Gesundheitsçkonomie & Qualitätsmanagement

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1 Gesundheitsçkonomie & Qualitätsmanagement Herausgeer R. Rychlik, Burscheid (federführend) D. Conen, Aarau E. Erdmann, Kçln F. Porzsolt, Ulm/Berlin H. K. Selmann, Tüingen C. Strau, Hamurg P. Wigge, Münster E. Wille, Mannheim Redaktion S. Klein, Hamurg Unter Mitareit von V. Amelung, Hannover/Berlin J. G. Gostomzyk, Augsurg W. Kirch, Dresden T. Kriedel, Dortmund V. Leienach, Kçln R. Leidl, München G. Marckmann, Tüingen N. Schmacke, Bremen O. Schçffski, Nürnerg J.-M. v. d. Schulenurg, Hannover E.-F. Stange, Stuttgart H. Strehlau-Schwoll, Berlin V. Ulrich, Bayreuth T. Volmer, Münster C.-W. Wallesch, Magdeurg J. Wasem, Essen Offizielles Organ des Bundesverands Managed Care e.v. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart

2 Originalareit 1 Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen: Ergenisse einer empirischen Untersuchung Evaluation of Health Care Networks: Results of an Empirical Study Autoren G. E. Braun 1, M. Grçner 1, 3, R. Seitz 2 Institute Schlüsselwçrter l " gesundheitsçkonomische Evaluation l " veranlasste Leistungen l " Matching-Ansatz l " l " l " Gesundheitsnetzwerke Versorgungsforschung l " Key words l " health economic evaluation l " expenditure on enefits l " matching approach l " network care l " standard care l " health care networks health services research l " Biliografie DOI 1.155/s Online-Pulikation: Gesundh çkon Qual manag 28; 13: 1 7 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. Günther E. Braun Universität der Bundeswehr München Werner-Heisenerg-Weg Neuierg guenther.raun@uniw.de 1 Universität der Bundeswehr (UniBw), München 2 BKK Landesverand Bayern, München 3 GWQ Service Plus AG, Düsseldorf Zusammenfassung Ziel: Es geht um die Darstellung eines Evaluationskonzepts und ausgewählter Evaluationsergenisse im Hinlick auf ein konkretes Gesundheitsnetzwerk. Die Analyse ausgewählter, veranlasster Leistungen ist Gegenstand der Evaluation. Damit soll ein Beitrag zur Versorgungsforschung im Gesundheitswesen geleistet werden. Methodik: Das Evaluationskonzept orientiert sich am Vergleich von Netz- und und geht vom Matching-Ansatz unter Verwendung von Routinedaten der GKV aus. Ergenisse: Die Evaluationsstudie wird in ihrem methodischen Aufau verständlich und einzelne Facetten der Evaluationsmethode werden vorgestellt. Bei den inhaltlichen Ergenissen werden Phasen der Netzgründung und Netzetalierung unterschieden. Die Evaluationsergenisse eziehen sich einmal auf die Gesamtheit der eteiligten Patienten und auf ausgewählte Moriditätsgruppen. Es lässt sich eine esonders starke Konzentration der Kosten auf wenige Patienten erkennen. Damit wird unterstrichen, dass sich durch ein zielgruppengerichtetes Management das grçßte Effizienzpotenzial erschließen lässt. Im Bereich der Arzneimittelverordnungen werden zahlreiche einzelne Ergenisse verdeutlicht. Schlussfolgerung: Es ist unerlässlich, die Versorgungsforschung für neue Kooperationsformen im deutschen Gesundheitswesen auszuauen. Daei ist auf das Methodenangeot im Rahmen der empirischen Sozialforschung, der Epidemiologie und von Pulic Health sowie der Betrieswirtschafts- und Managementlehre des Gesundheitswesens zurückzugreifen. Ergenisse der Versorgungsforschung kçnnen für den weiteren Ausau neuer Vertrags- und Versorgungsformen eine wichtige Rolle spielen. Astract Intention: This article presents a concept for economic evaluations of health care networks as well as selected evaluation results. The evaluation in focus concerns selected expenditure on enefits. So this article aims to provide a contriution to health services research. Methodology: The concept of economic evaluations is oriented on a comparison of network and standard care. It is ased on a matching approach using statutory health insurance routine data. Results: The general method of evaluation gets comprehensile and some crucial methodological issues are introduced in more detail. With regard to the empirical results, stages of network formation and network estalishment are