen Ozean vor und 2006 traten ca Erkrankungs- und ca. 260 Todesfälle auf. In Europa (Ravenna, Italien) wurden 2007 erstmals über 260 Fälle des Chikungunya-Virus beschrieben, wohl durch einen Touristen aus Indien importiert gab es keine Neuerkrankungen - a.e. aufgrund der fehlenden transovariellen Übertragung. Klinisch imponieren nach einer Inkubationszeit von 1 bis 12 Tagen hohes Fieber, Kopfschmerzen, Lymphknotenschwellung, Muskel- und Gelenkbeschwerden (mit dadurch bedingter gebeugter Haltung). Chronische Beschwerden können über Monate bis Jahre fortbestehen, eine Beteiligung von ZNS und Leber ist möglich. Neben dem Vogelgrippevirus H5N1 zählt das H1N1 Influenzavirus ( Schweinegrippe ) zu den neuen Influenzaviren. Das Virus scheint eine Kombination aus verschiedenen Tier- und menschlichen Influenzaviren zu sein, welches ursprünglich in der USA auftrat und vermutlich nach Mexiko exportiert wurde. Als wirksam gegen das Virus der Grippe A (H1N1) werden die Neuraminidase-Hemmer Tamiflu und Relenza eingestuft, die die Symptome der Influenza mindern und die Dauer der Erkrankung verkürzen sollen. 13

12 aus wissenschaft und forschung 14 Das Frühsommer-Meningo-Enzephalitis-Virus (FSME) wird durch Zecken der Gattung Ixodes ricinus übertragen. Durch den Klimawandel nimmt die Winteraktivität der Zecken zu, deren Lebenszyklus wird beschleunigt, auch die Ausbreitung in weiter nördliche Bereiche und den Höhenlagen der Gebirgen ist möglich. In den Jahren 1974 bis 2003 wurde eine Zunahme der FSME- Erkrankungen in Europa um ca. 400 % beobachtet, welche sowohl auf eine verbesserte Diagnostik als auch eine Erhöhung der Durchschnittstemperatur zurückzuführen war. Auch weitere Faktoren beeinflussen die FSME-Epidemiologie: So führen warme Winter zu einer kontinuierlichen Zecken-Aktivität verbunden mit einem erhöhten Energieverbrauch. Ein sehr trockenes Frühjahr wie im Jahr 2007 bedingt, dass sich die Zecken im feuchten Laub und nicht auf Gräsern oder Pflanzen aufhalten. Folge eines nassen Sommers (2007) war eine geringe out door -Aktivität der Menschen. Konsekutiv wurden 2007 in Westeuropa 40 % weniger FSME-Fälle (3 914 vs 2 364) im Vergleich zum Vorjahr registriert. Eine zunehmende Verbreitung von FSME erfuhr auch Schweden, Norwegen und Österreich. Hier sind um Salzburg, Inntal, Montafon und Vorarlberg neue Endemiegebiete entstanden. Auch eine orale Übertragung von FSME ist möglich: In Österreich kam es zu einer FSME-Infektion bei 6 Personen, die Rohmilchkäse verzehrt hatten. Eine Ziege, die auf einer Alp in 1550 m Höhe lebte und deren Milch zur Käseherstellung verwendet wurde, war FSME positiv. Ebenfalls positiv waren die Schweine, die mit der Molke gefüttert worden waren. Im Saarland wurden im Juni/Juli FSME-Fälle beobachtet, wobei die infizierten Personen nicht außerhalb des Saarlandes verkehrten und auch keine Rohmilchprodukte zu sich genommen hatten. Als Infektionsort wurde der Rohrbacher Weiher bei St. Ingbert diskutiert. Die Erkrankten, die keine Zeckenstiche bemerkt hatten, wiesen eine milde ZNS-Symptomatik auf. Die Erkrankungsfälle wurden klinisch-diagnostisch bestätigt, Untersuchungen an den Zecken des Rohr bacher Weihers waren allerdings bisher negativ. Laut Robert-Koch-Institut zählt der Saar-Pfalz-Kreis bis jetzt nicht zu den FSME-Risikogebieten. Eine entsprechende Impfung kann jedoch insbesondere für Forst- und Gartenarbeiter sowie Jäger sinnvoll sein. Neben dem gemeinen Holzbock (Ixodes ricinus) wurden mittlerweile die Auwaldzecke (Dermatocenter reticulatus) und die Schafszecke (Dermatocenter marginatus) neu entdeckt. Die Auwaldzecke ist Überträger der Babesien (Protozoen), dem Erreger der Hundemalaria (Babesia canis), die sich über Ungarn und Frankreich auch in Mittel- und Süddeutschland ausbreitet. Zu den Endemiegebieten zählen Bayern, Baden-Württemberg (Rheintal) und das Saarland (Warndt). Die Hundemalaria verläuft ohne Behandlung meistens letal. Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass im Rahmen der Klimaveränderung und Globalisierung neue und bisher bekannte Viren eine stärkere Verbreitung finden und sich neue Endemiegebiete ausbreiten werden. Differentialdiagnostisch zukünftig zu berücksichtigen ist, dass FSME nicht nur durch Zeckenstiche, sondern auch oral übertragen werden kann. Bakterien und Parasiten im Krankheitsspektrum Dr. med. Udo Geipel, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsklinikum des Saarlandes Das Neu- bzw. Wiederauftreten von Krankheitsentitäten kann epidemiologisch unterteilt werden in emerging diseases (Krankheiten, die erst in den letzten vier Jahrzehnten beschrieben wurden, z.b. die Ehrlichiose), resurging diseases (Krankheiten, die unter Kontrolle zu sein schienen und jetzt wieder vermehrt auftreten, z.b. Malaria, Q-Fieber, Rickettsiosen, Tularämie und die Borreliosen) und introduced diseases (Krankheiten, die sich in Gebieten ausbreiten, in denen sie bislang nicht endemisch waren, z.b. Leishmaniose und Babesiose). Die genannten Erkrankungen sind alle vektorassoziiert, d.h. sie bedürfen der Präsenz eines Überträgers (meist Arthropoden) und meist eines oder mehrerer