1.4 Handwerksrolleneintragung oder andere Gewerbeanmeldung (Bitte Kopie beifügen!):

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1 Aufnahmeantrag Einleitung eines Zertifizierungsverfahrens als anerkannter Fachbetrieb für Herstellung, baulichen Unterhalt, Sanierung und Prüfung von Grundstücksentwässerungen 1 Angaben zum Betrieb 1.1 Genaue Firmenbezeichnung und Anschrift des Betriebes Firmenname: Straße: PLZ/Ort: Tel.-Nr.: Fax-Nr.: Internet: 1.2 Rechtsform des Unternehmens: 1.3 Betriebsinhaber/Geschäftsführer: 1.4 Handwerksrolleneintragung oder andere Gewerbeanmeldung (Bitte Kopie beifügen!): bei Handwerksrolleneintragung : Handwerk: Kammerbezirk: andere Gewerbeanmeldung: 1.5 Mitglied der Innung (Bitte Kopie beifügen!): SHK - Innung: 1.6 Anzahl der gewerblichen Mitarbeiter: Bei Beschäftigung von gewerblichem Personal bitte den Nachweis der Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft in Kopie beilegen.

2 2. Bereich der Zulassung und Überwachung Kreuzen Sie bitte den gewünschten (AB) in der nachfolgenden Übersicht an. Bei Antrag des AB 3 bitte Sachkundenachweise des Fachpersonals beilegen (Referenzobjekte oder Qualifikation). Die Tätigkeitsbereiche werden auf dem Zertifikat benannt. AB 1a AB 1b AB 2 AB 3 AB 4a AB 4b AB 4c AB 4d AB 5 AB 6a AB 6b AB 6c Neubau, Reparatur, Erneuerung und Prüfung von Abwasserleitungen und -kanälen aller Werkstoffe und Nennweiten auf Grundstücken, insbesondere auch in Tiefenlagen größer 5 m mit den dazugehörigen Bauwerken in offener Bauweise unter erschwerten Bedingungen 1 gemäß RAL-GZ 961 Neubau, Reparatur, Erneuerung und Prüfung von Abwasserleitungen und -kanälen aller Werkstoffe und Nennweiten auf Grundstücken einschließlich dazugehöriger baulicher Anlagen und Bauteile in offener Bauweise bis zu einer Tiefenlage von 5 m. Grabenloser Neubau von Abwasserleitungen auf Grundstücken gemäß RAL-GZ 961. Grabenlose Sanierung von Abwasserleitungen auf Grundstücken gemäß RAL-GZ 961. Einbau und Sanierung von Leichtflüssigkeitsabscheideranlagen. Die Tätigkeitsbereiche werden auf der Verleihungsurkunde genannt. Generalinspektion und Prüfung von Leichtflüssigkeitsabscheideranlagen. Die Tätigkeitsbereiche werden auf der Verleihungsurkunde genannt. Einbau und Sanierung von Fettabscheideranlagen. Die Tätigkeitsbereiche werden auf der Verleihungsurkunde genannt. Generalinspektion und Prüfung von Fettabscheideranlagen. Die Tätigkeitsbereiche werden auf der Verleihungsurkunde genannt. Einbau, Sanierung und Prüfung von Kleinkläranlagen und Abwassersammelgruben. Die Tätigkeitsbereiche werden auf der Verleihungsurkunde genannt. Inspektion von Abwasserleitungen und -kanälen aller Werkstoffe und Nennweiten sowie den dazugehörigen Bauwerken auf Grundstücken. Dichtheitsprüfung von Abwasserleitungen und -kanälen aller Werkstoffe und Nennweiten sowie den dazugehörigen Bauwerken auf Grundstücken mit Luft und/ oder Wasser. Reinigung von Abwasserleitungen und -kanälen aller Werkstoffe und Nennweiten sowie den dazugehörigen Bauwerken auf Grundstücken. 1 Bauen unter erschwerten Bedingungen beinhaltet zum Beispiel: Grundwasserhaltung. Bauen in Grundwasser ohne Absenkung, Bauen unter Betrieb bei größerem Abwasseranfall, Bau besonderer Gründungsmaßnahmen.