distinguished. Empirical results are provided for the population as well as for selected groups of moridity. A high concentration of costs on some few patients is remarkale. This finding emphasizes, that target group oriented management opens up the highest potential gains in efficiency. Additionally, numerous further results are shown for prescriptions. Conclusions: It is necessary to extend health services research to new models of cooperation in the German health care system. For this purpose one should resort to the methodology provided y empirical social research, epidemiology and pulic health as well as usiness administration and health care management. Results from health services research can contriute to the development of new types of contracting and health care. Braun GE et al. Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen: Gesundh çkon Qual manag 28; 13: 1 7

3 2 Originalareit Einleitung Die Versorgungslandschaft im deutschen Gesundheitswesen ändert sich. Zum sind insgesamt 4553 Verträge zur Integrierten Versorgung nach SGB V 14a ff. ei der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung registriert. Die Zuwachsraten für medizinische Versorgungszentren sind eachtlich, wenngleich die asolute Zahl zum erst 89 eträgt. Auch sog. Facharztzentren zw. Gesundheitszentren werden vermehrt gegründet. Mit Inkrafttreten des Wettewersstärkungsgesetzes (GKV-WSG) zum ist außerdem ein stärkerer Fokus auf die im GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) eingeführte hausarztzentrierte Versorgung gelegt worden, die in unterschiedlicher Weise umgesetzt wird. Mitte 27 git es insgesamt 43 solcher Verträge. Das Ziel des Gesetzgeers, neue Versorgungsstrukturen in das deutsche Gesundheitswesen einzuführen, scheint mannigfache Anstçße für praktische Umsetzungen vermittelt zu haen. Um einen Erfolg der neuen Versorgungsformen (nach SGB V) zu erreichen, sind Gesundheitsnetzwerke unerlässlich, die sich zwischen unterschiedlichen Leistungsanietern etalieren. Durch solche Netzwerke erhofft man sich eine Üerwindung der Schnittstellenprolematik zwischen unterschiedlichen Sektoren, z. B. der haus- und fachärztlichen Versorgung sowie zwischen dem amulanten und stationären Bereich. Seit Mitte der 9er-Jahre kçnnen wir unterschiedliche Generationen von Gesundheitsnetzwerken eoachten. Viele Netzinitiativen der ersten Generation sind im Sande verlaufen oder formal eingestellt. Als ursächlich dafür sind vor allem eine stockende Institutionalisierung von Managementstrukturen und isher nur in geringem Maße erfüllte Vernetzungsziele, wie leitlinienorientierte Behandlungsaläufe [1] oder die Realisierung von Einsparungspotenzialen, aufzuführen. Auf der anderen Seite git es is heute Netzwerke, die als erfolgreich gelten, z. B. das Gesundheitsnetzwerk in Nürnerg-Nord, und neue sind hinzugestoßen, wie z.b. im Gesunden Kinzigtal [2 4]. Alle großen Kassenarten haen in den letzten zehn Jahren Gesundheitsnetzwerke im Rahmen sozialrechtlicher Handlungsformen des SGB V unterstützt. In Bayern fçrdern z. B. die Betrieskrankenkassen gemeinsam mit den Ortskrankenkassen die Aktivitäten in Nürnerg-Nord und das grçßte Gesundheitsnetzwerk Deutschlands, das GOIN (Gesundheitsorganisation Ingolstadt). Bedeutende aktuelle Projekte integrierter Versorgung in Deutschland sind hinsichtlich der Projektstrukturen, Prozesseschreiungen und Projektziele verçffentlicht [5]. Allerdings git es zu wenige Evaluationen neuer sozialrechtlicher Versorgungsstrukturen und von Gesundheitsnetzwerken im Hinlick auf Einsparungen und Qualitätssteigerungen. Dies dürfte sich zukünftig ändern. Eine darauf ausgerichtete Versorgungsforschung gewinnt an Bedeutung, und die Versorgungslandschaft wird sich auch in dieser Hinsicht in den nächsten Jahren konsolidieren. Best Practice -Beispiele, z. B. im Bereich der Vernetzungen, werden mit Hilfe der Evaluation identifiziert und Nachahmer finden. Soald dieser Prozess weiter vorangeschritten ist, wird sich die Spielwiese der neuen Versorgungsstrukturen zu einem echten Markt mit wettewerlichen Strukturen wandeln. Neue Versorgungsideen