Reservoirwirte, an denen sich der Vektor infizieren kann und der Infektionszyklus in einem geographischen Areal persistiert. Die zum Vektor passenden klimatischen Gegebenheiten, v.a. die Mindesttemperatur und die Luftfeuchte, sind hierbei essentiell. Wichtige Überträger auch mittlerweile in Deutschland bzw. in Europa nachgewiesener parasitärer Tropenkrankheiten sind Stechmücken der Gattungen Anopheles und Culex sowie Schmetterlingsmücken der Gattung Phlebotomus. Anopheles überträgt in Europa Plasmodium falciparum, P. vivax und P. malariae, die Erreger der Tropica-, Tertiana- und Quartana- Malariaformen. Culex-Mücken sind mittlerweile auch in Europa als Überträger der Dirofilariose nachgewiesen. Phlebotomen sind die Vektoren der Leishmaniose. Das Vorkommen von Phlebotomen lässt sich gut mit der 10 C-Jahresisotherme (derzeit Köln) korrelieren. Für die Leishmaniose werden autochthone Infektionszyklen in Deutschland immer öfter beschrieben. Die zweite wichtige Überträgergruppe für Infektionserreger sind die Schildzecken, die unter den blutsaugenden Arthropoden nach den Stechmücken die bedeutendsten Vektoren von Viren, Bakterien und Protozoen sind. Ixodes ricinus, der Holzbock, macht ca. 95% der heimischen Zeckenfauna aus. Der Großteil der von ihm übertragenen Krankheitserreger sind Bakterien, darunter Borrelia burgdorferi (Lyme-Borreliose), Francisella tularensis (Tularämie, Hasenpest), Ehrlichia-Spezies (Ehrlichiose), Coxiella burnetii (Q-Fieber) und verschiedene Rickettsien (Fleckfieber). Babesien (Babesiose) werden als parasitäre Erreger durch die Schildzecke übertragen. Borrelia burgdorferi, Ehrlichien, Coxiella burnetii und Rickettsia slovaca zählen ebenso wie die Babesien zu Krankheitserregern, die auch in Deutschland vorzufinden sind. Hier zeigen sich Korrelationen von Erkrankungsfällen zu milden, feuchten Wintern, die ein Überleben eines großen Anteils der Zeckenpopulation ermöglichen.

13 aus wissenschaft und forschung Krankheit Leitsymptome Diagnostik (potenziell) autochthon: Babesiose Fieber, hämolytische Anämie, Thrombozyten, Transaminasen Blutausstrich, PCR, Serologie Lyme-Borreliose Echinokokkose Ehrlichiose Fleckfieber Leishmaniose Leptospirose Malaria Erythema migrans, Arthritis, Schmerzattacken, kardiale Symptome, Hautatrophie, ZNS-Symptomatik jahrelange Inkubationszeit, Leber-, Lungenbefall mit Metastasierung (bei Fuchsbandwurm) Fieber, Kopfschmerz, Exanthem, Leuko-, Thrombozytopenie, Koagulopathie, Leber- und Nierenstörungen, Immunschwäche an Zeckenbissstelle schorfbedeckte Ulzeration, Fieber, Exanthem, Petechien, Organdysfunktionen Hautgeschwür, Fieber, Hepatosplenomegalie, Lymphknotenschwellung, Leuko-, Thrombozytopenie, Hypergammaglobulinämie, Hautpigmentierung Fieber, Kopfschmerz, Myalgie, Konjunktivitis, Meningitis, Blutungen, Hepatitis, Nephritis Kopf- und Gliederschmerzen, Fieberschübe, Anämie, Splenomegalie, zerebrale Malaria, akutes Nierenversagen Serologie, PCR Bildgebende Verfahren, Serologie Blutausstrich, PCR, Serologie PCR, Serologie Haut-, Organpunktion, Serologie, PCR Blut-, Liquorkultur, Serologie Blutausstrich Trombiculose Juckreiz, Erythem, Quaddeln, Allgemeinerscheinungen Nachweis von Milbenlarven Tularämie Zeckentoxikose, Zeckenparalyse an Eintrittsstelle Ulzeration bzw. Konjunktivitis oder Pharyngitis, Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber, Organdysfunktionen schlaffe Lähmung Serologie, kulturell, PCR klinisch, Nachweis der Zecke(n) Zerkariendermatitis Juckreiz, Papeln, Quaddeln, Anaphylaxie möglich Anamnese, Serologie Tabelle 3: Klima-relevante Infektionen, Dr. U. Geipel Im Folgenden werden drei Erkrankungen beschrieben, bei denen von klimabedingten Zunahmen ihrer Inzidenzen auszugehen ist. Die Malaria kann unter den resurging diseases eingeordnet werden, da bis 1954 autochthone Malariafälle in Deutschland auftraten. Seit Ende der 1970er Jahre fand, ausgehend von der Türkei, ein Wiederauftreten der Malaria in Europa statt. In den letzten Jahren werden regelmäßig Fälle aus Griechenland, Bulgarien und Italien berichtet. In Deutschland ist die Malaria als bedeutendste Importkrankheit mit Fällen pro Jahr bekannt. Die Inkubationszeit beträgt 8 40 Tage (8 15 Tage bei Malaria tropica). Die initiale Symptomatik besteht aus Mattigkeit, Appetitlosigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen. Im weiteren Verlauf treten die typischen Malariaanfälle durch den Zerfall infizierter Erythrozyten auf, gepaart mit Anämie und Splenomegalie, evtl. kompliziert durch eine zerebrale Symptomatik und der Entwicklung eines akuten Nierenversagens. Diagnostisch relevant ist der Blutausstrich mit Tropikaringen und anderen typischen intraerythrozytären Veränderungen. Wichtig und immer zu bedenken sind die noch Jahre nach der Infektion möglichen Rückfälle bei der Malaria tertiana und quartana, durch das Vorhandensein von zusätzlichen Leberstadien der Plasmodien. Die Leishmaniose, eine introduced disease, nimmt in ihrer Bedeutung in Europa deutlich zu. 1971/72 kam es in Norditalien zur ersten Nachkriegs-Leishmaniose-Epidemie in Zentraleuropa mit 60 Erkrankten und davon 13 