3 Sachkundenachweis der verantwortlichen Sachkundigen für die Herstellung, baulichen Unterhalt, Sanierung und Prüfung von Grundstücksentwässerungen. 3.1 Angaben zur Person (e): 3.2 Weitere Personen (e): (e): 3.3 Angaben zur fachlichen Eignung Urkunde der Gesellen-, Techniker- oder Meisterprüfung des Installateur- und Heizungsbauerhandwerks bzw. Hochschul- oder Fachhochschuldiplom oder Bachelorprüfung auf dem Gebiet des Bauingenieurwesens oder der Versorgungstechnik oder gleichwertige Ausbildung. Fachrichtung (Bitte Kopie beifügen!): Fachrichtung (Bitte Kopie beifügen!): 3.4 Angaben zur Schulung An einer von der Überwachungsgemeinschaft anerkannten Schulung wurde erfolgreich teilgenommen. (Bitte Kopie beifügen!): Ort: Ort: 4 Angaben zum beauftragten Fachpersonal 4.1 (e): Anzahl der Mitarbeiter, die in diesem Bereich tätig sind: Qualifikation dieser Mitarbeiter: 4.2 (e): Anzahl der Mitarbeiter, die in diesem Bereich tätig sind: Qualifikation dieser Mitarbeiter:

4 5 Betriebliche Ausstattung Die gerätetechnische Ausstattung gemäß der Auflistung (Anlage A) ist entsprechend vollzählig und entspricht den einschlägigen allgemein anerkannten Regeln der Technik, den arbeitsschutzrechtlichen Vorschriften und den Sicherheitsbestimmungen. Bitte Anlage A unterschreiben und beifügen! ja nein 5.1 Der Betrieb verfügt über alle den beantragten betreffenden einschlägigen Vorschriften und das Technische Regelwerk (siehe Anlage B). Bitte Anlage B unterschreiben und beifügen! ja nein 6 Selbstverpflichtung 6.1 Alle Tätigkeiten an Anlagen werden von mir/uns dokumentiert. 6.2 Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns wesentliche Änderungen der oben aufgeführten Stammdaten diese sofort der zuständigen Geschäftsstelle mitzuteilen und an den von der ÜWG-SHK angebotenen Fortbildungsveranstaltungen für den verantwortlichen Sachkundigen teilzunehmen. Mir/uns ist bekannt, dass bei wahrheitswidrigen Angaben das Zertifizierungsverfahren sofort eingestellt bzw. mir/uns die Berechtigung zur Führung des Zertifizierungszeichens unverzüglich entzogen und der Überwachungsvertrag seitens der ÜWG-SHK fristlos gekündigt werden kann. Ich/Wir habe(n) keine Einwände gegen eine EDV-mäßige Verwaltung meiner/unserer Angaben. Ort/Datum Unterschrift Wir/ich habe(n) die Verfahrensrichtlinie der ÜWG-SHK für die Prüfung, Zertifizierung und Überwachung von Fachbetrieben für Herstellung, baulichen Unterhalt, Sanierung und Prüfung von Grundstücksentwässerungen erhalten und zur Kenntnis genommen. Die dort enthaltenen Regelungen erklären wir hiermit für uns als verbindlich. Ort/Datum Unterschrift Schicken Sie bitte diesen Antrag mit sämtlichen Kopien an die ÜWG - Landesstelle im SHK Fachverband ihres Bundeslandes.

5 Achtung: Diesen Abschnitt bitte nicht ausfüllen!!! Prüfvermerk Aufnahmeantrag eingegangen am: Beantragte e (AB): AB 1a AB 1b AB 2 AB 3 AB 4a AB 4b AB 4c AB 4d AB 5 AB 6a AB 6b AB 6c SHK-Innungsmitglied im Fachverband ja nein Antrag geprüft am: Prüfer/-in Die Einleitung eines Zertifizierungsverfahrens wird: befürwortet nicht befürwortet Bemerkungen: Zuständiger Leiter / Landesstelle: Stempel/Unterschrift Der Antrag wurde am an die Hauptgeschäftsstelle der ÜWG-SHK weitergeleitet. Für Fensterbriefhülle geeignet Stempel Landesstelle