werden es dann schwerer haen, in das Portfolio von Versorgungsleistungen aufgenommen zu werden, wenn es ihnen nicht gelingt, den Mehrwert aufzuzeigen und zu quantifizieren [6, 7]. Darüer hinaus werden mçglicherweise Krankenkassen selst zunehmend Versorgungslücken und Ineffizienzen im Versorgungsangeot identifizieren, Versorgungskonzepte entwickeln und diese am Gesundheitsmarkt ausschreien. Die Gesundheitsversorgung wird zukünftig leitlinienkonformer und professioneller organisiert werden. Managementprinzipien werden an Wichtigkeit gewinnen. Es geht letztlich darum, Qualitätsveresserungen und Wirtschaftlichkeitsreserven mit Hilfe einer Evaluation nachweisar aufzuzeigen. Der vorliegende Beitrag stellt ein Evaluationskonzept und ausgewählte Evaluationsergenisse im Hinlick auf das GOIN vor [8 1]. Damit soll ein Einlick in praxisorientierte, gleichwohl wissenschaftlich fundierte Versorgungsforschung gegeen werden. Wir verinden damit die Hoffnung, die Diskussion um den weiteren Ausau von Gesundheitsnetzwerken anzustoßen, um auf diese Weise die neuen Versorgungsformen des SGB V zu unterstützen. Evaluationsmethode für das Gesundheitsnetzwerk von GOIN Das Gesundheitsnetzwerk von GOIN ist als Zusammenschluss von ca. 5 niedergelassenen ¾rztinnen und ¾rzten und rund 25 eigetretenen Patienten das grçßte Gesundheitsnetzwerk Deutschlands. GOIN üernimmt seit Septemer Aufgaen in der Versorgung für eingeschrieene Versicherte der AOK Bayern und von Betrieskrankenkassen. Als Vertragsgrundlage für die Praxisnetzverträge wählten der BKK-Landesverand Bayern zw. die AOK Bayern den Strukturvertrag nach 73a SGB V zw. das Modellvorhaen nach 63 SGB V. Ein Modellvorhaen wird in der Satzung der Krankenkasse aufgenommen und ist extern zu evaluieren. Strukturverträge werden im Rahmen des Gesamtvertrages einer Kassenart mit der Kassenärztlichen Vereinigung ageschlossen. Eine wissenschaftliche Evaluation von Strukturverträgen ist auf freiwilliger Basis mçglich. Mit der vorzustellenden Evaluationsstudie von GOIN werden die allgemeinen Ziele verfolgt, mehr Versorgungstransparenz zu erreichen und auf der Basis der Evaluationsergenisse die vernetzte Versorgung weiterzuentwickeln. Konkrete Zielgrçßen sind ärztlich veranlasste Leistungen, die a dem Zeitpunkt der Netzwerkgründung analysiert und mit der Entwicklung in der verglichen werden. Folgende Leistungsereiche ilden das Verordnungsverhalten des Arztes a und werden in der Analyse etrachtet: Verschreiungen von Areitsunfähigkeit (und Krankengeld), stationäre Leistungen und Verrauch von Arzneimitteln als Schwerpunktereich der Analyse. Bei der Auswahl der Leistungsereiche ist die Einflussmçglichkeit des Netzes auf das Leistungsgeschehen maßgeliches Kriterium. Einzelne Facetten der Evaluationsmethode Die Evaluationsmethode orientiert sich am Vergleich von und Nicht-. Das Gesundheitsnetzwerk von GOIN repräsentiert als Interventionsgruppe eine und wird einer Vergleichsgruppe gegenüergestellt. In die Interventionsgruppe werden nur Versicherte aus dem sog. GOIN-Netzkerngeiet aufgenommen, die im jeweiligen Betrachtungszeitraum durchgängig in das Netzwerk eingeschrieen waren. Zur Vergleichsgruppe werden nur Versicherte mit Wohnorten gezählt, die nicht im Einflussereich des GOIN liegen und in denen maximal 1% der ansässigen Versicherten in ein anderes Netzwerk eingeschrieen waren. Die Autoren gehen davon aus, dass damit im Untersuchungszeitraum eine Ver- Braun GE et al. Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen: Gesundh çkon Qual manag 28; 13: 1 7