Todesfällen. Seit 1997 werden autochthone Fälle in Deutschland nachgewiesen. In Südeuropa war die Leishmaniose früher eine Erkrankung des Kindesalters, mittlerweile sind mehr als 50% der Erkrankten HIV-infizierte Erwachsene (Übertragung häufig durch mehrfachen Gebrauch von Injektionsnadeln beim Drogenkonsum, needle sharing ). Man unterscheidet die viszerale Leishmaniose (Kala-Azar) mit importierten Fällen pro Jahr in Deutschland von der Hautleishmaniose (Orientbeule). Eine weitere Form, die mukokutane Leishmaniose tritt nur in Südamerika auf. Nach einer sehr variablen Inkubationszeit von Tagen bis Jahren kommt es bei der viszeralen Form u.a. zu unregelmäßigem Fieber, Hepatosplenomegalie, Lymphknotenschwellung, Thrombo- und Leukozytopenie, polyklonaler B-Zell-Stimulation mit Hypergammaglobulinämie und einer dunklen Pigmentierung der Haut. Komplikationen stellen Blutungen, Anämie und Sekundärinfektionen dar. Diagnostisch weiterführend ist die Punktion von Knochenmark, Lymphknoten, Milz und/oder Leber. Hier können die Erreger intrazellulär nachgewiesen werden. Zudem sind der Antikörpernachweis und die PCR diagnostisch hilfreich. Bei der Hautleishmaniose mit lokaler bis streuender Geschwürbildung ist die Gewebeuntersuchung am Geschwürrand (einschließlich PCR) die Diagnostik der Wahl. Es wurde gezeigt, dass importierte Hunde aus dem Mittelmeerraum, einem endemischen Leishmaniosegebiet, in Deutschland als Erregerreservoir für Leishmanien dienen können. Die Durchseuchung der Hunde liegt in diesem geographischen Areal bei 6 40%. Sicherlich ein viel zu selten bedachtes Problem bei vierbeinigen Mitbringseln aus dem Urlaub. 15

14 aus wissenschaft und forschung Die Ehrlichiose wird durch kleine, obligat intrazytoplasmatische Stäbchenbakterien hervorgerufen und stellt eine emerging disease dar. Hier gibt es für Deutschland bisher nur eine unzureichende Datenlage. Man kennt einerseits die Infektionsrate adulter Zecken von 1,6 4% in Deutschland (in den Niederlanden bis zu 45%), andererseits konnten bei 15 20% der Waldarbeiter Antikörper gegen Ehrlichien nachgewiesen werden. Man unterscheidet die Humane Granulozytäre Ehrlichiose (HGE) von der Humanen Monozytären Ehrlichiose (HME), mikroskopisch unterscheidbar durch die befallenen Blutzellen. Während ca. 60% der Infektionen asymptomatisch verlaufen, zeigen die anderen nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich 9 Tagen initial eine grippeähnliche Symptomatik mit plötzlichem Fieberanstieg. Typisch sind heftige Kopfschmerzen, ein makulopapulöses Exanthem sowie eine Leuko- und Thrombozytopenie. Komplikationen stellen eine Koagulopathie, Funktionsstörung von Leber und Nieren sowie eine Immunschwäche dar. In 2 5% bei der HME und 7 10% der HGE verläuft die Erkrankung letal. Diagnostisch wegweisend sind v.a. der Blutausstrich (vor allem bei HGE), die Serologie und die PCR. Die Inzidenzverläufe der hier angesprochenen Krankheiten sind epidemiologisch sehr interessant, da sie die direkten infektiologischen Korrelate klimatologischer Veränderungen darstellen. Dankvermerk: Die Referenten haben uns freundlicherweise ihre Präsentationen übermittelt, so dass wir, wie vereinbart, die Vorträge dieses Arbeitsmedizinischen Fortbildungssymposions zusammenfassen konnten. Autoren: Dr. med. Michaela Mittmann-Frank Dr. med. Oliver Neis Univ.-Prof. Dr. med. Axel Buchter Institut und Poliklinik für Arbeitsmedizin der Universität des Saarlandes und Präventivmedizinisches Zentrum für arbeits- und umweltbedingte Erkrankungen Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude Homburg/Saar Web: Telefon (06841/ ) Fax (06841/ ) Leitlinien: Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals 16 Konsensusbericht*, im Auftrag des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, herausgegeben von P. Federspil, Homburg AWMF-Leitlinien-Register Nr. 017/066 Entwicklungsstufe: 2 Vollversion einsehbar unter awmf/ii/ htm * Mitglieder der Konsensuskonferenz: Prof. Dr. P. Federspil (Vorsitz), Homburg/Saar, Prof. Dr. W. Elies, Berlin, Dr. Ph. A. Federspil, Heidelberg, Dr. H. Luckhaupt, Dortmund, PD Dr. G. Marklein, Bonn, Dr. H. W. Mollenhauer, Bad Bergzabern, Prof. Dr. Dr. J. E. Otten, Freiburg, Dr. K. Otto, Mannheim, Dr. K. Pelz, Freiburg, PD Dr. sc. H. Scholz, Berlin, Prof. M. Schrappe, Gießen, Prof. Dr. H. Seifert, Köln, Prof. Dr. A. H. Staib, Dresden, Prof. Dr. E. Straube, Jena, Prof. Dr. G. W. Sybrecht, Homburg/Saar, Prof. Dr. K. Unertl, Tübingen, Prof. Dr. G. Faetkenheuer, Köln, Prof. Dr. M. Fischer, Heidelberg, Prof. Dr. S. G. Gatermann, Bochum, PD Dr. A. Koch, Luxemburg, Prof. Dr. R. Müller, Dresden, Dr. M. Schedler, Ramstein, Dr. D. Seegers, Kirchheim/Teck (1999, 2003 und 2008: nicht kursiv; 1999, 2003 oder 2008 kursiv) Vertretene Gesellschaften: Arbeitsgemeinschaft HNO-Infektiologie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie Deutscher Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte e.v. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensiv medizin Deutsche Gesellschaft für experimentelle Pharmakologie und Toxikologie Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie Deutsche Gesellschaft für Infektiologie Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugend medizin Deutsche Gesellschaft für klinische Pharmakologie und Therapie Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie Deutsche Gesellschaft für Pneumonologie Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie validiert durch ein Delphi-Verfahren Erstellungsdatum: November Neufassung: Januar Neufassung: November 2008

15 aus wissenschaft und forschung Leitlinien der Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals 1999 wurden die folgenden Leitlinien durch eine Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie mit Vertretern von 10 weiteren Gesellschaften erarbeitet und durch ein Delphi-Verfahren ergänzt und 2008 erfolgten Aktualisierungen durch die Mitglieder der Konsensuskonferenz, des Vorstandes der Arbeitsgemeinschaft HNO-Infektiologie der Deutschen Gesell schaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie und des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals- Chirurgie. Die Leitlinien betreffen die Antibiotikatherapie der bakteriellen Infektionen an Hals, Nase und Ohren unter Berücksichtigung des zu erwartenden Erregerspektrums, der mikrobiologischen und klinischen Wirksamkeit und der Wirtschaftlichkeit. Nach Hinweisen auf grundsätzliche Prin zipien werden die verschiedenen Infektionen mit den verursachenden Erregern und den zur Therapie in Frage kommenden Antibiotika in tabellarischer Form dargestellt (Tab. 1 3). Es wird dabei zwischen dem Antibiotikum oder den Antibiotika erster Wahl und den Alternativen unterschieden. In Tab. 4 sind die Dosierungen der oralen und parenteralen Antibiotika bei Erwachsenen und Kindern angegeben. Im Anhang (einsehbar unter der Internetadresse II/ htm) werden die verschiedenen Antibiotikagruppen hinsichtlich ihres antibakteriellen Spektrums und ihrer Pharma kokinetik charakterisiert, insbesondere werden die Unterschiede zwischen den älteren und neueren Vertretern einer Gruppe aufgezeigt. Die Infektionen an Hals, Nase und Ohren erfordern in der täglichen Praxis häufig den Einsatz von Antibiotika. Zu einer optimalen Antibiotikatherapie gehören die richtige Diagnosestellung, die kritische Indikation zum Einsatz von Antibiotika, die Wahl des am besten geeigneten Antibiotikums und die Verlaufskontrolle mit Festlegung der Behandlungsdauer. Die kritische Indikationsstellung dient nicht nur dem Patienten, sondern auch der Allgemeinheit durch Verringerung von Kosten und Abnahme des Selektionsdruckes. Die Resistenzraten sind besonders in Ländern mit großem Antibiotikaverbrauch hoch. Neben den klinischen Symptomen können eine mikrobiologische Untersuchung mit Direktpräparat und Kulturanlage sowie eine Bestimmung der Leukozyten-, BSG-, CRP- und Procalcitonin- Werte zur Diagnostik und Verlaufsbeobachtung wesentlich beitragen. Eine virale Infektion wird nicht antibiotisch behandelt. Ebenso ist eine leichte akute bakterielle Infektion bei einem immunkompetenten Patienten in der Regel keine Indikation für eine Antibiotikatherapie. Je nach dem Erregerspektrum einer Infektion können im Allgemeinen mehrere Antibiotika wirksam sein. Bei der Wahl des am besten geeigneten Antibiotikums sind Schweregrad der Krankheit, Applikationsort und Pharmakokinetik des Wirkstoffs, Abwehrlage, Alter, bekannte Allergien, Leber- und Nierenfunk tionsstörungen des Patienten, Infektionslokalisation, Wirkungs spektrum, Wirksamkeit und mögliche Nebenwir kungen von Antibiotika sowie der Preis in Betracht zu ziehen. Um den Selektionsdruck so niedrig wie möglich zu halten, sollte wenn möglich das Antibiotikum mit dem schmalsten Spektrum gewählt und die empfohlene Therapiedauer nicht überschritten werden. Die Leitlinien für die Therapie der Infektionen an Kopf und Hals werden aufgrund der Häufigkeit der verursachenden Erreger und des Wirkungsspektrums der verschiedenen Antibiotika formuliert (kalkulierte Therapie). Das Optimum einer Erregerisolierung mit Grampräparat und Kultur vor der Therapie einer Infektion mit unbekanntem verursachendem Erreger ist zumindest bei Patienten mit schweren Infektionen und mehreren, unterschiedlich empfindlichen Keimen oder mit Abwehrschwäche anzustreben und ist auch aus Gründen der Überwachung der Resistenzsituation von Vorteil. Bei mittelschweren Infektionen leistet die Anfertigung eines Gram-Präparates vom Untersuchungsmaterial wertvolle Dienste, da bei akuten Mittelohr-, Nasennebenhöhlen- oder Bronchialinfektionen durch das Ergebnis einer Gramfärbung zwischen den häufigsten pathogenen Keimen, z.b. grampositiven Diplokokken (Verdacht auf Pneumokokken) und gramnegativen Stäbchen (Verdacht auf Haemophilus influenzae), unterschieden werden kann oder zum Beispiel zwischen grampositiven Haufenkokken (Staphylococcus) und gramnegativen Stäbchen (Pseudomonas-Verdacht) in Fällen von Otitis externa oder chronischer Otitis media, wodurch die Antibiotikatherapie gezielter und preiswerter zu gestalten ist. Dieses Vorgehen, das auf der kalkulierten Therapie basiert und den Befund des Grampräparates berücksichtigt, wurde superkalkulierte Thera pie genannt. Ob oral oder