4 Originalareit 3 Die Struktur der Netzpopulation unterliegt einem ausgeprägten Wandel, insesondere in der ersten Phase nach Netzgründung. Deshal wurde der Betrachtungszeitraum der Evaluation gleichsgruppe agegrenzt wird, die näherungsweise einer idealtypischen im Sinne dominierender, kollektivvertraglicher Versorgungsstrukturen entspricht. Deshal wird im Weiteren vom Vergleich zwischen Netz- und gesprochen. Insesondere an solchen Vergleichen der medizinischen mit der Versorgung in neuen Vertragsformen und Gesundheitsnetzwerken esteht ein Mangel in der Versorgungsforschung, wenngleich sich die Analyse verstärkt in diese Richtung ewegt. Beispielsweise orientiert sich die Knappschaft an solchen Vergleichsstudien, wenn die Vorteilhaftigkeit ihrer Prosper-Netzwerke ermittelt wird [11]. Ansatzweise zeigen schon früher die gesundheitsçkonomischen Evaluationen der ¾rztlichen Qualitätsgemeinschaft Ried, der gemeinsam evaluierten Netze Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsurg (MQR) und Regionales Praxisnetz Kiel (RPN-K), des Praxisnetzes Nürnerg-Nord durch Wunder und Brune sowie der erste Zwischenericht für das Hausarztmodell Rhein-Neckar die hohe Bedeutung der Vergleichsgruppenildung zur Unterscheidung etwaiger Netzeffekte von Effekten der [12 15]. Unsere Studie folgt der Methodik des risikoadjustierten Vergleichs. Da die Kriterien Alter und Geschlecht der Versicherten/ Patienten nicht zur Aildung der Risikostruktur für die Fragestellung der Evaluation ausreichen, werden weitere Faktoren herangezogen [16], um gemäß dem Ansatz der sog. Matchings die Vergleicharkeit von Interventionsgruppe (Netzwerk) und Vergleichsgruppe () zu erreichen [17]. Da die Studie auf Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung eruht, wurden hierfür insesondere solche Moriditätsinformationen ermittelt, die aus Arzneimittelverordnungen, Krankenhausehandlungen oder Krankschreiungstagen generiert werden [18, 19]. Für den Untersuchungszeitraum sind aufgrund der Gesetzeslage nicht die vollständigen Diagnosedaten aus der vertragsärztlichen Arechnung verfügar. Diagnosen aus der stationären Versorgung sind eenfalls nicht von allen relevanten Leistungserringern erhältlich, zumindest nicht in valider Form. Deswegen ist es für den Untersuchungszeitraum auf Basis von Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mçglich, mit Hilfe von vertragsärztlichen oder stationären Daten diagnoseasierte Patientenklassifikationsverfahren wie die DxCG-Produktfamilie anzuwenden. Der moriditätsorientierte Vergleich von Interventionsgruppe und Vergleichsgruppe eruht auf Informationen aus Arzneimitteldaten (siehe unten). Neen den Moriditätsinformationen werden zur Adjustierung von Studien- und Kontrollgruppe sozioçkonomische Aspekte herangezogen, insesondere die Versichertenstruktur der eteiligten Krankenversicherungen sowie die Bildung der Vergleichsgruppe aus Wohnregionen, die eine ähnliche sozioçkonomische Struktur aufweisen wie die Netzregion Ingolstadt [2]. Die versichertenezogenen Routinedaten werden aus dem elektronischen Datenträgeraustausch mit den Krankenkassen nach 3 und 31 SGB V (für den Arzneimittel- und Krankenhaussektor) sowie 295 SGB V (für Areitsunfähigkeitund Krankengeld) ermittelt. Zusätzlich gehen Geurtsjahrgangsklasse, Geschlecht und Wohnort der Versicherten (Landkreis) in die Analyse ein. Zur Pseudonymisierung aller Daten werden aschließend Versichertenpseudonyme auf Basis der Krankenversicherungsnummer und Krankenversicherungs-Institutionenkennzahlen erzeugt. Die Bildung und Auswertung der Datenmodelle erfolgt mit der Software SPSS. in zwei Phasen aufgeteilt: E Phase vom 1.1. is (Netzgründung) und E Phase vom 1.1. is 3.6. (Netzetalierung). Für eide Phasen wurden jeweils eigene Kohorten ausgewählt [21]. Mit der Zweiteilung des Betrachtungszeitraums in 2 zw. 2,5 Jahre und der daraus resultierenden Beschränkung der Drop-out-Effekte wurde zudem erreicht, dass die relativ kleinen Krankheitsgruppen (z. B. Multimoride) eine für statistisch valide Aussagen hinreichend große Fallzahl erreichen. Eine Vergleicharkeit der Netzwerk- und sgruppe wird mit der Parallelisierung nach Geschlecht, Geurtsjahrgangsklassen aus jeweils 5 Geurtsjahrgängen, Beschränkung auf Versicherte mit durchgängiger Versicherungszugehçrigkeit und estimmten Moriditätsaspekten erreicht. Die moriditätsspezifische Klassifikation erfolgt nach qualitativen und quantitativen Gesichtspunkten. Quantitative Merkmale sind estimmte Versorgungskosten und die Anzahl von Areitsunfähigkeitstagen. Demgegenüer wird das Vorliegen einer Krankheit als qualitatives Kriterium zur Klassifizierung verwendet (l " A. 1). Für Krankenhausaufenthalte, Arzneimittelverordnungen und Areitsunfähigkeitstage werden arithmetische Mittelwerte, Mediane und Schiefemaße ermittelt. Alle in mindestens einem dieser quantitativen Moriditätsindikatoren üer dem jeweiligen arithmetischen Mittelwert liegenden Versicherten werden als hochmoride im quantitativen Sinne klassifiziert. Die verleienden Versicherten gelten als niedrigmoride Versicherte im quantitativen Sinne. Zusätzlich erfolgt eine qualitative Betrachtung der Moridität für die 4 in l " A. 1 enthaltenen Erkrankungen. Daei werden die Versicherten anhand der ATC-Klassifikation der an sie agegeenen Arzneimittel den einzelnen Krankheiten zugeordnet (l " Ta. 1). Des Weiteren geht es um eine Betrachtung ausgewählter Gruppen Ta. 1 A. 1 Patientenklassifikation nach agegeenen Fertigarzneimitteln Klassifikation Asthma ronchiale/copd Diaetes mellitus Hypertonie koronare Herzerkrankung quantitativ Krankenhauskosten Kosten der Arzneimittelverordnungen Areitsunfähigkeits- Tage ATC-Code 2-mal R 3, davon mindestens 1-mal R3AoderR3B A1 C2/C3AA/C3AB/C3CA/C3CB/ C3EX/C3EB/C7A/C7B/C8/C9A C1D Moride Versicherte qualitativ Qualitative und quantitative Klassifikationsmerkmale. Diaetes Asthma/COPD Hypertonie KHK Braun GE et al. Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen: Gesundh çkon Qual manag 28; 13: 1 7

5 4 Originalareit 1. Studienphase 2. Studienphase Interventionsgruppe Vergleichsgruppe Interventionsgruppe Vergleichsgruppe Gesamtstärken der Kohor- Ta. 2 ten von multimoriden Versicherten auf der Basis dieser 4 Erkrankungen. Als Ergenis des klassifikatorischen Vorgehens kçnnen die Versichertenpseudonyme aus der Netzregion und den Vergleichsregionen in jeweils 36 Untergruppen üerführt werden. Anschließend werden auf dem Wege der Zufallsauswahl jedem GOIN-Pseudonym der Netzregion insgesamt vier identisch klassifizierte Pseudonyme der aus den Vergleichsregionen zugeordnet. Letztlich kann aufgrund des gewählten Klassifikations- und Matchingverfahrens die vergleichende Analyse veranlasster Leistungen des GOIN auf das folgende Mengengerüst an Versicherten zurückgreifen (l " Ta. 2). Zielgrçßen der Evaluation Die Auswertung der veranlassten Leistungen erfolgt als Gesamtvergleich und zusätzlich mit Einzelvergleichen der moriditätsspezifischen Kohorten. Dafür werden Versorgungsgrçßen zw. -indikatoren zu veranlassten Arzneimitteln und Krankenhausleistungen, Verschreiung von Areitsunfähigkeit sowie die Inanspruchnahme von ¾rzten dargestellt und analysiert. Kostengrçßen sind daei immer Bruttogrçßen, ohne Berücksichtigung der netzspezifischen Aufwendungen. Die Erfassung der Inanspruchnahme von ¾rzten erfolgt üer den Indikator der Anzahl der Arztkontakte (innerhal und außerhal des Netzes). Ein relevanter Arztkontakt wird anhand von Arzneimittelverordnungen und Areitsunfähigkeitsescheinigungen definiert, d. h. es wird angenommen, dass jeder erfasste Arztkontakt mit einer entsprechenden Verordnung zw. Bescheinigung verunden ist. Arzneimittel: E Anzahl verordneter, tagesgleicher Arzneimitteldosen (DDD) gemäß WIDO-GKV-Arzneimittelindex E Kosten pro verordneter DDD und Kosten der Arzneimittelversorgung E Verordnungsanteile von patentgeschützten Präparaten, patentfreien Originalpräparaten, Me-too-Präparaten und Generika Krankenhausleistungen und Areitsunfähigkeit: E Fallzahl, durchschnittliche Dauer und Kosten von Krankenhausaufenthalten E Fallzahl und durchschnittliche Dauer von Areitsunfähigkeitsfällen E Fallzahl, durchschnittliche Dauer und Kosten von Krankengeldfällen Inanspruchnahme von ¾rzten: E Anzahl der Arztkontakte E Regelmäßigkeit der Arztkontakte ei chronischen Erkrankungen E Inanspruchnahme von ¾rzten außerhal des Netzwerks durch im Netz eingeschrieene Patienten Ergenisse der Evaluation Die Ergenisse der Evaluation werden in 2 Bereiche unterteilt. Zunächst werden die moriditätsgruppen-üergreifenden Ergenisse präsentiert. Diese eziehen sich auf die gesamte Interventions- zw. Kontrollgruppe. Daran schließt sich die Darstellung ausgewählter moriditätsgruppen-spezifischer Ergenisse an. Moriditätsgruppen-üergreifende Evaluationsergenisse