parenteral antibiotisch behandelt werden soll, hängt vom Schweregrad der Infektion und von den individuellen Applikationsvoraussetzungen ab. Bei schwerkranken Patienten sollte bei der Entscheidung des 1. Tages die Wahrscheinlichkeit, den noch unbekannten verursachenden Erreger zu treffen, möglichst groß sein. In Kenntnis des vorliegenden Behandlungsergebnisses sowie des gefärbten Abstrich-, Kulturund Antibiogrammbefundes wird die eingeleitete Antibioti katherapie 48 bis 72 Stunden später nochmals überdacht und in einer zweiten Entscheidung, d.h. in der Entscheidung des 3. Tages, eventuell gezielter gestaltet. Durch neue Antibiotika hat sich der Indikationsbereich der oralen Therapie erweitert, so dass heute gewisse Antibiotika gegebenenfalls auch bei schweren Krankheiten oral verabreicht werden können. Als Beispiel seien die Fluorchinolone genannt. Aus toxikologischen und finanziellen Gründen sollte die orale Therapie immer bevorzugt werden, wenn eine ausreichende Wirksamkeit zu erwarten ist. Grundsätzlich ist eine Antibiotikatherapie nach 3 4 Tagen zu überprüfen. 17

16 aus wissenschaft und forschung Diagnose Häufigste Erreger Mikrobiol. Diagnostik Tabelle 1: Ohr Mittel der Wahl Alternativen Otitis externa diffusa Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Proteus mirabilis Escherichia coli Streptococcus pyogenes Aspergillus Candida bei schweren Formen empfehlenswert Grundsätzlich Säuberung des Gehörgangs und antibiotische ± anti entzündliche Lokalt herapie nach Ausschluss eines Trommelfelldefektes Schwere Formen: Pseudomonas aeruginosa: Ciprofloxacin in hoher Dosierung Kinder: Piperacillin, Ceftazidim Staphylococcus aureus: Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Cephalosporin 1/2 Isoxazolylpenicillin Piperacillin Ceftazidim, Cefepim (Ciprofloxacin) Clindamycin Co-trimoxazol Fosfomycin Vancomycin nur bei Allergie oder MRSA Gehörgangsfu run kel Staphylococcus aureus nur bei schwe ren Formen Antiseptische oder antibiotische Lokaltherapie nach Ausschluss einestrommelfelldefektes Schwere Formen: Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Isoxazolylpenicillin Co-trimoxazol Cephalosporin 1 Clindamycin Fosfomycin Vancomycin nur bei Allergie oder MRSA Linezolid nur bei Allergie oder MRSA Perichondritis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Proteus mirabilis anzustreben Ggf. antiseptische Lokalbehandlung Schwere Formen oder V.a. P. aeruginosa (z.b. nach Ohroperation oder Verbrennungen): Otitis externa ma ligna (necroticans) Otitis media acuta Enterococcus faecalis Escherichia coli Streptococcus pyogenes Klebsiella pneumoniae - Erwachsene: Ciprofloxacin oder Levofloxacin in hoher Dosierung Piperacillin ± Tazobactam Piperacillin ± Sulbactam Ceftazidim ± Isoxazolylpenicillin Cefepim, Carbapenem - Kinder: Ceftazidim ± Isoxazolylpenicillin Carbapenem, (Ciprofloxacin) Leichte Formen (und nicht durch Pseudomonas): Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Cephalosporin 1 / 2 Isoxazolylpenicillin nur bei S. aureus Pseudomonas aeruginosa erforderlich Ciprofloxacin in hoher Dosierung Bemerkung: ggf. Operation Mindesttherapiedauer 6 Wochen Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus bei Komplikationen, Grundkrankheiten, Neugeborenen Amoxicillin bei Indikation: schwerer Otitis media, in den ersten 6 Lebensmonaten, in den ersten 2 Lebensjahren bei beiderseitiger AOM, Akute Otitis media mit Otorrhoe, Patienten mit Risikofaktoren, u.a. Immundefizienz, schwere Grundkrankheiten, Influenza, Paukenröhrchen, kraniale Fehlbildungen Clindamycin Co-trimoxazol Moxifloxacin Piperacillin Ceftazidim, Cefepim, Imipenem, Meropenem ± Aminoglykosid-Antibiotikum Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Cephalosporin 2 Makrolid Co-trimoxazol (Erwachsene) Schwere Formen (Risikofaktoren): Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Cefuroximaxetil, Cefpodoximproxetil Ceftriaxon, Cefepim Piperacillin + Tazobactam Piperacillin + Sulbactam Moxifloxacin, Levofloxacin bei Kindern: Ceftriaxon i.v. über 3 Tage Otitis media chro nica Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus empfehlenswert Lokaltherapie: Ciprofloxacin Ohrentropfen Proteus mirabilis andere Entero bacteriaceae selten Schim melpilze Anaerobier Ohne Keimnachweis oder bei V.a. P. aeruginosa:: Ciprofloxacin oder Levofloxacin in hoher Dosierung Cefepim, Carbapenem Piperacillin ± Tazobactam Ceftazidim ± Isoxazolylpenicillin Kinder: Ceftazidim Piperacillin ± Sulbactam, (Ciprofloxacin) Bei Nachweis von Staphylococcus aureus: Isoxazolylpenicillin Cephalosporin 1 / 2 Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Clindamycin Co-trimoxazol Moxifloxacin, Levofloxacin Bemerkung: In der Regel Indikation zur Operation 18 Mastoiditis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Proteus mirabilis erforderlich Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Cefuroxim, Cefotiam, Cefotriaxon, Cefepim Bemerkung: Indikation zur Operation, Adapta tion der Antibiotikatherapie nach Grampräparat, Kultur und Antibiogramm Fosfomycin Piperacillin bei P. aeurginosa Ceftazidim bei P. aeruginosa Ciprofloxacin, Levofloxacin Moxifloxacin