Üergreifend üer die Leistungsereiche zeigt die statistische Untersuchung der Leistungsdaten folgende Ergenisse: E In der Gründungsphase des Netzwerks esteht ein Zusammenhang zwischen der Moridität und der Einschreiung von Patienten. Hçhermoride Patienten schreien sich frühzeitiger als niedrigmoride in die Versorgung durch das Praxisnetz ein. E In der Gründungsphase steigt das Leistungsaufkommen in der zeitlich efristet an. E Es zeigt sich, dass 1% der Versicherten ca. 87% der Gesamtkosten verursachen. E Das GKV-Modernisierungsgesetz des Jahres führt zu deutlichen, aer in Netz- und vergleicharen Reaktionen in der Ausgaenentwicklung. Im Bereich der Arzneimittelversorgung zeigt sich, dass E E vom Zeitpunkt der Netzgründung im 3. is zum Ende der 1. Betrachtungsphase die Versorgungskosten in der, von einem niedrigeren Niveau ausgehend, deutlich üer das Niveau der ansteigen und in der 2. Betrachtungsphase üer alle e ein geringer, zufällig schwankender Kostenvorteil der gegeen ist. Die Ergenisse werden in l " A. 2 dargestellt. Der Sprung zum Jahreseginn ist auf die niedrigere Moridität der Netzund Vergleichspopulation in der zweiten Studienphase zurückzuführen. Hinsichtlich der stationär errachten Leistungen werden entsprechend l " A. 3 deutliche Kostenunterschiede zwischen Netz- und nachgewiesen. In diesen sind je Arzneimittelkosten pro 1 Versicherte A. 2 Gesamtvergleich der Arzneimittelkosten pro 1 Versicherte. Braun GE et al. Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen: Gesundh çkon Qual manag 28; 13: 1 7

6 Originalareit 5 doch keine Effekte erkennar, welche eindeutig den Netzaktivitäten zugeschrieen werden kçnnten. Ausgewählte moriditätsgruppen-spezifische Evaluationsergenisse Um einen differenzierteren Einlick in die Leistungserringung durch das Gesundheitsnetzwerk GOIN zu erhalten, werden auch separate Analysen für moriditätsspezifische Untergruppen vorgenommen. Diese Ergenisse umfassen die Versorgung aller etrachteten Versicherten mit den Krankheitskominationen Diaetes in Komination mit Hypertonie und koronarer Herzerkrankung, Hypertonie in Komination mit koronarer Herzerkrankung und Diaetes in Komination mit Hypertonie. Auch die statistische Untersuchung dieser Leistungsdaten liefert für viele der etrachteten Untersuchungsgrçßen des Leistungsgeschehens signifikante und relevante Ergenisse. So zeigt sich für den qualitativen Indikator der Arzt-Patienten- Kontaktanzahl ein im Zeitverlauf signifikanter Trend (r 2=,728) üer den gesamten Untersuchungszeitraum. Dieser führt entsprechend l " A. 4 zu einer im Vergleich geringeren Häufigkeit der Indikatorgrçße in der. Hinsichtlich der Reaktion der verglichenen Versorgungssysteme auf den externen Schock des GKV-Modernisierungsgesetzes zeigt dieser Indikator keine Unterschiede. In Netz- und geht mit der Einführung des Gesetzes zum 1. Januar ein sprunghafter Anstieg der Kontakthäufigkeit im III. einher, dem ein starkes Asinken im Jahr folgt. Der Indikator Arztkontakt mehrfach chronisch erkrankter Versicherter mit mindestens einem Arztkontakt im fällt in der signifikant stärker a als in der (l " A. 5). Mit der Einführung des GKV-Modernisierungsgesetzes geht in der ein stärkerer Rückgang des Indikators einher als in der. Unahängig von dem Vergleich der Entwicklungen zwischen den Versorgungsformen leit der generell sinkende Trend dieses Indikators diskussionswürdig. Ein Vergleich der aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten esonders relevanten Kosten der Arzneimittel- und stationären Versorgung zeigt einen stark schwankenden relativen Kostenvorteil. In diesem fällt die meist weniger kostenintensiv aus. Wie l " A. 6, 7 zeigen, entstehen das Volumen der Kostenvorteile wie auch dessen Schwankungen üerwiegend im Bereich der stationären Versorgung. Demgegenüer sind die Entwicklungen im Arzneimittelereich nur geringen Schwankungen unterworfen. Anhand der verareiteten Daten lässt sich nachweisen, dass die Netzgründungsphase mit im Vergleich steigenden Kosten der einhergeht. Für die Kohorten der zweiten Studienphase a dem Jahr kann ein ereits anfänglich estehender Kostenvorteil der aufgezeigt werden, der sich mit einem geringfügigen, aer signifikanten Trend weiter vergrçßert. Dieser Kostenvorteil summiert sich pro 1 Versicherte auf ca. 13 E für das Gesamtnetz und auf ca. 18 E für chronisch mehrfach Erkrankte. Diese Kostenentwicklung a gründet in einer signifikanten Anahme der in DDD, d. h. tagesgleichen Arzneimitteldosen gemessenen Arzneimittelmenge der Netz- im Vergleich zur. Demgegenüer ist hinsichtlich der Kosten pro tagesgleicher Arzneimitteldosis kein signifikanter Trend zugunsten einer Versorgungsform erkennar. Diese Neutralität der Preiskomponente ist emerkenswert, da sie mit einem in der deutlich stärker steigenden Generikaanteil einhergeht. 1 Anzahl A. 4 % Arztkontakte pro 1 Versicherte Arztkontakte pro 1 mehrfach chronisch erkrankte Versicherte. Kosten der stationären Versorgung pro 1 Versicherte Anteil Versicherte mit mindestens einem Arztkontakt im A. 3 Gesamtvergleich der Kosten der stationären Versorgung pro 1 Versicherte. A. 5 Mehrfach chronisch erkrankte Versicherte mit mindestens einem Arztkontakt im. Braun GE et al. Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen: Gesundh çkon Qual manag 28; 13: 1 7

7 6 Originalareit Diskussion und Schlussfolgerung Arzneimittelkosten pro 1 Versicherte A. 6 Arzneimittelkosten pro 1 mehrfach chronisch erkrankte Versicherte Kosten der stationären Versorgung pro 1 Versicherte A. 7 Kosten der stationären Versorgung pro 1 mehrfach chronisch erkrankte Versicherte. Die vorgestellte Evaluationsstudie asiert auf einem methodischen Konzept, das in dieser Form zur Evaluation von Gesundheitsnetzwerken in Deutschland noch nicht angewendet wurde. Owohl ei der Konzeption die Messgenauigkeit im Vordergrund steht, dürfen Zahlenvergleiche nur eine Genauigkeit im Rahmen dieser Methodik eanspruchen. Grenzen der Vorgehensweise folgen eispielsweise aus der Verwendung von Routinedaten im etrachteten Zeitraum. Bei der Interpretation der Ergenisse ist zu eachten, dass der Einfluss des Netzes ei den Arzneimittelverordnungen am grçßten sein dürfte und dass für diesen Bereich auch die validesten Ergenisse vorliegen. Bei den anderen Zielgrçßen kçnnten die Ergenisse stärker durch regionale Einflüsse edingt sein, eispielsweise durch die spezifische Industriestruktur der Netzregion, den regionalen medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder Management-Entscheidungen der regionalen Krankenhäuser. Innerhal dieser methodischen Grenzen ermçglicht die explorative Analyse der Entwicklung ärztlich veranlasster Leistungen die folgenden Schlussfolgerungen: Die Gründung eines Gesundheitsnetzwerks kann zu einer Risikoentmischung führen, da sich hçhermoride Versicherte im Vergleich schneller in eine derartige Struktur einschreien. Eine starke Konzentration der Kosten (87%) auf wenige Versicherte (1%) lässt vermuten, dass sich durch ein mçglichst zielgruppengerichtetes Management das grçßte Effizienzpotenzial erschließen lässt: Chronisch mehrfachmoride Versicherte zählen häufig zu den kostenintensiven Versicherten. Die für diese Population auffälligen Trendunterschiede zwischen Netz- und lassen die Hypothese zu, dass ein auf diese Zielgruppe gerichtetes Management von Versorgungsprozessen dazu geeignet sein kann, einen nennenswerten Teil dieses Effizienzpotenzials zu heen. Demgegenüer ieten die Untersuchungsergenisse für die Gruppe der niedrigmoriden Versicherten Hinweise darauf, dass dort estehende Effizienzreserven ungleich schwerer zu erschließen sein dürften. Diese Einschätzung eruht nicht nur auf den hier exemplarisch dargestellten moriditätsgruppen-üergreifenden wirtschaftlichen Evaluationsergenissen. Gestützt wird sie durch weitere Grçßen, wie die starke Inanspruchnahme von ¾rzten außerhal des Netzwerks durch eingeschrieene Patienten dieser Gruppe. Auch wenn sich die vorgestellte Studie in ihrer Fragestellung auf die Analyse ausgewählter verordneter Leistungen eschränkt und deshal die Versorgungsqualität nicht Gegenstand der Untersuchung war, zeigen die Ergenisse wichtige Ansatzpunkte zur Weiterentwicklung von Gesundheitsnetzwerken in Bayern. Literatur 1 Karach U, Galushko M, Schulz-Nieswandt F et al. Leitlinien und Medizinische Profession: Deutungsmuster und Akzeptanzproleme. Zeitschrift für çffentliche und gemeinwirtschaftliche Unternehmen 27; Beiheft 35: 29 ff 2 Seiler R. Die Schwarzwaldformel das Modell Gesundes Kinzigtal. In: Weatherly JN et al (Hrsg). Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren Innovative Modelle in der Praxis. Berlin: Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 27: Beckmann HJ, Beneke HG, Schrewe C. Der Klassiker der Netze Medizin und Mehr (MuM) Bünde. In: Weatherly JN et al (Hrsg). Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren Innovative Modelle in der Praxis. Berlin: Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 27: 189 ff 4 Schmid E, Wamach V. Das Praxisnetz Nürnerg Nord e. V. und die Qualität und Effizienz QuE eg. In: Weatherly JN et al (Hrsg). Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren Innovative Modelle in der Praxis. Berlin: Medizinisch- Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 27: Weatherly JN et al. Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren Innovative Modelle in der Praxis. Berlin: Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 27 6 Braun GE. Wie entstehen vernetzte Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen? Hinweis zum Gründungsmanagement aus etrieswirtschaftlicher Sicht. Managed Care ; 2: Braun GE, Güssow J. Integrierte Versorgungsstrukturen und Gesundheitsnetzwerke als innovative Ansätze im deutschen Gesundheitswesen. In: Braun GE, Schulz-Nieswandt F (Hrsg). Lieralisierung im Gesundheitswesen Einrichtungen des Gesundheitswesens zwischen Wettewer und Regulierung. Baden-Baden: Nomos Verlag, 25: Braun GE, Grçner M. Wissenschaftliche Analyse ausgewählter veranlasster Leistungen des Praxisnetzes GOIN Aschlussericht. München: UniBw, 25 9 Braun GE, Grçner M. Wissenschaftliche Analyse ausgewählter veranlasster Leistungen des Praxisnetzes GOIN 2. Zwischenericht. München: UniBw, 1 Braun GE, Grçner M. Wissenschaftliche Analyse ausgewählter veranlasster Leistungen des Praxisnetzes GOIN 1. Zwischenericht. München: UniBw, Braun GE et al. Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen: Gesundh çkon Qual manag 28; 13: 1 7

8 Originalareit 7 11 Greve G. Das Integrierte Versorgungssystem Prosper. Gesundheitsund Sozialpolitik 26; 3 4: Ein Praxisnetz erfolgreich gestalten. Erfahrungen und Ergenisse aus 2 Jahren ¾rztliche Qualitätsgemeinschaft Ried. In: Szecsenyi J et al (Hrsg). Gçttingen: AQUA, 1999: 71ff. 136ff., Rüschmann HH, Roth A, Krauss C. Vernetzte Praxen auf dem Weg zu Managed Care. Berlin: Springer, : 65 68ff. 14 Steiner M et al. Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell). Basel: prognos AG, Wunder S, Brune K. Arzneimittelverordnungen in einem Arztnetz: Modernere Therapie ei gleichen Kosten. MMW Fortschr Med Originalien 25; 147: pdf?pdf=true; Stand: , 9.58 Uhr 16 Hessel A, Gunzelmann T, Geyer M et al. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und Medikamenteneinnahme ei üer 6-jährigen in Deutschland gesundheitliche, sozialstrukturelle, sozio-demographische und sujektive Faktoren. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie ; 33 (4): Kreienrock L, Schach S. Epidemiologische Methoden. München: Spektrum Akademischer Verlag, 25; 4. Aufl: 19 ff. 18 Hummers-Pradier E et al. Versorgungsforschung mit hausärztlichen Routinedaten. Gesundheitswesen ; 65: Schreyçgg J, Plate A, Busse R. Identifizierung geeigneter Versichertengruppen für die integrierte Versorgung anhand von GKV-Routinedaten. Gesundheitsçkonomie und Qualitätsmanagement 25; 1: Heller G. Sind risikoehaftete Analysen mit Routinedaten mçglich? In: Maschewsky-Schneider U et al (Hrsg). Kursuch Versorgungsforschung. Berlin: MMW Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 26: Grçner M. Controlling in vernetzten Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens Dissertation. Neuierg: Universität der Bundeswehr, 27: 22 ff. Braun GE et al. Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen: Gesundh çkon Qual manag 28; 13: 1 7