17 aus wissenschaft und forschung Tabelle 2: Nase und Nasennebenhöhlen Diagnose Häufigste Erreger Mikrobiol. Diagnostik Mittel der Wahl Sinusitis purulenta acuta Sinusitis chro nica Orbitale Sinusi tis- Komplikationen Stirnbeinosteomyelitis Odontogene Si nu sitis maxilla ris Odontogene Osteomyelitis (Mittelgesicht, Unterkiefer) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptokokken Enterobacteria ceae Pseudomonas aeruginosa Anaerobier sehr selten Pilze Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Anaerobier Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Streptococcus intermedius / Streptococcus constellatus meist kombiniert mit Anaerobiern (Peptostreptokokken, Fusobakterien, Prevotellen) bei Hospi tal - in fektion erfor derlich Wenn repräsentative Mate rialgewinnung mög lich erforderlich, ggf. Blutkultur bei Phleg mone, Abszess, Sepsis erforderlich (ggf. mit Blutkultur) nur bei Zweifel an klinischer Diagnose und bei kompliziertem Verlauf Nasenfurunkel Staphylococcus aureus nur bei schweren Formen Amoxicillin bei: starken Schmerzen, Fieber über 38,3 Grad. drohender Komplikation, chronisch entzündlicher Lungenerkrankung, Immundefizienz oder Immunsuppression, schweren Grundleiden oder besonderen Risikofaktoren Schwere Formen (Risikofaktoren): Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Cephalosporin 2, Cefotaxim Nosokomiale Sinusitis: Piperacillin + Tazobactam Piperacillin + Sulbactam Imipenem Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Cephalosporin 2 Bemerkung: Ggf. Indikation zur Operation Bemerkung: Ggf. Operation Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor i.v. Cefotaxim, Ceftriaxon ± Metronidazol Piperacillin + Tazobactam Ceftazidim + Clindamycin Imipenem Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Isoxazolylpenicillin ± Cephalosporin 2 Clindamycin (Bei Pseudomonas: Ciprofloxacin) Bemerkung: Indikation zur Operation. Therapiedauer: mindestens 4 Wochen, ggf. Tc Szintigraphie Penicillin V / G (± Metronidazol) Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhi bitor Clindamycin Bemerkung: In der Regel chirurgische Beseitigung der odontogenen Ursache bzw. Osteomyelitis Antiseptische oder antibiotische Lokaltherapie schwere Formen: Cephalosporin 1 Isoxazolylpenicillin Co-trimoxazol (bei Erwachsenen) Bemerkung: ggf. Stichinzision Alternativen Aminopenicillin + Betalaktamase- Inhibitor Oralcephalosporin 2 Makrolid, Ketolid (nur Erwachsene) Co-trimoxazol Clindamycin Doxycyclin Cephalosporin 3a Moxifloxacin, Levofloxacin, Ciprofloxacin Co-trimoxazol Vancomycin + Rifampicin nur bei MRSA Vancomycin + Fosfomycin nur bei MRSA Linezolid nur bei MRSA Clindamycin Co-trimoxazol Fluorchinolon Doxycyclin Piperacillin + Tazobactam Piperacillin + Sulbactam Bei schwersten Formen: Kombination mit Aminoglykosid oder Fluorchinolon oder Vancomycin + Fosfomycin nur bei MRSA Linezolid nur bei MRSA Bei schwersten Formen: Kombina tion mit Aminoglykosid oder Fluorchinolon Vancomycin,/ Teicoplanin + Rifampicin nur bei MRSA Linezolid nur bei MRSA Piperacillin, Ceftazidim, Cefepim Clindamycin Aminopenicillin + Betalaktamase- Inhibitor ggf. +Fosfomycin Spricht die Antibiotikatherapie nicht an, kommen folgende Ursachen in Frage: 1. den Erreger betreffend: der isolierte Erreger ist nicht der (alleinige) ursächliche Erreger (Kontamination, Mischinfektion); bei fehlender Erregerisolierung an Infektionen durch Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Anaerobier usw. denken; wenn diese Erreger für das klinische Krankheitsbild verantwortlich sein können; Resistenzentwicklung unter der Therapie (selten); es liegt keine bakterielle Infektion vor (Virus- oder Pilzinfektion); es liegt überhaupt keine Infektion vor (Kollagenose, Tumor, Medikamentenfieber, Hyperthyreose) (selten). 2. die Antibiotika betreffend: falsches Antibiotikum (vor allem bei fehlender Erregerisolierung); fehlerhafte Resistenzbestimmung; Nichtbeachtung der pharmakokinetischen Eigenschaften (Dosierung, Gewebegängigkeit, Einnahme vor oder mit den Mahlzeiten, usw.). 19

18 aus wissenschaft und forschung 3. den Patienten betreffend: Alter; Immundefizienz (angeboren, Tumor, immunsuppressive Therapie usw.); Fremdkörper (Katheter, Shunt, Implantat); schlechte Compliance (häufig bei ambulanter Therapie). 4. die Indikation betreffend: chirurgische Indikation. 5. die Therapieführung betreffend: unzureichende Aufklärung des Patienten (Medikation, Risiken, Compliance-Kontrolle); mangelhafte Anleitung des Pflege- und Betreuungsumfeldes. Nach den Ausführungen über grundsätzliche Prinzipien der Antibiotikatherapie wird auf den derzeitigen Konsens über die antibiotische Endocardititsprophylaxe nach den von der American Heart Association ausgehenden neuen Empfehlungen von 2007 (siehe Tab. 5 und 6) hingewiesen. Tab. 5 zeigt eine Übersicht über Herzerkrankungen mit dem höchsten Risiko für einen ungünstigen Verlauf einer bakteriellen Endokarditis. Bei diesen Erkrankungen wird eine Endokarditisprophylaxe empfohlen. In Tab. 6 sind die Richtlinien der Antibiotika empfehlungen aufgezeichnet. Diese Empfehlungen betreffen chirurgische Maßnahmen des HNO-Fachbereichs mit Schleimhautinzisionen oder Biopsien wie Tonsillektomie und Adenotomie. Eine antibiotische Prophylaxe bei einer Bronchoskopie ist nicht angezeigt, es sei denn eine Inzision der Schleimhaut des Respirationstraktes wird vorgenommen. Bei Patienten, bei denen eine Drainage eines Abszesses oder Empyems erfolgt, soll das Wirkspektrum des zu verabreichenden Antibiotikums Streptokokken der S. anginosus-gruppe, Staphylococcus aureus und Anaerobier umfassen. Daher sollte eine Aminopenicillin- Betalactamase-Inhibitor-Kombination oder ein Cephalosporin der ersten Generation bzw. Clindamycin oder aber im Falle von MRSA Vancomycin angewandt werden. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. P. Federspil Akazienweg Homburg / Saar Tel. ( ) Fax ( ) Tabelle 3: Mund, Pharynx, Larynx und Hals Diagnose Häufigste Erreger Mikrobiol. Diagnostik Mittel der Wahl Tonsillopharyngitis bei Thera pieversagen Penicillin V über 10 Tage acuta Peritonsillarabszess Neben Viren (40%): Streptococcus, Gr A (im Winter: Kinder 15 30%, Erwachsene 5 10%) Streptococcus Gr C (5%) Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp Hämolysierende Streptokokken, S. aureus, Haemophilus spp. Bacteroides spp. Fusobakterien Peptostreptokokken angeraten Scharlach Streptococcus pyogenes in unklaren Fällen Diphtherie Corynebacte rium diphthe riae zwingend erforderlich (Direktpräparat, Kultur und Toxinnachweis Erysipel Streptococcus pyogenes bei unklarer Diagnose Blutkultur, ggf. Biopsie Epiglottitis acuta Laryngitis subglottica Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Pneumokokken S. aureus Parainfluenza-, RS-, Rhinound Influenza-Typ A-Viren ggf. Blut kultur erfor derlich Bemerkung: Cave bei Mononukleose Aminopenicilline kontraindi ziert Aminopenicillin +*Betalaktamase-Inhibitor Abszessspaltung oder Abszsstonsillektomie Penicillin V über 10 Tage Bei Therapieversagen: Cephalosporin 1 (2) Clindamycin Penicillin G Bemerkung: Antitoxin bereits bei Verdacht!, Krankenhauseinweisung, Isolierung, Verdacht meldepflichtig Alternativen Cephalosporin 1 (2) Makrolid Ketolid (Erwachsene) Clindamycin Clindamycin Cephalosporin 2/3a + Metronidazol Cephalosporin 1 Makrolid Clindamycin Erythromycin Penicillin G, Penicillin V Cephalosporin 1 (2) Clindamycin Makrolid Bemerkung: sofortige Krankenhauseinweisung in Intubationsbereitschaft Cefotaxim, Ceftriaxon Antibiotische Behandlung nicht indiziert. Aminopenicillin + Betalaktamase- Inhi bitor Cephalosporin 2 bei Nachweis von S. aureus

19 aus wissenschaft und forschung Tabelle 3: Mund, Pharynx, Larynx und Hals Diagnose Häufigste Erreger Mikrobiol. Diagnostik Mittel der Wahl Laryngotracheobronchi tis Sialadenitis Aktinomykose Angina Plaut-Vin cent Lymphadenitis colli Katzenkratzkrankheit Halsabszess/ Para-/ Retropharyngeal- Abszess erforderlich Grampräparat +Antibiogramm +ggf. Blutkultur Mundbodenphleg mone (meist odonto gen) Meist Viren, nur selten Bakte rien (Sta phylococcus au reus, Haemophilus influ enzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneu moniae, Chlamydia) Staphylococcus aureus Streptokokken Actinomyces israelii (häufig erforderlich mit Sta phylococcus au reus und Anaerobiern kombi niert) Aerob-an aerobe Misch - in fek tion: Fusobacterium nucleatum +Treponema vincenti und andere Anaerobier Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus «atypische» Mykobakterien Bartonella henselae Streptokokken (S. pyogenes, S. intermedius, S. constellatus, S. anginosus) Staphylococcus aureus, Anaerobier Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Anaerobier (Bacteroides) Meist kein Antibiotikum erforderlich Bei Risikopatienten oder schweren Formen: Aminopenicillin ± Betalaktamase-In hibitor Cephalosporin 2 Makrolid empfeh lenswert Cephalosporin 1 (2) Clindamycin Direktpräpa rat bei Nichtansprechen nach 3 4 Tagen aus führliche Diagnostik, ggf. Lymphknotenexstirpa tion bzw. PE Serologie, bei Lymphknotenbiopsie oder Abszess- Drainage PCR erforderlich aus Wund sekret oder Eiter und möglichst Blut kultur bei fieber hafter Allgemeinre aktion Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Penicillin G / V ± Metronidazol Aminopenicillin ± Metronidazol Bemerkung: Therapiedauer mindestens 4 Wochen Bemerkung: Bei leichtem Verlauf lediglich Lo kaltherapie Oralpenicillin Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Cephalosporin 1 oder 2 schwere Formen, bei Abszedierung: Makrolide (z B. Azithromycin) ggf. mit Rifampicin Bemerkung: Penicilline und Cephalosporine unwirksam breite Abszessdrainage Aminopenicillin + Betalactamase-Inhibitor Penicillin G + Betalactamase-Inhibitor Cefuroxim + Metronidazol Bemerkung: Krankenhauseinweisung wegen Ausbreitungsrisiko und obligater chirurgischer Be handlung Aminopenicillin + Betalaktamase- Inhibitor i.v., Alternativen Ketolid (Erwachsene) Moxifloxacin Levofloxacin Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor Fosfomycin, Vancomycin Clindamycin Doxycyclin + Metronidazol Cephalosporin 1 (2) Doxycyclin Clindamycin Clindamycin ggf. + Fosfomycin, evtl. + Vancomycin (nur bei Allergie oder MRSA) Doxycyclin, Co-trimoxazol Fluorchinolon Clindamycin, Moxifloxacin, Vancomycin/Teicoplanin bei MRSA Clindamycin i.v. Penicillin G + Metronidazol Cephalosporin 1 / 2 + Metronidazol, ggf. + Fosfomycin Imipenem Nekrotisierende Fasziitis Streptokokken A, B, C, G Clostridien S. aureus H. influenzae Bacteroides spp. Fusobacterium spp erforderlich, Grampräparat +Antibiogramm ggf. auch Blutkultur Cephalosporin 3a + Clindamycin + Fosfomycin Cephalosporin 3a + Metronidazol + Vancomycin Imipenem + Clindamycin Imipenem ± Vancomycin + Metronidazol(MRSA) Penicillin G + Clindamycin Aminopenicillin + Betalactamase-Inhibitor + Clindamycin schnellstmögliche Nekrosektomie, ggf. hyperbare Sauerstofftherapie Piperacillin + Tazobactam Imipenem, Meropenem Linezolid bei Nachweis MRSA Moxifloxacin Meropenem/Aminoglykosid Toxic shock Syndrome Toxic shock-like Syndrome Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes siehe Nekrotisierende Fasziitis erforderlich siehe nekrotisierende Fasciitis intensivmedizinische Therapie, z.b. Immunglobuline bei Streptokokken Bissverletzungen Hund, Katze, Mensch Staphylokokken, Streptokokken, Pasteurella erforderlich multocida, P. canis, Korynebakterien, H. influenzae, seltener Enterobacteriaceae. Actinomyces spp., Capnocytophaga spp., Bartonellen, Eikenella corrodens, Fusobacterium, Clostridien,Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium, Peptostreptococcus cave: Tetanus, Tollwut lokale Versorgung Aminopenicillin + Betalactamase-Inhibitor Cephalosporin 1/2 + Metronidazol Clindamycin + Co-trimoxazol Clindamycin + Levofloxacin Clindamycin + Ciprofloxacin Moxifloxacin evtl.tigecyclin 21

20 aus wissenschaft und forschung Tabelle 3: Mund, Pharynx, Larynx und Hals Diagnose Häufigste Erreger Mikrobiol. Diagnostik Mittel der Wahl Lyme-Borreliose Borrelia burgdorferi serologische Diagnostik in Stadium I entbehrlich, in Stadium II/III notwendig MRSA-/MRSE- Infektion MRSA MRSE hmrsa cmrsa MRSA-PVL+ MRSA-PVL- Untersuchung auf MRSA erforderlich aus Wundsekret und Eiter, Nasenvorhof, Rachen, Rima ani usw. ggf. Blutkultur Resistenzgene Schnelltest Grampräparat, Antibiogramm BKS, CRP Stadium I: Amoxicillin, Cefuroximaxetil, Makrolid bei Penicillinallergie, Doxycyclin (ab. 9. Lebensjahr) Stadien II und III: Ceftriaxon, Cefotaxim nach Antibiogramm und infektiologischem Consilium leichte Formen: Co-trimoxazol + Rifampicin Clindamycin Doxycyclin/Minocyclin Fosfomycin + Rifampicin schwere Formen: Vancomycin + Fosfomycin Vancomycin + Rifampicin Linezolid Daptomycin Tigecyclin Dekolonisation: siehe Text Bei nasaler MRSA-Besiedlung Mupirocin- Nasensalbe. Bei weiteren Besiedlungen antimikrobielle Waschungen Alternativen Moxifloxacin Teicoplanin Netilmicin/Gentamicin Fusidinsäure Quinupristin + Dalfopristin (In klinischer Prüfung: Albavancin Oritavancin Telavancin Ceftobiprol Chinolon DX 619) Gruppe (p) = parenteral Tabelle 4: Tagesdosierungen der wichtigsten oralen und parenteralen Antibiotika Freinamen 1 Penicilline Penicillin-V-Kalium (Phenoxymethyl-penicillin) 2 Penicilline (p) Penicillin G (Benzylpenicillin) Handelsnamen (Auswahl) Infectocillin, Megacillin Isocillin, Ispenoral, Penicillin V-ratio,Wolff Tagesdosierung Erwachsene (Inf. = Infusion) Tagesdosierung Kinder (ED = Einzeldosis) 3 6 Mio. IE IE/kg in 2-3 ED, bei Tonsillitis E/kg, maximal 2 Mio IE in 2 ED Propicillin (Phenoxypropylpenicillin) Baycillin Mega s.o. s.o. Benzathin-Penicillin-V InfectoBicillin-Saft 750 s.o IE/kg in 2 ED 3 Depot-Penicilline (p) Benzathin-Ben-zylpenicillin (HWZ Tage) Benzylpenicillin-Na(0,3), -Procain (0,3),-Benzathin (0,6) Penicillin Grünenthal, Pencillin G Jenapharm Tardocillin 1200 Pendysin 1,2 Mega Retacillin comp 0,6 Mio le -1,2 Mio. IE 3 x (1 10) Mio IE Inf. 0,03 0,5 Mio IE/kg in 4 ED (1 2) x 1,2 Mio. IE/Monat i.m. oder alle 4-7 Tage (1-2) x 1,2 Mio. IE/Monat i.m. oder alle 4-7 Tage 1 x (0,6 1,2) Mio IE/Monat i.m. 1 x (0,6 1,2) Mio. IE/Monat i.m. 4 Aminopenicilline Amoxicillin Amoxi hexal,amoximerck, 2-3 x (0,5 1)g mg/kg in 2 3 ED Amoxi-saar,Infectomox, Amoxicillin-ratio 5 Aminopenicillin (p) Ampicillin Ampicillin ratio 3 4 x (0,5 5 )g i.v. Inf mg/kg in 3 ED 6 Aminopenicilline +Betalaktamase hemmer Amoxicillin + CIavulansäure 4:1 oder 7:1 Augmentan, Amoclav,Amoxi Clavulan Stada nur Verhältnis 7:1 in Amoxiclav beta, Amoxi-saar plus, lnfectosupramox 2-3 x 0,625 (-1,25)g 2(-3) x 1g 2(-3) x 1g 4:1 Formulierung: mg/kg in 3 ED 7:1 Formulierung: mg/kg in 2 ED (Kinder bis 40 kg) 2 g (Kinder >40 kg) 22 7 Aminopenicilline+ Betalaktamase hemmer (p) 7a Betalaktamasehemmer (p) 8 Isoxazolyl-Penicilline (Staphylokokken- Penicilline) Sultamicillin Unacid PD oral 2(-4) x 0,75g 50 mg/kg in 2 ED Amoxicillin + Augmentan, Amoxclav 3 x (1,2 2,2)g i.v. Inf mg/kg in 3 ED Clavulansäure Hexal Ampicillin + Sulbactam Unacid, Ampicillin plus, 3(-4) x (1,5 3)g i.v. Inf mg/kg in 3 ED Sulbactam Deltaselect, -Hexal, -ratio Sulbactam Combactam, Sulbactam 2 4 x (0,5 1,0)g i.v. Inf. 50 mg/kg in 3 ED Actavis Dicloxacillin InfectoStaph 3-4 x 1g mg/kg in 3 ED Flucloxacillin Staphylex 3 x 1g 1-3 g in 3 ED, Säuglinge mg/kg in 3 ED

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